Desenvolvimento fetal

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UC2 – SP4
Objetivos:
Conceituar pré-termo, termo e pós-termo.
Pré-termo: Menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias) de gestação.
Termo: De 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) de gestação.
Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação.
Descrever o desenvolvimento fetal até o nascimento.
3º mês (9ª à 12ª semana)
Cabeça constitui, aproximadamente, a metade da medida do CNN do feto. O crescimento corporal se acelera rapidamente com o tempo, enquanto o da cabeça desacelera até o nascimento. A face se torna mais humana. Os olhos vão para a parte ventral da face, e as orelhas se aproximam de sua posição definitiva. Os membros alcançam seus comprimentos relativos em comparação com o resto do corpo, porém os inferiores ainda são mais curtos e menos desenvolvidos que os superiores. Os centros primários de ossificação estão presentes nos ossos longos e no crânio, a genitália externa se desenvolve até um grau que possa ser determinado pela ultrassonografia (12ª semana). A hérnia umbilical formada na sexta semana pelas alças intestinas volta para a cavidade abdominal (12ª semana). No final do terceiro mês, o feto possui atividade reflexa, indicando atividade muscular. Fígado é o principal local de eritropoiese (formação de hemácias); na 12ª semana essa atividade começa no baço. A formação da urina começa nesse mês e é eliminada através da uretra para o líquido amniótico na cavidade amniótica. O feto absorve algum líquido que é transferido para a circulação materna por meio da membrana plasmática.
4º mês (13ª à 16ª semana)
Crescimento muito rápido, a cabeça é menor do que o mês anterior e os membros inferiores cresceram. Há movimentação dos membros é coordenada, porém muito leve para a mãe sentir somente sendo percebidos no exame ultrassonográfico.
Ocorre a ossificação do esqueleto, movimento lentos dos olhos e a padronização dos cabelos no couro cabeludo. Nas mulheres, os ovários estão diferenciados e contêm os folículos ovarianos primordiais.
5º mês (17ª à 20ª semana)
O crescimento se desacelera, mas ainda há um aumento em seu CCN. Os movimentos fetais são sentidos pela mãe, a pele é coberta por um material gorduroso (verniz) que ajuda a proteger contra o endurecimento do líquido amniótico e por pelos finos.
O pelo das sobrancelhas e os cabelos começam a ficar visíveis. A gordura marrom se forma nesse período e produz calor. O útero fetal é formado e os testículos começam a sua descida, mas ainda estão localizados na parede abdominal posterior.
O feto com idade de 17ª semana é incapaz de sobreviver ao nascer prematuramente.
6º mês (21ª à 25ª semana)
Ocorre ganho de peso que auxilia na proporcionalidade do feto. A pele é rósea e avermelhada porque os capilares sanguíneos são visíveis. Na 21ª semana, se inicia os movimentos oculares rápidos e respostas de piscar a sobressaltos. 
As paredes interalveolares do pulmão começam a secretar surfactante (líquido tensoativo que mantém abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento).
Aparecimento das unhas dos dedos das mãos e dos pés. Um feto nascido prematuro nessa faixa de idade pode ter chance de sobrevivência, porém seu sistema respiratório ainda é imaturo e irá precisar de cuidados intensivos. O risco de comprometimento do sistema nervoso é alto em fetos nascidos antes de 26 semanas.
7º mês (26ª à 29ª semana)
Há uma chance de sobrevivência maior em nascidos prematuros. Os pulmões e vasculatura pulmonar se desenvolveram suficientemente para proporcionar uma troca gasosa, além do sistema nervoso central que já está amadurecido para comandar os movimentos respiratórios e a temperatura corporal.
As pálpebras estão abertas e os cabelos estão bem desenvolvidos. Unhas dos pés visíveis e uma quantidade considerável de gordura subcutânea é encontrada sob a pele, suavizando as rugas. Gordura amarela aumenta para 3,5% do peso corporal. O baço termina a eritropoiese e a medula óssea se torna o principal local de formação de hemácias.
8º mês (30ª à 34ª semana)
Geralmente sobrevivem se nascidos prematuramente. O reflexo pupilar estimulado pela presença de luz é perceptível. Por volta desse período, a pele é rosada e lisa e os membros superiores e inferiores possuem são rechonchudos. A gordura amarela é 8% do peso corporal.
