Ressucitação Cardiopulmonar

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17/08/19 – PROF. DRA. PATRICIA BONIFÁCIO FLÔR
RCCP – Reanimação cérebro cardiopulmonar
Objetivo
Apresentar uma série de recomendações consensuais baseadas em evidências no intuito de padronizar a RCCP em cães e gatos. – aula é baseado guideline recover
Definição
Reanimação cérebro-cardiopulmonar (RCCP)
Importância do cérebro na reanimação – “sobreviver não é apenas não morrer”
Definições
Parada cardiopulmonar (PCP) 
Parada cardiorrespiratória (PCR) 
Interrupção súbita e inesperada da circulação efetiva e respiração
Reanimação cérebro-cardiopulmonar (RCCP)
Reanimação cérebro-cardiorrespiratória (RCCR)
Técnicas empregadas para restabelecer as funções respiratórias, cerebrais e circulatórias normais.
Parada Cardiorrespiratória (PCR)
Evento terminal
Insucesso – atraso no diagnóstico e terapêutica 
Perda da consciência 5 a 11s
Cada minuto 7% chance de óbito
Resultados de parada cardiorrespiratória em cães e gatos
Parada respiratória e cardiorrespiratória em cães e gatos
265 casos (1986-1991)
	Espécie
	Sobrevida
	Nova PCR
	Taxa sobrevida
	Cães (200)
	13%
	68%
	4,1%
	Gatos (65)
	15%
	38%
	9,6%
Considerações gerais
Reconhecimento IMEDIATO
Interrupção do suprimento sanguíneo:
- Exaustão de O2 em 10 segundos;
- Depleção de glicose e glicogênio em 2 a 4 min;
- Esgotamento de ATP em 4 a 5 min;
- Danos neurológicos em 3 min
Obs.: tempo de parada diretamente associado a taxa de insucesso
Principais causas de PCP
4 H’s:
- Hipotermia;
- Hipovolemia;
- Hiper ou hipocalemia;
- Hipoxemia
4 T’s:
- Tensão torácica;
- Tamponamento cardíaco;
- Tromboembolismo;
- Toxicidade ou sobredose anestésica
Como identificar precocemente a PCR?
Sinais iminentes da PCR
Sinais iniciais são:
- Taquicardia progressiva e persistente;
- ou Bradicardia;
- Pulso fraco e irregular; 
- Hipotensão 
PA menor 40mmHg – não tem pulso 
entretanto a ausência de pulso pode ocorrer em animais com DC baixo e fluxo sanguíneo baixo devido a hipovolemia
- Alteração na frequência e padrão respiratório 
alteração respiratórias e cianose - principalmente;
- Redução dos sons cardíacos 
Os sons cardíacos cessam quando a PAS é menor que 50mmHg
A ausência de sons cardíacos pode indicar DC inadequado e não necessariamente PCP
- Hipotermia – leva muitos gatos a PCR
- Aumento de TPC
Pode estar normal ou diminuído dependendo da causa da parada – mesmo durante a parada
Se o tônus vasomotor e o volume vascular estão normais ate a parada, o TPC continua normal (1 a 1,5seg) até a perda completa do tônus vascular – não é um bom parâmetro 
Em corações de cães induzidos experimentalmente a fibrilação, o TPC se manteve normal até 3 a 4min da parada total
- Midríase – paciente pré parada evolui para midríase 
- Se o paciente estiver em um procedimento cirúrgico, a interação entre anestesista e cirurgião é fundamental para o diagnostico – se estiver com animal anestesiado esta totalmente monitorado, e com a queda de pressão sabe-se que o animal parou de sangrar 
Forte indício de PCP:
- ausência ou tonalidade escura do sangue no campo cirúrgico;
- diminuição do sangramento
Resumindo
Ausência de pulso palpável (PAS < 60mmHg);
Ausência de batimentos cardíacos (PAS < 50mmHg);
Ausência de movimentos torácicos; 
Cianose;
Ausência de sangramento;
Respiração agônica;
Midríase (30 a 45s pós parada) 
Obs.: iniciar a reanimação o mais precoce possível sempre 
O tempo é essencial – NA DÚVIDA, PREPARE-SE PARA INICIAR A RCCR
Organize-se
Equipe – líder; funções definidas e pré determinadas; treinamento semestral (clinicas baixo índice de ter PCR) ou anual (clinicas com alto índice PCR)
