MOBILIZAÇÃO NEURAL

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DESCRIÇÃO
Apresentação da técnica de mobilização neural, seus princípios, aplicações em tratamento de
pacientes com disfunções do sistema nervoso e musculoesquelético.
PROPÓSITO
Compreender a utilização das técnicas de mobilização neural, apresentando aspectos do
sistema nervoso considerados importantes para embasar a prática clínica da fisioterapia.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer os aspectos importantes do sistema nervoso para a compreensão da técnica de
mobilização neural
MÓDULO 2
Compreender a relação entre os plexos nervosos e as regiões afetadas por suas disfunções
MÓDULO 3
Descrever as técnicas de avaliação e mobilização neural
INTRODUÇÃO
A mobilização neural é uma técnica manual utilizada pelos fisioterapeutas para diminuir a
sintomatologia dolorosa de forma conservadora em pacientes com disfunções dos sistemas
nervoso periférico e musculoesquelético. Esse recurso terapêutico lança mão de
procedimentos específicos para restaurar a mobilidade e a elasticidade do sistema nervoso,
permitindo, assim, a melhora fisiológica dos nervos periféricos e das estruturas
musculoesqueléticas que recebem a sua inervação.
MÓDULO 1
 Reconhecer os aspectos importantes do sistema nervoso para a compreensão da
técnica de mobilização neural
GENERALIDADES ANATOMOFISIOLÓGICAS
DO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso permite que o corpo reaja a modificações contínuas de seus meios externo
e interno. Ele também controla e integra todas as funções do nosso organismo, como, por
exemplo, a função cardiovascular e a respiratória (MOORE e DALLEY,2007). Ao estudarmos o
sistema nervoso, reconhecemos logo duas partes fundamentais: o sistema nervoso central e
o sistema nervoso periférico .
Imagem: Shutterstock.com.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Se divide em encéfalo e medula espinhal – o encéfalo subdividindo-se em cérebro e cerebelo e
tronco encefálico (bulbo, ponte e mesencéfalo).
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
Se divide em somático, compreendendo os nervos periféricos (motores e sensitivos), e
autônomo, que inclui o simpático e o parassimpático.
Essa clássica e estrutural divisão (gráfico 1) é apenas didática, pois o funcionamento de ambos
os sistemas ocorre de forma interdependente e harmônica.
Gráfico: Eduardo Monnerat.
 Gráfico 1 – A estrutura do sistema nervoso.
Segundo Mooore e Dailley (2007), no entanto, funcionalmente o sistema nervoso pode ser
classificado em:

(SNS)
Divisão somática do sistema nervoso

(SNA)
Divisão autônoma do sistema nervoso
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Na medula espinhal, temos envoltórios chamados de meninges, que envolvem não somente a
medula, mas também o encéfalo. As meninges são membranas de tecido conjuntivo que têm
como uma de suas funções a proteção dos centros nervosos. Essas membranas são divididas
em três, de fora para dentro: a dura-máter, a aracnoide, e a pia-máter. A dura-máter é a mais
espessa e a pia-máter, a mais fina. A aracnoide é separada da dura-máter por um espaço
chamado de subdural, e da pia-máter pelo espaço subaracnoide, no qual circula o líquido
cerebroespinhal ou líquor.
O espaço epidural, localizado entre a dura-máter e os ossos, ainda não é um consenso entre
os autores.
A medula espinhal tem o seu limite superior ao nível do forame magno (osso occipital). Em
relação ao crânio, ela se limita com o bulbo (tronco encefálico). O limite inferior da medula
espinhal acontece ao nível da vértebra de L2, onde ocorre um afilamento para que seja
formado o cone medular, continuado por um fino filamento meníngeo (dura-máter), chamado de
filamento terminal, que formará uma espécie de fundo de saco da dura-máter. Esse, por sua
vez, será continuado pelo filamento da dura-máter espinhal, por fim fixando-se no osso cóccix
pelo ligamento coccígeo. Dessa forma podemos observar que existe uma íntima relação entre
o sistema nervoso (dura-máter) e o ossos do sacro e cóccix. Sendo assim, esses dois sistemas
são interligados anatomicamente pela dura-máter.
No encéfalo, a dura-máter é responsável pela formação de pregas, as quais dividem a
cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. Podemos destacar as
seguintes pregas: foice do cérebro, tenda do cerebelo, foice do cerebelo e diafragma da sela.
Elas mantêm uma grande relação não apenas com o cérebro e o cerebelo, mas também com a
sela túrcica, glândula hipófise (sistema endócrino).
A medula espinhal apresenta uma forma cilíndrica e ligeiramente achatada anteroposterior. No
homem, a medula espinhal mede aproximadamente 45 centímetros, sendo um pouco menor na
mulher. O seu calibre não é uniforme, pois apresenta duas dilatações denominadas
intumescência cervical e intumescência lombar , situadas no nível cervical e lombar,
respectivamente. A formação dessas intumescências se deve ao fato de haver maior
concentração de neurônios nessas regiões; sendo assim, temos fibras nervosas que entram ou
saem dessas áreas. A intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 até T1 da medula
espinhal e a intumescência lombar (lombossacral) estende-se dos segmentos T11 até L1 da
medula espinhal.
Imagem: Shutterstock.com.
Os nervos espinhais são constituídos de 31 pares, os quais mantêm conexão com a medula e
abandonam a coluna vertebral pelo forame intervertebral. Os nervos espinhais são formados
pela junção das raízes ventral e dorsal.
Imagem: Shutterstock.com
As raízes ventrais possuem fibras eferentes (motoras), estando os corpos celulares localizados
na coluna anterior da substância cinzenta da medula espinhal. As raízes dorsais possuem
fibras aferentes (sensitivas), no entanto, os corpos celulares estão localizados no gânglio
sensitivo da raiz dorsal, que se identifica como uma porção dilatada da própria raiz dorsal.
Vale lembrar que as raízes dorsais e ventrais se conectam com as colunas posterior e anterior
da medula, por meio dos filamentos radiculares.
