OK-Módulo II

Prévia do material em texto

Curso de Fisioterapia em 
Uroginecologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para 
este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do 
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores 
descritos nas Referências Bibliográficas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
MÓDULO II 
 
 
III - Incontinência Urinária Feminina 
 
A Incontinência Urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de 
Continência (ICS) como a queixa de qualquer perda involuntária de urina. 
(Abrams, P. et al., 2002). Trata-se de um problema funcional que afeta de 5% a 
25% das mulheres (Milsom, 2000). Quanto aos índices que apontam a 
prevalência e incidência da incontinência urinária, estes dependem das 
características da população estudada como a idade, o sexo, as condições 
físicas e mentais, além da definição adotada e das condições de saúde geral 
da população (Diokno, 2004). 
A incontinência urinária tem como fatores de risco: idade, paridade, 
obesidade, estado hormonal e cirurgias abdominais prévias (Guarisi et al., 
2001). A deficiência do estrógeno, associada à gestação e partos 
principalmente quando neste ocorreu algum trauma, como a episiotomia, uso 
de fórceps e outros, diminuem a elasticidade da musculatura do assoalho 
pélvico, concomitantemente com a diminuição geral da força muscular com o 
avançar dos anos (Ricetto e Sampaio, 2005). 
Estudos epidemiológicos mostraram uma prevalência de 37,8% em 
mulheres acima de 60 anos, com índices crescentes em populações mais 
idosas e institucionalizadas (Diokno, 2004). Um estudo encontrou 11% de 
incontinência urinária sem identificar o tipo de perda, entrevistando 2.767 
mulheres italianas com 40 anos por via telefônica, baseando-se em qualquer 
perda no último ano (Bortolotti et al., 2000). Em um inquérito populacional 
domiciliar foram entrevistadas 456 mulheres na faixa etária de 45 a 60 anos de 
idade, encontrando 35% de perda urinária aos esforços. (Guarisi et al., 2001). 
As diferenças étnicas podem influenciar na prevalência dos tipos de IU 
na mulher. Os estudos que abrangem mulheres não brancas demonstraram 
 
 
 
 
 
43 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
prevalência variada, mas é possível evidenciar maior incidência da IUE na raça 
branca. Nas raças negra e amarela predomina a incontinência urinária de 
urgência (Ribeiro, Girão e Santos, 1999). A incontinência urinária (IU) constitui 
um sintoma de etiopatogenia multifatorial que afeta homens e mulheres de 
várias faixas etárias. É mais comum entre as mulheres do que entre os 
homens, talvez duas vezes mais frequente (Sampaio FJB, et al., 2001), 
demonstrando ainda efeitos negativos no bem estar emocional e social, 
alterando a qualidade de vida. 
Trata-se de uma síndrome caracterizada por um sintoma, um sinal e 
uma condição. O sintoma é a perda involuntária de urina, o sinal é a 
demonstração dessa perda e a condição é o processo fisiopatológico que 
causou a incontinência (Moreno, 2009). As condições básicas para a obtenção 
da continência são: a estabilidade do detrusor e o gradiente de pressão entre a 
uretra e a bexiga. Para tanto, é necessária a integridade funcional de toda a 
musculatura envolvida na continência. Fazem parte dessas estruturas 
musculares a bexiga, uretra e assoalho pélvico (Ribeiro e Rossi, 2000). 
A estabilidade do detrusor é mantida pela integridade 
anatomofuncional. A função é determinada pelos sistemas nervoso autônomo, 
composto pelo simpático (nervo hipogástrico), parassimpático e nitrinérgico 
(nervo pélvico). O sistema simpático juntamente com o nervo pudendo atua na 
fase de enchimento vesical, enquanto que o parassimpático atua na fase de 
esvaziamento vesical (Moreno, 2009). 
O sistema nitrinérgico tem como meio de ação o bloqueio da contração 
muscular. Dessa forma, atua tanto na fase de enchimento vesical, inibindo a 
contração do detrusor, quanto na fase de esvaziamento vesical, relaxando a 
musculatura do colo vesical e da uretra posterior. Esses sistemas operam de 
forma harmoniosa, de modo a produzir gradientes pressóricos entre a bexiga e 
a uretra, proporcionando o ciclo miccional com suas fases de enchimento e 
esvaziamento vesical (Ribeiro & Rossi, 2000). 
 
