Anatomia e Cálculos Biliares

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Mateus Castro 
INTERNATO UNIFAMAZ – Cínica Cirúrgica I 
 
VIAS BILIARES 
• Anatomia das vias biliares 
 
Ducto hepático comum: formado pela confluência do 
ducto hepático direito com o ducto hepático esquerdo. 
Colédoco: formado pela união do ducto hepático 
comum com o ducto cístico. 
Ducto hepático esquerdo: drena a bile produzida nos 
segmentos II, III e IV. 
Ducto hepático direito: drena a bile produzida nos 
segmentos V, VI e VIII. 
Ampola de Vater: formada pela união do ducto 
pancreático com o colédoco. 
A vascularização da vesícula biliar é feita por meio da 
artéria cística, geralmente ramo da artéria hepática 
direita. Mas, a vascularização da vesícula tem muitas 
variações anatômicas. 
A fixação da vesícula no fígado se faz numa depressão 
na face interna do fígado chamada de fossa da vesícula 
biliar – serve como marco anatômico divisório do lobo 
esquerdo e direito do fígado. 
 
• Anatomia vascular 
 
→O segmento I refere-se ao lobo caudado. 
→O lobo esquerdo, que é suprido pela veia porta E, 
compõe os segmentos II, III, IV. O lobo esquerdo é 
subdividido posteriormente pelo ligamento falciforme, 
que separa os segmentos II e III. 
→Segmentos II e III são supridos pela ramificação 
lateral da veia portal esquerda, com o segmento II 
acima da passagem da veia portal e o segmento III 
abaixo. Segmento IV é suprido pela ramificação medial 
da veia porta esquerda e é subdividido em IVA, acima 
e IVB abaixo da veia porta segmentar. Segmento V é 
suprido pela distribuição inferior da ramificação 
anterior da veia porta direita e o segmento VIII recebe 
o fluxo da distribuição superior desta ramificação. 
Igualmente, a respeito da ramificação posterior da veia 
porta direita, o segmento VI encontra-se inferior a veia 
porta enquanto o segmento VII encontra-se superior. 
 
 
Mateus Castro 
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COLELITÍASE 
• Os cálculos 
Cálculos de colesterol (amarelos): Representam a 
maioria dos casos e costumam ser mistos (colesterol, 
sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos). 
Cálculos de cálcio e bilirrubina (pigmentados): São 
subdivididos em cálculos castanhos e pretos. 
→Cálculos pretos: formados na vesícula e consistem 
basicamente de bilirrubinato de cálcio. São 
relacionados à hemólise crônica – a cirrose pode 
provocar esses cálculos. 
→Cálculos castanhos: formados por bilirrubinato de 
cálcio, alternado por camadas de colesterol. Na maioria 
das vezes esses cálculos são formados no colédoco, 
anos após uma colecistectomia. 
• Fatores de risco 
→Predisposição genética. 
→Dismotilidade vesicular: a estase é um dos 
elementos mais importantes para a formação do 
cálculo. A hipertrigliceridemia reduz a motilidade da 
vesícula – aumentando ainda mais o risco. Pacientes 
pós vagotomia troncular perdem a inervação da 
vesícula, facilitando a estase. Além desses, pacientes 
em nutrição parenteral total, lesão de medula espinhal, 
diabéticos e gestantes são grupos de risco. 
→Fatores ambientais e dieta. 
→Estrogênio e progesterona: o estrogênio estimula a 
síntese de colesterol e a progesterona reduz a 
contratibilidade da vesícula. 
→Idade. 
→Obesidade: o emagrecimento significativo e rápido 
pode aumentar o risco, uma vez que mobiliza grande 
estoque de colesterol, que acabam sendo excretados 
em altas concentrações na bile. 
→Ressecção ileal e doença de crohn. 
→Anemia hemolítica. 
→Cirrose: geralmente os cálculos são pigmentares 
pretos e parecem resultar de uma conjugação 
deficiente de bilirrubina pelo hepatócito. 
→Infecções. 
• Quadro clínico 
Principal sintoma: Dor aguda contínua, localizada em 
hipocôndrio direito e/ou epigástrio, podendo irradiar 
para escápula. A intensidade é maior no período de 30 
min – 5h do início, com melhora gradual ao longo de 
24h. 
Associado à dor em cólica, náuseas e vômitos podem 
estar presentes. A dor é relacionada após refeições 
com alimentos gordurosos ou de grande volume. 
• Exames complementares 
RX simples: pode observar os cálculos radiopacos, mas 
não é o melhor exame. 
Ultrassonografia: deve ser o primeiro exame a ser 
solicitado. A USG é boa para visualizar a vesícula 
(cálculos de até 3mm podem ser visualizados), mas não 
pega bem o colédoco. 
 