Tabela de doses
Fármacos e equipamentos - carrinho de parada
Preparo e prevenção
Manobras de reanimação que sejam organizadas, coesivas e conduzidas por uma equipe experiente e coordenadas estão associadas a uma melhoria na porcentagem de sobrevida após parada cardiorrespiratória – equipe bem treinada é fundamental
Carrinho de emergência organizado e controlado
- acesso dificultado está associado a uma demora de 18% no início das manobras
- tem que ser verificado todos os dias 
Quadros de consulta rápida
- algoritmos 
- doses previamente calculadas
Organização carro de parada
1° compartimento: VIAS AÉREAS
Tubos endotraqueais / máscaras laríngeas – tamanhos diversos
Kit traqueostomia
AMBU
Laringoscópio e lâminas 
Kit de punção torácica 
Kit de sucção
2° compartimento: ACESSO VASCULAR
Fluido
Esparadrapo
Gazes estéreis 
Cateteres periféricos – 24G ao 14G
Seringas e agulhas diversas 
Adaptador PRN e torneira de 3 vias
Lâmina de bisturi
3° compartimento: FARMACOS
Adrenalina
Atropina
Lidocaína 2% sem vasoconstritor
Naloxona
Glicose 50%
Gluconato de cálcio 10%
Cloreto de potássio 19,1%
Sulfato de magnésio
4° compartimento: COMPLEMENTOS
Desfibrilador
Gel para doppler e desfibrilador
Fonte de luz
Campos compressas estéreis 
Kit para compressão abdominal 
Monitoração
Eletrocardiograma
Estetoscópio
Pressão arterial
Doppler vascular
Pressão direta
Capnografia 
Oximetria de pulso
Lactato
Hemogasometria
Atraso no início da RCCP
Reduz sobrevida
Aumento de lesões neurológicas
Palpação de pulso: baixa sensibilidade – não quer dizer que o animal está em parada. Ideal é colocar o ECG para ter certeza que existe a PCR, e saber interpretar o traçado
Obs.: Guideline - Aplicação de suporte básico da vida (SBV) em pacientes com PCR está associada há lesões graves em menos de 2% dos pacientes, portanto na suspeita da parada cardiorrespiratória iniciar a massagem, enquanto você massagear outra pessoa vai pegar ECG e avaliar os outros parâmetros - NA SUSPEITA DE PCR FAZER RCCP SEMPRE
Treinamento
Quando o treinamento de RCCP é realizado não importando o método empregado, influencia na rapidez da instituição do RCCP
Recomendado o treinamento específico em técnica de liderança para os indivíduos que possam ter a possibilidade de liderar procedimentos de RCCP
Sempre Reavaliar – se a dinâmica do grupo foi eficaz 
Estratégia de comunicação clara e orientada – geralmente tem um líder que orienta a dinâmica do grupo e solicita individualmente pelo nome das outras pessoas do grupo.
Ex.: Monica preciso de um tubo para entubar; Jessica preciso adrenalina; etc...
Comunicação em círculo fechado
Quem recebe a ordem repete a ordem dada
Compressões torácicas
Imediatamente após o diagnostico da RCCP as compressões torácicas deverão ser iniciadas o mais rápido possível
No caso de se encontrar apenas um reanimador no local, o manejo da via aérea e da ventilação não devem constituir uma fonte de atraso para o início das compressões torácicas – sozinho não faz milagre, precisa de no mínimo mais de uma pessoa sempre 
Decúbito lateral, tanto em cães quanto em gatos - decúbito lateral esquerdo e direito são aceitáveis
Massagem cardíaca 
Massagem cardíaca externa
Bomba torácica
Cães maiores
Fluxo sanguíneo resultado do aumento da pressão intratorácica
Aumento da pressão torácica de forma global, comprimindo a aorta e colapsando a veia cava, que impulsiona o fluxo de sangue para fora do tórax, com o alívio da pressão intratorácica a diminuição da pressão favorece o retorno do sangue ao tórax. 