 
 
 
 
 
 
44 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
 
Fatores de Risco para a Incontinência Urinária 
 
A gravidez e a via de parto são fatores de risco para alteração da força 
muscular do assoalho pélvico e, por conseguinte, podem desencadear a 
incontinência urinária. O incremento do peso corporal materno e o peso do útero 
gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do assoalho pélvico na 
gestação. O avanço do índice de massa corpórea (IMC) na gravidez, a 
multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a 
episiotomia são fatores que diminuem a força dos músculos do assoalho pélvico 
(Polden e Mantle, 2000). 
Barbosa (2005) analisou em sua pesquisa a influência do parto sobre a força 
do assoalho pélvico, em 94 mulheres divididas em três grupos: pós-parto vaginal 
(n=32), pós-parto cesária (n=32) e nulíparas (n=30), através dos testes AFA 
(avaliação da força do AP.) e perineometria. Demonstrou em seus resultados que a 
força do assoalho pélvico foi menor (p = 0,01) pós-parto vaginal (2,0;1-2) e 
intermediários pós-cesária (2,0;2-3) em relação às nulíparas (3,0; 2-3), tanto 
analisadas pelo AFA como pelo perineômetro. Concluindo que o parto vaginal 
diminui a força muscular do assoalho pélvico de primíparas quando comparado com 
os casos submetidos à cesária e com as nulíparas (Barbosa e cols., 2005.) 
Estes fatos se devem às mudanças geradas no corpo da mulher na 
gestação, no trabalho de parto e no parto. Durante a gestação ocorrem mudanças 
na posição anatômica da pelve, na forma da musculatura pélvica, na composição 
das estruturas de tecido conjuntivo, nas vísceras pélvicas e no períneo. Durante o 
trabalho de parto e parto, o assoalho é exposto à compressão por parte da 
apresentação fetal, bem como das pressões de expulsão exercidas pela mãe. O 
momento do nascimento da criança pode afetar o assoalho pélvico em função das 
lacerações, estiramento excessivo ou lesão por esmagamento dos músculos do 
assoalho pélvico, bem como pela lesão dos nervos periféricos que inervam os 
elevadores do ânus e os músculos do esfíncter (Faridi e cols., 2002.) 
 
 
 
 
 
45 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
A lesão no parto e a não ou má-reparação da laceração do corpo perineal 
podem comprometer a capacidade funcional do sistema urogenital e gastrointestinal, 
dos nervos periféricos e dos músculos por ele inervados (Faradi e cols., 2002). A 
obesidade também ocupa lugar em destaque dentre as causas de enfraquecimento 
dos MAP, pois são eles que sustentam a sobrecarga do sobrepeso constante 
(Duwer, Lee e Hay,1988). Adicionados a ela, o processo de envelhecimento com 
perda progressiva da força muscular, as alterações hormonais e do tecido conjuntivo 
apósa menopausa, constipação crônica e atividade física de alto impacto podem 
contribuir para as disfunções do assoalho pélvico (Duwer, Lee e Hay, 1988). 
 
 
Tipos de Incontinência Urinária 
 
 
A incontinência urinária é resultante de alterações anatômicas e 
funcionais. É sugerido que devido às diferenças anatômicas, a IUE atinja 
predominantemente as mulheres. As diferenças orificiais do sistema perineal 
ocasionam maior debilidade ao períneo feminino, associado a um menor 
comprimento da uretra parecem contribuir para uma maior prevalência no sexo 
feminino (Sthephenson e O’Connor, 2004). 
As alterações anatômicas uretrais incluem as distopias perineais, 
hipoestrogenismo. As alterações vesicais incluem a hiperatividade detrusora, 
hipocontratilidade detrusora, obstrução e baixa complacência. As alterações 
funcionais incluem deficiência esfincteriana intrínseca, radioterapia e 
traumatismos, gravidez e parto vaginal (Ribeiro, Girão e Santos, 1999). 
A incontinência pode ser transitória ou definitiva. As IU transitórias 
decorrem do uso de medicamentos, problemas mentais, infecção urinária, 
deficiência hormonal, imobilidade no leito, gravidez, cirurgias abdominais e 
pélvicas, transtornos neurológicos, defeitos congênitos e obesidade. 
As IU definitivas são provocadas por alterações no mecanismo 
intrínseco do esfíncter uretral e hipermobilidade do colo vesical e da uretra 
 
 
 
 
 
46 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
proximal ou pela associação de ambos (Guarisi et al., 2001). Dentre as 
definitivas, a IU pode ser classificada em Incontinência urinária de esforço 
(IUE), de urgência (IUU) ou mista (IUM) (Abrams, 2002). 
 
