Resumo de Miopatias - Neurologia

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RESUMO MIOPATIAS - Neuro
- Miopatias são doenças que afetam primariamente o músculo, de forma estrutural ou funcional. Tem instalação lenta e curso crônico
OBS: As fibras vermelhas, tipo I, são ricas em enzimas oxidativas, resistentes à fadiga, que predominam na musculatura proximal (postural). Existem ainda as fibras brancas, presentes na musculatura distal.
- A membrana muscular é composta por diversas proteínas, como a distrofina (principal) e glicoproteínas associadas. Distrofias musculares progressivas são doenças genéticas de disfunção de proteínas da membrana muscular. Se uma só proteína é defeituosa, todo o complexo proteico desmorona. 
- Padrões de fraqueza muscular:
- Proximal, preserva face e oculomotores (comumente simétrica. Considere polimiosite, dermatomiosite, distrofia muscular cintura-membros, miopatia metabólica, miopatia tóxica) 
- Distal (diferentemente das polineuropatias, nas miopatias a fraqueza muscular distal envolve músculos do compartimento anterior e posterior dos MMII, e não se associa a sintomas sensitivos. Simétrica.)
- Proximal nos MMSS e Distal nos MMII (Fraqueza muscular do tipo escápulo-peroneira. Existe escápula alada. Comumente vista nas distrofias musculares do tipo fácio-escápulo-umeral e escápulo-peroneira. Fraqueza muscular assimétrica.)
- Distal nos MMSS e Proximal nos MMII (A fraqueza muscular envolve os músculos flexores do antebraço e músculos proximais dos MMII, como o quadríceps femoral. Quando assimétrica é patognomônica da miosite por corpos de inclusão. Quando simétrica pode ser visto na distrofia miotônica)
- Ptose e oftalmoplegia com ou sem disfagia (COM disfagia - distrofia muscular oculofaríngea. SEM disfagia - miopatias mitocondriais. Ptose palpebral e fraqueza facial sem oftalmoplegia e disfagia é a característica da DMP-FEU e distrofia miotônica. Observe se há fatigabilidade e exclua miastenia gravis. Miopatia miotubular e algumas formas de miopatia congênita podem ter esse padrão de fraqueza muscular)
- Envolvimento facial (miopatia isolada da musculatura extensora do pescoço: miopatias inflamatórias, deficiência de carnitina. Distrofia muscular fácio-escápulo-umeral. Mais comumente ELA e MG. Considere também no DD distrofia muscular progressiva facioscapuloumeral, distrofia miotônica, distrofia oculofaríngea, miopatia mitocondrial, miosite inflamatória (mais raro).)
- Envolvimento bulbar (com disfagia/disartria considere distrofia muscular oculofaríngea, distrofia miotônica, miopatia inflamatória.)
- Diagnóstico: qualquer dos 4, ou combinações + alterações na CPK
 	- Fraqueza muscular (é o sinal que fundamenta a miopatia)
- Fadiga 
- Mialgia
- Intolerância a exercícios
- CPK elevada (sempre solicitar – seu aumento indica necrose muscular)
OBS: não há transtorno de sensibilidade, porque nas miopatias a lesão primária é da fibra muscular. 
OBS: história clínica (relato de fraqueza muscular, expressada por quedas, dificuldade de pentear o cabelo, subir escadas), o exame neurológico (fraqueza muscular proximal) a informação familiar (doença hereditária (se sim qual o modo de transmissão) ou esporádica) e a CPK definem em 70% dos casos o diagnóstico de uma miopatia. 
OBS: para fechar o diagnóstico pode-se lançar mão de exames como ENM, biópsia muscular e testes genéticos. Entretanto, todos tem alto custo. A dosagem de CPK custa em média 10 reais e é um bom indicativo, apesar de ser inespecífica. Testes genéticos são usados em último caso. Biópsia é um excelente método.
- CPK (creatinofosfoquinase): (Valor de referência 50-150) marcador inespecífico de necrose muscular. Deve ser colhida em repouso e cerca de 4 dias após estresse muscular (como uma simples injeção). Pode ser levemente alterada em negros e ser normal em algumas miopatias sem necrose muscular: miopatias congênitas não progressivas, ou quando ocorre fibrose da fibra muscular (estágios finais das miopatias). Neuropatias não se associam a aumento da CPK. Serve para avaliar resposta terapêutica: quanto mais alto o nível sérico mais ativa a lesão muscular. 
- Sinais clínicos:
	- Negativos (acarretam perda de função): fraqueza muscular de predomínio proximal, fadiga, intolerância a exercícios e atrofia
	- Positivos (agregam novos achados): mialgia, câimbra, contratura, miotonia (dificuldade de relaxamento), mioglubinúria (urina escura – sinal de rabdomiólise)
- Sinal de Gowers: clássico de fraqueza muscular proximal nas miopatias. O examinador pede que o paciente se deite no chão, e que se levante. O levantar é típico, “escalando o próprio corpo”. Devido principalmente à fraqueza do músculo ileopsoas. 