GRADIENTE DE PRESSÃO É RESPONSÁVEL PELO FLUXO SANGUINEO 
Bomba cardíaca 
Cães pequenos e gatos – tórax mais complacente
Compressão cardíaca direta – massagem exatamente em cima do coração, 
FLUXO SANGUINEO É RESULTANDO DIRETO DA COMPRESSÃO VENTRICULAR
Como fazer as compressões torácicas
100 a 120 compressões por minuto
Até 150 compressões por minuto – não fazer mais 150 e menos que 100
Faz a compressão do tórax e vai diminuir em 1/3 a ½ da profundidade do diâmetro torácico 
Recuperação completa da elasticidade do tórax – não apoiar no paciente, no retorno quase desencostar do paciente.
A massagem tem que garantir -25 a 35% do rendimento cardíaco normal; 6 a 20% do fluxo sanguíneo normal; 3 a 10% do fluxo sanguíneo cerebral	 
Cuidados
Fraturas de costela
Pneumotórax
Lesõespulmonares
PROGNOSTICO DESFAVORAVEL SE A RCCP DURAR MAIS DE 10MIN – prognostico desfavorável
Compressões abdominais intercaladas
Aumento do retorno venoso durante a diástole
Aumento do fluxo sanguíneo coronariano e cerebral
Para facilitar o retorno venoso do abdômen 
Melhorar o trabalho cardíaco
Ocorrência de lesões abdominais
Para facilitar o retorno venoso do abdômen 
 Só realizar com equipe muito bem treinada
 Só faz sentido se o reanimador cardíaco e o reanimador abdominal estiverem sincronizados
obs.: se for atrasar ou atrapalhar as massagens cardíacas não fazer as compressões abdominais 
Massagem cardíaca interna
Indicações
Após 5 minutos de massagem externa ou ineficiente
Cães maiores de 20kg
Imediatamente – em procedimentos torácicos, pneumotórax, efusão pericárdica, trauma de parede torácica, paradas intra-operatórias
Obs.: em caso de pneumotórax é mais indicado drenar o tórax primeiro
Acesso – toracotomia; diafragma (cirurgias abdominais)
Comprimir coração do ápice para base
Maior rendimento cardíaco – DC até 80% do normal
Visualização direta do coração – pode fazer a desfibrilação interna
Maior perfusão sanguínea cerebral
Maior taxa de sobrevivência
Menores complicações neurológicas
Ciclos de RCCP
Ciclos ininterruptos de 2 minutos
Compressões torácicas por 2 minutos ininterruptos, com troca do massageador após esse período a qualidade e eficácia da massagem cai consideravelmente caso a troca não seja feita a cada 2 min – evitar fadiga, cansaço
Eficácia da massagem cardíaca 
Verificar pulso com doppler para diagnosticar se a massagem está sendo efetiva, pois se não há pulso deve-se mudar o procedimento
Observar tb capnografia. Abaixo de 10mmHg fluxo pulmonar muito baixo, tentar melhorar pois é pouco provável que o paciente não volte
Avaliação da eficácia da RCCP
Eletrocardiograma – o retorno ao ritmo normal mostra que a massagem está sendo efetiva 
Doppler vascular – bulbo ocular, consegue auscultar o fluxo (opção para quem não tem ECG)
Oximetria de pulso
Ventilação – massageia, massageia, massageia, massageia – sobrou alguém – intuba e ventila – e vai buscar adrenalina 
Intubação rápida sempre que possível
Animal em decúbito lateral, para que as compressões torácicas possam, ser mantidas pelo maior período possível
Uma vez intubados, balonete insuflado, as compressões torácicas e ventilação devem ocorrer de forma SIMULTANEA!
