Aula 1 - Interpretacao_exames_laboratoriais_alunos

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Universidade Positivo
Especialização em Nutrição Clínica com
Ênfase em Terapia Nutricional 
Prof. Dr. Cleverson A. Martins
Interpretação de Exames Bioquímicos e 
Hematológicos I: 
Relação com aspectos nutricionais
cleverson.afm@gmail.com
Introdução
• Salvo raras exceções, um exame bioquímico ou hematológico 
é solicitado quando o paciente apresenta disfunções:
– Estado nutricional
Introdução
• Estado nutricional:
– “Conjunto de indicadores psicomorfofisiológicos que indicam 
a situação nutricional do indivíduo naquele momento” 
Avaliação nutricional
ESTADO 
NUTRICIONAL
Avaliação dietética
Avaliação 
bioquímica, 
hematológica, 
parasitológica, etc
Avaliação 
física
Introdução
Somente o profissional 
da medicina é habilitado 
a solicitar exames 
bioquímicos e 
hematológicos?
Não!
- Nutricionista
- Odontólogo
- Farmacêutico Clínico
- Enfermeiro
- Fisioterapeuta
Como interpretar um exame 
laboratorial?
É necessário 
primeiramente conhecer
o significado dos 
parâmetros solicitados 
A leitura do exame 
é relativamente 
simples!
Assim será possível 
interpretar o exame 
laboratorial
Como interpretar um exame laboratorial?
É necessário 
primeiramente conhecer
o significado dos 
parâmetros solicitados 
A leitura do exame 
é relativamente 
simples!
Assim será possível 
interpretar o exame 
laboratorial
Cuidado com as referências!
Homem
Cuidado com as referências!
Introdução
• Indicadores laboratoriais:
SANGUEURINAFEZES
- Parasitas
- Bactérias
- Protozoários
- Gorduras
- Células
- Proteínas
- Cor
-Excesso de sais 
na forma de 
cristais
- pH
-Hemácias 
-Leucócitos
-Glicose
-Enzimas
-Lipídeos
Urina
Urina
• Análise de urina contempla o EAS (Elementos Anormais e Sedimentos)
– 1) Análise física:
a) COR: Uma urina normal tem coloração amarela ou amarela 
clara e cheiro característico (aspecto límpido ou turvo e 
odores anormais/fétido indica infecções)
• A presença de sangue na urina dá uma cor de laranja a 
vermelha, é um sinal de disfunções renais e do trato urinário. 
• Urina turva: pode ser por presença de bactérias, ou 
descamações de células em excesso do trato urinário. Pode 
indicar infecção
Urina
- 2) Análise bioquímica:
a) pH: urina ácida indica perda de potássio, dieta rica em 
proteínas, infecção das vias urinárias por Escherichia coli e 
diarreias severas (alguns medicamentos podem diminuir o pH 
urinário) 
b) DENSIDADE: avalia a capacidade do sistema renal em 
“concentrar” a urina. 
- Densidade baixa indica uso excessivo de líquidos (reposições 
em atletas, por exemplo), diabetes e hipertensão. 
- Densidade alta mostra desidratação, diarreia, vômitos, 
febre, diabetes mellitus com glicosúria, glomerulonefrite, 
insuficiência cardíaca congestiva, etc.
Urina
• Densidade urinária:
– A densidade da água pura é igual a 1,000 g/mL. 
– Quanto mais próximo deste valor, mais diluída está a urina. 
• Os valores normais variam de 1,005 g/mL a 1,035 g/mL
• Urinas muito concentradas, indicando desidratação 
(costumam ser muito amareladas e possuem odor forte 
característico)
Densidade alta, 
cor intensa e odor 
fétido
Comum em paciente 
acamado, idoso, algumas 
categorias profissionais, etc
Não é, a princípio, 
indicativo de 
doença
Urina
• pH urinário:
– Varia de 4,5 a 8
– Normalmente entre 5 e 6
Urina
- 2) Análise bioquímica:
c) PROTEÍNA: Ausente na urina normal. Presentes em 
doenças renais e diabetes. 
d) GLICOSE: Ausente na urina normal. Presente em 
pacientes diabéticos e casos de glicosúria renal. 
e) CETONAS (Corpos Cetônicos): Presentes em pacientes 
diabéticos ou após jejum prolongado. 
f) HEMOGLOBINA (Hemácias ): Ausente na urina normal. 