 
Incontinência Urinária de Esforço (IUE) 
 
 
Na IUE a perda involuntária de urina ocorre quando, durante o esforço 
físico e na ausência de contração detrusora, a pressão intravesical excede a 
pressão uretral máxima (DeLancey, 2005). Pode ser causada por 
anormalidades funcionais ou anatômicas, respectivamente deficiência 
esfincteriana intrínseca e hipermobilidade uretrais, ou ambas simultaneamente. 
A deficiência esfincteriana intrínseca é provavelmente causada por 
alterações neuromusculares, danos ou traumas a esta musculatura deixando 
os músculos envolvidos no fechamento uretral muito frouxos, ou então, 
tornando a parede da uretra muito rígida, o que pode levar a uma falência na 
coaptação da uretra e causar perdas urinárias aos mínimos esforços ou até 
mesmo ao repouso. 
 Na hipermobilidade uretral a descida e mobilidade da uretra proximal e 
colo vesical com o esforço são geralmente um componente etiológico 
importante para a incontinência, e parece que o grande defeito anatômico é a 
perda da integridade da estrutura musculofascial de suporte da uretra e colo 
vesical que os mantém na posição retropúbica. 
Assim, a hipermobilidade e descida destas estruturas, com o aumento 
de pressão intra-abdominal, prejudicam a transmissão para a uretra, causando 
uma compressão ineficiente. Danos nos nervos que controlam o assoalho 
pélvico e os músculos periuretrais contribuem para a gênese da incontinência 
urinária de esforço. Estes danos podem acontecer em partos, principalmente 
os complicados e com o uso de fórceps (Abrams., 2002). 
 
 
 
 
 
47 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Associado ou não à incontinência urinária de esforço pode ocorrer o 
prolapso de vísceras pélvicas. Define-se como prolapso genital o deslocamento 
de vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato genital. Ele decorre 
do desequilíbrio de forças encarregadas de manter os órgãos pélvicos em sua 
posição normal (retropúbica) e aquelas que tendem a impeli-los para fora da 
pelve. Sendo definido como cistocele o prolapso da bexiga através da parece 
vaginal anterior; retorcele, o prolapso do reto; uretrocele, o prolapso da uretra; 
e enterocele, o prolapso do intestino. 
O prolapso genital incide principalmente em mulheres multíparas e 
idosas, mas também em crianças ou mulheres que apresentem paralisia flácida 
dos músculos do assoalho pélvico decorrente de lesões medulares ou 
meningomieloceles, espinha bífida ou doenças congênitas. 
Sabe-se que após a menopausa o déficit hormonal de estrógenos que 
leva principalmente a uma diminuição de colágeno tipo I, de maior qualidade, 
está associado à flacidez perineal, e por consequência maior incidência desta 
afecção no período pós-menopausal. Além disso, também conexas à idade 
ocorrem alterações posturais significativas como a redução da lordose lombar e 
aumento da cifose torácica, fazendo que haja uma conversão das forças intra-
abdominais para o assoalho pélvico. 
 
O prolapso genital pode ser classificado em: 
Grau 0 - posição normal. 
Grau 1 - ao esforço há descida da parede vaginal anterior até um terço 
da vagina. 
Grau 2 - ao esforço há descida da parede vaginal até o introito. 
Grau 3 – ao esforço há descida da parede vaginal ultrapassando o 
introito vaginal. 
Grau 4 – a parede vaginal exterioriza-se mesmo ao repouso. 
 
 
 
 
 
 
48 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Fig. 1. Prolapso Grau 3: Uretrocele e Retocele. 
Fonte: Arquivo Pessoal 
 
 
Incontinência Urinária de Urgência (IUU) 
 
 
Na IUU ocorre perda de urina involuntária, associada ao forte desejo 
miccional, decorrente de contrações involuntárias do detrusor (Abrams 2002). A 
incontinência urinária de urgência pode ser decorrente da Síndrome da Bexiga 
 
 
 
 
 
49 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Hiperativa (BH). A Síndrome da bexiga hiperativa é caracterizada por aumento 
da frequência miccional, urgência com ou sem urgeincontinência e noctúria, na 
ausência de fatores infecciosos e metabólicos locais. Para fins didáticos segue 
abaixo a definição dos sintomas: 
 
• Frequência urinária: é definida como o número de 
micções que ocorrem em um dia. É considerada normal a frequência 
de até sete vezes ao dia, dependendo da ingestão hídrica de cada 
paciente. 
 