Após a união das duas raízes (ventral e dorsal), o nervo espinhal se divide em dois ramos: um
ventral e um dorsal, sendo que o ramo ventral é mais calibroso em relação ao ramo dorsal.
RAMO DORSAL
É responsável pela inervação da pele e dos músculos do dorso.
RAMO VENTRAL
É responsável pela inervação dos membros superiores e inferiores e da porção anterolateral do
tronco, ou seja, os plexos braquial, lombar e sacral.
O plexo braquial é constituído pelo entrelaçamento de fibras nervosas provenientes dos ramos
ventrais dos nervos espinhais de C5, C6, C7, C8 e T1, sendo este responsável pela inervação
dos membros superiores. O plexo lombar é responsável em grande parte pela inervação dos
membros inferiores e é formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais, saindo estas à
frente dos processos transversos das vértebras lombares e passando posteriormente ao
músculo psoas, em posição anterolateral em relação à coluna lombar. O plexo lombar é
formado, basicamente, pelas raízes de L1 a L4; no entanto, temos ramos anastomóticos de
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T12. O plexo sacral também é formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais, mais
especificamente dos nervos espinhais sacrais.
Os nervos sacrais emergem da pelve pelo forame isquiático maior. O plexo sacral é composto
pelas raízes de L4, L5, S1, S2, S3, S4 e S5, e ele, assim como o plexo lombar, também é
responsável pela inervação de parte dos músculos dos membros inferiores, sendo que o nervo
pudendo (S3 – S4) faz a inervação dos músculos do períneo. Mais à frente iremos abordar os
plexos de forma mais detalhada.
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
A parte periférica do sistema nervoso é formada por fibras nervosas e corpos celulares fora do
sistema nervoso central, os quais conduzem impulsos que saem e entram na parte central do
sistema nervoso. O sistema nervoso periférico é dividido em nervos, que conectam a parte
central às estruturas periféricas.
Uma fibra nervosa do sistema nervoso periférico é formada por um axônio, pelo seu envoltório
(neurolema ) e pelo tecido endoneural circundante .
O neurolema (envoltóriodo nervo) é formado pelas células de neurolema (Schwann) que
circundam imediatamente o axônio, separando-o do outro. Vale lembrar que as células de
neurolema são responsáveis pela formação da bainha de mielina no sistema nervoso
periférico. Entretanto, as fibras neurais desse sistema podem ser amielinizadas, pois as células
de Schwann do sistema nervoso periférico não produzem mielina. Grande parte das fibras dos
nervos cutâneos não apresentam bainha de mielina, ou seja, são fibras amielínicas.
Imagem: Shutterstock.com adaptada por Américo Jr.
As fibras mielínicas são aquelas em que a célula de Schwann envolve várias vezes o axônio de
um neurônio, formando a bainha de mielina. Já nas amielínicas, a célula de Schwann envolve
uma única vez o axônio e não forma a bainha de mielina; neste último caso, a célula de
Schwann envolve vários axônios ao mesmo tempo.
Imagem: Shutterstock.com.
 Bainha de mielina entorno do axônio de uma célula nervosa.
Os nervos periféricos são formados por:
um feixe de fibras nervosas periféricas (ou um feixe de fibras reunidas ou fascículo, no
caso de um nervo maior);
revestimento de tecido conjuntivo que circunda e une as fibras e os fascículos;
vasos sanguíneos que nutrem as fibras nervosas e seus revestimentos.
Uma das características dos nervos periféricos é que eles são muito fortes e elásticos, pois as
fibras nervosas são protegidas e sustentadas pelos seguintes revestimentos de tecido
conjuntivo:
ENDONEURO
PERINEURO
EPINEURO
MESONEURO
ENDONEURO
Rodeia cada fibra nervosa. É um tecido conjuntivo delicado que circunda imediatamente as
células do neurolema (Schwann) e axônios (MOORE e DALLEY,2007).
PERINEURO
É uma camada de tecido conjuntivo denso que envolve um fascículo de fibras nervosas
periféricas, proporcionando uma barreira eficaz contra a penetração das fibras nervosas por
substâncias estranhas. O perineuro é o guardião primário contra tensão excessiva,
constituindo, efetivamente, o sistema de cabos de transmissão no nervo periférico, além de ser
o responsável por suportar de aproximadamente 18% a 22% de tensão antes de qualquer
falha.
EPINEURO
Tecido conjuntivo de revestimento mais externo que circunda, protege e forra os fascículos,
facilitando o deslizamento entre eles. O epineuro é constituído de tecido conjuntivo denso
modelado, rico em vasos sanguíneos e composto por colágeno tipo I e fibroblastos. Esse tecido
ainda pode ser dividido em: epineuro interno e epineuro externo . O primeiro mantém os
fascículos à parte e facilita o deslizamento entre eles. Já o epineuro externo forma uma bainha
ao redor dos fascículos. Além de proteger os fascículos dos traumas externos (amortecedor), o
epineuro mantém o sistema de provisão de oxigênio via vasos sanguíneos epineurais
(BUTLER, 2003; e MOORE e DALLEY, 2007).
MESONEURO
Tecido conjuntivo frouxo ao redor dos troncos nervosos periféricos. Em muitas áreas os vasos
sanguíneos entram no nervo via mesoneuro, tecido extremamente importante para a
mobilidade do nervo, seja deslizando ou “fugindo” dos pontos de tensão por meio de
deslizamento. O nervo em formato de cordão pode deslizar de um lado para o outro longe do
ponto de tensão. Esse deslizamento também pode ser chamado de movimento de excursão
(SHACKLOCK, 2007).
Alguns autores não consideram o mesoneuro, apenas o epineuro interno e externo.
NERVI NERVORUM
Os nervi nervorum constituem a inervação intrínseca das bainhas nervosas e a autoproteção
sensorial do nervo, auxiliando na proteção contra alongamento ou pressão excessiva. Eles
fornecem o suprimento sensorial (autoproteção neural) ao sistema nervoso periférico e têm por
característica não responder ao alongamento com amplitude de movimento normal.
