Técnicas de avaliação proprioceptiva do ligamento cruzado anterior do joelho

Prévia do material em texto

1 
Texto de apoio ao curso de especialização 
Atividade física adaptada e saúde 
Prof. Dr. Luzimar Teixeira 
 
REABILITAÇÃO DO JOELHO 
 
Pérola Grinberg Plapler 
 Júlia Maria D'Andrea Greve 
 
 
Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos 10 anos. 
Em conseqüência disto, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservador 
vem sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitação do joelho é importante entendermos 
as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado. Dependendo da conduta 
ortopédica de cada Serviço, os protocolos de reabilitação podem variar quanto ao tempo para que 
se iniciem cada um dos procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a serem 
aplicadas. Muitos protocolos hoje considerados como acelerados, poderão em um futuro próximo 
ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isto só ocorrerá após maiores estudos 
comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados atualmente. 
É por esta razão, que o conhecimento das patologias, e a influência sobre a dinâmica do joelho é 
fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos. 
A reabilitação deve seguir alguns passos consistindo em linhas gerais, na proteção das estruturas 
lesadas, na manutenção do condicionamento cárdio-respiratório, ganho completo da amplitude de 
movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da 
força muscular e da endurance, retorno a agilidade para diferentes atividades, e finalmente, 
retorno as atividades laborarias e ao esporte. 
Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. A 
proximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o diagnóstico 
preciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias relacionadas às bursas 
(bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão patelar (joelho do saltador e 
doença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela (subluxação, condromalácia, 
osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações intra-articulares, citamos a plica 
sinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco discóide, distrofia simpático reflexa e lesões 
do ligamento cruzado anterior. 
 
2 
As dores no joelho muitas vezes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifesta 
primariamente nesta articulação, tais como quadros infecciosos, doenças ósseas e 
reumatológicas e mais raramente, tumores. 
Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, o 
primeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem as 
radiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, exames 
laboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica. 
É comum verificarmos após lesões intrínsecas do joelho, uma atrofia dos músculos, 
principalmente do quadriceps, com dificuldade de ativação dessa musculatura durante contração 
voluntária. Essa inibição tem origem ainda desconhecida, mas é bastante perceptível durante o 
processo de reabilitação. Em uma investigação através da eletromiografia verificou-se uma 
inibição significativa da contração do quadriceps após lesão do joelho que pareceu se recuperar 
após alguns tipos de intervenção cirúrgica, fisioterapia intensiva ou após longo período de tempo 
1
. 
Um outro trabalho também utilizando eletromiografia mostra que a presença de derrame articular 
ou de líquido dentro da articulação também são fatores de inibição da contração ativa. Ao se 
injetar 20ml de soro fisiológico dentro da articulação, houve inibição de contração do vasto medial 
e com 100ml, houve inibição da contração do músculo reto anterior2. 
 
Femoro-patelar 
Esta articulação é de grande importância na dinâmica do joelho e vários trabalhos tem mostrado 
que a reabilitação é a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acometem. 
Dentre as causas que levam a instabilidade da femoro-patelar, podemos citar, o aumento do 
ângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, hipotrofia ou 
diminuição de força do vasto medial, com prevalência relativa do vasto lateral, malformação da 
patela, genu recurvatum, torção tibial. A alteração na qual realmente podemos atuar como 
reabilitadores, são as relacionadas aos desequilíbrios musculares. 
Muitas vezes, a cinesioterapia isolada não é suficiente para a obtenção do fortalecimento 
necessário. Neste caso, sugerimos o uso da estimulação elétrica com corrente farádica, no ponto 
motor do vasto medial, fazendo desta forma a contração mais específica deste músculo. 
Não devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. O seu 
encurtamento aumenta a pressão sobre a femoro-patelar, podendo ser causa de dor durante a 
reabilitação. já que desta forma, tracionam mecanicamente a tíbia posteriormente. Com isto, o 
 
3 
tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra o 
fêmur. O alongamento portanto da musculatura posterior deverá trazer algum alívio. 
O encurtamento do quadriceps também acarreta um aumento da pressão femoro-patelar e esta 
pressão será tanto maior quanto maior for o encurtamento do músculo. 
A manipulação manual da patela no sentido látero-medial também deve ser realizado. É freqüente 
o encurtamento das aletas laterais que devem ser alongadas manualmente. 
 
Instabilidade Femoro-patelar 
A instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao mal 
alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos, 
tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, a 
hiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o fêmur, nos movimentos 
de flexo-extensão podem causar desconforto ou dor. 
A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve, quando está presente uma sub-luxação, até 
grave, quando ocorre o deslocamento da patela. 
Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas freqüentes do 
joelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais 
graves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados, 
pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela no sentido látero-lateral, com o 
joelho em extensão. À esta hipermobilidade pode estar associado o sinal da apreensão. 
A causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. Os fatores ósseos determinantes 
desta estabilidade incluem o posicionamento, o tamanho e a configuração da patela. Quanto às 
partes moles, os determinantes incluem a atividade do quadríceps e isquiotibiais e a participação 
passiva da cápsula e de suas expansões. Dentre todas as causas, a mais freqüente e a que 
permite melhor abordagem conservadora é a muscular. Em função dessa grande variedade de 
causas, o tratamento é ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dos 
músculos do quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismo 
extensor e que o tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada. 
O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria na 
lateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsável 
pela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-se 
funcionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma hipertrofia 
relativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos também, que entre 
0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre a patelae o fêmur, e 
 
4 
que para que se consiga ativamente os últimos graus de extensão, os músculos do quadriceps 
devem aumentar em até 60% sua força. Concluímos portanto, que para tratarmos a instabilidade 
da femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de flexo-extensão do 
joelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos estimulando o ganho de 
força nos graus em que estes músculos realmente se contraem com mais força, poupando a 
articulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor. 
O encurtamento tanto de isquiotibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumento 
da pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de alongamento. 
Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. O tratamento com 
meios físicos (calor e eletroterapia) deverão também ser instituídos objetivando basicamente a 
melhora da dor. 
Os exercícios realizados em cadeia cinética fechada, ou seja quando existe pressão do pé contra 
alguma resistência (leg-press ou bicicleta, por exemplo) são mais fisiológicos do que aqueles 
realizados com cadeia cinética aberta. Em geral, optamos por eles para diminuir a sobrecarga do 
joelho e facilitar o fortalecimento muscular sem provocar dor. Os exercícios de flexo-extensão 
realizados com peso na perna levam a sobrecarga da femoro-patelar. Para encurtarmos o braço 
de alavanca e em conseqüência diminuirmos a dor, o peso deve ser colocado na coxa. 
 
Plica 
A plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar da 
cavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como uma 
prega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-patelar e 
medial. 
O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente com 
a plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam 
repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com mal 
alinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta membrana, 
causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo. 
Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais freqüentemente na porção medial da 
patela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com o 
joelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ou 
rampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o fêmur que evolui para 
um processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a extensão da 
perna. 
 