• Noctúria: quantidade de episódios em que a paciente é 
acordada pelo desejo de urinar durante a noite. Um episódio de 
noctúria é considerado normal, dependendo da ingestão hídrica à noite 
e da idade, pois o ritmo de filtração glomerular aumenta de acordo com 
a idade, logo se pode considerar normal a ocorrência de dois episódios 
em idosos acima de 65 anos. 
 
• Enurese: é o esvaziamento da bexiga com perda 
involuntária. Quando o esvaziamento vesical involuntário ocorre 
durante o sono, denomina-se enurese noturna. 
 
 
A BH é condição que compromete sobremaneira a qualidade de vida, sendo 
causa de isolamento social, frustração e ansiedade (Brown e cols.; 2001). Há 
referências na literatura que sintomas de depressão são mais comuns em pacientes 
com urgeincontinência (60%) em comparação àquelas com incontinência urinária 
mista (42%) ou incontinência urinária de esforço (14%). Abrams e Wein (2000) e 
Milson e cols. em (2001) ressaltam que mesmo as pacientes com bexiga 
hiperativa sem perda urinária têm a qualidade de vida bastante comprometida 
devido ao aumento da frequência miccional e a urgência. Estima-se que a 
prevalência da bexiga hiperativa na população adulta nos Estados Unidos seja de50 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
16,9% entre mulheres e 16% entre homens, o equivalente a cerca de 34 milhões de 
americanos. 
 
 
Fisiopatologia 
 
A fisiopatologia da bexiga hiperativa não é totalmente conhecida. 
Provavelmente existem vários mecanismos envolvidos, o que talvez seja uma das 
explicações para a diversidade de sintomas descritos e diferentes respostas aos 
tratamentos disponíveis. Descreveremos os principais mecanismos conhecidos: 
 
 
A) Bexiga Hiperativa Neurogênica 
 
O armazenamento e a eliminação periódica de urina dependem da 
atividade coordenada de duas unidades funcionais do trato urinário inferior: o 
reservatório (bexiga) e a via de saída (colo vesical, uretra e esfíncter uretral). O 
sincronismo entre tais estruturas é mediado por complexo controle neurológico 
localizado no cérebro, na substância reticular da ponte, no cerebelo, na medula e 
nos gânglios periféricos, com a participação de diversos neurotransmissores e 
neuromoduladores. A forma neurogênica de bexiga hiperativa decorre de afecções 
neurológicas que envolvam a inervação qualquer destas estruturas. 
 O córtex cerebral, especialmente o lobo frontal, exerce controle inibitório 
sobre o sistema nervoso parassimpático durante o enchimento vesical. A inibição 
cortical deficiente, como pode ocorrer em acidentes vasculares cerebrais, tumores e 
traumatismos cranianos, doença de Alzheimer e outros estados demenciais, doença 
de Parkinson, é causa de bexiga hiperativa. 
O trauma medular é causa frequente de interrupção das fibras eferentes 
provenientes da formação reticular pontomesencefálica e que se direcionam ao 
núcleo de Onuf na medula sacral. A altura e a extensão da lesão determinam a 
intensidade da bexiga hiperativa e a coordenação ou não entre o detrusor e o 
 
 
 
 
 
51 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
esfíncter uretral. Na fase inicial dos traumas raquimedulares suprassacrais a bexiga 
é arreflexa (fase de choque medular), podendo ocorrer retenção urinária e 
incontinência por transbordamento. É imprescindível que se garanta o adequado 
esvaziamento vesical para evitar infecções urinárias e deterioração do trato urinário 
alto. 
Seis a oito semanas após o trauma a atividade reflexa do detrusor é 
restabelecida e passa a ser mediada pelo arco reflexo medular, que determina a 
hiperatividade vesical, com participação das fibras aferentes do tipo C em 
substituição às fibras aferentes D que participam da micção normal. Na maioria dos 
casos há dissinergia detrusor-esfincteriana. As lesões infrassacrais, em geral, 
cursam com bexiga flácida e não com hiperatividade (Abrams e Wein, 2000). 
 