Sensíveis ao excesso de alongamento longitudinal de todo nervo, ao alongamento local em
qualquer direção e à pressão local, eles contêm neuropeptídeos, incluindo a substância P e o
gene da calcitonina relacionada ao peptídeo, indicando uma vasodilatação neurogênica.
 VOCÊ SABIA
Os nervi nervorum são responsáveis por enviar ao sistema nervoso central informações sobre
alterações e danos referentes ao sistema nervoso periférico (dor neuropática). A sua
estimulação também pode manter as alterações do sistema nervoso central, passíveis de
ocorrer em estados de dor crônica.
FLUXO SANGUÍNEO INTRANEURAL
Os nervos periféricos dependem de suprimento de sangue para manter seus requisitos
estruturais e funcionais. Um ato de equilíbrio complexo ocorre entre os efeitos vasodilatadores
dos nociceptores do nervo e o efeito vasoconstritor da inervação simpática do nervo.
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NOCICEPTORES
Receptores sensoriais localizados no organismo com a função de informar ao sistema
nervoso central estímulos nocivos a uma determinada estrutura. Eles estão localizados
também nos nervi nervorum dos nervos periféricos.
O equilíbrio pode ser perturbado por alterações adversas na mecânica ou na fisiologia, assim
como por irritação por fricção, pressão excessiva, estiramento ou por alteração fisiológica do
nervo. Ao mesmo tempo que os nociceptores do nervo produzem vasodilatação nele, as
terminações dos nervos simpáticos que entram no nervo exercem um contrabalanço com
vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo intraneural. Essa função é semelhante à que
ocorre no tecido musculoesquelético.
 ATENÇÃO
É sempre importante salientar que os nociceptores nos tecidos conjuntivos do nervo exercem
uma função vasodilatadora sobre os vasos sanguíneos locais. Eles obtêm isso por liberação da
substância P, que são vasodilatadoras e pró-inflamatórias; sendo assim, a estimulação dos
nociceptores dos nervos desencadeia um aumento do fluxo sanguíneo intraneural no local de
estimulação.
Como já mencionado, a tensão no nervo produz uma redução da vascularização intraneural.
Com 8% de alongamento (tracto ciático de coelho), o fluxo de sangue começa a diminuir, e
com 15%, toda a circulação para dentro e para fora do nervo fica obstruída. O limite de falha
para compressão é de aproximadamente 30-50 mmHg. Em casos nos quais a pressão excede
esse valor ocorrem hipóxia e comprometimento do fluxo sanguíneo para o nervo, da condução
e do transporte axonal. Falha desse tipo também ocorre em raízes nervosas.
MOBILIZAÇÃO NEURAL: PRINCÍPIOS DA
TÉCNICA
No vídeo iremos falar sobre os princípios da técnica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. EM RELAÇÃO AOS NERVI NERVORUM , É CORRETO AFIRMAR QUE:
A) São os receptores sensoriais dos músculos e tendões.
B) Não são sensíveis ao alongamento local em qualquer direção.
C) Respondem ao alongamento com amplitude de movimento normal.
D) Constituem o suprimento sensorial (autoproteção neural) do sistema nervoso central.
E) Não respondem ao alongamento com amplitude de movimento normal.
2. ASSINALE A ALTERNATIVA CONTENDO DUAS POSSÍVEIS CAUSAS
QUE PODEM INTERFERIR NA VASCULARIZAÇÃO (FLUXO)
INTERANEURAL:
A) Compressão excessiva e alongamento com amplitude de movimento normal.
B) Estiramento neural e compressão suave (menor que 30 mmHg).
C) Compressão excessiva (acima de 50 mmHg) e alongamento neural de 15%.
D) Alongamento com amplitude de movimento normal e compressão suave (menor que 20
mmHg).
E) Compressões e alongamento não interferem na vascularização intraneural.
GABARITO
1. Em relação aos nervi nervorum , é correto afirmar que:
A alternativa "E " está correta.
Os nervi nervorum constituem a autoproteção dos nervos periféricos. Esse conjunto de fibras
se torna sensível aos alongamentos com amplitude de movimento excessiva e às
compressões. Sendo assim, os nervi nervorum não respondem ao alongamento com
amplitude de movimento normal.
2. Assinale a alternativa contendo duas possíveis causas que podem interferir na
vascularização (fluxo) interaneural:
A alternativa "C " está correta.
O fisioterapeuta precisa entender que as compressões e os alongamentos excessivos são
prejudiciais para o funcionamento do nervo. Dessa forma devemos tomar cuidado ao
alongarmosum paciente e orientá-lo para evitar realizar determinados movimentos que
possam comprimir o nervo, diminuindo a vascularização.
MÓDULO 2
 Compreender a relação entre os plexos nervosos e as regiões afetadas por suas
disfunções
PLEXO BRAQUIAL
Imagem: Shutterstock.com.
Responsável pela inervação dos músculos dos membros superiores, o plexo braquial é
formado pelas raízes ventrais dos nervos espinhais das regiões das raízes nervosas de C5,
C6, C7, C8 e T1, que saem do forame intervertebral. As raízes de C5 e C6 se unem para
formar o tronco superior ; a raiz de C7 é responsável apenas pela formação do tronco médio ;
e as raízes de C8 e T1 se unem para formar o tronco inferior .
Os fascículos são formados pelos troncos, estes divididos em anterior e posterior. A divisão
posterior dos troncos superior, médio e inferior forma o fascículo posterior . A divisão anterior
dos troncos superior e médio forma o fascículo lateral , e o tronco inferior é responsável
apenas pelo fascículo lateral .
Os fascículos dão origem aos nervos terminais. O posterior origina os nervos axilar e radial ;
o lateral dá origem ao nervo músculo cutâneo ; e o fascículo medial, ao nervo ulnar . O nervo
mediano é formado por fibras dos fascículos lateral e medial.
Os seguintes nervos terminais inervam os seguintes músculos:
NERVO MÚSCULO CUTÂNEO (C5, C6 E C7)
Músculos coracobraquial, bíceps braquial e braquial.
