Paciente+Neurocritico+2019_2

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Assistência de enfermagem ao 
paciente neurológico I
Profª Luciana Nogueira
Avaliação Neurológica / Enf°
Enfermeiro
Nível de 
Consciência
Reflexos
Respostas
Motoras
Padrão
Respiratória
resposta 
sensorial
Padrões 
neurológicos
Proteção 
neurológica
Avaliação do conteúdo da Consciência e 
orientação
No conteúdo são realizadas as seguintes avaliações:
➢Atenção e concentração;
➢Memória;
➢Estado afetivo;
➢Linguagem;
➢Raciocíneo e orientação.
Nível de 
Consciência
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA CARACTERÍSTICAS 
CONSCIENTE • Individuo ativo 
• Responde aos mínimos estímulos, e na 
ausência está desperto 
• Perceptível ai meio
LETARGIA OU SONOLÊNCIA • Lento ou hesitante ao falar
• Responde apropriadamente ai estimulo 
tátil e verbal
• Pode apresentar confusão diante de 
problemas complexos 
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO OU DELIRIUM • Sintomas de início agudo, caráter flutuante 
com intervalo de lucidez 
• Pode apresentar: intenção aos estímulos, 
redução concentração, pensamento 
desorganizado e incoerente, desorientação 
de ligar e tempo, aumento ou redução da 
capacidade psicomotora
• Durante a noite, pode apresentar agitação 
psicomotora 
…continuação 
OBNUBILAÇÃO • Sonolento, necessita de estimulo auditivo e 
tátil mais intenso 
• Reponde com uma ou duas palavras
• Pode responder a comando simples 
ESTUPOR OU TORPOR • Sonolento, não responsivo ao estimulo tátil 
e verbal, necessita de estimulação dolorosa
• Responsa com som incompreensível e/ou 
abertura ocular
• Pode apresentar movimento inespecífico a 
estimulo dolorosos (decorticação ou 
descerebração)
COMA • Não interage com o meio e aos estímulos 
externos
• Permanece de olhos fechados 
• Apenas resposta de reatividade 
Avaliação no NC
• Maneira simples, rápida e fácil = Escala de Coma de Glasgow (ECG)
•CTI local de maior incidência de clientes com alterações do nível de
consciência;
•ECG observa o comportamento do cliente;
•Quanto menor for a pontuação maior a gravidade e pior o prognóstico do 
cliente;
Quando a pontuação for < ou = 8:
“Intubação orotraqueal + VM”.
COMA SCORE
GRAVE <8
MODERADO 9-12
LEVE >12
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Observações acerca do NC
• Somente utilizados em paciente sem sedação
• Estimulo da responsa = verbal, tátil, doloroso (ungueal, supraorbital
menos em trauma de face, pinçamento do trapézio ) … esternal e 
mamilo sendo desestimulado 
• Paciente impossibilitado de abertura ocular (ex. edema orbital) deve ser 
registrado “N/A” (Não Avaliavel);
•Paciente impossibilitado de resposta verbal em razão de tubo regitra-se
“T” ;em paciente disfágico resitra-se “D”
ESCALA DE FOUR
Benefícios : 
• Utilizada em pacientes com NC flutuantes;
• Pode ser utilizado em pacientes sedados , entubados e em delirium ( o que contrasta com 
ECG);
• Não necessita de uma resposta verbal ;
• Não há necessidade de atribuir pontuação substitua .
Avaliação sedação 
ESCALA DE RAMSAY
ESCALA DE RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE
(RASS)
Avaliação pupilar
Revelam lesões cerebrais de proximidades com o tronco cerebral.
Avaliar:
•Diâmetro (pupilômetro);
•Simetria (isocoria / Anisiocoria);
•Reflexo fotomotor (Luz).
Reflexos
Diâmetro normal: 3,5mm adulto;
Exame da movimentação ocular extrínseca
• Realizado em clientes comatosos;
• Avaliam-se os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear
e abducente);
Avaliação realizada em 5 etapas:
• Movimentos oculares espontâneos;
• Manobra dos “olhos de boneca”
• Manobra vestíbulo-ocular (solução a 4°C);
• Reflexo córneopalpebral (Qdt Inf. Da córnea);
• Pálpebras.