9º mês (35ª à 38ª semana)
O sistema nervoso está suficientemente maduro para realizar algumas funções integrativas. As circunferências da cabeça e do abdome são aproximadamente iguais, sendo perto do nascimento a cabeça menor que o abdome. Os pés são ligeiramente maiores que o comprimento do fêmur. Redução da velocidade de crescimento.
A termo (38 semanas) a maior parte dos fetos atinge um CNN de 360mm e um peso de 3.400g. Ganha cerca de 14g de gordura por dia durante as últimas semanas.
O tórax é proeminente e as mamas se projetam ligeiramente em ambos os sexos. Os testículos se encontram na bolsa escrotal.
Caracterizar a circulação materno-fetal (tipos de transporte placentário).
O transporte de substâncias, tanto maternas quanto fetais, é facilitado pela grande área de superfície da placenta. São os quatro principais mecanismos de transportes: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo e pinocitose.
O transporte passivo por difusão simples é característico de substâncias que se movem do maior concentrado para o de menor concentrado até o equilíbrio ser estabelecido. Na difusão facilitada, envolve moléculas carreadoras que se combinam com as substâncias a serem transportadas. Requer um transportador, mas não gasta energia. O transporte ativo é a passagem de íons ou moléculas por meio de uma membrana celular. Na pinocitose, o material na qual está sendo engolfado é uma pequena quantidade de líquido extracelular. É restrito às grandes moléculas, como as proteínas.
 
Conhecer a importância do pré-natal e caracterizá-lo no contexto do sus.
Segundo o Ministério da Saúde, o cronograma de acompanhamento da gravidez deve constar no mínimo de seis consultas durante a gestação e mais uma depois do nascimento do neném. Além das consultas, a gestante deve passar por exames laboratoriais, exames de imagem, entre outros procedimentos.
Na primeira consulta pré-natal no SUS só se avaliará a saúde da gestante com aferição de pressão, peso e ultrassom.
Depois do 7º mês, as consultas costumam acontecer a cada 15 dias, no ultimo mês devem ser realizadas 1 vez por semana.
As avaliações serão: Medição da pressão arterial, verificação de peso atual, verificação de inchaço nas pernas e pés, medir a altura uterina e circunferência abdominal, auscultar os batimentos cardíacos, observar as mamas, disponibilização de vacinas e orientações sobre amamentação.
Segundo a OMS, é recomendado que se faça no mínimo três ou quatro exames ultrassonográficos durante a gestação, sendo 2 no primeiro trimestre e 1 em cada trimestre seguido. O primeiro ultrassom é no início da gravidez, entre 5 e 8 semanas, para verificar a localização da gravidez, tempo de gestação e quantidade de embriões. O segundo é indicado entre a 11ª e 14ª semana, e serve para localizar o risco de doença genética, anatomia do feto e transluscência nucal. O terceiro é indicado na 20ª e 24ª semana para verificar risco de má formação, doença genética e o sexo do bebê. O último ultrassom é feito na 28ª e 32ª semana, verifica o crescimento e o peso do bebê e o funcionamento da placenta.
Citar os métodos de avaliação do desenvolvimento embrionário e fetal.
Ultrassonografia 
A ultrassonografia é a modalidade primária de imagens na avaliação dos fetos devido à sua ampla disponibilidade, baixo custo, qualidade das imagens e ausência de efeitos adversos. O saco coriônico e o seu conteúdo podem ser visualizados pela ultrassonografia durante os períodos embrionário e fetal. Os tamanhos placentário e fetal, partos múltiplos, anomalias do formato placentário e apresentações anormais também podem ser determinados.
Amniocentese Diagnóstica 
Esse é um procedimento diagnóstico pré-natal invasivo comum, geralmente realizado entre15 a 18 semanas de gestação. O líquido amniótico é coletado através da inserção de uma agulha de calibre 22 através das paredes abdominal anterior e uterina maternas até a cavidade amniótica através da perfuração do cório e do âmnio. Uma vez que há relativamente pouco líquido amniótico antes da 14ª semana, a amniocentese é de difícil realização antes desse momento. O volume do líquido amniótico é de, aproximadamente, 200 mL, de modo que 15 a 20 mL podem ser retirados com segurança. A amniocentese é relativamente isenta de risco, especialmente quando o procedimento é realizado por um médico experiente utilizando orientação ultrassonográfica em tempo real para o delineamento da posição do feto e da placenta
Alfafetoproteína e anomalias fetais
A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína que é sintetizada pelo fígado fetal, pela vesícula umbilical e pelo intestino. A AFP é encontrada em altas concentrações no soro fetal, com os níveis atingindo o seu máximo em 14 semanas após o UPMN. Somente pequenas concentrações de AFP normalmente penetram no líquido amniótico.
