Caso Clínico 1

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AnCaso Clínico 1 
 
 
1: V.J.T sexo Feminino, 32 anos, casada, 1 filho, residente de Feira de Santana 
 
 
2. História Principal 
- ​Aumento do volume abdominal 
masmMAzs.z 
2.2 História Médico Atual 
Paciente apresenta BEG, LOTE, afebril ao toque, abdômen globoso á custa de 
líquidos ascítico, ausência de circulação colateral, tenso, indolor a palpação, 
presença de edemas em MM III +++ / IV, refere oligúria anictérica, acianítica e 
hidratada . Nega tontura ou dispnéia. 
 
2.3 História Patológica Pregressa 
 
O paciente não relatou história patológica pregressa 
 
2.4 História Familial 
Não relata história patológica na família 
 
2.5 História FAmiliar 
Não Referido 
 
3. Medicamentos Em Uso 
Lsix 20 mg;​ ​é um remédio diurético e anti-hipertensivo usado para tratar a pressão 
alta e o inchaço das pernas e pés devido a problemas no coração, fígado, rins ou 
queimaduras 
Omeprazol 40 mg; 
Clexane 60 mg;​ ​trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo 
sanguíneo dentro de um vaso) 
Selozok​ 25 mg; ​Hipertensão arterial (pressão alta) 
Aldectone 100 mg;​ ​distúrbios edematosos (relacionados a inchaço), tais como: 
edema e ascite (acúmulo de líquido dentro do abdome 
Dipirona; 
Plasil; 
 
5.0 Exames Laboratoriais 
Paciente compareceu com exames bioquímicos aos quais foram sinalizados 
algumas alterações sendo associados ao quadro de hepatopatia e deficiências 
nutricionais que confirma as possíveis patologias apresentadas. 
 
 
 
Exames Resultados VR 
NA 120 mEq 135 -145 mEq 
K sérico 4,6 mEq 3,6 - 5 mEq 
Mg sérico 1,5 mg/dL 1,9 - 2,5 mg/dL 
Gli 176 mg/dL 70 - 99mg/dL 
Ur 39 mgdL 10 - 40mg/dL 
Cr 0,7 mg/dL 0,6 - 1,2mg/dL 
Cloro sérico 95mEq 101 - 111mEq 
BT 1,7 mg/dL 0,3 - 1,0 mg/dL 
BD 0,96 mg/dL 0,1 - 0,3mg/dL 
Fosfatase Alcalina 600 U/L 30 - 120U/L 
TGO 66 U/L 0 - 35U/L 
TGP 32 U/L 4 - 36U/L 
Gama GT 249 U/L 12 - 38U/L 
HCM 22% 26 - 34% 
Ht 38% 42 - 52% 
Hh 12,8 mg/dL 13,5 - 17,5 mg/dL 
VCM 68,6% 11,5 - 15% 
 
 
 
 
6. Avaliação Nutricional 
 6.1 Exame Físico 
Paciente apresenta -se em regular estado geral(REG), apresentando os seguintes 
sintomas: abdome globoso (ascite), face decorada (++/IV), edema em MMII 
(+++/IV), presença de cacifo (++/IV), mucosas íntegras hipocoradas (++/IV), lábios 
cianóticos apresentando queilose angular, apresenta queda de cabelo, ausência de 
peças dentárias. 
 
 
 
6.2 Antropometria 
 
 
ITENS RESULTADOS 
PESO 57 kg 
ALTURA 1,65 m 
 
 
 
IMC = 20,9 Kg/m 
 
 
Obs: CC = 97 cm devido a presença de líquido ascítico.