Reflexos
REFLEXO OCULOCEFÁLICO
REFLEXO OCULOVESTIBULAR
REFLEXO corneoalpebra
Testes específicos para anomalidade :
Preensã palmar – caso dificuldade em afastar, lesão sugestiva de lobo
frontal (Alzheimer ou doença talâmica bilateral
Sinal de Babinski – elevação ou dorsoflexão do hálux ao afastar a região
plantar, indicativo de lesão piramidal
Sinal de Brudzinski- Flexão involuntário do quadril e do joelho quando o
pescoço é flexionado, utilizado no diagnóstico de meningite
Reflexo motores e Cerebrais
Reflexos
Decorticação – Flexão anormal e rotação interna dos
braços e punhos;
Descerebração- extensão e rotação externa do braço e
do punho (Prognóstico ruim )
Reflexo motores e Cerebrais
Reflexos
Função Motora
BILATERAL ( 2 lados e 4 membros)
• Avaliar a marcha – caso paciente deambule
• Avaliar equilíbrio e coordenação – solicitação de junção do calcanhar com o dedo
de outro pé
• Obserar movimentos involuntários – (tremores, savalancos, fasciculação) e a 
postura geral
Testa a integração que deve existir entre os sistemas motor, sensitivo, cerebelar e 
musculoesquelético
• Avaliar força muscular por escala
Respostas
Motoras
Resposta inferior a 5 = fraqueza muscular considerável 
Avaliação Respiratória
•Comandada pelo SNC;
•Avaliação diagnóstica e prognóstica;
•Avaliar ritmo, frequência e amplitude.
RESPIRATÓRIO
Tipos de Padrões Respiratórios
ICC grave, AVE, TCE, Intoxicações. Meningites, neoplasias, lesões do CR
Cetoacidose diabética, uremia, 
acidose metabólica.
Insuficiência Respiratória
Avaliação Sensorial 
Déficit sensorial ocorre quando existe LESÃO ou EDEMA
Avaliar:
• percepção SIMÉTRICA E BILATERAL do toque, dor, temperatura e vibração 
(se possível) 
• Estímulos acentuados X atenuados ( agulha x cotonete) 
A MELHORA DA AVALIAÇÕA MOTORA E SENSORIAL PODE SER VISTA COMO 
DIMINUIÇÃO DO EDEMA CEREBRAL 
Monitorização da Pressão Intracraniana - PIC
O volume craniano de um adulto é de,
aproximadamente 1900ml, e é ocupado com 80% de
cérebro, 10% de sangue e 10% de LCR;
MASSA
LCR
SANGUE
Hipertensão Intracraniana 
(HIC)
Pressão Intracraniana (PIC)
• Valor normal = até 15 mmHg
• Devendo ser tratada quando sustentada por mais de 5 min a 20mmHg
RISCO ?
PPC
PIC
(HIC)
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
• PPC = PAM – PIC
•PPC norma= 60-70 mmHg
Alterações:
✓ Leve = 11 a 20mmhg;
✓ Moderada = 21 a 40mmhg; (> 20HIC/ =>25 HIC refratária)
✓ Grave = acima de 41mmhg.
HIC
Causa mais comuns: 
o TCE;
oAVE’S;
oHidrocefalia;
o Tumores cerebrais;
oCirurgias intracranianas;
oInfecções;
oHipoxia , entre outros 
Quadro clínico (causa dependente e da velocidade do surgimento): 
o Cefaléia;
oNáuseas e vômitos em jato;
oPapiledema ;
oAlt força morora: Paresia, plegia;
oAlt. Mentais : déficit memoria, orientação, depressão…)
oCrises convulsivas (alter nervos cranianos)
Na HIC aguda: 
•alteração nível consciência
•Tríade de Cushing ( bradicardia, bradipnéia e hipertensão arterial);
•Cheyne-stokes
HIC
Indicações de monitorização da PIC
# Clientes #
Sem abertura ocular, ausência de resposta verbal e postura
motora inadequada (Glasgow ≤ 7);
Estudo tomográfico de lesão expansiva e com resposta motora
de descerebração e/ou decorticação;
Lesões difusas, para seguimento de tratamento da HIC e
alterações das medidas terapêuticas;
Politraumatizados, com alteração do nível de consciência;
Seguimento após procedimentos neurocirúrgicos para
tratamento de lesões expansivas intracranianas.
Contra-indicações (relativas)
Clientes conscientes;
Clientes com coagulopatias, frequentemente observadas 
em politraumatizados graves. 
Considerações
• A monitorização da PIC permite uma abordagem terapêutica
adequada;
• Elevações da PIC podem ocorrer com a tosse, espirro, durante
aspiração de secreções, rotação excessiva da cabeça (por
compressão unilateral da jugular), cadarços fixadores de TOT (por
compressão da jugular bilateral).Complicações
Infecção superficial no local da inserção (pouco
frequente);
Meningite, encefalite e ventriculite (graves);
Hemorragia intracerebral ou intraventicular.
◦ Atualmente pode-se considerar que a monitorização da
PIC diminui a mortalidade e a morbidade, facilita a
orientação terapêutica, melhora o prognóstico e os
riscos do procedimento não excedem os benefícios.