A concentração da AFP está elevada no líquido amniótico que circunda os fetos com graves defeitos do sistema nervoso central e da parede abdominal ventral. A concentração de AFP no líquido amniótico é medida por imunoensaio; quando a medida é conhecida e a triagem ultrassonográfica é realizada, aproximadamente 99% dos fetos com defeitos graves podem ser diagnosticados no pré-natal. Quando um feto apresenta um defeito do tubo neural aberto, a concentração de AFP provavelmente também estará mais alta do que o normal no soro materno. A concentração de AFP no soro materno é mais baixa do que o normal quando o feto apresenta síndrome de Down (trissomia do 21), síndrome de Edwards (trissomia do 18), ou outros defeitos cromossômicos.
Estudos Espectrofotométricos O exame do líquido amniótico por estudos espectrofotométricos pode ser usado para a avaliação do grau de eritroblastose fetal, também denominada doença hemolítica do neonato. Essa doença resulta da destruição das hemácias fetais por anticorpos maternos. A concentração de bilirrubina (e de outros pigmentos relacionados) se correlaciona com o grau de doença hemolítica.
Amostra de Vilosidade Coriônica
As biópsias de tecido trofoblástico (5 a 20 mg) podem ser obtidas pela inserção de uma agulha, orientada por ultrassonografia, através das paredes abdominal e uterina da mãe (inserção transabdominal) para o interior da cavidade uterina (Fig. 6-13B). A coleta de vilosidade coriônica (CVC) também pode ser realizada por via transcervical através da passagem de um catéter de polietileno pelo colo sob orientação ultrassonográfica em tempo real. Para a avaliação da condição de um feto em risco, o cariótipo fetal (características cromossômicas) pode ser obtido; desse modo, com o emprego da CVC, um diagnóstico pode ser estabelecido semanas antes do que seria possível através da amniocentese.
Fetoscopia 
Utilizando instrumentos de fibra óptica, as partes externas do corpo fetal podem ser diretamente observadas. O fetoscópio geralmente é introduzido através das paredes abdominal e uterina maternas até a cavidade amniótica. A fetoscopia geralmente é realizada entre a 17ª e 20ª semana de gestação, mas com as novas abordagens, como, por exemplo, a fetoscopia transabdominal com agulha fina, é possível detectar determinados defeitos embrionários ou fetais durante o primeiro trimestre. Devido ao alto risco para o feto em comparação com os demais procedimentos diagnósticos fetais, a fetoscopia agora possui menos indicações para o diagnóstico pré-natal de rotina ou para o tratamento fetal. A fetoscopia combinada à coagulação a laser é usada para tratar condições fetais como, por exemplo, a síndrome da transfusão feto-fetal. A fetoscopia também foi usada para liberar bandas amnióticas.
Coleta Percutânea de Amostras do Sangue do Cordão Umbilical 
Amostras de sangue fetal podem ser obtidas diretamente a partir da veia umbilical através da coleta de amostras de sangue do cordão, ou cordocentese, para o diagnóstico de várias condições anormais fetais, incluindo aneuploidia, restrição do crescimento fetal e anemia fetal. A coleta percutânea de amostras do cordão umbilical geralmente é realizada após 18 semanas de gestação sob orientação ultrassonográfica direta, que pode ser usada para localizar o cordão umbilical e os seus vasos. O procedimento também permite o tratamento do feto diretamente, incluindo a transfusão de concentrado de hemácias para o tratamento da anemia fetal resultante da isoimunização.
Imagens de Ressonância Magnética 
As imagens de ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para o planejamento do tratamento fetal, para proporcionar mais informações relativas a um defeito que tenha sido detectado nas imagens ultrassonográficas. As vantagens importantes das IRM são que ela não emprega radiações ionizantes e que possui contraste e alta resolução para os tecidos moles.
Monitoramento Fetal 
O monitoramento constante da frequência cardíaca fetal em gestações de alto risco é rotineiro e proporciona informações relativas à oxigenação do feto. Existem diversas causas de angústia fetal pré-natal, tais como doenças maternas que reduzem o transporte de oxigênio para o feto (p. ex., doença cardíaca cianótica). A angústia fetal (p. ex., indicada através de uma frequência ou ritmo cardíaco anormais) sugere que o feto esteja em risco. Um método não invasivo de monitoramento utiliza transdutores colocados sobre o abdome materno.
