AULA V - MOBILIZAÇÃO NEURAL

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MOBILIZAÇÃO NEURAL
 
Histórico
Surgimento do conceito de 'tensão neural' ideia de "tensão" - 'esticar. (1978)
 Alongamento neural então tornou-se um dos pilares da mobilização neural, colocando pacientes em risco, porque o alongamento pode irritar nervos e provocar dor. 
Aspectos do sistema neural, como movimento, pressão, viscoelasticidade e fisiologia.
Ligações entre mecânica e fisiologia conceito neurodinâmica possibilitando um tratamento mais adequado dos distúrbios neuromusculoesqueléticos. (Shaddock, 1995) 
Conceito
A neurodinâmica é a aplicação clínica da fisiologia e da mecânica do sistema nervoso integradas à função musculoesquelética.
ANATOFISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA NERVOSO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: inclui encéfalo e medula espinhal.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO: inclui os receptores sensoriais, os nervos sensoriais e os gânglios fora do SNC.
A divisão sensorial ou aferente traz informações para o SN - receptores visual, auditivo, químico e somatossensorial, a informação chega ao córtex.
A divisão motora ou eferente conduz a informação do SN para a periferia.
· Contração da musculatura esquelética.
· Contração da musculatura lisa e cardíaca
· Secreção glândulas endócrina e exócrina.
ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMAS DE CONTROLE
 Recepção(aferências sensoriais); 
Integração, comando e controle
Efetuação
FUNCIONALIDADE
Condução de impulsos
Suporte e proteção
CONTINUIDADE TECIDUAL
Continuidade elétrica, química, tecidual...
NEURODINÂMICA
ESTRUTURA NEURAL: tecido de suporte e proteção e tecido de condução.
Fluxo anterógrado: transporte de energia proveniente do sangue do centro para periferia.
Fluxo retrógado: transporte de energia proveniente do sangue da periferia ao centro.
Envoltorios e interfaces neurais
Endoneuro: envolve o axônio tendo função elástica, além da manutenção do espaço endoneural, tem pressão ligeiramente positiva.
Perineuro: envolve o fascículo de axônios, protegendo os tubos endoneurais, barrando forças externas (escudo).
Epineuro: envolve o conjunto de fascículos tendo funções elásticas e inelásticas, possui rede capilar linfática (proteção)
Mesoneuro: envolve os troncos nervosos periféricos, permitindo ao nervo deslizar e contrair ao longo dos tecidos circunjacentes.
NEURODINÂMICA
Percurso através de forames, sulcos, orifícios, retináculos, túneis, músculos e desfiladeiros (estenose, invasão, compressão, etc..)
Trajeto anatômico profundo, sendo mecanicamente influenciados em regiões flexoras.
NEUROPATOMECÂNICA
TENSÃO NEURAL ADVERSA: 
mecanismos patomecânicos que comprometem a mobilidade neural em sua plenitude.
impossibilidade da trama neural periférica adaptar-se a forças deformantes.
Compressiva
Tracionante
Lacerante
NEUROPATOMECÂNICA
Neuropraxia (neuroestenose):
Axoniotmese 
Neurotmese
NEUROPATOMECÂNICA
Crush, double crush e multiple crush.
Podem ser anterógradas ou retrógadas.
SEMIOLOGIA
E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
Mobilização direta do sistema nervoso
Tratamento dos tecidos das interfaces
Tratamento indireto-ergonomia
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
Irritabilidade e patologia
Aguda irritabilidade alta
Subaguda irritabilidade moderada
Crônica sem irritabilidade
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
DESORDENS IRRITÁVEIS
Distância dos sintomas
Posicionamento antálgico
Não provocar sintomas
Grande ADM – lento e rítmico
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
DESORDENS IRRITÁVEIS – PROGRESSÃO
Tratar de acordo com o grau de irritabilidade
Tratar com base na restrição
Sintomas reproduzidos diminuem proporcionalmente à diminuição da tensão
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
DESORDENS IRRITÁVEIS – PROGRESSÃO
Aumentar a intensidade da tensão
Aumentar a duração
Aumentar as repetições
Ritmo aumentado dentro da tensão
Sustentação da tensão
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
DESORDENS NÃO-IRRITÁVEIS PROGRESSÃO
Membro afetado
Tensão anterior à dor
Tensão mantida
3 a 5 min.
DESORDENS IRRITÁVEIS PROGRESSÃO
A distância
Tensão no desconforto
Mov. lento e rítmico
Tensiona e relaxa
1 min
5 a 10 séries
Até 10 sessões
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
DESORDENS NÃO-IRRITÁVEIS 
 Z
 