Praticar intubação lateral
100% O2 (preferência) ou ar ambiente 21% O2 – tentar manter a normoxemia (PaO2 85-105mmmHg)
AMBU ou ventilador – ventilador não consegue ventilar, por causa da pressão do tórax durante a massagem. Ideal ventilar com balão
Valores reduzidos de FR são recomendados – 8 a 12 MRM adultos e 12 a 20 MRM pediátricos – 10 MRM é recomendado 
Ventilação excessiva está associada a:
- Redução perfusão coronariana e cerebral
- Diminuição pré carga
- Diminuição do DC
- Aumento da pressão intratorácica 
- Diminuição do retorno venoso ao coração
- Levando a diminuição da eficiência da ressuscitação
Suporte avançado à vida
- Acesso vascular 
- Fármacos
- Determinação do ritmo cardíaco – assistolia, atividade elétrica sem pulso e fibrilação
- Equipamentos para manutenção da ventilação e circulação
- Monitoração e estabilização do paciente
Vias de administração
Intravenosa
- As veias periféricas são de difícil acesso qdo o paciente já se encontra em parada, sendo a absorção nas veias periféricas (safena e cefálica) limitada devido a volume corrente e fluxo sg deficiente.
- Melhor eficiência em um acesso venoso central, podendo ser feita a dissecação da veia jugular e a inserção de um cateter de grosso calibre.
Obs.: mais difícil é pegar o acesso enquanto o paciente esta sendo massageado, então se chega um paciente no qual os sinais são indicativos de PCR já pega o acesso deste. A adrenalina chega mais rápida no coração pelo acesso jugular e intraóssea e por ultimo a cefálica e safena. 
Intraóssea 
- É mais fácil fazer em filhotes e silvestres
- Velocidade de absorção semelhante a via intravenosa, pode ser inserida uma agulha de grosso calibre na tíbia ou fêmur 
- Nas aves não se pode aplicar no fêmur e úmero que são ossos pneumáticos (ulna e tíbia)
Intratraqueal
- É eficaz, devido a extensa superfície para as trocas entre os alvéolos e capilares pulmonares
	- Exceto em edemas e doenças pulmonares
	- Utilizada qdo não foi estabelecida o acesso venoso
	- A adrenalina dose 1mg/kg podem ser diluídos em 5 a 10ml de salina e aplicada através de uma sonda urinaria e deve-se aumentar a dose dos fármacos (ex.: adrenalina 10 vezes a dose recomendada) – pega uma sonda uretral passa dentro do tubo e aplica mais perto da carina que conseguir
- Bicarbonato não deve ser aplicado, pois causa destruição do surfactante causando atelectasia pulmonar
Intracardíaca 
- Não é recomendado, pois corre-se o risco de laceração dos vasos coronarianos e infarte agudo do miocárdio ou até mesmo tamponamento cardíaco, além disso a RCCP deve ser interrompida
- Se a adrenalina for depositada no musculo cardíaco pode ocorrer fibrilação – ai não consegue trazer esse paciente de volta 
- Sendo o seu emprego recomendado apenas qdo o tórax já esta aberto e o cirurgião está vendo aonde está aplicando. A dose é 10 vezes menor que a recomendada.
Fluidoterapia durante a RCCP
Deve ser realizada na taxa 5 a 10ml/kg/hora - pois segundo AHA de 2010 excesso de fluidos podem resultar em redução da pressão de perfusão coronariana e não há benefícios na sobrevida.