TC: a TC é melhor que a USG para avaliar o colédoco, 
mas em relação à vesícula, a USG é superior na 
investigação. 
Colangiorressonância: alta especificidade e 
sensibilidade no estudo da árvore biliar. 
US Endoscópica: pode realizar biópsia e analisar a 
ressecabilidade de lesões possivelmente neoplásicas. 
Cintilografia biliar: melhor método para confirmação 
de colecistite aguda. É administrado tecnécio EV que é 
captado pelo fígado e vias biliares – geralmente a 
vesícula é visualizada nos primeiros 60min, a não 
visualização após 1h indica a presença de colecistite. 
Colangiografia trans-hepática percutânea: punção 
percutânea direta de um ducto biliar intra-hepático por 
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agulha no 8°-8° espaço intercostal direito. Bom método 
para estudo de via biliar, em especial quando o 
paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias 
biliares intra-hepáticas visualizadas por USG ou TC. 
 
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE): Passagem de cateter através da ampola de 
Vater, com visualização das vias biliares e ducto 
pancreático principal. O contraste enche de forma 
retrógrada o colédoco, o ducto cístico, a vesícula e as 
vias biliares intra-hepáticas. 
 
A CPRE pode ser terapêutica ao realizar papilotomia – 
retirada de cálculos impactados na papila. A principal 
complicação de CPRE é a pancreatite (migração do 
cálculo). 
• Complicações 
As principais complicações: 
→Colecistite aguda. 
→Coledocolitíase. 
→Pancreatite aguda. 
→Colangite aguda (e abscesso hepático). 
→Vesícula em porcelana: é a calcificação difusa da 
parede da vesícula e é fator de risco para CA de vesícula 
biliar. 
→Íleo biliar: é a formação de uma fístula 
colecistojejunal, com passagem de cálculo biliar que 
ficará impactado na porção mais distal do íleo, gerando 
quadro de obstrução intestinal. 
• Tratamento 
Tratamento sintomático da cólica biliar: AINEs, 
opioides em casos refratários. O único tratamento 
definitivo é o cirúrgico. 
Indicações de cirurgia: 
→Paciente sintomático. 
→História de complicação prévia da doença calculosa, 
independente do estado sintomático atual (colecistite, 
pancreatite, coledocolitíase). 
Colecistectomia profilática: é recomendada em todos 
os pacientes com episódios recorrentes de dor, em 
que, ao menos 2x, tenha conseguido documentar a 
presença de lama biliar durante o episódio álgico. 
Abordagem cirúrgica em pacientes assintomáticos: 
→Cálculos >3cm. 
→Pólipos de vesícula biliar. 
→Vesícula em porcelana. 
→Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula 
dupla). 
→Microesferocitose hereditária com litíase 
comprovada. 
→Pacientes que serão submetidos a cirurgia bariátrica 
ou transplante cardíaco. 
Primeiramente o paciente deve receber controle do 
episódio agudo e ser preparado para o procedimento 
cirúrgico eletivo. 
• Colecistectomia laparoscópica 
→Deve ser realizada anestesia geral – é 
contraindicação à cirurgia a incapacidade do paciente 
de tolerar a anestesia geral. Outra contraindicação é 
doença hepática terminal com hipertensão portal, 
impedindo a dissecção portal segura e coagulopatias. 
→Contraindicações relativas: DPOC, com baixa 
capacidade para trocasgasosas e insuficiência 
cardíaca. 
É utilizado sonda nasogástrica para descomprimir o 
estômago e auxiliar na exposição do abdome superior. 
O acesso à cavidade peritoneal e à criação do 
pneumoperitônio podem ser realizadas pela técnica 
aberta ou fechada. 
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Técnica aberta: faz-se pequena incisão na cicatriz 
umbilical, seccionando-a internamente em direção à 
fáscia da parede abdominal, incisando o peritônio 
diretamente, e inserindo um trocarte rombo (cânula de 
Hasson). 
Técnica fechada: faz-se uma incisão e uma agulha é 
inserida no interior da cavidade peritoneal para 
insuflar o abdome antes do posicionamento de 
qualquer trocarte. 
Após estabilização do pneumoperitônio com CO2, é 
realizada uma breve exploração e são adicionadas 
portas adicionais de 5mm que são colocadas na linha 
axilar anterior direita, linha hemiclavicular e 
subxifoide. 
 