DESORDENS IRRITÁVEIS
 
 N
SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA MOBILIDADE NEURAL
PRECAUÇÕES
Sinais neurológicos atípicos
Irritabilidade neural
Tonturas
Alterações circulatórias
Saúde geral
Piora do quadro
Outras patologias associadas
CONTRAINDICAÇÕES
Lesões neurológicas recentes, progressivas, estruturadas e irreversíveis.
Síndromes compressivas graves
Câncer, síndrome ombro-mão
Não usar em crianças
TESTES NEURODINÂMICOS
São considerados exames gerais de mobilidade neurodinâmica.
Se aplicam às tensões mecânicas e compressivas controladas para a dura e para outros tecidos neurológicos, central ou perifericamente.
Sua finalidade é avaliar a contribuição das raízes nervosas espinhais e dos nervos periféricos nas dores extremas ao empregar alongamentos sequenciais e progressivo na dura. 
Esses testes exercem esforços tensivos nas raízes nervosas espinhais e dos nervos periféricos, usando forças de tração longitudinal no nervo até que os sintomas do paciente sejam reproduzidos.
Teste de tensão neural 
Membros superiores (TTMS) ou 
test upper limb tension (ULTT)
ULTT1
ULTT2
ULTT3
ULTT4
Membros inferiores
Testes de elevação da perna reta 
Teste de flexão do joelho em prono
Teste de slump
TESTES DE TENSÃO NEURAL DOS MEMBROS SUPERIORES (ULTT)
ULTT1 - nervos mediano e interosseo anterior C5, C6,C7.
ULTT2 – nervos mediano, axilar e muscuLocutâneo.
ULTT3 – nervo radial.
ULTT4 – nervo ulnar C8, T1.
Mobilização Neural Mediano
Abdução a 110º e rotação lateral do ombro 
restrição para elevação da cintura escapular
 extensão do cotovelo
supinação do antebraço
 extensão do punho, dedos e polegar.
 Pode-se acrescentar a inclinação para o lado contralateral. 
Movimento de liga/desliga durante um minuto.
Cuidar: não reproduzir os sintomas do paciente.
ULTT1
NERVO MEDIANO/ INTERÓSSEO ANTERIOR C5,6,7
Mobilização Neural Radial
Paciente em DD diagonal na mesa
depressão da cintura escapular 
 leve abdução do ombro e rotação medial
extensão do cotovelo 
pronação do antebraço, 
flexão e desvio ulnar do punho 
flexão do polegar.
ULTT3
Mobilização Neural Radial
Mobilização Neural Ulnar
Paciente supino alinhado sobre a mesa. 
depressão da cintura escapular
 rotação lateral/abdução do ombro até 90º
 pronação do antebraço
 flexão do cotovelo
extensão do punho 
 Pode associar inclinação lateral da cervical.
ULTT4
Mobilização Neural Ulnar
Escalenos
Escaleno Anterior e Médio
 Ação: Flexão, inclinação homolateral e rotação contralateral.
Afetam níveis da coluna cervical inferior C2 a C7.
Alongar lado esquerdo: retração da unidade cabeça –pescoço, inclinação para D e rotação para E com depressão do ombro. Coordenar com expiração.
Escalenos
Escaleno Posterior
 Ação: extensão, inclinação e rotação homolateral. C5,C6,C7.
Alongamento do escaleno posterior E: 
Flexão do pescoço, inclinação e rotação para D e depressão do ombro E.
Mobilização da primeira costela
Mobilização cervical plexo braquial.
STRAIGHT LEG RAISE (SLR)/ELEVAÇÃO DA PERNA RETA (EPR)
NERVO ISQUIÁTICO (CIÁTICO)
O paciente deve estar na posição supina, sem travesseiro sob a cabeça, a perna testada é colocada em leve rotação interna com adução do quadril e o joelho em extensão. 
No teste clássico de EPR, o fisioterapeuta deve segurar o tornozelo do paciente e erguer a perna reta até que este se queixe de dor ou até a rigidez na região posterior da coxa ser sentida. Nesse ponto, a amplitude de movimento é observada e o fisioterapeuta abaixa a pernalevemente até o paciente relatar a diminuição nos sintomas.
STRAIGHT LEG RAISE (SLR)- NERVO ISQUIÁTICO (CIÁTICO)
Entre 30 e 70º, os nervos espinhais, suas coberturas durais e as raízes dos segmentos de L4, L5, S1 e S2 são alongadas com uma excursão variando de 2 a 6 mm. 
Depois de 70º, embora essas estruturas sofram tensões adicionais, há também envolvimento de outras estruturas, as quais incluem articulações isquiotibiais, glúteo máximo e articulações do quadril, lombares e sacroilíacas. 
O teste de EPR é positivo se: 
 A amplitude estiver limitada pelo espasmo a menos de 70º. 
 Houver reprodução de dor nos MMII e nas costas.
 A dor reproduzida for de natureza neurológica.
STRAIGHT LEG RAISE (SLR)- NERVO ISQUIÁTICO (CIÁTICO)
A dorsiflexão do tornozelo e a flexão cervical podem ser usadas como sensibilizadoras no teste de EPR. 
 