Suporte avançado da vida (SAV)
Massagem cardíaca de alta qualidade = 25 a 30% do trabalho cardíaco normal;
Para que se consigam obter pressões de perfusão coronariana e cerebral adequadas durante RCP é necessário obter-se um aumento da resistência vascular periférica;
Aumento da resistência vascular periférica = redirecionamento do fluxo para circulação central
Fármacos
Adrenalina
- Fármaco de eleição em todos ritmos de PCR;
- Efeito dose dependente:
 doses baixas = efeito 
 doses altas = efeito (PA e DC)
- Dose: 0,01 mg/kg a cada 4 min; 0,01 mg/kg – 1 ampola diluída em 20ml = 1ml para cada 5kg ou 1 ampola diluída em 10ml = 1ml para cada 10kg 
- Dose: 0,1mg/kg em dose única (dose considerada alta) apenas em RCCP prolongada ou tardia – 1 ampola para cada 10kg 
- Dose única? – sobredose de -bloqueadores e bloqueadores e canal de Ca2; 
- 10x a dose se intratraqueal e diluir em 3 a 10ml
2015: a vasopressina em combinação com a epinefrina não oferece nenhuma vantagem como substituto da dose padrão de epinefrina em PCR – mais não causa nenhum prejuízo, deve ser utilizada quando não vai atrasar a RCCP
2010: uma dose de 40 unidades EV/IO de vasopressina pode substituir no tratamento PCR
Pq: a adm de epinefrina e vasopressina durante a PCR mostrou melhorar a RCE. A análise das evidências disponíveis mostra que a eficácia das 2 drogas é semelhante e que não há benefício comprovado de adm a epinefrina junto com a vasopressina, em comparação com a epinefrina isoladamente. Em prol da simplicidade, a vasopressina foi removida do algoritmo de PCR.
Atropina
- Não se utiliza durante RCCP
- Indicada apenas para tratar a bradicardia após o animal voltar no pós RCCP
- Na dose padrão (0,04mg/kg) – não foram associados a efeitos benéficos, em alguns estudos foi associado a efeitos adversos
- Em doses mais altas (0,1 a 0,4mg/kg) – associados a pior prognostico 
Dopamina
- Após retorno a circulação espontânea 
- Percussor da norepinefrina
- Doses:
 2 a 5µg/kg/min/IV – receptores dopaminérgicos 
 5 a 10µg/kg/min/IV – receptores adrenérgicos, melhora DC e PA
 >10µg/kg/min/IV – receptores adrenérgicos 
Lidocaína 
- Reduz a automaticidade – inibe despolarização canais de Na+
- Indicada nos casos de fibrilação ou taquicardia ventricular – verificar se os VPC causam alteração hemodinâmica e diminuem a PA, caso positivo tem que tratar com lidocaína 
- Doses:
 Cães: 1mg/kg em bolus, doses adicionais de 0,5mg/kg até 3mg/kg; IC 25 a 100µg/kg/min (dose toxica paracão chega a 30, mais a gente trabalha com 7mg/kg)
 Gatos: 0,25 a 1mg/kg; IC 10 a 40µg/kg/min – doses menores pq eles tem neurotoxicidade maior e os gatos podem convulsionar mais fácil 
Obs.: segundo guideline AHA 2010, não há provas de eficácia a curto ou longo prazo, devendo ser utilizada qdo não há amiodarona
Amiodarona
- Antiarritmico da classe III – sucesso na RCCP
- Bloqueia canais de Na+, K+ e Ca+2 – bloqueia receptores e adrenérgicos
- Indicada em fibrilação ou taquicardia ventricular – superior a lidocaína 
- Dose: 5mg/kg/IV
- Pode causar vasodilatação (causa hipotensão não responsiva a fármacos PA) e efeito inotrópico discreto devido a bloqueio em receptores adrenérgicos 
Bicarbonato
- Usado na rotina até 1998
- Sem melhora na mortalidade
- Indicação: hipercalemia grave e acidose metabólica pré-existente
- Dose: calcular reposição com hemogaso – 1mEq/kg IV na ausência de hemogaso para PCCR > 10 a 15 min.