NERVO AXILAR (C5 E C6)
Músculos deltoide e redondo menor.
NERVO RADIAL (C5 – T1)
Músculos tríceps braquial, ancôneo, extensor radial longo do carpo, braquiorradial, extensor
curto do carpo, supinador, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do
carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar e
extensor do indicador.
NERVO ULNAR (C8 E T1)
Músculo flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos, oponente do dedo mínimo, flexor
curto do dedo mínimo, interósseos dorsais e palmares, flexor curto do polegar e abdutor do
polegar.
NERVO MEDIANO (C5-T1)
Músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos,
flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar, pronador quadrado, oponente do polegar,
abdutor curto dos dedos, flexor curto dos dedos e lumbricais.
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 COMENTÁRIO
Embora neste módulo abordaremos apenas os nervos terminais, vale ressaltar que o plexo
braquial é composto por dezesseis nervos que emergem dos troncos e fascículos do plexo
braquial. Por exemplo, o nervo supraescapular sai do tronco superior do plexo braquial. Esse
nervo é responsável pela inervação de dois importantes músculos estabilizadores da
articulação escapulo umeral (manguito rotador): os músculos supraespinhais e o músculo
infraespinhal.
PLEXO LOMBAR
O plexo lombar, responsável pela inervação do membro inferior, é formado por raízes ventrais
dos nervos espinhais, que saem à frente dos processos transversos das vértebras lombares e
passam posteriormente ao músculo psoas, localizado anteriormente e lateralmente à coluna
lombar.
Imagem: Shutterstock.com
 O plexo lombar.
Esse plexo é constituído basicamente pelas raízes de L1, L2, L3 e L4; no entanto, também
recebe um ramo de T12, cuja raiz gera o nervo subcostal e inerva o músculo subcostal. De T12
e L1, temos dois nervos: o iliohipogástrico e o ilioinguinal, ambos cutâneos.
O NERVO ILIOHIPOGÁSTRICO
Realiza a inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica. Suas fibras motoras
inervam os músculos da parede anterolateral do abdome.
O NERVO ILIOINGUINAL
Localiza-se imediatamente abaixo do nervo iliohipogástrico e acompanha o seu trajeto.
Fornece inervação sensitiva para a pele da região genital e inervação motora para os músculos
da parede anterolateral do abdome. Em alguns casos, o nervo ilioinguinal pode estar ausente.
As raízes de L1 e L2 formam o nervo genitofemoral, que ultrapassa o músculo psoas maior, na
sua superfície, e divide-se em um ramo genital e outro femoral. O ramo genital fornece
inervação sensitiva à pele do escroto nos homens e dos lábios maiores nas mulheres. O ramo
femoral acompanha o trajeto dos vasos femorais, fornecendo inervação à pele do trígono
femoral.
Saindo de L2 e L3, temos o nervo cutâneo lateral da coxa, da qual realiza a inervação sensitiva
e anterolateral. De L2, L3 e L4, temos dois nervos saindo:
Nervo Femoral
Será responsável pela inervação do músculo quadríceps, sartório e emite raízes para o
músculo pectíneo também. O nervo femoral passa pelos músculos psoas maiores e pelo
músculo ilíaco, e passa por baixo do ligamento inguinal.

Nervo Obturatório
Responsável pela inervação dos músculos adutores da coxa. Antes de inervá-los, ele passa
pelo forame obturatório.
PLEXO SACRAL
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O plexo sacral, juntamente com o plexo lombar, também atua na inervação do membro inferior.
É formado por raízes ventrais dos nervos espinhais sacrais e emerge da pelve pelo forame
isquiático maior. As raízes do plexo sacral são: L4, L5, S1, S2, S3 e S4. E os nervos que
emergem do plexo sacral são os seguintes:
Nervo fibular comum – L4, L5, S1 e S2.
Nervo tibial – L4, L5, S1, S2 e S3.
Esses dois nervos saem separados, porém envolvidos por uma mesma bainha. Eles são
responsáveis pela formação do nervo isquiático (L4–S3), que emerge pela pelve pelo forame
isquiático maior e normalmente passa por baixo do músculo piriforme, responsável pela
inervação dos músculos ísquios tibiais.
Aproximadamente quatro dedos acima da fossa poplítea, esse nervo se divide em fibular
comum e tibial. O nervo tibial segue pelo compartimento posterior da perna, sendo responsável
pela inervação dos seguintes músculos: gastrocnêmios, solear, plantar delgado, tibial posterior
(plantiflexores), flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. O nervo fibular comum desce
lateralmente e, ao chegar posteriormente à cabeça da fíbula, se divide em dois: fibular
profundo e fibular superficial. O nervo fibular profundo é responsável pela inervação dos
dorsiflexores, que são: tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos. Já o
nervo fibular superficial desce lateralmente à fíbula e é responsável pela inervação dos
músculos fibular longo e fibular curto.

NERVO GLÚTEO SUPERIOR – L4, L5 E S1.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo tensor da fáscia lata, músculo glúteo
médio e músculo glúteo mínimo.

NERVO GLÚTEO INFERIOR – L5, S1 E S2.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo glúteo máximo.

NERVO CUTÂNEO POSTERIOR DA COXA – S1, S2 E
S3.
Esse nervo é cutâneo. Sendo assim, ele inerva a região de pele do compartimento posterior de
glúteo e coxa até a região da fossa poplítea.

NERVO PUDENDO – S2, S3 E S4.
Esse nervo emerge pelo forame isquiático e depois volta pelo forame isquiático menor,
emergindo na pelve. Ele inerva a maior parte dos músculos do períneo.

NERVO PARA O MÚSCULO PIRIFORME – S1 E S2.
Esse nervo é responsável pela inervação do músculo piriforme.
Há ramos que saem de L4, L5 e S1, inervando os músculos gêmeo inferior e quadrado femoral.
Saindo de L5, S1 e S2, temos um nervo que inerva os músculos gêmeo superior e músculo
obturador interno.
