Diabetes Melitus

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Diabetes Melitus 
 
Conceito 
Doença do metabolismo intermediário caracterizada pela 
ocorrência da HIPERGLICEMIA CRÔNICA, que em longo prazo pode 
causar lesões em órgãos-alvo, podendo cursar com descompensação 
metabólica. Os fatores que contribuem para a hiperglicemia são: 
déficit de insulina e/ou resistência a insulina. O resultado final sempre 
é a diminuição da utilização periférica e aumento da produção 
hepática de glicose. 
 
Fisiologia 
Metabolismo intermediário é o conjunto de reações bioquímicas 
de síntese e degradação das macromoléculas (carboidratos, proteínas 
e lipídeos). Esse metabolismo é controlado por hormônios: Insulina 
(principal hormônio anabólico, ou seja, de síntese de 
macromoléculas) e hormônios contrarreguladores da insulina 
(glucagon, adrenalina, cortisol e Gh que exercem efeitos catabólicos) 
e assim se garante a homeostase. As reações anabólicas dominam o 
período pós-prandial e as catabólicas o jejum. 
INSULINA: sintetizada e secretada pelas células beta das ilhotas 
pancreáticas é um peptídeo derivado da clivagem da pró-insulina que 
origina o peptídeo C. O principal estímulo para síntese e liberação é o 
aumento dos níveis de glicose. A glicose é percebida ao entrar no 
citoplasma pelos canais GLUT 1 e 2 (expressos na membrana da 
célula beta) com isso ocorrerá glicólise e formação de ATP que irá 
fechar os canais de potássio e gerará influxo de cálcio, com isso 
haverá estímulo para degranulação. 
GLUCAGON: sintetizado e liberado pelas células alfa das ilhotas 
pancreáticas, basicamente em resposta à redução dos níveis séricos 
de glicose. 
ESTADO PÓS-PRANDIAL: há aumento de glicose, aminoácidos e 
lipoproteínas ricas em triglicerídeos, a glicose estimula a síntese e 
liberação de insulina a qual age causando anabolismo e utilização de 
glicose como principal substrato energético. Nesse estado, há 
glicogênese, lipogênese (parte do AcetilCoA que sobra da glicólise é 
convertida em MalonilCoA para síntese de ácidos graxos) e Síntese de 
Proteínas. 
ESTADO DE JEJUM: visa manter o índice glicêmico, tendo em 
vista que os neurônios não possuem outro mecanismo energético. 
Dessa forma, há estimulo de hormônios contrarreguladores, levando 
ao catabolismo e a utilização dos ácidos graxos como substrato 
energético. Isso vai explicar a perda de peso... glicogenólise por 24 a 
48 horas é suficiente mas o estoque acaba e ai tem que passar a 
produzir glicose no fígado pela gliconeogênese (glicose a partir do 
lactato dos músculos, glicerol do tecido adiposo e aminoácidos da 
proteólise), além disso há a lipólise (triglicerídeos em ácidos graxos 
livres, os quais serão usados como principal fonte energética pela 
BETAOXIDAÇÃO principalmente nos miócitos) e nessa fase se houver 
liberação excessiva de ácidos graxos, os hepatócitos irão convertê-los 
em corpos cetônicos). E as proteínas são quebradas em aminoácidos. 
Incretinas: peptídeos secretados no tubo digestivo durante a 
absorção de nutrientes, elas aumentam a secreção pancreática de 
insulina em resposta à glicose, existem duas incretinas principais 
GLP-1 e GIP e essas incretinas são degradadas pela enzima DPP –IV 
(IMPORTANTE PRO TRATAMENTO: EXISTEM INIBIDORES DESSA 
ENZIMA QUE VISAM DIMINUIR A DEGRADAÇÃO DAS INCRETINAS). 
 