Presente nas hemorragias de qualquer causa que atingem 
o sistema urinário (infecções urinárias, cálculo renal, etc). 
Screening rápido para análise de urina
Triagem
Screening rápido para análise de urina
ANÁLISE VALOR ESPERADO SIGNIFICADO
Bilirrubina Não detectado Doenças hepáticas e cálculos biliares (verificar 
bilirrubina não conjugada)
Cetonas Negativo Presente em Diabetes Melito, anorexia, 
caquexia/inanição, vômito persistente
Leucócitos Negativo Avalia indiretamente bacteriúria
Glicose Negativo Presente em Diabetes Melito
Nitrito Negativo Indicativo de bacteriúria
pH 5-6 pH ácido: dieta rica em proteínas e acidose 
(causada por Diabetes melito)
pH básico: dieta vegana/laticínios, cálculos renais 
de fosfato, infecção urinária
Proteína 2-8 mg/dL (+) Problema renais, (++) processos inflamatórios 
do trato renal, (+++) síndrome nefrótica e 
glomerulonefrite
Sangue Negativo Infecção de trato urinário, neoplasia ou trauma, 
anemia hemolítica
Caso clínico
Sangue
(série vermelha)
Sangue
• “Sangue é um tecido conjuntivo líquido que circula pelo 
sistema vascular em animais com sistemas circulatórios 
fechados”
– “Formado por uma porção celular de elementos figurados 
que circulam em suspensão em meio fluido, o plasma.”
Sangue
Plasma vs. soro
Plasma vs. soro
• Obtenção de plasma
Plasma vs. soro
• Anticoagulantes mais utilizados em análises laboratoriais:
Hemácias 
• “São unidades morfológicas da série vermelha do sangue, 
também designadas por eritrócitos ou glóbulos vermelhos”
– São constituídas basicamente por globulina e hemoglobina
– Sua função é transportar oxigênio aos tecidos
– Vivem por aproximadamente 120 dias
Valor de referência = 4,5 a 6,0 x 106/mm³
Variável!
Hemácias e hemoglobina
Hemácia normal
Hemácias e hemoglobina
Sangue
• Eritropoiese:
– “É a maturação e diferenciação de Hemácias a partir de 
células-tronco pluripotentes da medula óssea”
Pró-
eritroblastos
Eritroblastos 
basófilos
Eritroblastos 
policromáticos
Eritroblastos 
ortocromáticos
Reticulócitos
Hemácias 
Elementos fundamentais durante 
este processo de maturação:
-Ferro
-Vitamina B12
-Ácido Fólico
Sangue
• Reticulócitos: eritrócitos imaturos com RNA precipitado na 
forma de grânulos
– Denota ativação da medula óssea para a produção de 
novas células
Eritrócito Reticulócito
Sangue
• Avaliam-se os seguintes parâmetros:
– Número de Hemácias 
– Concentração de hemoglobina
– Porcentagem de hematócrito
– Índices hematimétricos:
• VCM (volume corpuscular médio)
• HCM (hemoglobina corpuscular média)
• CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular média)
– Análise morfológica da extensão sanguínea
Hemácias 
• Disfunção mais importante a ser avaliada através da análise 
da série vermelha:
– ANEMIAS
• Para isso, são avaliadas as alterações morfológicas
• Associadas com constantes corpusculares/índices 
hematimétricos
ANEMIA: “Concentração de hemoglobina abaixo do normal”
Qual a razão 
desta redução? ?
- Excesso de perda sanguínea;
- Destruição de Hemácias ;
- Falta de produção medular
Hemácias 
• Valores de referência para número de Hemácias :
– Varia de acordo com a população estudada, gênero, idade, 
etnia, condição socioeconômica, altitude
Volume de 
Hemácias 
Anemias
• Classificação (morfológica):
– Baseada em anisocitose (variação de tamanho das Hemácias )
• 1) Microcíticas 
• 2) Normocíticas
• 3) Macrocíticas
– Baseada em cor das Hemácias 
• 1) Hipocrômica
• 2) Normocrômica
• 3) Hipercrômica
Classificação também baseada em índices 
hematimétricos VCM, HCM e RDW 
• Foto da classificação?