A porta lateral a linha axilar anterior é usada para 
elevar o fundo da vesícula para cima em direção ao 
ombro direito. Essa retração fornece exposição do 
infundíbulo e da porta hepatis. 
O trocarte na linha hemiclavicular é usado para pinçar 
o infundíbulo da vesícula, retraindo-o 
inferolateralmente para expor o triângulo de Calot. 
Tracionando a bolsa de Hartmann lateralmente, o 
ducto cístico não se localiza mais paralelamente ao 
ducto hepático comum. 
 
 
 
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A dissecção é direcionada ao longo do infundíbulo nas 
superfícies anterior e posterior para expor a base da 
vesícula. Essa dissecção eventualmente vai retirar todo 
o tecido fibrogorduroso do triângulo de Calot. 
A tração do infundíbulo permite a identificação de 2 
estruturas entrando na vesícula – o ducto cístico e a 
artéria cística. Um ponto de referência para localizar a 
artéria cística é um linfonodo sobrejacente – linfonodo 
de Calot. 
 
A visão do leito hepático através do espaço entro o 
cístico e a artéria cística e acima dela é conhecida como 
visão crítica de segurança – minimiza o risco de lesão 
iatrogênica do ducto biliar. 
 
Após dissecção adequada, são colocados clipes no 
cístico e na artéria cística. Se for realizada 
colangiografia, o cístico é apenas clipado junto à 
vesícula, e então, é incisado na parte posterior, por 
onde vai ser introduzido o cateter para realização da 
colangiografia por introdução de contraste na árvore 
biliar. 
Caso a colangiografia for normal, ou se não for 
realizada, o ducto cístico é clipado duplamente e 
seccionado entre os clipes. A artéria cística 
previamente clipada é também seccionada e a vesícula 
é dissecada do leito hepático com o eletrocautério. 
SOS: Como a drenagem venosa da vesícula se faz 
diretamente para o fígado por meio de vênulas, deve 
ser obtida uma rigorosa hemostasia durante esse 
tempo cirúrgico. Os clipes do cístico e da artéria cística 
são examinados minunciosamente antes da completa 
dissecção do fundo, porque a tração superior do fundo 
proporciona a exposição da porta e do triângulo de 
Calot. 
Assim, a vesícula é então mobilizada para a retirada da 
cavidade abdominal através do portal umbilical. 
Nos casos de uma colecistite aguda ou quando a 
vesícula é acidentalmente aberta durante a dissecção, 
uma bolsa plástica deve ser usada para recuperação e 
qualquer cálculo desprendido deve ser recuperado. 
Indicações de colangiografia: 
→Dor inexplicada no pré-op da colecistectomia. 
→Qualquer suspeita de coledocolitíase prévia ou atual. 
→Paciente sem estudo ductal prévio. 
→Qualquer dúvida sobre a delineação anatômica 
durante a colecistectomia. 
→Dosagem pré-operatória elevada de enzimas 
hepáticas. 
→Colédoco dilatado nos exames de imagem pré-
operatórios. 
→Suspeita de lesão biliar intraoperatória. 
• Colecistectomia aberta 
Situações preferíveis de cirurgia aberta: 
→Reserva cardiopulmonar ruim (DPOC avançado, ICC 
com FE < 20%). 
→CA de vesícula suspeito ou confirmado. 
→Cirrose com hipertensão portal (ascite). 
→Gravidez no 3° trimestre. 
→Procedimentos combinados. 
Principais preditores de conversão de laparoscopia 
para técnica aberta: 
→Idade > 60 anos. 
→Cirurgia no contexto de colecistite aguda, 
especialmente nas apresentações tardias (> 48h). 
→Sexo masculino. 
→Paciente em mau estado geral. 
→Obesidade. 
→Vesícula biliar com paredes espessadas (> 4mm). 
 