Fármacos de emergência 
	AGENTE
	2Kg
	5Kg
	10Kg
	15Kg
	20Kg
	25Kg
	30Kg
	35Kg
	40Kg
	45Kg
	50Kg
	Atropina 0,5mg/ml
0,02-0,04mg/kg
	0,1ml
	0,25ml
	0,5ml
	0,75ml
	1ml
	1,25ml
	1,5ml
	1,75ml
	2ml
	2,25ml
	2,5ml
	Adrenalina 1mg/ml
0,1-0,2mg/kg
	0,2ml
	0,5ml
	1ml
	1,5ml
	2ml
	2,5ml
	3ml
	3,5ml
	4ml
	4,5ml
	5ml
	Efedrina 50mg/ml
0,1-0,2mg/kg
	0,004ml
	0,1ml
	0,2ml
	0,3ml
	0,4ml
	0,5ml
	0,6ml
	0,7ml
	0,8ml
	0,9ml
	1ml
	Lidocaina 20mg/ml
1-2mg/kg
	0,1ml
	0,25ml
	0,5ml
	0,75ml
	1ml
	1,25ml
	1,5ml
	1,75ml
	2ml
	2,25ml
	2,5ml
	Hidrocort100mg/ml
50mg/kg
	1ml
	2,5ml
	5ml
	7,5ml
	10ml
	12,5ml
	15ml
	17,5ml
	20ml
	22,5ml
	25ml
	Lasix
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Diazepam
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Formas de PCCR – diagnostico eletrocardiográfico
Assistolia – ausência de atividade elétrica e mecânica
- Tratamento:
Massagem cardíaca / Respiração controlada – ABC
Adrenalina
Atropina
Bradicardia sinusal 
Fibrilação ventricular / TV se pulso – ritmo caótico, desorganizado
- Tratamento:
Desfibrilação química – empregada na ausência de desfibrilador elétrico
Dose: 1mEq/Kg de KCL e 0,2ml/kg de CaCl. Na segunda tentativa pode-se usar lidocaína antes.
Desfibrilação elétrica 
Procedimento - reconhecimento ritmo
Iniciar carga 3-5J/Kg; 5-10J/Kg >40Kg; 0,1-0,5J/Kg interna
Aplicar pasta ou gel nas pás – de grande superfície 
Colocar pás nos lados opostos do tórax
Aplicar pressão sobre as pás
Pedir para as pessoas se afastarem
Aplicar choque durante a expiração
Se a FV persistir – 2º choque
Se a FV persistir – 3º choque
Iniciar ou reiniciar RCCP e administrar adrenalina 
Atividade elétrica sem pulso – atividade elétrica sem atividade mecânica suficiente para promover DC
- Tratamento:
Massagem cardíaca / respiração controlada - ABC
Adrenalina
Inotrópicos 
- É mais comum em gatos que em cães – diagnostico mais difícil de fazer em gatos 
- Tem atividade elétrica mais não tem mecânica 
- As causas mais prováveis:
Sobredose anestésica – causa mais comum 
Hipovolemia grave
Descompensação cardíaca 
Acidose severa
Hipoxemia
É importante verificar a causa para aumentar o sucesso da reanimação
Algoritmo RCCP
Massagem – 100 a 120/min1 ampola para 20ml SF - 1ml para cada 5kg
1
1m
	
			Ventilação – 10/min
				
		Adrenalina - 0,01mg/kg a cada 4min 
Prognostico
Depende
Tempo entra PCR e a RCCP
Retorno espontâneo e efetivo da função cardíaca 
Condição do paciente antes da RCCP
Idade
Indicadores
Nível de consciência 
Pupila
Reflexos
Tipo de respiração
Manutenção temperatura corporal
Função cerebral normal
Se houver restabelecimento espontâneo da circulação 5 a 10min
Prognostico ruim
Isquemia cerebral > 5min
RCCR >10min
Edema cerebral
Ocorre após 15min RCCR
Pode persistir por 4 dias
Cuidados após a RCCR
Objetivo
Identificar e corrigir a causa base
Otimizar o DC, PA e perfusão de órgãos vitais
Normalmente ocorre nova PCR em até 8 horas após RCCR