CLASSIFICAÇÃO E ETIOPATOGENIA 
1) DIABETES TIPO 1 
Cursa com destruição primária das células beta e com 
hipoinsulinismo absoluto. Podendo ser dividida em subtipo 1A (mais 
comum, por mecanismo autoimune) e subtipo 1B (idiopático, 
principalmente em negros e asiáticos). 
Predomina em pacientes jovens não obesos (crianças e 
adolescentes), mas pode aparecer em adultos com mais de 30 anos 
no Diabetes Autoimune Latente do Adulto. 
Não raramente ocorre coexistência de outros imunopatias 
(Anemia perniciosa, tireoidite de Hashimoto e afins). 
Acredita-se que decorre da interação de fatores genéticos e 
ambientais, acredita-se que infecções virais e exposição a antígenos 
podem desencadear inflamação das ilhotas pancreáticas por 
mimetismo molecular. Acredita-se ainda que os genes que 
contribuem para a predisposição estejam relacionados ao complexo 
de histocompatibilidade (genes HLA- DR3 E DR4). 
As ilhotas são invadidas por linfócitos T citotóxicos (CD8+) que 
destroem seletivamente as células beta, com o surgimento de 
autoanticorpos que não tem atividade patogênica, apenas marcando 
autoimunidade. (Anti-Ilhota (ICA); ANTI-GAD; ANTI-IA2). ESSES 
MARCADORES APARECEM ANOS ANTES MAS NÃO TEM MUITO 
SENTIDO TU FICAR PESQUISANDO ISSO. 
2) DIABETES TIPO 2 
Dois fatores são fundamentais: resistência insulínica e déficit 
secretório de insulina. A resistência parece surgir primeiro, levando à 
exaustão secretória da célula beta. Tendo como resultado o 
hipoinsulinismo relativo. Os fatores genéticos também predispõem 
maior chance de desenvolver DM2, mas a associação ambiental é 
com ganho de peso e sedentarismo (principais responsáveis pela 
resistência insulínica) 
O que é resistência insulínica? Quando a concentração insulínica 
é incapaz de produzir os efeitos esperados, seja ela exógena ou 
endógena. Ou seja, determinado nível de insulinemia promove menor 
captação e utilização de glicose nos tecidos periféricos (músculo 
esquelético). 
O que leva a célula a responder menos a insulina? Menor 
incorporação do canal GLUT 4 na superfície celular, e diminuição da 
síntese do glicogênio. O que parece explicar essas mudanças: 
toxicidade dos ácidos graxos livres (alteram o funcionamento de 
enzimas relacionadas a transdução do sinal da insulina, diminuindo a 
eficácia do processo), o tecido adiposo também libera citocinas 
inflamatórias como TNF- alfa que faz a mesma coisa com a 
transdução. 
 
QUADRO CLÍNICO 
DIABETES TIPO 1 
• Costuma ser fácil, pois é um quadro clássico e com início 
AGUDO 
• Criança ou Adolescente que desenvolve ao longo de dias ou 
semanas poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. 
• Em crianças pequenas as primeiras manifestações podem ser 
enurese noturna e candidíase vaginal. 
• A cetoacidose diabética muitas vezes só é percebida na 
descompensação, quando o paciente já ta diagnosticado. 
DIABETES TIPO 2 
• Diagnóstico tardio, não raramente (50%) os pacientes já 
possuem lesões em órgãos-alvo e irreversíveis. 
• O paciente típico é um adulto (>40 anos), obeso, sedentário e 
com outros fatores de risco cardiovasculares, mas vale lembrar 
que com a alta incidência da obesidade em crianças, esse 
quadro vem mudado. 
• Os sinais de hiperglicemia (poliúria e polidipsia) são menos 
frequentes. A cetoacidose diabética também é raríssima, pois a 
produção endógena de insulina é suficiente pra evitar 
cetogênese 
• Um importante sinal clínico é acantose nigrans (lesão cutânea 
hiperpigmentada de aspecto veludado em áreas de dobras 
cutâneas-axilas, virilha e pescoço). A explicação é que os 
queratinócitos e fibroblastos da pele são estimulados pela 
hiperinsulinemia ou pela secreção ectópica de fatores de 
crescimentono casos de neoplasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
Demonstração laboratorial de hiperglicemia 
 
 
Obs: Excetuando o último critério, todos os outros precisam sem 
confirmados com uma segunda dosagem na ausência de 
hiperglicemia inequívoca, ou seja, sem franca descompensação 
metabólica (cetoacidose diabética ou estado hiperosmótico não 
cetótico) será preciso repetir o exame. 
Obs2: Se dois testes foram pedidos ao mesmo tempo e os dois 
deram positivos, não precisa repetir, mas se um der normal e o outro 
não, repete o que deu alterado. 
 
PRÉ-DIABÉTICOS 
• Indivíduos que possuem glicemia alterada mas não preenchem 
os critérios diagnósticos 
• Possuem alta probabilidade de desenvolver DM tipo 2 em curto 
prazo, a boa notícia é que nesse estado,a doença pode ser 
evitada com medidas preventivas. 
• 
• Possui risco cardiovascular aumentado, mesmo que nunca se 
torne diabético 
• Se apenas a glicemia em jejum compreender o critério de pré-
diabético, é necessário solicitar o TOTG 75 para descartar se 
esse paciente não é diabético. 
 
