portfólio Clínica cirurgica

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FACULDADE DE MEDICINA
MATHEUS JORGE DA SILVA
INTERNATO CLÍNICA CIRÚRGICA
Portfólio I
Ambulatório de Cirurgia Geral
Várzea Grande
2019
MATHEUS JORGE DA SILVA
INTERNATO CLÍNICA CIRÚRGICA
Portfólio I
Ambulatório de Cirurgia Geral
Relatório apresentado ao internato de clínica cirúrgica como componente de avaliação formativa.
Orientador: Dr. Augusto Aurélio de Carvalho
Várzea Grande
2019
Caso
Paciente encaminhando ao ambulatória de cirurgia geral do hospital Santa Casa para o Dr. Rodrigo. Paciente J. L de Castro filho, masculino, 42 anos. Queixa principal “ hérnia que está incomodando há 6 meses”. Paciente relata que há 6 meses iniciou com um quadro de dor em região inguinal esquerda a qual se agravou há 3 meses, a dor com característica em aperto que começa na região da cicatriz umbilical a esquerda e irradia até a bolsa escrotal, dor chega a uma intensidade 9/10 e é constante. Dor piora aos esforços e melhorando quando repousa. Além do fator de piora, paciente é um trabalhador braçal e refere constante pausa no trabalho devido a dor (eletricista). Refere que adota posição decúbito lateral esquerdo com elevação da bolsa escrotal para dormir a qual alivia sua dor. Paciente nega ter observado abaulamentos na região, refere dor a relação sexual no local referido, tendo relação com parceira fixa.
Paciente nega alteração nos hábitos intestinal, referindo evacuações 1 vez ao dia, coloração marrom, fezes consistentes (escala de Bristol 4), ausência de sangue e muco. Nega alterações urinária como disúria, hematúria e estrangúria, nega febre, vômitos e diarreias. 
Revisão geral dos sistemas, nada digno de nota. História patológica paciente nega hipertensão, diabetes, nega uso de medicamentos crônicos, nega cirurgias prévias, nega transfusões sanguíneas, nega acidentes e fraturas ósseas, nega internações prévias. Tem história familiar importante de hérnia inguinal indireta esquerda no pai ao qual foi submetido a cirurgia eletiva, e hérnia inguinal no primo. Paciente refere realizar 3 refeições por dia, refere alimentação saudável de frutas, legumes e vegetais em geral, nega etilismo, nega tabagismo, nega realizar atividade física.
Exame físico, na inspeção abdominal presença de protrusão em cicatriz umbilical, ausculta com ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes abdominais no total de 20 auscultados. Palpação superficial indolor, ausência de nodulações e massas, palpação profunda ausência de visceromegalias sem massas palpáveis, e dor em região de cicatriz umbilical com saco herniário redutível umbilical e valsalva positivo. Na região inguinal esquerda anel inguinal externo dilatado maior que 2 cm, e valsalva positivo, em região inguinal direita anel inguinal externo normal.
Hipótese diagnóstica hérnia umbilical e hérnia inguinal esquerda. Solicitado exames pré-operatórios hemograma; coagulograma; ureia e creatinina; sódio e potássio; glicemia de jejum e avaliação do cardiologista. Paciente retornar após todos os resultados para marcar cirurgia eletiva.
Referência Teórica 
Para compreensão e intervenção das hérnias é necessário primeiramente o conhecimento da anatomia que abrange essa patologia, desde as musculaturas, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático na região inguinal. O músculo Oblíquo externo tem grande importância na compreensão das hérnias inguinais tanto direta quanto indireta. Ele é formado por uma camada superficial e uma profunda, além de uma aponeurose que junto com as aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do musculo reto do abdome. Sua aponeurose oblíqua externa funciona como imite superficial do canal inguinal, a qual rebate na espinha ilíaca superior anterior e vai até o tubérculo púbico. O anel inguinal externo é uma abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa, que é posicionada superior e levemente lateral ao tubérculo púbico.
Além o oblíquo externo, o musculo oblíquo interno e sua aponeurose participa da formação de hérnias inguinais. Suas fibras são direcionadas superior e lateralmente no abdome superior, funciona como a borda cefálica do canal inguinal, as quais se fundem a aponeurose do transverso do abdome para formar um tendão conjunto, além das suas fibras formarem o músculo cremastérico que engloba o cordão espermático.
A aponeurose do transverso do abdome cobre ambas as superfícies anterior e posterior, sendo que sua margem inferior curva se com o músculo oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso do abdome. O trato iliopúbico e uma continuação da aponeurose e fáscia do transverso do abdome da borda superior da bainha femoral. Além disso, o trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal profundo. O trato iliopúbico é uma estrutura muito importante no reparo das hérnias tanto pela abordagem anterior quanto posterior.
O canal inguinal tem cerca de 4 cm de comprimento, estende-se e entre os anéis inguinal interno e externo, ao qual contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero. O cordão espermático é composto de fibras da musculatura cremastérica, artéria testicular e veias acompanhamentos, o ramo genital do nervo genitofemoral, o ducto deferente, os vasos cremastéricos, os linfáticos e o processo vaginal.