DORES CIÁTICAS E SUA RELAÇÃO COM O
PELXO SACRAL
Neste vídeo o especialista abordará o tema de quadro de dor ciática e sua relação com as
disfunções do plexo sacral.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE RESPONDE À PERGUNTA: O NERVO
ISQUIÁTICO É CONSTITUÍDO PELA UNIÃO DE QUAIS NERVOS?
A) Nervo femoral e nervo obturatório.
B) Nervo isquiático maior e nervo isquiático menor.
C) Nervo músculo cutâneo e nervo tibial.
D) Nervo vago e nervo tibial.
E) Nervo fibular comum e nervo tibial.
2. EM RELAÇÃO AO PLEXO BRAQUIAL, ASSINALE A ALTERNATIVA QUE
CONTEMPLA O NERVO RESPONSÁVEL PELA INERVAÇÃO DO MÚSCULO
CORACOBRAQUIAL:
A) Nervo mediano
B) Nervo pudendo
C) Nervomúsculo cutâneo
D) Nervo radial
E) Nervo axilar
GABARITO
1. Assinale a alternativa que responde à pergunta: O nervo isquiático é constituído pela
união de quais nervos?
A alternativa "E " está correta.
O nervo isquiático se origina da união dos nervos fibular comum e tibial. O nervo fibular comum
tem suas raízes em L4, L5, S1 e S2, e o nervo tibial tem as suas raízes em L4, L5, S1, S2 e
S3. Esses dois nervos saem separados, porém envolvidos por uma bainha única.
2. Em relação ao plexo braquial, assinale a alternativa que contempla o nervo
responsável pela inervação do músculo coracobraquial:
A alternativa "C " está correta.
O nervo músculo cutâneo (C5, C6 e C7) é responsável pela inervação dos músculos
coracobraquial, bíceps braquial e braquial. Esse nervo se origina no fascículo lateral.
MÓDULO 3
 Descrever as técnicas de avaliação e mobilização neural
MOBILIZAÇÃO NEURAL: EVIDÊNCIAS
CIENTÍFICAS
ESTUDO DE FREITAS ET AL. (2015)
Em um estudo realizado com oito pacientes com lombociatalgia, divididos aleatoriamente em
dois grupos, os pacientes do grupo 1 (n = 4) realizaram exercícios de fortalecimento de glúteo
médio e máximo, e conscientização do músculo transverso do abdome. Já os pacientes do
grupo 2 (n = 4) realizaram exercícios de fortalecimento de glúteo médio e máximo,
conscientização do músculo transverso do abdome e mobilização neural. Ao final do estudo,
observou-se que os pacientes do grupo 1 apresentaram redução da dor na coluna lombar e no
que diz respeito às atividades físicas. No grupo 2, os pacientes que foram tratados com a
técnica de mobilização neural apresentaram diminuição da sintomatologia dolorosa nos
membros inferiores, especificamente no trajeto do nervo isquiático e, consequentemente,
melhora na capacidade funcional (FREITAS et al. , 2015).
ESTUDO DE MONNERAT E PEREIRA (2010)
Em três indivíduos com hérnia de disco lombar póstero lateral, após 12 sessões de tratamento
com uso da técnica de mobilização neural, observou-se diminuição da dor e melhora da
capacidade funcional.
ESTUDO DE BUTURI ET AL. (2011)
Em um estudo realizado com 10 indivíduos, compararam-se as técnicas de mobilização neural
do nervo isquiático e o alongamento estático dos músculos isquiotibiais. Após 10 sessões,
chegou-se à conclusão de que o alongamento estático é eficaz no ganho de amplitude de
movimento (ADM); no entanto, a técnica de mobilização neural superou o resultado do
alongamento no mesmo período de tempo dessa pesquisa. Todos os participantes desse
estudo apresentaram aumento da ADM com ambas as técnicas, entretanto dos 10
participantes, nove apresentaram maior ganho de amplitude com a técnica de mobilização
neural (BUTURI et al. , 2011).
ESTUDO DE MOHAMED ET AL. (2016)
Realizaram um estudo com 28 pacientes, no qual comparou-se mobilização neural com
tratamento médico convencional. Após seis semanas, foram observadas melhoras na dor,
parestesia e sinas dos testes ortopédicos, sendo sugerido que a mobilização neural seja
incluída no tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo.
ESTUDO DE MONNERAT ET AL. (2012)
Demonstrou que a técnica de mobilização neural foi eficaz no tratamento da HDL unilateral,
póstero lateral, em fase subaguda, após 12 sessões, por apresentar boa resposta terapêutica
na diminuição dos sintomas dolorosos e incapacidade funcional em curto período de tempo,
quando comparada à fisioterapia convencional. Pôde-se observar, também, que a técnica de
mobilização neural apresentou resultados mais satisfatórios em indivíduos com idade
avançada, em comparação à fisioterapia convencional.
ESTUDO DE RAMOS ET AL. (2020)
Realizado com 16 indivíduos com dor lombar crônica, observou-se a diminuição da intensidade
da dor, o aumento da mobilidade lombar e, consequentemente, a melhora da capacidade
funcional e o regresso desses pacientes às atividades diárias. Nesse estudo, 10 intervenções
com a técnica de mobilização neural foram realizadas. Observou-se também de forma
significativa a melhora da qualidade de vida dos pacientes e a alteração na concentração de
citocinas pró (diminuição) e anti-inflamatórias (aumento) ao final do tratamento.
Os estudos apresentados apontam que a utilização de quatro semanas de tratamento em
distintos distúrbios, com variação do número de sessões, foi suficiente para obtenção de
resultados satisfatórios. Foi a partir dessa premissa que Cowell e Phillips (2002) fizeram um
tratamento em indivíduos com cervicobraquialgia, realizando 10 sessões com uso da técnica
de mobilização neural ao longo de quatro semanas, obtendo a remissão dos sintomas em
todos os participantes do estudo.
Esses estudos, até o momento, nos mostram que a mobilização neural vem resultando em um
excelente recurso terapêutico para o tratamento de diversas disfunções neuromusculares.