 
RASTREIO POPULACIONAL 
• O diabetes tipo 1 é facilmente diagnosticado, sendo feito a 
partir do momento que torna sintomático, enquanto o dm tipo 
2, o diagnóstico é tardio, quando já estão presentes 
complicações micro e macrovasculares. Logo é mandatório uma 
estratégia de rastreio para detecção precoce da doença: 
• 
• Os métodos utilizados podem ser os mesmos utilizados no 
diagnóstico. Caso o screening seja negativo, devem ser 
repetidos a cada 3 anos ou até mais breve a depender da 
necessidade (valores limítrofes podem ser monitorados a cada 
6 meses ou 1 ano) 
• A realização de rastreio de diabetes tipo 1 somente em 
pacientes de alto risco (parentes de primeiro grau). O método é 
a pesquisa dos autoanticorpos característicos no soro. Esse 
screening é inútil, pois não existem estratégias preventivas, tu 
só vai dizer pro paciente que ele vai ter a doença. 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
Diabetes Tipo 1 
Basicamente, a reposição exógena de insulina reduz a 
morbimortalidade dos pacientes com diabetes tipo 1, pois a maioria 
evolui com cetoacidose diabética e falece sem esse tratamento. Além 
disso, estudos comprovaram que o tratamento intensivo diminuiu a 
incidência e evolução das complicações(retinopatia, nefropatia e 
neuropatia). 
Deve-se fazer o controle glicêmico, com o uso de glucosímetro, 
idealmente deve ser medido 4x ao dia, antes das refeições e antes de 
dormir. Mas quando a glicemia pré-prandial foi alcançada, mas 
mesmo assim a hemoglobina glicada continua alterada, deve-se 
medir de 6 a 10 vezes, adicionando a medição pós-prandial a fim de 
ajustar as doses. 
Existem metas glicêmicas para os pacientes, normalmente 
utilizadas para crianças de maneira mais branda, tendo em vista que 
há maior risco de hipoglicemia, além de que criança pode não 
reconhecer os sintomas de hipoglicemia (tríade de whipple). 
A hemoglobina glicada é muito útil no controle, pois reflete as 
médias glicêmicas de 120 dias, devendo ser mantido entre 6 e 7% 
pela terapia intensiva com insulina. Mas deve-se ter em mente que 
deve-se associar esse exame com a glicemia capilar, pois pode 
apresentar hiperglicemia e hipoglicemia em diversos episódios e 
garantir uma média boa. 
 
A diabético tipo 1 geralmente são magros e devem ter aporte 
calórico apenas para manter seu peso ideal, multiplica-se o peso ideal 
por 22 e essa deverá ser a ingesta diária. Deve-se ter em mente que 
a insulinoterapia irá elevar o peso do paciente, lembrar que mulheres 
com anorexia podem evitar o uso de insulina para evitar a perda de 
peso. O álcool deve ser desencorajado, pois aumenta o risco de 
hiperglicemia e hiperglicemia. O exercício físico regular é 
monitorizador e deve ser estimulado, mas lembrar que no dm tipo 1 
o exercício físico extenuante pode causar hipoglicemia (músculo 
aumenta sensibilidade de insulina) ou hiperglicemia (o estresse físico 
aumenta os hormônios contrarreguladores). 
 
INSULINOTERAPIA: 
• É a base da terapia do DM tipo 1, tendo em vista que a 
fisiopatologia dessa doença é a ausência absoluta de insulina. 
• Início do tratamento: 0,3 a 0,5 U/Kg/Dia 
• Média adulto: 0,5 a 1,0 U/Kg/Dia 
• Existem diversos esquemas de tratamento, com diversos tipos 
de insulina: duas aplicações, múltiplas aplicações e bomba de 
infusão contínua. 
Esquema de duas aplicações: 
• 2/3 da dose diária e 1/3 a noite. A proporção na primeira 
tomada é 70% NPH e 30% Regular, na segunda tomada é 
50/50. 
• Desvantagens: período matinal antes da insulina ta 
desprotegido da hiperglicemia, a insulina NPH pode ser 
insuficiente para controle glicêmico pós-almoço e não tem como 
flexibilizar suas refeições ou exercício físico. Esse esquema não 
é fisiológico e deve ser evitado. 
Esquema de múltiplas doses: 
• Tenta reproduzir a resposta fisiológica: uma insulina de ação 
intermediária ou prolongada substitui a liberação basal de 
insulina, enquanto uma insulina de ação rápida simula o pico de 
insulina pós-prandial. 
• Em torno de 50 a 60% é liberado de forma basal e 40 a 50% é 
liberada de maneira rápida, existem diversas combinações. 
Com NPH e regular, pode-se aplicar antes das refeições. 
• Como calcular a dose em bolus a ser administrada antes das 
refeições (50% da dose de insulina total) (ta na outra página) 
• E nas consultas subjacentes reavaliar a dose prescrita de 
acordo com os índices glicêmicos: 
• 
 