5 
Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamento 
geralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença de dor é 
segurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a contração 
do quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o fêmur e a patela. 
Não é infreqüente encontrarmos a associação de atrofia do quadriceps assim como o 
encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser realizada uma 
tomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética. 
O tratamento na grande maioria das vezes é conservador. É necessário que se faça repouso da 
articulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sobre a plica. 
Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gelo, dependendo da tolerância e 
resposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo TENS. Os 
exercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento do quadriceps 
quanto os dos isquiotibiais acabam aumentando a pressão da articulação femoro-patelar, 
mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser iniciados 
precocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento devem ser 
realizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordo inferior da patela 
se articula com o fêmur, protegendo a plica de ser pinçada. 
A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas. 
Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica. 
 
Tendinite de tendão patelar 
Também conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma dor 
na região anterior do joelho. Ocorre freqüentemente em atividade esportiva, com as atividades de 
desaceleração dos saltos. É freqüente também ser encontrada em indivíduos que praticam 
corrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é maior nos joelhos. Em ambas 
as situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também, 
em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar o que potencializa a possibilidade do 
aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada. 
As lesões por "over-use" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma tensão 
repetida sobre os ossos, com lesões sobre as estruturas musculo-tendíneas pela incapacidade de 
auto-regeneração, devido a sobrecarga das estruturas. Uma combinação de fatores extrínsecos 
tais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatores intrínsecos ou 
anatômicos tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade e 
deficiência ligamentar predispõem o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das 
 
6 
extremidades incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q", torção lateral da tíbia, 
tíbia vara, genu varo ou valgo, excessivo varo subtalar e excessiva pronação são alguns dos 
fatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor. Essas e outras formas de 
mal alinhamento tem sido também responsabilizadas pela síndrome da banda ilio-tibial, pelas 
fraturas de stress e fasciites plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a uma 
variedade de lesões por excesso de atividade, especialmente aquelas encontradas em crianças e 
adolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit de flexibilidade muscular pode melhorar 
sensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essa mesma 
facilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso de 
goteiras de posicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertir 
os pacientes, quando presentes essa alterações, no sentido de evitarem o excesso de atividade 
que pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores que podem ser evitados 3. 
Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios de 
fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização 
da patela. 
A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não está 
completamente esclarecida a causa dessa doença. Estudos histológicos vêm sendo realizados 
para melhor conhecimento da estrutura do tendão e das patologias que o acometem. O tendão 
patelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial do 
mesmo, até aproximadamente 5% de seu comprimento. A partir desse ponto, as fibras perdem a 
característica de ondulação, passando a adquirir um formato retificado. A incidência de tendinite 
varia significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no próprio 
tendão. Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho, com o objetivo de 
estudar quantitativamente as ondulações da fibra colágena do tendão patelar humano, em adultos 
e crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio e distal. Comparou-se as três 
regiões do tendão entre si e o grupo de adultos como grupo de crianças. Para tanto, estudou-se 
o tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscopia óptica e com luz 
polarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelar 
de adultos quando comparados com os terços médio e distal. Não existe diferença entre o 
número de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número de ondulações 
no terço proximal e medial do tendão patelar em crianças é maior do que em adultos. Pelos 
trabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maior 
incidência de tendinite patelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de 
 
7 
ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo o 
tendão, apresentam incidência muito menor de tendinites. 
As ondulações do tecido colágeno, encontradas em todos os tendões, tem uma grande 
importância na fase inicial do alongamento do tendão, e portanto na sua biomecânica. Acredita-se 
que essas ondulações são fator de proteção ao tendão, principalmente naqueles movimentos em 
que o tendão é submetido à sobrecarga intensa e repentina. Vários autores, submeteram tendões 
de animais e humanos a uma tração, e verificaram que as ondulações estão presentes apenas na 
fase inicial das curva resultante desse teste, que varia entre 3% e 5% da deformação do tendão, 
dependendo do autor 4 5 6 
As características morfológicas dos tendões dos atletas, tais como resistência, elasticidade e 
extensibilidade poderiam, segundo Ferretti estar relacionadas às tendinites 7. 
Os sintomas da tendinite se manifestam em geral em adultos jovens, sem correlação com 
alteração radiológica na maioria dos pacientes e sem correlação com um incidente único ou 
trauma local 8. Al-Duri e Kujala, discordam dessa teoria e concluem que as contusões diretas e 
repetidas do joelho no solo podem ser responsáveis pelo aparecimento da tendinite patelar 9 10. 
Ferretti refere que a tendinite afeta em ordem de freqüência a inserção do tendão patelar na 
patela, a inserção do tendão do quadriceps na patela e finalmente a inserção do tendão patelar 
na tuberosidade da tíbia 7. 
Podemos acrescentar a todas essas hipóteses, a de que a tendinite nessa região proximal do 
tendão patelar ocorre em função do menor número de ondulações encontrado. Vimos que nos 
adultos, o número de ondulações é significativamente maior no terço distal que no proximal. As 
tendinites ocorrem na grande maioria das vezes no terço proximal, exatamente o local menos 
favorecido quanto ao número de ondulações. 
O fato da patela ser móvel, faz com que a inserção patelar do tendão em seu polo distal seja 
também mais móvel, e portanto, menos sujeita às trações intensas no momento inicial da 
contração do tendão. Isso permitiria menor proteção e portanto um número menor de ondulações. 
Esse equilíbrio seria quebrado quando da solicitação exagerada dessa região, durante exercícios 
intensos repetidos ou com carga mais elevada, provocando um estiramento do tendão acima de 
5% de seu comprimento. 
A menor quantidade de ondulações no terço central, talvez possa ser explicado, pelo fato das 
trações se iniciarem sempre pelas extremidades. Isso justificaria a menor necessidade de 
proteção da região, e consequentemente menor número de ondulações. 
 