Monitorização da PIC
• Necessidade de atenção quanto as ondas do traçado (caso tenha)
• normal: P1>P2>P3
•Alteração complacência cerebral : P2> P1 e P3 
• Eliminar causa primária do aumento da PIC;
• Reduzir o volume intracraniano.
•A maior parte do tratamento é clinico, porém algumas condições 
podem ser cirúrgico
Objetivo tto: manter PIC menos 20 mmHg e PPC entre 60-70 
mmHg 
Tratamento da HIC
Hematometabolismo cerebral
Extração Cerebral de Oxigênio (ECO2)
CATETER JULGO BUBULAR
A ECO² identifica o grau de acoplamento entre o consumo e a oferta de O².
PERFUSÃO/METABOLISMO
A ECO² é calculada através da equação:
“ECO² = Sat O² Arterial – Sat. Jug.O²”
Valores normais = entre 24 à 42%
< 24% hipoxia
> 69% hiperperfusão
INDICAÇÕES PARA ECO2
• TCE, grave , com glasgow <= 8 e HIC
•Monitorização da PIC, especial pact hiperventilação
•Durante anestesia para procedimento neurocirúrgico e cardiovasculares
de grande porte
•HIC não responsiva a tto
•Se indicado deve ser rapidamente instalado em 24-48h
•Após 72h a ECO2 se mantem elevado constantemente
Manejo de enfermagem na HIC
objetiva redução PIC
Medidas Justificativa 
Elevação cabeceira 30° Facilita retorno venoso
Alinhamento cabeça (mento-esternal) Facilita drenagem sangue venoso 
Atenção cadarços TOT/TQT Reduz compreensão jugular (RV)
Manter oxigenação (SatO2 >96% e PaO2 >60 
mmHg)
Hipoxemia aumenta lesão cerebral isquêmica 
e a PIC 
Intubação com Glasgow ≤ 8 ou alteração 
respiratória com hipoxemia 
Garantir oxigenação cerebral 
Evitar hipertermia (T > 37,5ºC) Pra reduzir consumo metabólico e a PIC
Remoção líquor da DVE Reduzir a PIC
Hiperventilação Induzida (PaCO2 25-30mmHg)
Indicação: herniação cerebral
Reduzir a vasodilatação causada pelo CO2
Obs: risco de redução do FSC- monitorar 
ETCO2
Sedação (FTN, MDZ, prorpofol) associada ou 
não a relaxante muscular 
Prevenir tosse na aspiração, dor ou manobra 
de aumento da PIC
Obs: Pode causar redução do PPC e aumento 
da PIC (atenção constante)
Redução do edema com solução hipertônica e 
manitol 
Manitol : 1 a 5 min apos adm/ Pico 20-60 min 
(aumenta Posm intravascular –reduzindo 
líquido parênquima p/ vaso)
Gerar hipotermia leve (T 32-35°C) Redução metabólica – consumo o2
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM RELACIONADO A 
HIC
Destacam-se:
• Capacidade adaptativa intracraniana diminuída ;
•Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz ;
•Risco de aspiração;
•Risco de padrão respiratório ineficaz .
Principais intervenções de enfermagem 
Principais intervenções de enfermagem 
• Atentar e evitar manobras que elevem a PIC (Reflexo tosse, vomito, manobra 
valsava (principalmente na evacuação)
• Avaliar parâmetros ventilatórios, ausculta pulmonar, posicionamento da canula
traqueal e raio x de tórax e parâmetros da VM e adaptação do pacientes
• Avaliar gasometria principalmente pH, PaO2 e PCO2 e SatO2
• Avaliar exames laboratoriais principalmente Na+ sérico e urinário e osmolaridade
• Trocar diariamente curativo da IC (PIC e DVE), registrar volume, aspecto e 
quantidade, além de sinais flogístico (caso ocorra)
• Avaliar e registrar posicionamento da sonda enteral, e função intestinal 
• Avaliar deglutição (caso haja)
• Realizar avaliação neurológica diária e a cada alteração (NC, exames neurológico 
, reflexos , moviemtação, convuçsões função motora) e registra
continuação
Principais intervenções de enfermagem 
• Aplicar sedação (RAMSAY, RASS, SAS)
• Avaliar PA, frequência e ritmo cardíaco e respiratório, Temperatura, 
parâmetros hemodinâmicos, BH, PVC, diurese (atentar diabetes insípido)
• Checar o sistema de monitorização da PIC, garantindo leitura correta
• Avaliar sinais e sintomas de meningite e evitar tração ou compressão do 
DVE
• Manter cabeceira elevada
• Manter pescoço retificado 
• Documentar medidas da PIC e PPC
h/h – até estabilizar
2/2h- se PIC estável 
CHEGAAAAAAAA!!!!