QUANDO UTILIZAR A MOBILIZAÇÃO
NEURAL
Como qualquer outra técnica, a mobilização neural também apresenta vantagens e
desvantagens, ou, melhor dizendo, indicações e contraindicações. É o que vamos ver agora.

INDICAÇÕES
Neuropatias compressivas (túnel do carpo, compressões do nervo Isquiático, síndrome
da saída torácica, entre outras)
Dores crônicas
Distrofia simpaticorreflexa
Neuropraxias pós-cirúrgicas
Disfunções motoras

CONTRAINDICAÇÕES
Disfunções agudas com recente agravamento dos sinais neurológicos
Hérnia de disco
Lesão da cauda equina
Tumores malignos
Quadros inflamatórios e/ou infecciosos
Síndrome da dor regional periférica

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
Situações de irritabilidade importante
Vertigem
Problemas circulatórios (obstrução)
Presença de patologias associadas

EFEITOS FISIOLÓGICOS PROMOVIDOS PELA
MOBILIZAÇÃO NEURAL
Aumento da mobilidade neural
Aumento da vascularização
Aumento do fluxo axoplasmático
Aumento da condução neural
Aumento das endorfinas locais
Diminuição da dor
FLUXO AXOPLASMÁTICO
As proteínas e os neurotransmissores (substância químicas), necessários para nutrição
do axônio, são fornecidos pela parte do soma. Essas substâncias são levadas ao longo
do axônio pelo processo chamado transporte anterógrado. Algumas substâncias são
recicladas, sendo transportadas de volta ao soma, pelo processo denominado transporte
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retrógrado. Em geral, o movimento ao longo do axônio é conhecido como transporte
axoplasmático.
DOR NEUROPÁTICA
A definição revisada pela International Association for the Study of Pain (IASP), em 2020,
conceituou a dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou
semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”. Esse conceito,
apresentado de forma clara e fácil, abrange as mais variadas experiências de dor, sua
diversidade e complexidade, sendo válido tanto para dor aguda como crônica e aplicável a
todas as condições de dor, seja em humanos ou animais, sobretudo sob o ponto de vista do
indivíduo que sente a dor (RAJA et al. , 2000).
A definição é acrescida de seis notas explicativas e complementares:
Imagem: Shutterstock.com.
1
A dor é sempre uma experiência pessoal que é influenciada, em graus variáveis, por fatores
biológicos, psicológicos e sociais.
Imagem: Shutterstock.com.
2
Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada exclusivamente
pela atividade dos neurônios sensitivos.
Imagem: Shutterstock.com.
3
Por meio de suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de dor.
Imagem: Shutterstock.com.
4
O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado.
Imagem: Shutterstock.com.
5
Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos adversos na função
e no bem-estar social e psicológico.
Imagem: Shutterstock.com.
6
A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a dor; a
incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano ou um animal
sentir dor (RAJA et al. , 2000).
Até 2016, existiam apenas duas modalidades de dor: a nociceptivae a neuropática . A dor
nociceptiva surge de impulsos químicos ou mecânicos induzidos por estruturas não neurais,
podendo ser resultado de cirurgias ou inflamações. A dor neuropática surge de estruturas
neurais e é iniciada ou causada por uma lesão primária ou disfunção do sistema nervoso.
Nos últimos quatro anos, a comunidade científica passou a reconhecer a dor nociplástica
como o terceiro mecanismo de dor. Um clássico exemplo é a fibromialgia.
Neste módulo iremos abordar apenas a dor neuropática. E ao falarmos desse tipo de dor
devemos lembrar sempre dos sintomas motores e sensoriais. Como sintomas motores
podemos citar: os espasmos musculares, e as atrofias e fraquezas musculares. E dentre os
sintomas sensoriais, podemos citar: a dor, a parestesia, a hiperestesia, a hipoestesia e a
anestesia.
A dor relacionada ao tecido neural se apresenta, basicamente, de duas formas: a dor por
compressão (disaestésica) e a dor por sensibilização (inflamação), esta segunda também
chamada de dor neurogênica.
Dor por compressão
O axônio do nervo encontra-se danificado e excitado, o impulso gerado cria uma dor
espontânea, reduzindo a função neurológica. A dor por compressão pode ser de origem
traumática (exemplo: um corte), ou por uma compressão propriamente dita (exemplo: hérnia de
disco).

Dor por sensibilização
(tronco nervoso ou inflamatória)
Ocorre uma distensão, deformação ou um estímulo químico do nervo, gerando um processo
inflamatório; mas a função neurológica permanece normal. Esse tipo de dor segue o
prolongamento do tronco nervoso (nervo). Vale lembrar que o nervi nervorum é o receptor
sensorial responsável por enviar, de forma aferente ao sistema nervoso, as alterações do nervo
(tronco nervoso), ou seja, do sistema nervoso periférico.
Na prática clínica, normalmente ocorrem combinações dos sintomas. Por exemplo, uma
disfunção hepática gera dor nociceptiva, onde o fígado (cápsula de glisson) é inervado pelo
nervo frênico, que tem as suas raízes em C3 – C4 e C5. A raiz de C5 também está relacionada
com a inervação de alguns músculos dos membros superiores, por exemplo: nervo
supraescapular (dor neuropática) que inerva os músculos supraespinhal e infraespinhal. O
nervo subclávio (C5) é responsável pela inervação do músculo subclávio. Alterações nas raízes
neurais podem gerar disfunções musculares (dores nociceptivas).
EXAME FÍSICO DO TECIDO NEURAL
O exame físico do tecido neural é composto pela anamnese (subjetiva), pelo exame postural,
pelos testes de movimento ativo e passivo, testes provocativos do tecido neural , pela
palpação e pelo exame neurológico. Neste módulo iremos abordar os testes provocativos.
TESTES PROVOCATIVOS
Os testes provocativos são realizados de forma passiva e o principal objetivo é estressar da
forma seletiva os nervos periféricos, de modo a buscar o nervo que está em disfunção.