Caracterizar sofrimento fetal.
O sofrimento fetal pode ser originado por qualquer problema que implique uma diminuição da assimilação de oxigénio recebida pelo feto através da circulação placentária, uma situação que costuma ser acentuada ao longo do parto, devido à compressão dos vasos que irrigam a placenta pela musculatura uterina durante as contracções.
Por vezes, o problema é provocado por uma doença sofrida pela mãe que determina uma diminuição da concentração de oxigénio no seu sangue, como por exemplo uma anemia significativa, um problema respiratório ou uma cardiopatia, o que, consequentemente, origina uma pobre assimilação de oxigénio do feto. Noutros casos, trata-se de uma doença materna que provoca um défice da irrigação placentária e, por conseguinte, uma diminuição da oxigenação do feto, como por exemplo a hipertensão arterial ou a diabetes gestacional. Embora estes problemas não costumem ter repercussões evidentes na oxigenação do feto ao longo da evolução da gravidez, podem determinar uma insuficiência da mesma durante o parto, devido a um esforço materno ou quando são acompanhados por uma diminuição da irrigação placentária durante as contracções uterinas. Todavia, as repercussões que algumas complicações da gravidez podem ter sobre a oxigenação do feto são bem mais graves, pois podem proporcionar o aparecimento de graves hemorragias, sobretudo no momento do parto, como a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta, um problema que implica sempre, em maior ou menor grau, uma deterioração do funcionamento da placenta.
Descrever o uso de corticoesteroide para prematuros.
Por outro lado, a utilização de tecnologias obstétricas de forma adequada tem como consequências um melhor resultado perinatal e a racionalização de recursos, resultando em menores custos assistenciais. Especialmente com relação ao parto prematuro, alguns procedimentos obstétricos, relativamente simples, previnem complicações neonatais que traduzem-se por aumento de mortalidade e morbidade (inclusive seqüelas), poupando ainda a utilização de tecnologias terciárias de alto custo (assistência respiratória, longa internação em unidade de tratamento intensivo neonatal, dentre outros). Mais recentemente, a literatura mostra que o uso profilático e/ou terapêutico de surfactantes exógenos (aplicação endotraqueal) em prematuros com alto risco de desenvolver síndrome de angústia respiratória (SAR) e outras complicações pulmonares tem apresentado resultados promissores: reduz a incidênciade pneumotórax e a mortalidade neonatal, além de aumentar a sobrevivência sem displasia bronco-pulmonar, sendo que nenhum efeito adverso do tratamento profilático foi identificado. Este procedimento, todavia, requer considerável expertise, além de que precisa ser complementado por assistência ventilatória, embora torne o uso desta menos prolongado. Assim, o custo total da assistência neonatal a prematuros permanece muito elevado em média quando comparado aos custos dos procedimentos obstétricos que diminuem a frequência ou a duração do uso de tecnologias neonatais.
Discutir o vínculo entre a mãe e o feto, sua importância e consequência (biopsicossocial).
O Apego Materno Fetal (AMF) é um termo usado para descrever os comportamentos e atitudes da mulher de adaptação à gravidez, sendo esses comportamentos baseados em representações cognitivas que incluem o imaginário da mãe, bem como suas atribuições sobre as características físicas e emocionais do feto. Cranley definiu o AMF como “a intensidade com a qual a gestante manifesta comportamentos que representam a afiliação e a integração com sua criança intra-útero”. 
Vários estudos sintetizados por Doan e Zimerman (2003) investigaram os fatores que poderiam ter correlação com o AMF: (a) características de personalidade da mãe, incluindo empatia, ansiedade e depressão; (b) atitudes para com a gravidez; (c) fatores situacionais vivenciados durante a gestação; (d) apoio social recebido durante o período gestacional; (e) relacionamento marital; (f) características específicas da gravidez, como estágio da gestação, sintomas físicos e planejamento da concepção; (g) fatores demográficos, tais como idade materna e número de gestações; (h) perdas peri-natais. Entre as variáveis que positivamente influenciam na intensidade do AMF, está o avanço da idade gestacional, a presença dos movimentos fetais, a história da gravidez e a história de apego da própria mãe. Seguindo na perspectiva da existência de relação entre AMF, apego pós-natal e desenvolvimento da criança, Siddi-qui e Hägglof (2000) examinaram a associação entre AMF durante o terceiro trimestre da gravidez e a interação mãe-bebê nas doze semanas do pós-natal. 