8 
As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria a 
maior concentração de ondulações nas três regiões, quando comparamos com o grupo de 
adultos. O terço médio é o que apresenta menor número de ondulações. Talvez isso também 
possa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem à partir da periferia, protegendo o terço 
médio do tendão patelar. 
No estudo realizado por Wood, comparam-se quatro grupos de ratos, sendo que em dois deles os 
ratos corriam em uma esteira e em dois outros, os ratos não faziam exercícios 11. Os ratos 
escolhidos para correr foram aqueles que ao ser colocados na esteira para serem testados, 
apresentaram melhor desempenho. Um grupo sedentário e um grupo que corria na esteira, eram 
submetidos à injeção com anabolizantes. Ao final de 6 semanas, após aumento progressivo do 
tempo de corrida dos animais até atingir 15 minutos por dia, 5 dias por semana, com velocidade 
de 1km/ hora, os animais foram sacrificados. O grupo 1, que fazia exercícios e tomava 
anabolizantes foi o que apresentou maior diferença quanto à morfologia das ondulações, seguido 
do grupo 2 que apenas exercitava, do grupo 3 que não fazia exercícios mas tomava 
anabolizantes e por fim, do grupo 4 que não se exercitava e não tomava anabolizantes. Esse 
trabalho mostra uma influência da atividade física sobre as ondulações, e consequentemente, 
uma influência em seu comportamento mecânico. Podemos supor que a carga sobre os tendões, 
influenciada pela marcha, pode ser fator de modificação na estrutura das ondulações. Podemos 
inferir também que dependendo da carga imposta ao tendão haverá uma reação proporcional das 
ondulações do colágeno. Esse talvez seja um fator que justifique que a atividade física deva ser 
aumentada lenta e progressivamente, permitindo uma adaptação da estrutura à carga que está 
lhe sendo imposta. Podemos também inferir desse trabalho, que o terço distal do tendão deva 
realmente sofrer maior tensão e que o maior número de ondulações nele encontrado sejam uma 
adaptação a essa solicitação 12. 
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo a 
patela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão. 
Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação da patologia e parâmetro de 
evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo 
inflamatório local. 
O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, a 
aplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-som 
apresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais, 
gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sobre o tendão. 
 
 
9 
Condromalacia da patela 
 
Até os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria um 
fenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seria 
secundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesões 
meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos não 
apresenta uma causa evidente. 
A condromalácia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articular 
conseqüente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência da 
superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão, quanto da faceta lateral, com 
hiperpressão. A falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição da 
cartilagem tanto no que se refere ao osso subcondral como à nutrição por embebição pelo líquido 
sinovial e conseqüente fragmentação da mesma13. A dor é localizada na patela, e acompanhada 
de alterações em sua cartilagem. 
Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) e 
travamento (3%). A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ou 
quando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados. 
Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur, 
dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar (presente 
em 50% dos casos). Pode estar presente também atrofia do quadriceps, enquanto que raramente 
observamos aumento de volume do joelho. 
Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dos 
sintomas característicos, associado ao exame artroscópico. 
Existem duas explicações paraa presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração a 
ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dor 
causada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston e 
col admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo 
inflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da dor. 
Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituído deverá ser o 
conservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva são 
fundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários de 15 minutos cada. 
Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem com 
movimentos repetidos de compressão sobre sua superfície. Como atribuímos a causa da 
condromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto medial 
 
10 
no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e de 
eletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derrame 
articular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção do 
mesmo. Apenas em caso de falha do tratamento conservador deverá ser considerado o 
tratamento cirúrgico. 
Osgood-Schlatter 
 
Esta osteocondrose é uma causa comum de dor e edema na região anterior do joelho de 
adolescentes entre 11 e 15 anos de idade, na região da tuberosidade tibial, em geral esportistas, 
e prevalece no sexo masculino. Os sintomas aumentam com a atividade física e diminuem com o 
repouso. Tradicionalmente era descrito como uma avulsão de segmentos do centro de 
ossificação ou uma necrose avascular, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Isto 
seria conseqüente a uma tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade da 
tíbia. Atualmente, é considerada uma epifisite ou inflamação dessa parte do mecanismo extensor. 
Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar aumentada 
de volume. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento, para 
subir escadas e para correr. É muito freqüente a associação deste quadro com o encurtamento 
do quadriceps 14. 
O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntes 
analgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de alongamento 
do quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, nestes pacientes que 
ainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura precoce das epífises de 
crescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe também o encurtamento dos 
isquio-tibiais, e orientar seu alongamento. 
Os casos de falha do tratamento conservador são infreqüentes. Quando necessário, o paciente 
deve ser encaminhado para excisão do ossículo. 
 
Osteocondrite dissecante 
Osteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, de 
um fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral. Nos joelhos, as regiões 
mais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais freqüente. O fragmento 
pode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clinicamente assintomático, ou pode se 
destacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios. 
 
11 
Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seria 
conseqüente à um trauma sobre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatam 
trauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sangüíneo 
levaria à necrose isquêmica, com eventual área de seqüestro do osso subcondral e da cartilagem 
articular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, alterações 
hereditárias e displasia epifisária multiplex. 
Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode se 
manifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com a 
condromalácia. 
Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos do 
que em meninas. 
A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca dor, 
derrames de repetição, bloqueios e falseios. A dor é em geral insidiosa, com referência a trauma 
em apenas 46% dos pacientes. Em algumas ocasiões, o paciente refere a presença de 
“tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre. 
Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bem 
demarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento. 
A grande maioria das lesões na criança cicatriza sem intercorrências maiores não predispondo a 
artrose. No adulto (após fechamento da fise) a incidência de artrose passa a ser bem mais 
significativa15. 
O tratamento é muito controverso havendo bom e mau resultado com tratamento conservador e 
cirúrgico. A grande maioria cicatriza sem intercorrências e a cirurgia acaba sendo realizada em 
uma porcentagem que varia entre 3,2 a 17%, em pacientes que irão liberar corpo livre. 
O tratamento conservador consiste em fisioterapia e interrupção da atividade esportiva. Pode ser 
recomendado o uso de muletas por períodos curtos, para retirada da carga. A imobilização 
gessada está contra-indicada pelo grau de atrofia que pode desencadear. 
O tratamento cirúrgico varia desde a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento com 
parafusos absorvíveis ou convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera. Deve 
sempre ser realizado quando houver falha do tratamento conservador, quando estiver na 
maturidade esquelética ou próxima dela, na presença de corpo livre15. 
É importante diferenciarmos a osteocondrite dissecante da fratura osteocondral. Nesta última, por 
ser uma lesão aguda, pode ter osso esponjoso tanto no fragmento quanto na base. Na 
osteocondrite dissecante, não existe exposição do osso esponjoso. Tanto o fragmento quanto a 
base tem osso cortical, por ser uma lesão crônica. 
 