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A colecistectomia aberta geralmente é realizada 
seguindo a conversão de técnica laparoscópica ou 
como etapa durante outra cirurgia 
(duodenopancreatectomia). 
A colecistectomia pode ser realizada através de incisão 
subcostal tipo Kocher ou paramediana interna direita. 
 
A tração do segmento IV fornece exposição ao ducto e 
artéria cística. Com tração inferolateral similar ao 
infundíbulo da vesícula, o ducto cístico é desviado do 
seu alinhamento com o ducto comum, para sua 
identificação e secção. A identificação e ligadura prévia 
da artéria cística impedem a perda de sangue durante 
a cirurgia mas pode ser difícil quando presente 
inflamação. 
Outra abordagem do infundíbulo da vesícula pode ser 
feita a partir da liberação do fígado seguindo o curso 
fundo-cístico. Nessa abordagem, as fixações da 
vesícula são seccionadas, possibilitando a tração 
inferolateral de toda a vesícula → amplia o triângulo de 
Calot e identifica o ducto apropriado e a artéria. 
Quando realizada em colecistite grave, a liberação da 
vesícula do seu leito pode se associar com grande 
perda sanguínea, mas com a remoção da vesícula 
infectada e o isolamento da área com compressas, o 
sangramento geralmente é controlado. 
• Síndromes pós colecistectomia 
 
 Lesão do ducto biliar 
A lesão pode ser identificada no intraoperatório, mas 
geralmente se apresenta no pós-operatório. 
Extravasamento de bile na cavidade peritoneal, com 
consequente peritonite biliar, tende a se apresentar 
mais precocemente do que a estenose do ducto biliar 
que está associado com icterícia. 
Em casos de fístula biliar, os pacientes podem se 
apresentar com febre, aumento de dor abdominal, 
icterícia ou drenagem de bile pela incisão. 
Tratamento no intraoperatório 
A conversão para procedimento convencional + 
colangiografia ajudam no manejo. Os objetivos do 
tratamento imediato da lesão do ducto biliar incluem 
manutenção do tamanho do ducto, eliminação de 
extravasamento de bile e realização de reparo sem 
tensão. 
Diagnóstico e tratamento após colecistectomia 
Geralmente paciente se encontra com icterícia, nível 
elevado de fosfatase alcalina ou com fístula do ducto 
lesionado – a fístula pode se manifestar com drenagem 
biliosa por um dreno posicionado no leito sub-hepático 
na cirurgia ou drenagem de bile na incisão cirúrgica. 
Quando não drena externamente, a drenagem de bile 
se apresenta como um bilioma ou com ascite biliar. 
Sintomas de dor no ombro, dor pós-prandial, febre, 
mal-estar tendem a aparecer após alguns dias. Queixas 
que persistem ou aumentem com o tempo devem 
elevar a suspeita de lesão do ducto biliar 
Após a suspeita, paciente deve realizar exames de 
imagem →USG e TC. 
A terapia é baseada em 3 objetivos – ATB de amplo 
espectro, descompressão da árvore biliar e drenagem 
de qualquer coleção líquida. 
 