Classificação morfológica das 
anemias
Anemias
- Baseada em poiquilocitose(variação da forma das Hemácias ):
• 1) Falciforme (forma de foice – anemia falciforme)
• 2) Esferócitos (pequenas e esféricas hipercoradas – anemia 
hemolítica auto-imune)
Anemias
- Baseada em poiquilocitose (variação da forma das Hemácias ):
• 3) Ovalócitos (ovais – ovalocitose hereditária)
• 4) Dacriócitos (forma de gota – mielofibrose)
Anemias
- Baseada em poiquilocitose (variação da forma das Hemácias ):
• 5) Codócitos (aumento do halo central – talassemia)
• 6) Esquizócitos (fragmentos de várias formas –
microangiopatias, coagulação intravascular disseminada)
Anemias
- Baseada em poiquilocitose (variação da forma das Hemácias ):
• 7) Crenadas ou equinócitos (espículas – alteração metabólicas 
e uremia)
• 8) Acantócitos (pequenas e poucas projeções – dislipidemias)
Anemias
- Baseada em poiquilocitose (variação da forma das Hemácias ):
• 9) Estomatócitos (fenda central – estomatocitose hereditária)
Anemias
• Concentração de hemoglobina (Hb) – estrutura responsável 
por carregar oxigênio dentro da célula:
– Isoladamente, é o valor mais útil:
• Avalia condição da anemia
• Avalia intensidade da anemia
Anemias
• % Hematócrito (avaliação do volume relativo das hemácias , 
percentual destas em relação ao volume total de sangue):
– Útil especialmente em acompanhamento de quadros 
hemorrágicos
% hematócrito 
baixo
Anemia, hemólise, 
hemodiluição
% hematócrito alto
Policitemia, 
exercício intenso, 
altitude elevada, 
hemoconcentração
Anemias
• % Hematócrito:
Anemias
• % Hematócrito:
Sangue
• Outros parâmetros de série vermelha analisados:
– VCM: Volume corpuscular médio, avalia o tamanho médio 
das Hemácias 
• Ref: menor que 80 fl indica microcitose; maior que 100 
fl indica macrocitose
• Calculado pelos analisadores automáticos
Sangue
• HCM (hemoglobina corpuscular média): avalia a concentração 
de hemoglobina nas Hemácias 
– Ref: menor que 27 pg indica presença de hipocromia
(correlaciona-se com baixos teores de hemoglobina)
– Ref: acima de 32 pg não apresenta valor clínico relevante
• CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): 
avalia o percentual de hemoglobina em 100 ml de Hemácias 
– Ref: abaixo de 32% indicativo de hipocromia
– Ref: acima de 35% são relativos a presença de esferócitos
Sangue
• RDW (red cell distribuition of width): avalia a dispersão das 
Hemácias quanto ao seu tamanho
– Ref: Valores menores que 11,5% não apresentam 
significado clínico
– Ref: Valores maiores que 14,5% indicam grande dispersão 
de tamanho ou ANISOCITOSE
Sangue
• Ferro sérico (Fe): Valores de referência 
– As taxas corpóreas são rigorosamente controladas (troca 
dinâmica entre medula óssea, Hemácias , plasma, ferritina
e transferrina)
Excesso de Fe:
Indicativo de anemia sideroblástica (deficiência 
nas enzimas de precursores das Hemácias )
Diminuição de 
Fe:
Indicativo de anemia ferropriva ou perda de 
sangue
Sangue
• Ferritina: proteína de reserva de ferro, representa até 25% do 
total de ferro do organismo
– Ref: 30 a 300 ng/mL em homens e de 20 a 200 ng/mL em 
mulheres
– Cuidado especial: ferritina é uma proteína de fase aguda, 
então pode haver ferritinemia normal mesmo em pessoas 
com deficiência de ferro (especialmente em hepatites)
Nível de ferritina menor que 
15 ng/mL indica ferropenia
Indicativo de anemia 
ferropriva ou sangramentos
Ferritina acima de 200 ng/mL 
exclui anemia ferropriva
Sangue
• Capacidade total de ligação ao ferro (CTLF ou TIBC):
– “Mede a quantidade total de ferro que pode se ligar à transferrina 
(transporta ferro)”
– Em condições normais, somente uma porcentagem da transferrina 
disponível transporta ferro
– ↓ ferro; ↑ TIBC o que resulta em ↓ % saturação de transferrina
– junto com a dosagem do ferro sérico, quando se investiga anemia 
ferropriva
Quando os estoques de ferro 
estão diminuídos a capacidade 
da transferrina se ligar ao ferro 
se torna maior que o normal
Ref: 250 a 400 
microgramas/dL, ou grau 
de saturação de 20-45%
Indicativo de deficiência de 
ferro (anemia ferropriva)
Também aumenta em 
sobrecarga de ferro
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
1) Anemias carenciais:
a) Anemia ferropriva:
- Hipocrômica e microcítica;
- Contagem de reticulócitos baixa;
- Dosagem de ferro sérico baixa;
- Capacidade de ligação ao ferro total alta;
- Ferritina sérica diminuída (Ref: maior que 20 e menor que 
200 µg/L)
Outras anemias 
microcíticas
Ferro sérico estará 
aumentado
1) Anemias carenciais:
b) Carência de Vit. B12 e folato (anemia megaloblástica)
- Macrocítica;
- Contagem reticulócitos baixa;
- Anisocitose;
- Dosagem sérica de Vit B12 baixa;
- Dosagem de ácido fólico baixa;
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
Achados 
comuns:
Howell-Jolly e anel 
de Cabot
b) Carência de Vit. B12 e folato (anemia megaloblástica)
Howell-Jolly 
(DNA condensado)
anel de Cabot
(restos nucleares)
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
2) Anemias por excesso de destruição (hemólise)
a) Causas intrínsecas às Hemácias 
a1) Alteração na membrana eritrocitária
a2) Alteração na hemoglobina
a3) Alteração das enzimas eritrocitárias
- Presença de esferócitos (esferocitose hereditária);
- Hemoglobinopatias (HbS - foice e HbC – cristalizada; HbA2 -
talassemia)
- Dosagem de bilirrubina alta
- Número de reticulócitos aumentado
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
2) Anemias por excesso de destruição (hemólise)
b) Causas extrínsecas às Hemácias 
b1) Anemias auto-imunes
- Presença de anticorpo antieritrocitário (auto-imune);
- Teste de Coombs positivo
- Teste de Coombs detecta anticorpos ligados à superfície 
das Hemácias .
3) Anemias por falta de produção
a) Anemias aplásicas ou hipoplásicas
- Normocrômicas normocíticas
- Reticulopenia
b) Anemias de doença crônica:
- Normo ou microcíticas
- Reticulopenia (ref: 0,5% a 1,5% em adultos)
- Depósito de ferro medulares (hemossiderina) aumentado
- Ferritina aumentados
- Não há carência de ferro (como na ferropriva)
Roteiro de diagnóstico das principais anemias
Caso clínico
Caso clínico
Valores referência de reticulócitos: 0,5% - 1,5%
Caso clínico
• Análise morfológica dos pacientes apresentados 
anteriormente:
– Diagnosticados com priaprismo (ereção involuntária, 
dolorosa e persistente do pênis)
– 90% dos casos apresentam anemia falciforme
Caso clínico
Eritrócitos 2,1 milh/mm3
Hb 7,8 g/dL
Ht 23,9%
VCM 95,0 fL
HCM 30,8 pg
CHCM 32,1 g/dL
RDW 18,5%
Ferritina 9 µg/L
Sat. Transferrina 13%
TBIC 400 µg/dL
Reticulócitos 4%
Caso clínico
Caso clínico
• Avaliação do caso anterior:
• Folato sérico = 1,3 mg/mL
– Ref: 5-15 mg/mL
• a) Paciente dependente de bebidas alcólicas
• b) Paciente realizou cirurgia bariátrica e desenvolveu doença 
celíaca
– SINAIS DE MÁ ABSORÇÃO DE FOLATO
Sangue
(série branca)
Valores de referência
Contagem de 100 
células em extensão 
sanguínea
Diferenciação 
morfológica
Leucócitos – considerações gerais
• Neutrófilos: 
– Responsáveis por defesa e imunidade
– Primeiras células a atingir sítios infeccionados
– Grande capacidade de fagocitose
Aumento na contagem 
de neutrófilos
Infecções bacteriana, 
leucemias e processos 
inflamatórios
Ref: 55% a 65% 
Leucócitos – considerações gerais
• Eosinófilos:
– Ação contra parasitas multicelulares
– Juntamente aos mastócitos, também controlam 
mecanismos associados com a alergia e asma.
Ref:1% a 4% 
Aumento na contagem 
de eosinófilos
Parasitoses e 
processos 
imunoalérgicos
Leucócitos – considerações gerais
• Linfócitos:
– Responsáveis pela imunidade humoral (produção de 
anticorpos)
Ref: 20% a 33% 
Aumento na contagem 
de linfócitos
Infecções virais 
agudas, infecções 
crônicas (tuberculose e 
sífilis) e leucemias
Caso clínico
Parasitológico 
positivo para T. 
solium
Parâmetros bioquímicos
Bioquímica
• Os principais parâmetros bioquímicos pesquisados são:
– Glicose e hemoglobina glicada
– Enzimas:
• Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
• Aspartato aminotransferase (AST/TGO)
• Fosfatase alcalina (FAL)
• δ-glutamiltransferase (GGT)
– Perfil lipídico
• Triacilgliceróis (TG)
• Colesterol 
– Colesterol Total
– LDL
– HDL
Glicose
• Principal carboidrato usado como fonte de energia, cuja 
absorção pelas células é dependente de insulina:
– Ref: concentração plasmática em jejum, de 70 mg/dL a 99 
mg/dL
FONTE: American Diabetes Association (2005); Sociedade Brasileira de Diabetes (2014)
Valores acima da 
referência
Hiperglicemia
Valores abaixo da 
referência
Hipoglicemia
Complicações renais, 
cardiovasculares, 
oculares, DIABETES
Hepatite/cirrose, 
alcoolismo, desnutrição 
tratamento do diabetes
Glicose
• Resultados entre 100 e 125 mg/dL representam a intolerância à 
glicose, conhecida como PRÉ-DIABETES;
• Diabético define-se como acima de 126 mg/dL
– Investigar se diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2
• Ausência de insulina = tipo 1
• Problemas de ligação de insulina ao receptor ou insensibilidade = tipo 2
Ao interpretar o 
valor de glicemia:
Garantir jejum de 
8 horas mas 
inferior a 14 horas
Glicose
Hemoglobina glicada
• É um tipo de hemoglobina (HbA1c) que que possui alta 
afinidade com moléculas de glicose (resíduo de valina)
• Ligação não enzimática
• Importância clínica: avalia o controle glicêmico de longo prazo 
(2 a 3 meses) = vida útil da hemácea
Pacientes que controlam 
glicemia na semana do exame
Podem apresentar 
glicemia normal, 
mas estarão com 
HbA1c aumentada
Hemoglobina glicada
Caso clínico
Curva glicêmica
Caso clínico
Enzimas
• Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
– Também conhecida como transaminase glutâmico pirúvica
– É um biomarcador do adequado funcionamento hepático
– Predominantemente citoplasmática
– Catalisa reações do ciclo da alanina (degradação aminoacídica
muscular, cujo N é utilizado na conversão piruvato-alanina)
Enzimas
• Alanina aminotransferase (ALT/TGP)
– Valores aumentados indicam comprometimento hepático, 
porém com danos menos severos
– Ref: até 35 UI/L para mulheres e 50 UI/L para homens
Valores altos 
(pode atingir até 
1000 UI/L)
Hepatite, diabetes, 
insuficiência cardíaca 
congestiva, 
mononucleose, miopatias
Uso de drogas de abuso 
e hepatite viral aguda
Enzimas
• Aspartato aminotransferase (AST/TGO):
– Transaminase glutâmico oxalacética
– Predominantemente mitocondrial
– Catalisa reações das vias de degradação de proteínas
– Quanto maior a concentração, maior o dano hepático 
(mais grave a condição do paciente)
– Ref: até 35 UI/L 
Enzimas 
• Fosfatase alcalina (FAL):
– Enzima hidrolase, que remove grupos fosfato de nucleotídeos, 
proteínas e alcalóides durante sua metabolização;
– Presente especialmente em ossos e fígado
– Ref: 40 a 130 UI/L
Valores aumentados Valores diminuídos
Distúrbios do trato biliar
Hepatites
Recuperação de lesões ósseas
Hipertireoidismo