- Classificação:
Miopatias Hereditárias
Distrofias Musculares 
 2 - Miotonias e Canalopatias (dificuldade de relaxamento)
 3 - Miopatias Congênitas (indolentes, comumente comprometem pouco as atividades da vida diária. Os sintomas tendem a melhorar após a adolescência. É necessário para o diagnóstico definitivo testes genéticos ou biópsia muscular, porque existe alterações estruturais específicas. Reagem mal a anestésicos gerais – Sd neuroléptica malígna)
 4 - Miopatias Metabólicas (principal característica é a intolerância a exercícios)
 5 - Miopatias Mitocondriais (doenças multissistêmicas, decorrentes de defeitos genéticos que comprometem o DNA mitocondrial. É necessário também conhecer os fenótipos)
Miopatias Adquiridas
 1 - Miopatias Inflamatórias (Miosites) (mais importante das miopatias adquiridas. Quase exclusivamente em idosos. Mialgia e CPK muito alta são comuns nesses casos.)
 2 - Miopatias Endócrinas (muito comum no hipotireoidismo)
 3 - Miopatias associadas a doenças sistêmicas
 4 - Miopatias Tóxicas (alcoolismo e medicamentos, principalmente hipolipemiantes). Nas observações do slide 9 ele citou os principais medicamentos, não listei aqui pq ng vai decorar mesmo...)
- Distrofias musculares
- A distrofina é o maior gene humano conhecido.
- Miopatias de etiologia genética. Caracterizam-se por fraqueza muscular progressiva, quase sempre simétrica, com história familiar positiva.
- Compreendem formas graves da infância, que levam à morte precoce, até formas benignas do adulto, que não afetam a longevidade, causando apenas mínima incapacidade.
- Distrofia Muscular Progressiva de Duchene e Becker: mais conhecida das miopatias, recessiva ligada ao X (sexo masculino, pode pular gerações); mutação espontânea no gene da distrofina. Quando a mulher portadora passa pelo processo de Lyonização assimétrica, com predomínio do X mutante, pode apresentar discreta queixa de miopatia. A DMD se distingue da DMB pela progressão e prognóstico, mas o fenótipo é semelhante. Na do tipo Duchene não existe distrofina, na de Becker existe pouca, melhorando o prognóstico (vive até 50 anos na forma Becker).
Poupa deltóide, lordose acentuada, hipertrofia de panturrilhas.
Tratamento: visa retardar o uso da cadeira de rodas. Usa esteróides para melhorar a força muscular. Iniciar com 0,75 mg/Kg/dia. Os benefícios começam a ser notados em 10 dias, e o pico do efeito terapêutico se dá em três meses. Doses mais baixas não são efetivas. Quando a criança é confinada a cadeira de rodas, deve-se suspender o corticoide. Expectativa de vida: 20 anos. Aconselhamento genético dos genitores. 
- Distrofia muscular progressiva fenótipo cintura-membros: 
transmissão autossômica recessiva; fraqueza muscular progressiva nos quatro membros, expressada por quedas freqüentes, Sinal de Gowers, história familiar de doença semelhante; postura em lordose; fraqueza muscular de predomínio proximal, simétrica, fraqueza da extensão da cabeça; músculos da face normais. CPK em torno de 5.000 U/l. EMG miopático (dados retirados de um caso clínico que ele deu). Ocorre em homens e mulheres e tem mais de 20 genótipos. Infância – pior prognóstico; adulto – melhor prognóstico. Diagnóstico pela biópsia e teste genético. Tratamento de suporte 
- Distrofia muscular progressiva fenótipo FEU (tipo fácio-escápulo-umeral):
Retificação da clavícula;autossômica dominante (região telomérica do cromossomo 4q35); fraqueza muscular compromete a face, os músculos da cintura escapular com escápula alada, crista axilar proeminente devido a atrofia do peitoral, relativa preservação do músculo deltoide e músculos do antebraço (braço de Popeye), com atrofia dos músculos do braço, clavículas retificadas, escápula alada, e fraqueza muscular peroneira (distal) nos membros inferiores. A CPK pode estar levemente aumentada. Tratamento: creatina 5 a 10 g por dia. Os pacientes reportam um leve melhora na força muscular. 