Um 2° objetivo do tratamento é o conhecimento 
preciso e completo da anatomia biliar por meio da 
colangiografia. 
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O 3° objetivo é restabelecer adrenagem bilioentérica 
duradoura. 
 Cálculos perdidos 
Fatores de risco para perfuração intraoperatória da 
vesícula: 
→Colecistite. 
→Presença de cálculos pigmentados. 
→Número de cálculos (> 15). 
A perda de cálculos durante a cirurgia pode ter 
consequências, especialmente tardias, como abscesso 
crônico, fístula, infecção da ferida e obstrução 
intestinal. 
 Dor pós-colecistectomia 
Dor similar à cólica biliar pode ocorrer no pós-
operatório, devendo ser feita investigação completa da 
árvore biliar. 
A recidiva da dor, se associada a outros achados como 
icterícia, febre ou calafrios dias e/ou semanas após a 
cirurgia, aumenta a suspeita de coledocolitíase residual 
ou fístula biliar. 
Outros problemas da árvore biliar produzem quadro 
similar, tais como disfunção do esfíncter de Oddi. 
 Cálculos biliares residuais 
Cálculos residuais do colédoco, ou cálculos secundários 
do ducto comum, podem ser identificados por até 2 
anos após a cirurgia. Os cálculos secundários do ducto 
comum, se originam na vesícula e migram pro colédoco 
e frequentemente se tornam sintomáticos semanas 
após a colecistecctomia. 
Os pacientes se queixarão de dor no QSD, com icterícia. 
A febre completando a tríade de Charcot é comum. A 
remoção endoscópica desses cálculos via 
esfincterotomia generosa é na maioria das vezes bem-
sucedida. 
 Fístula biliar 
Febre, calafrios, dor no quadrante superior direito, 
icterícia, drenagem de bile pela incisão cirúrgica e/ou 
por um dreno, ou anorexia persistente ou distensão 
devem aumentar a suspeita de uma fístula biliar. 
Embora possa ser visto após qualquer colecistectomia, 
aquelas realizadas por colecistite aguda envolvem um 
risco maior. 
Geralmente os pacientes apresentarão sintomas 1 
semanas após a cirurgia em decorrência da bile 
extravasada. Deve-se solicitar TC com o objetivo de 
identificar a presença de líquido no QSD compatível 
com bilioma. Uma colangiografia endoscópica deve ser 
realizada, com drenagem percutânea de qualquer 
coleção líquida. 
A reexploração é reservada para pacientes com 
evidência de choque séptico ou àqueles nos quais a 
drenagem percutânea não está acessível. Se a 
drenagem percutânea não for factível devido ao 
intestino sobrejacente, ou a coleção líquida não for 
localizada e, por isso, não for acessível para drenagem 
percutânea, deve ser considerada uma lavagem 
laparoscópica do abdome e colocação de dreno sub-
hepático. 
Nenhuma tentativa deve ser feita para reparar a fístula, 
porque qualquer intervenção é quase sempre 
malsucedida e aumenta o risco de lesão adicional da 
árvore biliar. A persistência da fístula biliar por mais de 
6 semanas deve aumentar a suspeita de lesão do ducto 
biliar não reconhecida, deste modo é mandatório uma 
colangiografia completa por MRCP e repetir a CPRE. 
Similar às lesões do ducto biliar comum, o tratamento 
cirúrgico de uma fístula ductal é mais satisfatório, uma 
vez que o processo inflamatório já esteja resolvido. 
Anotações: