Anamnese e exame físico na infância

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Aula 2- 04/06/2019 
ANAMNESE NA INFÂNCIA 
​O principal objetivo atendimento à criança é garantir condições plenas de 
crescimento e desenvolvimento, de acordo com o seu potencial biológico, do 
nascimento até o final da adolescência, e tornar-se um adulto socialmente adaptada 
e feliz. 
 
PRIMEIRA CONSULTA 
Elementos da anamnese: 
1) Conhecendo a criança e sua família 
1.1 Identificação da família: Nomes, idades, escolaridade, condição 
socioeconômica, estrutura afetiva 
 1.2 Interação com a criança 
 1.3 Identificação dos cuidadores; 
 1.4 Compreensão das demandas e necessidades; 
 ** Estende-se ao longo de toda a consulta. 
 2) ​Queixa Principal 
“Criança que fala perguntar primeiro para ela” 
 3)​ História da doença atual: 
Incluir interrogatória alimentar, ritmo intestinal e urinário, última pesagem, estado 
vacinal, marco do desenvolvimento para a idade. 
 Hábitos Alimentares atuais: 
- Quem ajuda a criança a comer; 
- Quais utensílios (pratos) e talheres (colheres, garfos) são utilizados. 
- Descrição do dia alimentar ( horários, tipo e quantidade de alimentos 
consumidos). 
- Frequência semanal do consumo de alimentos: de origem animal ( carnes, 
ovos, leites e derivados) e de origem vegetal ( leguminosas, feijão, ervilha, 
lentilha e grão de bico), cereais( arroz, pão, macarrão, milho, aveia e 
cevada), hortaliças ( vegetais folhosos, frutas e legumes) 
- 
 *Hábitos Intestinais: Frequência e características das fezes 
 *Hábitos Urinários: Frequência e características urina. 
*Sono: Período de sono: noturno, matutino e vespertino, despertares noturnos, em 
que quarto e em que cama a criança dorme, quem coloca a criança para dormir, 
problemas relacionados ao sono ou a hora de dormir. 
 *Banho corporal: Número de vezes, horário, produtos utilizados no banho, duração. 
*Higiene Bucal: Limpeza da boca ( para crianças que ainda não apresentaram 
erupção dentária). Escovação dentária: Frequência, técnica e uso de creme dental. 
*Lazer: Quais brinquedos a criança mais utiliza, de quais brincadeiras a criança 
mais gosta, se assiste a televisão e quantas horas por dia, com quem a criança 
brinca, com que frequência a criança passeia, quais são os seus passeios 
preferidos. 
 
4) Interrogatório de Sistemas: 
- Geral: Febre, cefaleia, choro, irritabilidade, emagrecimento ou ganho de peso 
e edema. 
- Pele e anexos: Existência de lesões, descrevendo o tipo, e a localização, 
alterações observadas nos cabelos ou unhas. 
- Cabeça e pescoço: Aparecimento de massas palpáveis, gânglios ou dor; 
- Aparelho cardiovascular: Alterações do ritmo cardíaco ( taquicardia, 
bradicardia ou arritmia), dispnéia em repouso ou aos esforços, cianose e 
edemas; 
- Aparelho respiratório: Tosse, dor de garganta, expectoração; 
- Aparelho digestivo: vômito, dor abdominal, diarreia, obstipação ou eliminação 
de vermes; 
- Aparelho geniturinário: disúria, hematúria, piúria, polaciúria, enurese; 
- Sistema nervoso: Tremores, desmaios ou convulsões. 
- Aparelho Locomotor: Dinâmico e estático 
5) Antecedentes pessoais: 
 *Fisiológicos 
- Gestação: Uso de medicações, nº de consultas realizadas durante o 
pré-natal, doenças. 
- Nascimento: Tipo de parto, motivo do parto, comprimento e PC ao nascer. 
- Período neonatal (0 a <28 dias): Tempo de permanência na unidade de 
cuidados neonatais, doenças. 
 *Patológicos 
- Idade de aparecimento das doenças, duração e tratamentos recebidos, 
acidentes, cirurgias e internações. 
 6) Histórico Alimentar: 
- Período de amamentação exclusiva ao seio materno, 
- Início do processo de desmame, motivo do início do desmame, 
- Época de introdução de alimentos complementares ao seio materno ( água, 
chá, suco e polpa de frutas, papa salgada), 
- Como foi a aceitação dos alimentos pela criança e se houve intolerância 
alimentar. 
 