Os resultados desse estudo indicaram que algumas mães, que experimentaram afeição e fantasiaram mais sobre os seus bebês intra-útero, apresentaram maior envolvimento na interação nas 12 semanas do pós-natal. Outros estudos sobre o apego e desenvolvimento da criança no pós-natal enfatizam que a mãe ocupa papel fundamental na interação e desenvolvimento do. Sob essa mesma ótica, as pesquisas de Müller e Ferketich (1993) e de Condon e Corkindale (1997) constataram que o apego materno fetal pode ser positivamente correlacionado ao apego mãe-bebê e ao desenvolvimento social, emocional e cognitivo da criança. Para avaliar o AMF, Cranley (1981) desenvolveu a Escala de Apego Materno Fetal (MFSA), que pode ser aplicada durante todo o período gestacional, porém se mostra mais sensível quando aplicada após o 6º mês de gestação, quando já se evidenciam os movimentos fetais.
Referências
MOORE, Keith; PERSAUD, T. V. N.. Embriologia Clínica. 10. ed. [s.i]: Elsevier Brasil, 2016. 552 p.
MEDIPÉDIA (São Paulo). Sofrimento Fetal. Disponível em: <https://www.medipedia.pt/home/home.php?module=artigoEnc&id=777>. Acesso em: 26 jan. 2012.
SCHMIDT, Eluisa Bordin; DE LIMA ARGIMON, Irani Iracema. Vinculação da gestante e apego materno fetal. Paidéia (Ribeirão Preto), v. 19, n. 43, p. 211-220, 2009.
SILVA, Letícia Krauss et al. Avaliação da qualidade da assistência hospitalar obstétrica: uso de corticóides no trabalho de parto prematuro. Cadernos de Saúde pública, v. 15, p. 817-829, 1999
Síntese
Isabel é casada com Otávio e engravidou aos 26 anos. Não fez pré-natal no começo da gravidez alegando que não tinha tempo. O pré-natal é oferecido gratuitamente pelo SUS e sua importância se dá nas avaliações da gestante e do feto, como as medições de pressões, verificação do peso atual, auscultar os batimentos cardíacos, verificar o inchado de mãos e pés e disponibilização de vacinas. Segundo a OMS, é recomendado que se faça no mínimo três ou quatro exames ultrassonográficos durante a gestação, sendo 2 no primeiro trimestre e 1 em cada trimestre seguido. Cerca de 2 meses de gravidez, Isabel apresentou um mal-estar e procurou uma UBS do seu bairro. Como ela não tinha feito o primeiro ultrassom ainda, para verificar a localização da gravidez e sua saúde gestacional, é provável que o seu mal-estar seria evitado caso tivesse um acompanhamento da equipe multiprofissional desde o começo. 
É importante salientar que, a ultrassonografia é apenas um dos métodos de avaliação do desenvolvimento fetal. Existem outros como o monitoramento fetal, ressonância magnética, coleta de sangue umbilical, fetoscopia e amostras do líquido amniótico. O mais aconselhável para Isabel no segundo mês de gestação é a ultrassonografia e o monitoramento fetal, os outros são invasivos e requerem mais idade gestacional.
Na 27ª semana de gestação, Isabel apresentou fortes dores abdominais e após o exame do Dopple necessitou de uma cesariana de emergência. Seu feto já apresenta uma chance maior de sobrevivência comparado a outros períodos, pois seus pulmões já amadureceram suficientemente para que ocorra uma troca gasosa, além do sistema nervoso central que já está apto a comandar os movimentos respiratórios e a temperatura corporal. Porém, o uso de corticosteroides ainda foi necessário para o amadurecimento fetal completo.
Após as semanas seguintes do nascimento de Aldo, foi encontrado um sopro cardíaco decorrente da persistência do canal arterial. Ele permite a passagem do sangue misturado do tronco pulmonar para a aorta; após o nascimento esse ducto é fechado e se torna o ligamento venoso. Caso não ocorra seu fechamento após as primeiras 15h de nascimento em terno, o sangue que era para circular pelo corpo volta para o pulmão e causa sério problemas respiratórios.