12 
 
Distrofia Simpático Reflexa 
 
A distrofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complexa, 
caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e distúrbios vaso-
motores, mediados pelo sistema nervoso simpático. 
A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, algoneurodistrofia, 
atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-traumática, atrofia de 
Sudeck. 
Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervos 
periféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida radiológicamente 
por uma osteoporose regional do osso. 
Clinicamente, o paciente apresenta dor, que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociada 
em intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando a 
movimentação ativa. Estão presentes a hiper-sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada, 
atrofia ao redor do joelho, variações da temperatura. Esses distúrbios vaso-motores tem como 
conseqüência uma incapacidade funcional. 
O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, mapeamento 
ósseo, bloqueio simpático. 
O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos, associados a movimentação 
passiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de ação 
central, como os tricíclicos. Iniciar o tratamento com meios físicos nessa fase não tem sido eficaz. 
A dor é tão intensa, que dificulta de forma bastante significativa qualquer atividade física ou 
mesmo o contato com os eletrodos dos aparelhos de termoterapiaou de eletro-estimulação. 
Esses procedimentos devem ser iniciados assim que a dor diminui de intensidade. 
Lesão Meniscal 
Não existem mais dúvidas de que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à sua 
remoção. A ausência do menisco leva à perda da biomecânica adequada do joelho e 
conseqüente artrose precoce. No entanto, ainda não se sabe qual o melhor programa de 
reabilitação após a sutura do menisco. Muitas reparações meniscais ocorrem concomitantes às 
reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA). Tem-se permitido um programa acelerado, 
com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem proibir rotações com apoio no membro 
operado, desde que haja uma melhora completa do derrame pós-operatório. Em um trabalho 
 
13 
realizado por Barber e col., foram avaliados 63 pacientes, com 65 reparações meniscais. Após 
uma média de 38 meses, 11% apresentou mal resultado. Foram feitas revisões artroscópicas em 
26%. Verificou-se que 92% dos que tinham associada a reconstrução do LCA estavam bem 
cicatrizados, enquanto que apenas 67% das reparações meniscais realizadas em pacientes que 
continuavam com lesão do LCA e 67% das reparações realizadas em pacientes sem lesão do 
LCA encontravam-se bem cicatrizadas. Segundo esse mesmo trabalho, não houve diferença 
entre lesões agudas e crônicas ou com a idade do paciente. Isso mostra uma evolução na 
reabilitação considerando-se que até há bem pouco tempo atrás, as duas operações não eram 
realizadas concomitantemente por se achar que os protocolos de atividade física eram 
antagônicos16. 
Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelho 
durante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada do 
menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor na 
interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O 
tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não 
haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica. 
Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente 
possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia. 
Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor, 
bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração intra-
articular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa, 
deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a 
dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquio-tibiais. Seu encurtamento está 
presente com bastante freqüência, levando a piora da dor. 
Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser 
realizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste caso, 
dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar exercícios para 
fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderá 
ser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. O 
que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades de vida diária e às atividades 
esportivas, será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho 
apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem 
dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, já 
que o grau de "agressão" à articulação é bem menor. 
 
14 
Vários autores admitem que o tratamento meniscal através de sutura por via artroscópica é mais 
eficiente do que a meniscectomia parcial. Quando analisamos a função do joelho e a osteoartrose 
após um período da operação, verificamos que os resultados da sutura são melhores 
principalmente em adultos jovens. Quando existe instabilidade associada, deve ser realizada 
cirurgia para sua correção, além de uma fisioterapia eficiente 17. 
O tratamento das lesões meniscais tem evoluído bastante nos últimos anos. Novas pesquisas 
quanto a sua participação na biomecânica do joelho tem dado cada vez mais ênfase à sua 
preservação. O transplante de menisco tem surgido com uma técnica cirúrgica, em alguns 
centros com tecnologia muito avançada, visando a preservação da função do joelho em 
indivíduos com grave comprometimento conseqüente a trauma ou a meniscectomia prévia. Ainda 
não pode ser considerada uma cirurgia de rotina mesmo com a indicação precisa, visto estar 
ainda em fase experimental. Imaginamos, no entanto, que esse deva ser o futuro das cirurgias em 
pacientes nos quais o menisco não pode ser preservado18. 
Alguns autores ainda preferem um tratamento mais protetor dependendo do tipo de tratamento. 
Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados serão 
maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da 
distribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isto que 
nestes casos, a marcha imediata só é permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga 
parcial é prescrita após a 4ª semana e liberada a carga total por volta da 6ª semana. Os 
movimentos de flexo-extensão do joelho deveriam ser bastante suaves, evitando-se a flexão 
completa. Isto seria importante se levássemos em conta que uma de suas funções é a de 
estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita 
a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão. Podemos iniciar exercícios 
isométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, o 
que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Ainda segundo esses autores mais conservadores, os 
exercícios de cadeia fechada para quadriceps e exercícios para fortalecimento de isquio-tibiais 
deveriam ser iniciados após 6 semanas. A corrida só deveria ser autorizada a partir do 5º mês; os 
esportes que não envolvem contato por volta de 6 meses, e os de contato por volta de 9 meses. 
A reparação meniscal como um procedimento isolado deve ser considerado para pacientes que 
apresentam sintomas clínicos e que tenham uma grande lesão ao exame de artroscopia. Uma 
reparação meniscal é considerada bem sucedida quando alivia os sintomas e permite ao paciente 
um retorno às suas funções. Shelbourne refere que seus pacientes que foram adequadamente 
tratados, submetiam-se após a cirurgia a um programa de reabilitação que permitia amplitude de 
movimentos completa e imediata, e a carga máxima tolerada pelo paciente. O resultado clínico 
 
15 
desses pacientes foi semelhante ao daqueles que seguiram um programa mais restritivo, com 
limitação do arco de movimentos e sem carga imediata sobre o joelho operado. Essa aceleração, 
permitiu um retorno mais precoce dos pacientes a suas funções diária e inclusive esportivas, sem 
comprometimento do quadro clínico. O autor, no entanto, chama a atenção para o fato de ainda 
não haver um consenso quanto ao melhor protocolo de reabilitação após a cirurgia de reparação 
meniscal, que continua sendo estudado 19. 
Marianni e col., também investigaram a reabilitação acelerada após sutura do menisco e 
reparação do LCA. Os 22 pacientes operados, foram reavaliados clinicamente, e através de 
ressonância magnética, após uma média de 28 meses da reconstrução. Foi verificado que 77,3% 
dos pacientes apresentaram quadro clínico considerado bom. Três dos 22 pacientes 
apresentaram sinais clínicos de nova lesão meniscal, sendo que 1 deles necessitou nova cirurgia. 
Através da ressonância, foi verificado um espessamento global da borda em 10 pacientes 
(45,5%), semno entanto apresentar sintomas clínicos de nova ruptura. Os 3 pacientes que 
voltaram a apresentar sintomas, apresentavam à ressonância um espaço maior que 1mm entre a 
parede do menisco e o fragmento do corno posterior do menisco. Esses achados segundo os 
autores é o maior indicativo de uma re-lesão do menisco suturado. O baixo índice de falhas nessa 
série de pacientes, permitiu aos autores concluir que a reabilitação mais agressiva após sutura 
meniscal associada a reparação do LCA pode ser prescrita com segurança 20. 
Quando ocorrem lesões meniscais na zona avascular, em geral, o tratamento de escolha é a 
meniscectomia. O paciente deve ser submetido a um programa de reabilitação enfatizando a 
diminuição da inflamação, restauração da amplitude de movimentos, melhora da força e do 
trofismo e retorno seguro a suas atividades esportivas. Isso deve se iniciar ainda no pré- 
operatório, e se desenvolver através de um programa com dificuldades progressivas até o retorno 
ao esporte. Durante essa reabilitação, devem ser dadas orientações que permitam prevenção 
contra novas lesões21. 
Após a meniscectomia artroscópica, o médico orienta o paciente para um retorno precoce das 
atividades. Alguns autores procuraram analisar de forma objetiva, o músculo quadriceps e os 
isquiotibiais, quanto a força através de equipamento isocinético, e limitação funcional. Os testes 
realizados após 1, 3 e 8 semanas mostrava uma fraqueza persistente da musculatura em muitos 
dos pacientes, enquanto outros apresentavam uma melhora bastante significativa da força. A 
força de extensão do joelho após 8 semanas de operado, na velocidade de 60º por segundo só 
estava normal em 32% dos pacientes avaliados. Os isquiotibiais haviam recobrado a força em 
 
16 
71% dos indivíduos. A conclusão a que chegaram, mostra que os pacientes na maioria das 
vezes, não estão conscientes da limitação de força no pós-operatório 22. 
 
Lesão do LCA 
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) leva a anteriorização da tíbia nos testes de gaveta 
ou Lachman, ou durante atividade física mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividade 
esportiva). Para minimizar este deslocamento, deveremos fortalecer principalmente os 
isquiotibiais, sem contudo deixar de exercitar o quadriceps, adutores e abdutores. Os 
alongamentos deverão também ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais e 
glúteos, flexores plantares e dorsais dos pés. 
A reabilitação correta é um dos fatores importantes no sucesso da cirurgia de reconstrução do 
LCA. Investigações clínicas tem demonstrado que a imobilização do joelho ou a restrição da 
movimentação e da contração muscular levam a efeitos indesejados sobre as estruturas 
articulares, ligamentos e músculos envolvidos com a dinâmica do joelho. Ao contrário, a 
movimentação precoce é benéfica por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões da 
cartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Esse 
achados, associados a substitutos biológicos com propriedades biomecânicas similares ao LCA 
normal, e adequada força de fixação, fez com que vários autores passassem a recomendar 
programas mais agressivos de reabilitação envolvendo a contração do músculo quadriceps do 
lado afetado, o que antes era evitado. Programas de reabilitação com exercícios em cadeia 
cinética fechada (mantendo o pé fixo contra uma resistência) e cadeia cinética aberta (pé não fixo 
contra uma resistência ou seja, livre) passaram a ser preconizados dependendo da fase da 
reabilitação. Sabe-se que o enxerto de tendão utilizado na reparação do LCA, leva algum tempo 
para se revascularizar e cicatrizar, e que o comportamento biomecânico em geral não retorna ao 
normal23. 
Foi realizada uma comparação entre programas de reabilitação em clínica e domiciliar. Os 
pacientes tratados nas clínicas compareciam para seu programa de reabilitação 3 vezes por 
semana, durante 6 semanas. Aqueles tratados em casa eram orientados quanto ao que deveriam 
executar e tinham seus retornos agendados dependendo de sua evolução. Foram testados vários 
parâmetros, tais como amplitude de movimentos, Lysholm, escala analógica visual, KT-1000, no 
pré e pós operatório. Após uma média de 21,6 meses, todos os pacientes referiam estar 
satisfeitos com a função de seu joelho. Os pacientes tratados na clínica, compareceram 14,2 
vezes , enquanto que os tratados em casa compareceram apenas 2,85 vezes. Os resultados com 
a satisfação do paciente e melhora da qualidade de vida foram semelhantes em ambos os 
 
17 
grupos, mostrando que o paciente que necessita submeter-se à reconstrução ligamentar, quando 
bem orientado é capaz de melhorar dentro do padrão esperado, mesmo não estando sempre sob 
acompanhamento direto24. 
Os avanços na reabilitação na última década, tiveram um grande impacto na cirurgia de 
reconstrução do LCA, As principais preocupações em eliminar as complicações no pós-operatório 
englobam a estabilidade articular, permitindo um rápido retorno às atividades esportivas. Alguns 
protocolos dividem a reabilitação em 4 fases, sendo a primeira o pré-operatório, a segunda indo 
até a 2ª semana de pós-operatório, a 3ª indo da 2ª a 5ª e finalmente a última fase, à partir da 5ª 
semana, procurando um retorno seguro às atividades esportivas. Os cuidados intensos já no pré-
operatório, com atenção voltada para a hiper-extensão, controle do inchaço, e o controle da 
movimentação do membro na primeira fase do pós-operatório são os pilares para a reabilitação 
inicial. O preparo antes da cirurgia, ao contrário de uma cirurgia realizada logo após a lesão, 
juntamente com os cuidados no pós-operatório evitando o flexo e o inchaço do joelho, além de 
enfatizar os exercícios em cadeia cinética fechada, tem permitido melhores resultados 19. 
Uma das dúvidas que sempre acompanham os médicos reabilitadores é quando iniciar um 
tratamento mais agressivo, ou quando permitir o retorno as atividades esportivas. Foi realizada 
uma pesquisa em 48 pacientes, que através de astroscopia foram biopsiados e divididos em 4 
grupos. O primeiro grupo tinha sido operado entre 3 e 6 meses após a lesão, o segundo entre 7 e 
12 meses, o terceiro após 12 meses e finalmente o quarto grupo, considerado controle, com 
tempos iguais aos dos 3 grupos anteriores. Os fragmentos biopsiados foram analisados em 
relação a vascularização, celularidade, padrão de fibras e metaplasia, comparando com o LCA 
normal. Aos 12 meses, verificou-se que o padrão celular, a vascularização e o grau de metaplasia 
se assemelhavam ao ligamento normal. Surpreendente foi a constatação de que aos 6 meses de 
pós-operatório não apresentavam diferença estatisticamente significante quanto a histologia, 
vascularização e padrão de fibra, mostrando que uma maturidade no ligamento autógeno ocorre 
antes do que se supunha. Isso permite um retorno a atividade completa e uma reabilitação bem 
mais acelerada após essa cirurgia 25. 
Após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), em geral, persiste uma 
hipotrofia do músculo quadriceps, apesar dos esforços de uma reabilitação adequada. Motivados 
por essa observação, Arangio e cols. pesquisaram a circunferência da coxa, comparando-a com 
um corte transversal através da ressonância magnética. Da mesma forma, a força original do 
quadriceps não se recupera após a cirurgia. Por essa razão, os autores procuraram comparar os 
dados acima, com uma avaliação em equipamento isocinético, da força do quadriceps do lado 
operado e do lado normal. Após avaliarem 33 pacientes, com um tempo médio de pós operatório 
 
18 
de 48,7 meses, submetidos as diversas técnicas de reconstrução (banda iliotibial, semitendíneo 
ou osso-tendão-osso), verificaram que realmente havia uma diminuição dos valores em relação 
ao lado contralateral. Enquanto a medida da circunferência da coxa era apenas 1,8%menor do 
que do lado normal, o torque era 10% menor e a área transversal medida pela ressonância 
magnética era 8,6% menor. Concluíram com isso que o valor da cirtometria não expressa a 
verdadeira atrofia muscular e não corresponde à medida da área transversal pela ressonância, 
nem com a força. Do lado não operado, esses valores são positivamente correspondentes. A 
patofisiologia dessa diminuição da área muscular após a cirurgia, continua sendo um desafio para 
os reabilitadores e cirurgiões de joelho 26. 
A dor no pós-operatório parece ser um empecilho para o início ou execução de exercícios de 
fortalecimento. Alguns pacientes examinados nos primeiros 5 dias após cirurgia de reconstrução 
do LCA via artroscópica foram avaliados quanto a intensidade e duração da dor. A maior 
intensidade de dor ocorreu na segunda manhã do pós-operatório. Ao final de 5 dias, verificou-se 
que os pacientes com maior pontuação na escala analógica visual para graduação da dor, eram 
os que mais apresentavam dificuldade a elevação ativa do membro, sugerindo que a dor pode 
inibir a função e dessa forma, retardar uma reabilitação precoce 27. 
A propriocepção e o mecanismo de retroalimentação neuromuscular constituem um importante 
elemento de manutenção da estabilidade articular, mediados inicialmente pelo sistema nervoso 
central. A aferência sensorial, origina-se dos sistemas somato-sensoriais, visual e vestibular e é 
recebida e processada pelo cérebro e medula espinal. O processamento dessas informações 
resulta na consciência da posição e movimentação, na estabilização da articulação através de 
sinais reflexos mediados pela medula e na manutenção do equilíbrio e postura. A lesão cápsulo-
ligamentar leva a alteração da propriocepção que é parcialmente recuperada após a reconstrução 
ligamentar especialmente quando complementada com a reabilitação 28. 
A reabilitação deve considerar de forma significativa, a propriocepção, como parte indispensável 
do tratamento após lesão do LCA. A propriocepção pode ser definida como uma variação 
especializada da sensibilidade ao tato que engloba a sensação de movimento articular 
(cinestesia) e de posição articular. Vários estudos tem observado que essa aferência para o 
cérebro e vias medulares é mediada pela pele, articulações e mecanoceptores musculares. 
Parece haver uma interrupção nesse mecanismo de feedback (retroalimentação) mecânico com 
as lesões do ligamento, que aparentemente se restabelecem parcialmente com a cirurgia e com 
a reabilitação. Os três níveis do controle motor, reflexo espinal, programação cognitiva e atividade 
 
19 
cerebral, devem ser considerados visando a melhora da estabilidade funcional e dinâmica 
articular 29. 
Vários pesquisadores tem se empenhado em melhorar a propriocepção após cirurgia. Um dos 
parâmetros usados é a cinestesia, ou habilidade para detectar a movimentação passiva. Em 
trabalho realizado por Lephart, foi feita a compação entre a reação de ginastas treinadas com 
pessoas saudáveis e não treinadas, quanto a cinestesia do joelho. Os resultados mostraram que 
as ginastas além de apresentarem melhor tonus muscular, tinham também melhor reação 
neurosensorial quanto a detecção da movimentação passiva 30. 
A bicicleta estacionária é comumente prescrita na reabilitação da reconstrução do LCA. Fleming e 
cols., estudaram 8 pacientes que eram candidatos a meniscectomia artroscopica, com anestesia 
local, para saber se existe uma sobrecarga sobre os ligamentos operados. Chegaram à 
conclusão que os exercícios realizados na bicicleta são bastante seguros, deformando muito 
pouco o ligamento, além de permitirem um aumento da atividade muscular, através da maior 
resistência do equipamento, ou diminuindo a cadência (rotações por minuto) 31. 
O pós operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA, tem sido motivo de vários 
estudos. Até há alguns anos, achava-se por exemplo, que a manutenção de um flexo residual era 
benéfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte a ter não 
só a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena as atividades 
esportivas. Vários protocolos chamados de acelerados vem sendo desenvolvidos, visando o 
retorno rápido às atividades de vida diária, e mesmo às atividades esportivas. No Hospital das 
Clínicas desenvolvemos um protocolo baseados em vários trabalhos já publicados. Devemos ter 
em mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na 
reabilitação do paciente, criando parâmetros de comparação entre a evolução dos mesmos. Os 
médicos não deverão no entanto, se ater apenas à este protocolo, tendo em vista que existem 
diferentes graus de lesão, diferentes épocas para a correção cirúrgica, acarretando maiores ou 
menores graus de artrose ou de atrofia muscular, diferentes personalidades influenciando o 
empenho em se reabilitar, e diferentes graus de condicionamento físico prévios à lesão. 
Sugerimos portanto, utilizar este protocolo como um guia, tendo sempre em mente que cada 
paciente poderá reagir de forma diferente, impondo ritmos específicos ao trabalho de reabilitação. 
Na 1ª e 2ª semanas: Iniciamos movimento ativo livre de flexão e extensão e passivo ou auto-
passivo de extensão dentro do arco de movimento que conseguir, caso não consiga fazer 
ativamente. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extensão, 
fazemos movimentação manual da patela látero-lateral (suave), alongamento manual de IQT e 
gastrocnemios e instituímos exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, 
 
20 
adutores, abdutores, (sendo 4 vezes mais para flexores que para extensores), flexão plantar e 
dorsal. 
Na 3ª semana, mantemos carga parcial com muletas; alongamento manual de isquiotibiais e 
gastrocnemios; isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, (sempre 
procurando fazer mais exercícios para flexores), flexão plantar e dorsal. Introduzimos o 
deslizamento da perna na parede (0º a 90º), alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem 
flexão do joelho), exercícios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho em 
extensão. Fazemos também os exercícios com a perna em extensão (straight leg raising = SLR) 
em flexão do quadril, abdução, adução, extensão. Nesta fase introduzimos os exercícios de 
“cross-over” (pedalar a bicicleta com o lado contra lateral), visando a manutenção do tônus 
muscular do lado operado e se necessário, estimulação elétrica de quadriceps com corrente 
farádica. 
Na 4ª semana, já damos início à bicicleta estacionária sem carga, durante 20 minutos. Podemos 
dar carga total desde que sem dor e com o mínimo de 10º de extensão. Nesta fase, introduzimos 
o leg press entre 90º e 45º. Esta amplitude de movimentos é a mais recomendada, por evitar a 
anteriorização da tíbia, que ocorre de maneira mais intensa nos últimos graus de extensão e que 
procuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma lesão do LCA. Mantemos o 
alongamento de IQT e gastrocnemios, os exercícios isométricos para abdominais, glúteos, 
quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal. Continuamos com o 
deslizamento na parede (0º a 90º) e com o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem 
flexão do joelho). Devemos manter também os exercícios resistidos para IQT, extensores do 
quadril com o joelho em extensão; extensão do joelho entre 90º e 45º; straight leg raising em 
flexão do quadril, abdução, adução, extensão e se ainda for necessária, a estimulação elétrica do 
quadriceps com corrente farádica. 
Na 5ª semana, a carga será total, e iniciamos o treinamento para subir e descer escadas, subir e 
descer rampas. Mantemos bicicleta com carga progressiva durante no mínimo 20 minutos, 
aumentando progressivamente e lentamente a carga e o tempo de exercício. Intensificamostambém o leg press de 90º a 10º de flexo-extensão porém ainda com pouca carga. Podemos 
começar com os exercícios de agachamentos até 60º. Estes exercícios são considerados de 
cadeia cinética fechada, e protegem a articulação do joelho, porque trabalhando várias 
articulações ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistas 
também concomitantemente, impede o deslocamento anterior da tíbia produzido pela contração 
do quadriceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentação dos exercícios ativos 
livres ou assistidos (S/N) para 0º a 140º. Iniciamos os exercícios de equilíbrio no solo com 
 
21 
transferência de peso, e mantemos os alongamento de IQT e gastrocnemios, os isométricos 
para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal, 
assim como o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão exagerada do joelho). 
 
À partir do 2º mês (6ª, 7ª, 8ª semanas), esperamos que o paciente já apresente amplitude 
completa de movimentos, patela móvel e razoável padrão de marcha. Damos prosseguimento à 
nossa reabilitação com exercícios na bicicleta, com carga progressiva. Mantemos o treinamento 
para subir e descer escadas, marcha em terrenos de diferentes densidades, como espumas de 
diferentes espessuras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo. 
Iniciamos a marcha em "8", que visa o treinamento e o tensionamento dos ligamentos colaterais. 
Preconizamos os exercícios ativos progressivamente resistidos para flexores (0º a 90º), 
exercícios ativos resistidos para extensores, agachamentos em 1 perna e em duas pernas, leg 
press com maior pressão e amplitude completa e introduzimos a prancha de inversão e de 
eversão. Damos início à marcha na esteira com velocidade mínima (7ª e 14ª semanas), 
mantemos a marcha em "8", iniciamos marcha sobre obstáculos, leg press uni e bilateral (com 
aumento da carga), mantemos os agachamentos e o fortalecimento do quadriceps, IQT, 
abdutores e adutores, flexão plantar e dorsal, e de toda a musculatura de quadril. A bicicleta 
deverá ser pedalada com carga progressiva, sendo 20 min para frente e 20 minutos para trás. 
Introduzimos dentro dos exercícios de propriocepção, a marcha em ponte móvel. Alguns 
trabalhos chamam a atenção para a mais rápida reabilitação proprioceptiva em pacientes que 
moravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento específico. 
Damos início também, aos exercícios de marcha em pranchas de inversão e eversão e prancha 
de estabilidade e por fim o disco de estabilidade. Podemos também iniciar exercícios com “sport 
cord” em todas as direções, arremesso de bola com apoio em 1 e 2 pernas, em uma e em várias 
direções, assim como ao trote e à corrida. 
Do 4º mês (13ª, 14ª, 15ª, 16ª semanas) em diante, aumentamos a velocidade da corrida, 
mantemos os exercícios anteriores aumentando progressivamente a carga, e nos exercícios de 
propriocepção, mantemos todos os anteriores, acrescentando o disco de estabilidade. Iniciamos 
saltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstáculos mais baixos. 
No 5º mês (após 17ª semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral), 
passamos a treinar freadas bruscas em várias direções e iniciamos os exercícios pliométricos em 
uma direção. Podemos neste período liberar bicicleta normal e mantemos todos os exercícios de 
propriocepção . Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas 
 
22 
pernas ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos os agachamento 
precedido de salto e após salto. Iniciamos chutar bola de plástico, saltar obstáculos mais altos. 
À partir do 6º mês, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamento 
específico para cada esporte como saltos, corridas em várias direções, freadas bruscas e 
agachamentos e introduzimos os exercícios pliométricos em todas as direções. Dependendo da 
evolução do tratamento podemos liberar nessa época os treinos com equipe sem participar de 
coletivos e finalmente, iniciamos os exercícios coletivos. 
 
 
Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), é considerado como o restritor da anteriorização 
do fêmur sobre a tíbia (ou posteriorização da tíbia), com o joelho fletido. Após a lesão do LCP, a 
queixa mais comum é a de dor, principalmente em flexões além de 90º, e não a instabilidade. 
Existem ainda muitas controvérsias quanto a se operar joelhos com lesão do LCP isolado. Vários 
pacientes mantém boa atividade física apesar da lesão do ligamento. A boa função no entanto, 
pode estar associada a alguns sintomas. A instabilidade crônica pode causar artrite degenerativa, 
envolvendo principalmente o compartimento medial da articulação femoro-patelar. 
Para reabilitarmos um joelho com lesão do LCP, devemos ter em mente alguns princípios. O 
primeiro deles é quanto ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao grau de flexão do 
joelho. Quanto maior a flexão do joelho, maior será o deslocamento posterior desta tíbia. Entre 0º 
e 40º, o deslocamento posterior é menor, fazendo com que seja esta uma das razões pela qual 
escolhemos este angulo para a reabilitação do LCP. 
Um segundo princípio é quanto a importância do músculo quadriceps na dinâmica do joelho 
diante da lesão do LCP. Ao pedirmos ao paciente com lesão do LCP, com o joelho fletido em 90º 
para que faça uma contração do quadriceps, verificamos que ocorre a anteriorização da tíbia. O 
quadriceps age como um anteriorizador da tíbia quando contraído. É portanto considerado como 
o restritor ativo da posteriorização da tíbia, devendo ser fortalecido quando da lesão do LCP, para 
que volte ou exceda a força anterior à lesão. 
Outro dado importante é quanto a articulação femoro-patelar. No momento em que ocorre a 
posteriorização da tíbia, ocorre também o aumento da pressão da patela contra o fêmur. A 
persistência desta hiper-pressão é a responsável pela artrose femoro-patelar que acompanha a 
lesão do LCP. Em condições normais, entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho, apenas o polo 
inferior da patela se articula com o fêmur. Por volta de 45º ocorre a articulação da região central 
da patela. É portanto neste arco do movimento que ocorre menor articulação da patela contra o 
 
23 
fêmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento do 
quadriceps. 
Os isquiotibiais devem ser alongados, já que o seu encurtamento acaba levando a um aumento 
da pressão da femoro-patelar. O quadriceps precisaria aumentar sua força para conseguir a 
extensão completa contra a resistência passiva dos isquiotibiais. Não devemos nos preocupar em 
fortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qualquer flexão dos 
isquiotibiais tracionam a tíbia posteriormente 
Concluímos portanto que a reabilitação de um paciente com lesão do LCP deve ser a de 
fortalecer mais o quadriceps que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0º e 45º de 
flexo-extensão do joelho, não nos esquecendo de alongar os isquiotibiais. Os exercício para 
fortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exercícios de 
propriocepção assim como os exercícios para manutenção do condicionamento cárdio-
respiratório não devem ser esquecidos. 
 