Esses testes devem ser aplicados dentro da amplitude passivo disponível, em que a
severidade da dor orienta a avaliação, associada com a disfunção (patologia) que está sendo
avaliada.
A seguir será apresentado um modelo de avaliação neural para os membros superiores e
inferiores. Trata-se de um teste de sensibilização (somente para casos de sensibilização).
Esses testes podem ser realizados de proximal para distal, ou de distal para proximal. Os de
proximal (coluna) para distal (extremidade) são realizados com o paciente em decúbito dorsal –
os nervos serão estressados com movimentos específicos. Nosso parâmetro é o movimento de
inclinação contralateral cervical, executado passivamente com o braço posicionado em nervo
mediano, nervo radial e nervo ulnar.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO MEDIANO
‣ Abdução lateral + rotação externa de ombro
‣ Extensão de cotovelo com uma pequena extensão do punho
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO RADIAL
‣ Abdução + rotação interna do ombro
‣ Extensão de cotovelo
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
Foto: Eduardo Monnerat.
NERVO ULNAR
‣ Abdução (um pouco maior que 90 graus) e rotação externa
‣ Flexão de cotovelo
‣ Extensão dos punhos e dedos
Obs.: não há depressão da escápula, apenas estabilização.
TRATAMENTO PARA O TECIDO NEURAL
A técnica de tratamento que iremos descrever aqui será realizada de proximal (coluna) para
distal (membros) e dividida para membros superiores e inferiores, em disfunções nas quais o
nervo encontra-se sensibilizado ou comprimido.
TRATAMENTO PARA SENSIBILIZAÇÃO EM
CERVICAL BAIXA
 Deslizamento lateral cervical (deslizamento transverso)
A técnica de deslizamento transverso cervical foi descrita como uma excelente forma de
tratamento para as disfunções do tecido neural. Seu objetivo é movimentar as estruturas ao
redor do nervo, aumentar a circulação neural, e dessa forma diminuir a sintomatologia em
membros superiores.
No caso do envolvimento da raiz nervosa de C6, o braço deverá estar posicionado em um certo
grau de abdução, com o cotovelo flexionado e a mão sobre o abdome. Essa técnica envolve
um suave deslizamento no segmento de C5/C6 para o lado contralateral, de forma lenta e
oscilatória.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Deslizamento lateral.
Durante o procedimento, o fisioterapeuta saberá quando irá ocorrer atividade muscular de
proteção, que representa o limite de amplitude do movimento oscilatório, ou seja, a barreira do
movimento. Se a oscilação não for alcançada, o braço do paciente é posicionado em maior
abdução de braço. Nos dias seguintes, a progressão da técnica é feita com o aumento
gradativo da abdução do ombro.
Duração: três repetições, oscilando durante um minuto.
Progressão: Aumentar a abdução, progredindo a posição do braço em direção específica do
comprimento de cada nervo.
A técnica de deslizamento lateral será intercalada com a tração cervical oscilatória.
 Tração cervical oscilatória
Foto: Eduardo Monnerat.
 Tração oscilatória.
Nessa técnica, realizada com o paciente em decúbito dorsal, a tração deve ser feita de forma
suave, em direção aos olhos do paciente, com os dedos indicadores sobre os pilares
articulares do mesmo segmento.
É importante que as mãos do paciente permaneçam sobre o abdome e que o travesseiro
esteja posicionado embaixo da cabeça dele.
Duração: oscilação durante 30 segundos.
São três séries de cada, de forma alternada: deslizamento lateral cervical (deslizamento
transverso) x tração cervical oscilatória.
Foto: Eduardo Monnerat
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA
COMPRESSÃO NERVOSA CERVICAL
 Tração sustentada com o cinto de terapia manual
Essa técnica deve ser aplicada somente em casos mais severos de dor. Seu objetivo é
promover a abertura do forame intervertebral.
Com o paciente em decúbito dorsal, o fisioterapeuta posiciona os dedos médios e os anelares
sobre o cinto, fixando-os com o dedo mínimo. O cinto deve ser posicionado na região a ser
tratada. A técnica precisa ser realizada de forma suave.
Duração: de três a cinco repetições, sustentadas por um minuto cada.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
Se o paciente estiver com alteração compressiva unilateral, ele será posicionado com flexão e
inclinação contralateral à compressão neural.
Obs.: Nessa técnica o travesseiro deve ser posicionado embaixo da cabeça do paciente.
A técnica de deslizamento lateral será intercalada com a mobilização articular póstero anterior
da vértebra (segmento) a ser tratada.
 Mobilização articular póstero anterior
Foto: Eduardo Monnerat.
 Evolução para os nervos mediano, radial e ulnar.
Nessa técnica será realizado um deslizamento póstero anterior sobre a vértebra a ser tratada.
Com o paciente em decúbito ventral e ambas as mãos apoiadas na testa, o fisioterapeuta se
posiciona em pé e ao lado do paciente. O deslizamento será realizado no processo espinhoso
(central) ou unilateralmente, no sentido cranial. Para obter maior abertura doforame
intervertebral, permitindo que o deslizamento seja realizado de forma unilateral, a cabeça do
paciente pode ser inclinada.
Outras técnicas articulatórias poderão ser realizadas visando a abertura do compartimento
vertebral, que pode estar comprimindo uma determinada raiz nervosa.
Duração: de três a cinco repetições, oscilando por aproximadamente um minuto.
Para o paciente receber alta, será necessário que o arco de movimento esteja completo e os
sintomas (dor) estejam eliminados dos membros superiores ou permaneçam apenas na coluna
vertebral. Neste último caso, manobras/técnicas de mobilização articular poderão ser aplicadas
para a diminuição dos sintomas. Exemplo: deslizamento natural apofisário (NAGS) do conceito
Mulligan.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica de mobilização articular.
TRATAMENTO PARA SENSIBILIZAÇÃO DO
NERVO ISQUIÁTICO
 Inclinação lateral lombar
No que se refere ao membro inferior, o raciocínio é análogo ao usado para tratamento da
coluna cervical. Embora não seja possível realizar o deslizamento lateral, a manobra de
inclinação lateral tem-se mostrado uma excelente alternativa.