7)Desenvolvimento neuropsicomotor 
Descrição, em ordem cronológica: 
- Época de aparecimento de habilidades motoras tanto a motricidade de 
grosseria quanto a fina; 
- A aquisição de linguagem gestual e falada; 
- O desenvolvimento do controle esfincteriano; 
- O desenvolvimento socioafetivo ( seu relacionamento com os membros da 
família, com outros familiares, amigos e no ambiente escolar) 
8) Histórico Vacinal 
9)História da formação da família/Relacionamentos familiares 
10) Habitação/Ambiente. 
- Característica do bairro e da rua; 
- Característica da casa; 
* Fatores de risco para doenças respiratórias: Ventilação inadequada, baixa 
temperatura da casa, influenciada pela insolação e pelo tipo de teto, umidade, 
poeira doméstica, plantas, animais domésticos. 
* Fatores de risco para doença diarréia e parasitoses: Ausência de filtro ou 
geladeira, esgoto não canalizado. 
* Fatores de risco para doenças dermatológicas: presença de Insetos, animais 
domésticos. 
11) Condições econômicas da família. 
EXAME FÍSICO 
-Esclarecer, não apenas a mãe, mas principalmente, a criança, todos os passos que 
comporão o exame físico. 
- Nem sempre a habitual sequência craniocaudal do exame físico pode ou até 
mesmo deve ser realizado apenas no final do exame físico 
-Os instrumentos a serem utilizados no exame físico devem ser apresentados à 
criança, pois o seu medo diante deles refere-se, muitas vezes, ao desconhecimento 
desses objetos. 
-A mãe deve ser incentivada a participar do exame físico ao lado da criança. 
 
1) Geral 
Variáveis numéricas: Peso, estatura, índice de massa corpórea, temperatura axilar, 
perímetro cefálico,torácico (até os 2 anos de idade) e abdominal, frequências 
cardíacas e respiratória e pressão arterial. 
Classificação segundo estado geral e nutricional, coloração de mucosas estado de 
hidratação, presença ou ausência de cianose, icterícia, anemia e atividade Física. 
 2)Cabeça: 
Olhos: Estados das pupilas, conjuntiva. Se houver secreção ocular, descrever as 
suas características. 
Fontanela anterior (até 1 ano e 3 meses de idade): Diâmetro e tensão, reatividade 
a estímulos, motricidade espontânea e estimulada, reflexos neurológicos. 
 
3) Tórax: 
* Inspeção estática: Verificar se há deformidades 
*Cardiovascular: 
- Ictus cardíaco:Localização e intensidade. 
- Ausculta cardíaca: Determinar se as bulhas tem ausculta normal e se há 
sopros ou estalidos. 
- Palpação de pulsos radiais, femorais e tibiais 
 
*Respiratório: 
- Inspeção dinâmica: Expansibilidade pulmonar, frêmito tóraco-vocal, 
percussão, ausculta da voz ou do choro, murmúrio vesicular, ruídos 
adventícios. 
 
 
4) Abdome: 
*Inspeção,ausculta dos ruídos hidroaéreos, palpação superficial, palpação 
profunda. 
 *Fígado e baço: Percussão e palpação. 
 *Lojas renais: Livres ou ocupadas. 
5)Região genital e perineal: 
 * Higiene local, genitália masculina ou feminina. 
 * Para o sexo masculino: Manobra de retração do prepúcio e palpação testicular. 
 * Para o sexo feminino: Inspeção da vulva. 
6) Membros: 
*Deformidades, simetria, manobra de triagem para luxação congênita de 
quadril (primeiros meses de vida), pregas glúteas. 
 
DIAGNÓSTICOS 
1) Crescimento 
As medidas verificadas são: 
- Perímetro cefálico (PC) por idade, 
- Peso por idade. 
- Comprimento ou altura por idade. 
- Índice de Massa Corporal por idade (IMC) 
 ** Os valores adequados para a idade estão localizados entre valores< 
ou igual a +2 escores z e > ou igual a -2 
 ** Valores >+2 escores z para o PC indica aumento acima do esperado 
para a idade. Para o peso e comprimento ou altura valores maiores que +2 
escores z mostram peso e comprimento ou altura elevado para a idade e 
valores > ou = que -3 e < que -2 escores z mostram peso e comprimento ou 
altura baixos para a idade. 
 ** Valores menores que -3 escores z traduzem peso e comprimento ou 
altura muito baixos para a idade. 
 
 2) Nutrição 
O IMC classifica as crianças com relação ao estado nutricional em ​adequadas 
quando os valores estão < ou = +1 e > ou = a -2 escores z; ​Magreza​ valores < -2 e 
> ou = a -3 escores z. ​Risco de sobrepeso​ < ou = +2 e > +1 escore z;​ Sobrepeso 
< ou = a +3 e > ou = a +2 escores e ​Obesidade ​> +3 escores z. 
Para corroborar com a classificação dada pelo IMC, podem-se usar os gráficos de 
peso por comprimento ou altura que quase sempre mantém resultados semelhantes 
ao IMC. 
 
 3) Desenvolvimento neuropsicomotor 
 Adequado ou inadequado. Determinar se o atraso é motor, de linguagem ou 
socioafetivo. 
 
4) Alimentar 
Adequada ou inadequada. Anotar as alterações observadas 
 
5) Variação: 
Completa ou incompleta. Anotar quais são as próximas vacinas a serem aplicadas 
na criança. 
 
6) Ambiente físico 
Adequado ou inadequado. Avaliar a presença de fatores de risco para as principais 
doenças da faixa etária pediátrica, que são influenciadas pelo ambiente físico, como 
é o caso das doenças respiratórias e infecto parasitárias. 
 
7) Ambiente emocional 
Adequado ou inadequado. Considerar a proteção conferida pela família e, por outro 
lado, as situações de conflito que possam se constituir em risco para o 
desenvolvimento socioafetivo da criança. 
 
PLANEJAMENTO DE CONSULTAS