Além disso, é possível, também, adicionar rotação interna complementar ou adução extrema do quadril.
TESTE DE SLUMP
A única vantagem do teste de slump sobre o teste de EPR é que ele aumenta as forças de compressão através do disco, evidenciando a presença de aderências durais.
PRONE KNEE BAND (PKB)/O TESTE DE FLEXÃO DO JOELHO EM PRONO (FJP) 
 NERVO FEMORAL/ CUTÂNEO FEMORAL LATERAL
Estende o nervo femoral usando extensão do quadril e flexão do joelho para alongar a terminação nervosa no músculo quadríceps. 
Execução: o paciente adota a posição DV, e o fisioterapeuta estabiliza o ísquio para evitar rotação anterior da pelve. O joelho do paciente é flexionado o máximo possível . Essa manobra produz a sensação de alongamento na região anterior da coxa. Se não for encontrado achado positivo até esse ponto, o quadril é estendido, mantendo-se a flexão do joelho. 
A zona de alongamento varia de 80 a 100º de flexão do joelho. A flexão do joelho acima de 100% introduz o alongamento do reto femoral e o movimento da coluna lombar nos achados.
PRONE KNEE BAND (PKB)/O TESTE DE FLEXÃO DO JOELHO EM PRONO (FJP)
O resultado do teste é positivo se houver reprodução de dor unilateral na área lombar, nas nádegas, na parte posterior da coxa, ou uma combinação na amplitude de 80 a 100° de flexão do joelho, o que pode indicar dano nas raízes nervosas de L2, L3 ou L4, embora uma protrusão aguda de L4 a S1 também possa revelar achados positivos.
MOBILIZAÇÃO NEURAL CIÁTICO
L4 a S2
Paciente em DD, elevação do membro inferior acima de 30º e menos de 70º. 
Fazer dorsiflexão do tornozelo (liga-desliga)
Tensão adicional pode ser feita com adução do quadril.
MOBILIZAÇÃO NEURAL FEMORAL/CUTÃNEO FEMORAL
L1,L2,L3,(L4)
Femoral: DV, flexão do joelho.
Cutâneo femoral: quadril estendido com joelho fletido.
REFERÊNCIAS
Shacklock Michael. Clinical Neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Elsevier; 2005.
Dutton M. Fisioterapia ortopédica exame, avaliação e intervenção. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2010. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788536323718/pageid/2
Makofsky H. Coluna vertebral: terapia manual. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2006.
Dispato R. Manipulação Neuromiofascial. Porto Alegre: Fisiowork; 2017. (Apostila do curso de Fisioterapia Manipulativa).