Raquitismo
Tumor ósseo
Hipotireoidismo
Doença celíaca
Desnutrição
Enzimas
• δ-glutamiltransferase (GGT):
– Enzima sérica originária primordialmente do sistema 
hepatobiliar
– Muito importante em análises de presença de colestase, 
icterícia obstrutiva e colangite/colecistite
– Auxiliar no diagnóstico de doença hepática e alcoolismo 
crônico
Referência:
Homens: Até 50 UI/L
Mulheres: Até 30 UI/L
Caso clínico
Caso clínico
Perfil lipídico
• Fisiológica e clinicamente, os lipídeos mais importantes são:
– Fosfolipídeos
– Ácidos graxos
– Colesterol total
– Triglicérides
Ácidos orgânicos de 
cadeia longa (acima 
de 12 carbonos)
Insolubilidade em 
água
APOLARIDADE
Perfil lipídico
• Fosfolipídeos são a base da formação de membranas 
plasmáticas
Perfil lipídico
• Ácidos graxos: ácidos monocarboxílicos de cadeia normal que 
apresentam o grupo carboxila (–COOH) ligado a uma longa 
cadeia alquílica, saturada ou insaturada.
Perfil lipídico
• Os triglicerídeos são formados por três ácidos graxos ligados 
por uma molécula de glicerol
• Representam a forma mais importante de armazenamento 
energético
• Depositam-se nos tecidos adiposo e muscular
Perfil lipídico
• Colesterol atua como precursor de hormônios esteróides, dos 
ácidos biliares de vitamina D;
• Atua como ativador de enzimas e como agente que confere 
fluidez as membranas.
Perfil lipídico
• Lipoproteínas são agregados moleculares responsáveis pelo 
transporte de lipídeos no plasma sanguíneo, já que eles não 
se misturam em ambiente aquoso
Perfil lipídico
• Classificação:
– LDL (Low Density Lipoprotein): lipoproteína de baixa densidade
• transporta colesterol e triglicerídeos do fígado e intestino 
delgado às células e tecidos que estão necessitando destas 
substâncias.
• Associado a aterosclerose e indiretamente com infarto e AVC
Perfil lipídico
• Classificação:
– HDL (High Density Lipoprotein): lipoproteína de alta 
densidade
– Transporta colesterol dos tecidos ao fígado (transporte 
reverso)
• Diminui a quantidade de colesterol na circulação, 
diminuindo os riscos de doenças causadas por 
hipercolesterolemia 
Perfil lipídico
• No laboratório clínico, são dosados com mais frequência:
– Colesterol total
– TG
– HDL
• VLDL = estima-se matematicamente dividindo o valor de TG 
por 5
• LDL = calculado pela equação de Friedewald:
LDL = CT - (VLDL + HDL)
Caso clínico
Caso clínico
Colesterol 
normal ou pouco 
aumentado
TG muito 
aumentado
Caso clínico
• Classificação etiológica: 
– Dislipidemia primária: geneticamente determinadas mas 
manifestam-se por influências ambientais
– Dislipidemia secundária: doenças, medicamentos 
(esteróides e progesterona), hábitos de vida
Caso clínico
• Classificação de Fredrickson:
– Classifica entre dislipidemia de fonte alimentar (tipo I e V) 
ou endógena (tipo II, III e IV)
• Tipo I: CT normal ou pouco elevado, TG muito elevado
• Tipo IIa: aumento de CT a custa de LDL e TG normal
• Tipo IIb: aumento CT e TG a custa de LDL e VLDL
• Tipo III: aumento de CT e TG, com relação CT/TG=1
• Tipo IV: Aumento do TG e CT normal, a custa de VLDL
• Tipo V: CT pouco aumentado e TG muito aumentado, 
por aumento de quilomícrom
Classificação do paciente 
como Fredrickson Tipo I
Dislipidemia alimentar
Considerações finais
• Onde obter informações adicionais?
– No próprio exame laboratorial, interpretando-o e 
correlacionando-o com o histórico do paciente
– Em livros sobre interpretação de exames
– Em livros de Fisiopatologia