O triângulo de hesselbach refere-se às margens do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua margem súperolateral, a bainha do reto do abdome forma a margem medial e o ligamento inguinal a margem inferior. Assim as hérnias diretas ocorrem no triângulo de hesselbach enquanto hérnias inguinais indiretas originam-se lateralmente ao triângulo, pelo canal inguinal. Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral são os nervos importantes na área da virilha aos quais participam da sensibilidade da pele da virilha, base do pênis e coxa medial e superior ipsilateral. Assim quando lesado podem desenvolver dor crônica.
O diagnóstico de hérnia inguinal ainda é levado em consideração uma saliência da região, podendo haver dor associado ou desconforto na região, não sendo associado a uma dor intensa, apenas em casos de encarceramento ou estrangulamento. Alguns casos podem apresentar sensação de parestesias. Para o examinador a inspeção deve ser supinada e em pé, assim na inspeção e palpação observa-se assimetria, abaulamentos ou massa, a manobra de Valsalva torna-se útil para facilitar a visualização. Além disso, a ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação do escroto para detectar uma hérnia pequena. Temos uma protrusão que se move de lateral para medial no canal inguinal, sugere uma hérnia indireta, de outra forma se a protrusão progredir para superfície através do assoalho pélvico temos uma hérnia inguinal direta. Essa manobra apenas sugere e não dá diagnóstico de certeza.
Existem numerosos sistemas de classificação para hérnias inguinais, porém uma classificação simples e bastante utilizada é a de Nyhus sendo quatro tipos. Tipo 1 hérnia inguinal indireta comum em paciente pediátrico; tipo 2 hérnia inguinal indireta com dilatação do canal interno mas a parede posterior intacta, vãos epigástricos profundos inferiores não detectados; Tipo 3 temos A hérnia inguinal direta, B hérnia inguinal indireta com dilatação do canal interno invadindo o triângulo de hesselbach, C hérnia femoral; e por último tipo 4 hérnia recidivantes, diretas, indiretas, femoral e combinada.
Nos reparos anteriores existem alguns aspectos em comum perante as técnicas existentes, no reparo de hérnia aberta é iniciado fazendo uma incisão orientada transversal ou levemente curvilínea 2 a 3 cm acima e paralelo ao ligamento inguinal. A dissecção e dos tecidos subcutâneos como a fáscia de camper e scarpa, a fáscia do oblíquo externo e o anel inguinal externo são identificados, assima fáscia do oblíquo externo é incisada para expor o canal inguinal. Os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico são identificados e mobilizados para evitar transecção e aprisionamento. O cordão espermático e mobilizado no tubérculo púbico por uma combinação de dissecção romba e cortante.
O músculo cremastérico do cordão espermático mobilizado é separado, quando está presente uma hérnia indireta, o saco herniário está localizado profundamente no músculo cremaster e anterossuperiormente às estruturas do cordão espermático. O saco herniário é cuidadosamente dissecado das estruturas do cordão adjacente e dissecado até o nível do anel inguinal interno. Após aberto é examinado a procura de conteúdo visceral , e então mobilizado e colocado dentro do espaço pré-peritonela. 
O reparo de Bassini é realizado por sutura dos arcos músculos-aponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto ou ligamento inguinal. Com o tempo o reparo de livre tensão tornou-se o método dominante de reparo inguinal, pois a tensão do reparo é a principal causa de recidiva. Usa-se então uma técnica com malha sintética para sobrepor o defeito, um conceito primeiro popularizado por Lichtenstein. No reparo a malha inabsorvível protética se ajusta ao canal. A malha é suturada ao tecido aponeurótico que reveste o osso púbico medialmente; continuando superiormente ao longo do transverso do abdome ou tendão conjunto, e na margem inferolateral é suturada ao ligamento inguinal.
Outro tipo de hérnia é a umbilical, formada pelo anel umbilical da linha alba. O ligamento redondo, as veias paraumbilicais, juntam-se ao umbigo superiormente, e o ligamento umbilical médio entra inferiormente. As hérnias em crianças são congênitas e bastante comuns, elas se fecham espontaneamente na maioria dos casos por volta dos 2 anos de idade, quando persistem após os 5 anos, é indicado cirurgia. 
As hérnias umbilicais nos adultos são adquiridas, sendo mais comuns em mulheres e em pacientes com pressão intra-abdominal aumentada, como gravidez, obesidade, ascite e distensão abdominal. Classicamente, o reparo era feito usando a túnica sobre calças proposto por Mayo, que emprega a imbricação das margens fasciais superior e inferior. Com o tempo a técnica de Mayo foi caindo em desuso, usando atualmente pequenos defeitos são fechados primariamente após a separação, do saco herniário, o umbigo sobrejacente e a fáscia circundante. Assim, defeitos maiores que 3 cm são fechado usando prótese de malha.
Referências Bibliográficas.
1. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.