A lesão isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes é de tratamento não 
cirúrgico. Quando associadas a lesão do LCA, PCA ou do complexo lateral esta conduta já é mais 
controvertida. Estudos de laboratório mostram que quando não ocorre a lesão do LCA associada, 
este ligamento acaba dando proteção ao compartimento medial e consequentemente ao LCM , 
permitindo sua cicatrização. A movimentação precoce é benéfica e por isto, nossa conduta é a de 
colocar um órtese que impeça os movimentos rotacionais. O mesmo éretirado para fazer 
movimentos de flexo-extensão em todo o arco de movimentos, visando tanto a manutenção da 
amplitude, quanto a manutenção da força muscular. A carga sobre o membro pode ser dada 
desde que não haja dor importante e que haja a proteção contra os movimentos rotacionais. 
 
Osteoartrose 
 
As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade 
funcional em pacientes adultos, com conseqüente afastamento das atividades laborativas. 
Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações, 
tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc. 
A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser 
definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência 
aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida32. 33 34 
 
24 
Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas 
microfraturas, cistos e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas 
margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez 
articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório na 
fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente 35 36. 
Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsável 
pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidade 
funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas, 
traumáticas, mecânicas e inflamatórias33 34. 
O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela 
incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e 
restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses e 
adaptações34 37. 
Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos: 
primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam 
através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos 
terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provém 
principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculo-
tendíneas 38. 
Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os 
responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se 
distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas 
livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e 
arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas pressões 
na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas e 
prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autor 
conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associação 
de ambos 38. 
A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe 
(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam 
sintomatologia dolorosa 39. Lawrence et al.(1966) considera a osteoartrose como um fator 
predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa 40. Acheson (1983) 
 
25 
procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer 
uma correlação nítida 41. 
Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite em 
dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas com 
produção de cininas e prostaglandinas39. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento da 
pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelos 
osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos; as 
capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articulares 
associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos, 
tendões e bursas. 
A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular 39, os fragmentos 
teciduais 42 43 a deposição de cristais 44 45 favorecem o desenvolvimento das reações 
inflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórios 
como: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica e 
clinicamente 46. Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose. 
A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de 
osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração de 
dor 39. A dor óssea pode ser conseqüente ao aumento da pressão intra-óssea, causado por 
estase venosa local 47 
A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de 
carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e bursas, 
principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento 
articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendões 
e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimento 
durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular e 
amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares, 
principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor 39. 
As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de 
osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimento 
direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. As 
pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alterações 
articulares do tipo osteoartrose. 
 
26 
A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a 
abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas e 
do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exames 
laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto 32 33 34 48 
Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: a piora no final do dia, está 
relacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbação 
relacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora em 
alguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade 48 
33
. 
Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação, 
diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor à 
movimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular com 
pontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária 48 
32
. 
Pacientes que apresentam OA do joelho foram avaliados em sua força isométrica máxima, 
endurance, amplitude máxima de movimentos de flexão e de extensão. 
Esses pacientes apresentavam grande dificuldade de movimento, dor para as atividades de vida 
diária, grande diminuição da força de extensão e de flexão, diminuição da endurance de 
quadriceps e isquiotibiais e diminuição da velocidade dos músculos da coxa. Esses dados 
demonstram que a OA é realmente incapacitante,reduzindo progressivamente a função muscular 
e a capacidade funcional dos indivíduos 49. 
A OA é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. O fato de mulheres usarem 
saltos altos suscitou a hipótese de que seu uso poderia aumentar a prevalência de OA nessa 
população. Para essa avaliação, foram estudadas as forças sobre as articulações das pernas de 
20 mulheres que usavam de forma confortável saltos altos. Os dados obtidos mostraram um 
aumento médio maior que 23% na articulação femuro-patelar assim como um aumento de forças 
compressivas no compartimento medial dos joelhos das mulheres durante o uso dos saltos altos. 
A conclusão a que chegaram é de que o uso de saltos altos pode predispor a alterações 
degenerativas dos joelhos 50. 
 
TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR 
 
 
27 
A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatório 
ou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores algogênicos estão 
envolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da osteoartrose, levando 
posteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção progressiva 33 48. 
Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados e 
utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e a 
terapia contra-irritativa 34 37. 
O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos 
permite que se realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dos 
múltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose. 
 
Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização racional de 
algumas respostas fisiológicas obtidas. Os autores referem que o frio está indicado nas seguintes 
condições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e traumas menores agudos 51. 
O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo a 
velocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras amielínicas, agindo nos 
mecanismos de comporta de Melzack e Wall 48 51. 
Leek et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua ação 
vasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema 51. Harris e McCroskery (1974) referem 
que, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém as 
implicações clínicas não estão definidas. 
Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular, 
diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico 51. 
Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de 
exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo da 
tolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e em 
pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas, 
aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves 51. 
As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de 
gelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 vezes 
por dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os efeitos são 
obtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares recomenda-se a 
 
28 
aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metro 
de distância. 
 
Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseia 
nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico 
empregado 34 37. 
Os principais efeitos fisiológicos do calor são: 
1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedades 
viscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do tecido. 
O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e danos mecânicos, que 
à temperatura normal (Lehmann et al 1958). Vanharanta et al. (1982) referem que doses de 
1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias produzem aumento na concentração de 
proteoglicanos em joelhos de ratos. 
2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de 
rigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido 
3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém algumas 
explicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos da região 
acometida e modifica as condições locais 37; mecanismo contra-irritativo agindo nos 
fechamentos das comportas da dor 48; aumenta a ação das endorfinas 51; diminui disparo 
dos receptores dolorosos; reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia relativa 
do local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) a média de 
disparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com o 
frio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade de 
disparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor, o que 
poderia ser uma das explicações da melhora do espasmo muscular. Fischer (1965) refere que 
a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama de músculos próximos, 
explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular. 
4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a indicação e 
contra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda 43 e pode ser 
catalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a colagenase 46. Castor e Yaron (1976) 
referem porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticas 
de calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitos 
paradoxais ainda não estão bem elucidadas. 
 
29 
Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nos 
processos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa ser 
utilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios 33 51 48. 
Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, o calor superficial e profundo, dependendo 
dos efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicos 
causados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos modula 
a intensidade das reações, dependendo das características da região tratada 51. 
O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinética 
em calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfaces 
teciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, ligamentares, 
tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som penetra de 2,5 
a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é difícil sua 
utilização em áreas maiores que 15 cm de extensão 51 34 37. 
A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 e 
27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. As 
ondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo utilizado. 
Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos efeitos 
terapêuticos observados 34 37. 
Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulações 
cobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações das 
mãos, utilizando-se a técnica de indução51. 
A