Hipoglicemia 
• Evento adverso mais comum, sendo totalmente indesejável, já 
que causa sintomas potencialmente perigosos, podendo levar 
ao coma hipoglicêmico, risco de óbito ou sequelas neurológicas, 
bem como precipitação de arritmias e isquemia miocárdica. 
• Causada principalmente por omissão de refeição, erro na dose 
de insulina e exercício físico não-programado. 
• O diagnóstico é formalmente estabelecido pela tríade de 
Whipple: sinais e sintomas de hipoglicemia (tremores em 
extremidade, sudorese fria, taquicardia, palpitação e 
hipertensão, dificuldade de concentração, incoordenação, 
sonolência, convulsão, letargia, coma), glicemia capilar 
reduzida e melhora clínica evidente após administração de 
glicose. 
• Para fins práticos: independente de sintoma, glicemia capilar 
abaixo de 70 mg/dl já é hipoglicemia. 
• Sugerir que o paciente tenha sempre algo doce em roupa ou 
bolsa para ser ingerido no início dos sintomas. Em caso de 
hipoglicemia grave (precisa de ajuda de terceiros devido a 
presenças neurológicos incapacitante), injeção subcutânea de 
glucagon (0,5 mg subcutâneo em menores de 5 anos e 1,0 mg 
para maiores de 5 anos). No hospital: glicose hipertônica IV 
quatro ampolas a 50% ou 0,3 a 0,5 mg/kg, seguido de glicose 
manutenção. 
 
 
DIABETES TIPO 2 
TERAPIA FARMACOLÓGICA 
 
1)Metformina 
• Dose: 1000-2550 mg/dia VO em duas tomadas 
• Sua ação: inibir a gliconeogênese hepática, melhora da 
sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina e redução do 
turnover de glicose no leito esplênico. 
• Deve ser iniciada juntamente com as modificações do estilo de 
vida 
• Há redução dos triglicerídeos (10 a 15%) 
• Geralmente tem sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, 
diarreia, anorexia, gosto metálico). Para evitar esses efeitos, 
inicia com 500 mg/dia a noite por 7 dias e depois aumenta a 
dose e deve ser administrada com a alimentação. 
• É a única que diminui as complicações integrais do paciente, 
como IAM, AVE 
• Normalmente não causa hipoglicemia 
2)Glibenclamida 
• Dose: 2,5 a 20 mg VO, tomada 1 a 2x 
• Sua ação: estimulam a secreção basal de insulina, bloqueando 
os canais de potássio, promovendo despolarização e influxo de 
cálcio, fazendo degranulação. 
• São mais indicada pra pacientes não obesos, com glicemia em 
jejum entre 160 e 270 mg/dl 
• Tem como efeito adverso a hipoglicemia 
 
 
• Na insulinoterapia, deve-se iniciar primeiramente com a 
insulina NPH, começa com 10 U (em torno de 0,1 a 0,2 U/Kg), 
a fim de diminuir produção hepática de glicose na madrugada e 
início da manha. Se der certo, mantem senão add insu rápida. 
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO, LIPÊMICO E USO DO AAS 
1) HIPERTENSÃO 
• Cerca de 20% dos diabéticos tipo 1 tornam-se hipertensos após 
15 anos de acompanhamento, complicando com nefropatia 
diabética. Nos diabéticos tipo 2 a associação é mais alta (40 a 
60%) e já faz parte da síndrome metabólica prévia. 
• Anti-hipertensivos de escolha: Inibidores da ECA (captopril, 
enalapril) OU (nunca associar os dois entre si) Antagonistasda 
angiotensina II (losartana, ibersatan). No diabetes tipo 2, pode 
associar com um tiazídico em baixa dose (12,5 a 25 mg) 
INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA 
As mais utilizadas são banda gástrica ajustável e 
gastroenteroanastomose em Y de Roux (Via laparoscópica ambas). 
Agem de duas formas para promover perda de peso: Restrição 
da acomodação gástrica (saciedade precoce com alimentos sólidos) e 
a segunda é redução da absorção intestinal de nutrientes. 
Paciente com mais de 18 anos: 
• IMC > 40 
• IMC > 35 + presença de comorbidades 
• Falha no tratamento clínico 
• Obesidade grave instalada há mais de 5 anos 
Obs: 
• paciente com mais de 65 anos tem que analisar risco benefício, 
paciente entre 16 e 18 anos (só caráter experimental) 
• doenças psiquiátricas não são contraindicações, mas sim 
precauções para realização. 
• Contraindicação absoluta: Síndrome de Prader-Wilii (o 
problema é a hiperfagia de origem hipotalâmica que não se 
resolverá com a cirurgia) e Síndrome de Cushing (risco 
cirúrgico é muito alto)