A perna sintomática do paciente é posicionada em uma angulação de aproximadamente 50
graus de flexão de quadril, com o joelho também flexionado em uma angulação de
aproximadamente 30 graus (próxima à barreira de tratamento). A perna será apoiada para que
não ocorra adução e rotação interna, evitando também o estresse do tecido neural.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Inclinação lateral lombar.
A amplitude de quadril e a flexão do joelho dependem da severidade e da irritabilidade da
disfunção. Se a dor for mais severa, o quadril é posicionado com menos flexão e o joelho, com
menos extensão. O segmento da coluna lombar a ser mobilizado (tratado) deve ficar em
posição de flexão. O fisioterapeuta localizará o movimento no segmento por meio da pressão
no processo transverso da direita (em sentido do solo), no processo espinhoso, observando o
movimento restrito acima desse nível.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Flexão de joelho e quadril – progressão para o nervo isquiático.
Em seguida, suavemente, o fisioterapeuta cria uma flexão lateral contralateral, de forma
oscilatória e lenta. Semelhantemente ao que acontece no deslizamento lateral da coluna
cervical, o fisioterapeuta saberá quando ocorre a barreira do tratamento. Caso ela não seja
alcançada, a perna do paciente é posicionada em uma flexão de quadril maior, com maior
provocação do tecido neural.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Extensão de quadril e joelho – progressão para o nervo femoral.
Duração: de três a cinco repetições durante um minuto.
Progressão: Nos dias subsequentes, a técnica deve ser realizada com o aumento gradativo da
flexão do quadril. Um movimento oscilatório deve ser adicionado ao movimento das estruturas
ao tecido anatômico da região além do tecido neural afetado. Na posição de decúbito lateral ou
decúbito dorsal, a flexão de quadril é a técnica executada, com joelho em 50 graus de flexão. O
paciente não deverá referir o sintoma ou à parestesia durante a execução da técnica.
TÉCNICAS COM MOVIMENTO OSCILATÓRIO
PASSIVO
 Técnica com movimento acessório passivo
Com o paciente em decúbito ventral, o fisioterapeuta realiza um movimento acessório póstero
anterior central (processo espinhoso) no nível afetado, com uma pressão no sentido cranial.
Duração: de três a cinco repetições, durante 40 segundos de movimentos oscilatórios.
Progressão: Assim que a sintomatologia dolorosa for diminuindo no membro inferior e
centralizando para coluna vertebral, a progressão será sair do posicionamento de inclinação
lateral evoluindo o tronco para uma posição de linha média.
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica com movimento acessório passivo para compressão lombar.
 Técnica de inclinação lateral
Foto: Eduardo Monnerat.
 Técnica de inclinação lombar para compressão.
Nessa técnica, o paciente deve estar em decúbito lateral, com o lado afetado para baixo. O
fisioterapeuta, com uma das mãos lateralmente a ele, estabiliza o processo espinhoso afetado;
a outra mão, lateral no quadril, realiza o movimento oscilatório de flexão lateral de quadril para
a progressão.
Duração: de três a cinco repetições, durante 40 segundos de oscilação.
Progressão: A técnica deve ser mantida da mesma forma e a progressão será observada para
centralização dos sintomas.
Para que o paciente receba alta, será necessária a eliminação da sintomatologia dolorosa,
assim como a recuperação completa do arco de movimento. Para isso é importante a
comparação com o lado assintomático.
MOBILIZAÇÃO NEURAL: AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO
No vídeo a seguir veremos o raciocínio clínico e a abordagem terapêutica da técnica de
mobilização neural.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. A DOR NEUROPÁTICA PERIFÉRICA ESTÁ RELACIONADA COM:
A) Ligamentos e tendões
B) Nervos periféricos
C) Músculos estriados esqueléticos
D) Cápsulas e ligamentos
E) Meniscos e discos
2. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTEMPLA DOIS EFEITOS
FISIOLÓGICOS DAS TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO NEURAL:
A) Aumento da vascularização e aumento do fluxo axoplasmático
B) Diminuição da dor e melhora do estímulo proprioceptivo
C) Diminuição do estímulo nociceptivo do nervo e aumento da vascularização
D) Diminuição do retorno venoso e diminuição do fluxo axoplasmático
E) Aumento do fluxo anterógrado e diminuição do fluxo retrógrado do fluxo axoplasmático
GABARITO
1. A dor neuropática periférica está relacionada com:
A alternativa "B " está correta.
A dor neuropática é aquela que tem origem nas estruturas neurais. A dor que tem a sua origem
em cápsulas, ligamentos, tendões, meniscos, discos e músculos estriados esqueléticos
comumente é chamada de dor nociceptiva.
2. Assinale a alternativa que contempla dois efeitos fisiológicos das técnicas de
mobilização neural:
A alternativa "A " está correta.
Através das técnicas de mobilização neural é gerado um aumento da vascularização e do fluxo
axoplasmático, aumentando o fluxo de proteínas e neurotransmissores (substância químicas)
que são necessários para nutrição do axônio e fornecidos pela parte do soma.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pelo que estudamos neste tema, podemos concluir que a técnica de mobilização neural é uma
excelente possibilidade de terapia conservadora para indivíduos com disfunções
(sensibilização/compressão) do tecido neural.
É sempre importante lembrar que, para o pleno entendimento dessa técnica, o aluno deverá ter
conhecimento dos plexos (nervos), os responsáveis pela inervação dos músculos. Sendo
assim, qualquer alteração – seja na raiz ou no trajeto do nervo – provoca repercussões no
tecido alvo (músculos), exigindo que a abordagem terapêutica seja realizada na raiz ou ao
longo do nervo, e não no tecido muscular.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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SHACKLOCK, M. Neurodinâmica clínica: uma nova abordagem do tratamento da dor e
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CONTEUDISTA
Eduardo Monnerat Rodrigues da Silva
 CURRÍCULO LATTES
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