Nas fotos: Pessoa normal X pessoa doente: comparar retificação da clavícula, prega axilar e braço de Popeye
- Distrofia muscular óculo-faríngea: transmissão autossômica dominante. Os sintomas iniciam entre a quarta e sexta década de vida. É causada por mutação envolvendo GCG no cromossomo 14q11. Normalmente há seis GCG repetições na região cromossômica que codifica polialanina. Na DMOF há uma expansão de 8 a 13 repetições. Clinica: ptose bilateral, simétrica, sem flutuações (DD com Miastenia pois aqui o teste do gelo é negativo), paralisia da musculatura extraocular, dificuldade para deglutir. CPK normal. Há teste genético.Tratamento de suporte. 
- Mitocondriopatia: se for autossômica recessiva – inicia na infância; se for autossômica dominante - inicia na idade adulta. É multissistêmica. O fenótipo mais comum inclui intolerância a exercícios, estatura baixa, ptose palpebral, oftalmoplegia sem disfagia, retinite pigmentar, surdez, ataxia, doença cardíaca, obstrução intestinal, AVC, crise convulsiva. Tratamento: coenzima Q10 30 mg/dia para crianças. Adultos de 150 mg a 1200 mg por dia. Creatina 5 a 10 g ao dia. O fenótipo mais frequente é síndrome de Kearns-Sayre decorrente de largas deleções do DNAmt. Expectativa de vida menor é na maioria desses pacientes. CPK levemente elevada ou normal. 
- Miastenia Gravis: ptose palpebral assimétrica flutuante em ambos os olhos, paresia do olhar em todas as direções, diplopia, discreta fraqueza da musculatura bulbar, sem disfagia, tetraparesia com predomínio proximal e piora da fraqueza muscular após atividade física. O teste do gelo é positivo, observa-se aumento na abertura da fenda palpebral após resfriamento. (dados retirados de um caso clínico que ele deu)
- Distrofia miotônica: repetição de trinucleotídeos CTG no cromossomo 19 que codifica a proteína miotina. Autossômica dominante; pode iniciar em qualquer idade. A gravidade do quadro clínico está relacionada com o tamanho da repetição CTG. O fenótipo é muito característico: pescoço de cisne, ptose palpebral, catarata, atrofia da musculatura mastigatória, fraqueza muscular distal, e presença de miotonia. Ocorre fraqueza da musculatura respiratória e cardiomiopatia em 90% dos casos. As vezes, alterações cognitivas. CPK levemente aumentado ou normal. Tratar a miotonia com fenitoína se interferir nas AVD. Avaliação e seguimento cardiológico. 
- Miopatias inflamatórias (não teve muita diferença do que Bárbara falou, mas quem quiser, dá uma conferida no resumo dela): grupo heterogêneo de doenças musculares caracterizadas por fraqueza muscular proximal, CPK muito elevada e inflamação muscular vista na biópsia. Mais freqüentes: dermatomiosite, polimiosite, miosite por corpos de inclusão, miopatia necrotizante autoimune. Pode ocorrer miosite associada outras doenças autoimunes: LES, escleroderma, artrite reumatoide, doença de Sjögren. DM é associada com microangiopatia. Polimiosite é causada por resposta autoimune celular (linfócitos T) contra o tecido muscular. DM, PM e NM são responsivas a imunterapia. MCI é refratária a tratamento autoimune.Tratamento: pacientes incapazes de andar: pulsoterapia com solu-medrol 1 g por dia IV por 3 dias + prednisona oral 1 mg/Kg/dia. Em pacientes que andam iniciar com prednisona 1 mg/Kg/dia. Após 4 a 6 semanas aumentar a dose da prednisona para 100 mg e fazer em dias alternados. Se não há melhora da força após três quatro meses, ou há piora ao se baixar a dose, pensar em outro agente imunossupressor. Azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetil ou IgIV. Se o CPK se elevar pode ser o primeiro sinal de exacerbação. Se o CPK se elevar com força muscular estável não se deve modificar a terapia. 
Dermatomiosite: É uma miopatia multissistêmica. Afeta músculo, pele, pulmão. Pode estar associada a malignidade.Tratamento: 1ª. linha: predinisona 1 a 3 meses, pulsoterapia com metilprednisolona 500 mg a 1 g por 3 a 5 dias, seguida por prednisona. 2ª. linha: considere azatioprina, metotrexato (desde que sem sintoma pulmonar). Imunoglobulina. Se não há fraqueza muscular, encaminhar ao dermatologista (hidroxicloroquina tópica). 
Pápulas eritematosas, hiperqueratóticas, com atrofia central, no dorso das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas, são denominadas pápulas de Gottron. 
Miosite por corpos de inclusão: se desenvolve tardiamente na vida, com um padrão de fraqueza muscular bem característico, envolvendo flexores dos dedos e punhos, e o músculo quadríceps femoral. A CPK está geralmente moderadamente elevada (12 vezes o valor normal). Não há tratamento efetivo.