 
 B) Bexiga Hiperativa Não Neurogênica: Obstrução urinária 
 
A obstrução vesical é reconhecida como etiologia da bexiga hiperativa há 
muito tempo, em especial em homens com hiperplasia prostática. Uma vez que há 
dificuldade no esvaziamento vesical pela obstrução, há uma resposta do detrusor 
com aumento da pressão vesical. Após a desobstrução, os sintomas desaparecem 
em dois terços dos casos. Já nas mulheres as distopias acentuadas, como cistocele, 
uretrocele e outras causas iatrogênicas (hipercorreções de incontinência urinária) 
podem determinar uma condição semelhante a esta. 
Várias são as hipóteses para explicar a associação entre obstrução vesical e 
bexiga hiperativa. Alterações histológicas incluem hipertrofia e hiperplasia dos 
miócitos, aumento na deposição do colágeno e diminuição da inervação 
parassimpática. Alguns estudos sugerem que esta denervação parcial do detrusor 
seja consequência de lesões isquêmicas provocadas pela redução do fluxo 
sanguíneo ao detrusor hipertrofiado. 
Estudos experimentais mostram que a hipertrofia do detrusor se acompanha 
de diminuição da função contrátil e do aparecimento de atividade elétrica 
espontânea. Como consequência, as fibras musculares se tornam mais irritáveis e 
 
 
 
 
 
52 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
perdem o sincronismo. Outra teoria causal envolve o aumento do fator de 
crescimento neuronal (NGF) que causaria hipertrofia de fibras nervosas aferentes e 
eferentes e aumento da atividade reflexa da bexiga. 
Os impulsos aferentes são essenciais para o controle da micção. Alterações 
nesta atividade aferente estão implicadas na etiologia da bexiga hiperativa. Os 
impulsos aferentes provenientes da bexiga são conduzidos predominantemente por 
fibras pequenas e mielinizadas do tipo Ad, que são sensíveis à distensão e/ou 
à contração vesical. As fibras aferentes do tipo C, localizadas principalmente na 
região suburotelial, não são mielinizadas e sua ativação se dá por estímulos 
químicos, irritativos e térmicos, mas existem dúvidas de que participem da micção 
normal (Goldberg e Sand, 2002). 
Na bexiga hiperativa, mecanismos excitatórios secundários podem ser 
predominantes e as fibras C ficarem mais ativas. Sabe-se que vários 
neurotransmissores produzidos e liberados pelo urotélio e pelo plexo nervoso 
suburotelial, em resposta à distensão vesical, podem facilitar ou dificultar o início da 
micção e, por conseguinte, estarem implicados na fisiopatologia da bexiga 
hiperativa. 
Outro neurotransmissor provavelmente envolvido na fisiopatologia da bexiga 
hiperativa é o óxido nítrico. Estudos mostram que este neurotransmissor é liberado 
pelo urotélio e por nervos suburoteliais e intramurais em resposta à distensão 
vesical. Atua como importante fator para o relaxamento não-adrenérgico e não-
colinérgico do músculo detrusor durante o enchimento vesical. Além disso, o óxido 
nítrico pode ser um dos fatores envolvidos na queda da pressão intrauretral que 
precede a contração do detrusor no início do esvaziamento vesical. Dessa forma, a 
deficiência de óxido nítrido poderia contribuir para o surgimento da hiperatividade 
vesical (Goldberg e Sand, 2002). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Teoria Neurogênica 
 
A fisiopatologia da bexiga hiperativa parece envolver ligações elétricas 
disfuncionais na musculatura lisa vesical, que permitiriam que contrações locais, que 
normalmente se extinguem, se propaguem, podendo gerar contrações clinicamente 
detectáveis. O modelo fisiopatológico proposto pressupõe que alterações 
neurológicas na parede vesical representadas por denervação e ligações 
intercelulares anormais podem determinar os sintomas de urgência e frequência 
miccionais30. Tais alterações já foram demonstradas na bexiga hiperativa idiopática, 
obstrutiva e neurogênica. 
Modelos animais e estudos in vitro confirmam a presença da excitação 
assincrônica da musculatura lisa vesical que segue padrões de denervação e 
reinervação. Mills et al. (2000), ao estudarem feixes musculares de pacientes com 
bexiga hiperativa idiopática e controles normais, puderam demonstrar que 35% dos 
primeiros tinham evidências de denervação comparados com apenas 15% dos 
controles. 
 
Teoria Miogênica 
 
Alguns estudos sugerem que alterações estruturais e ultraestruturais 
primárias do detrusor estariam na gênese da bexiga hiperativa. Achados 
microscópicos demonstraram anormalidades estruturais no músculo detrusor 
proveniente de bexigas hiperativas que podem refletir a sintomatologiados 
pacientes. Tais achados incluem especialmente o aumento de elastina e de 
colágeno, bem como o predomínio de dois tipos de junções celulares: profusões 
juncionais e aposições ultrapróximas, o que é compatível com o predomínio de 
transmissão celular elétrica. 
As teorias neurogênica e miogênica não são mutuamente exclusivas. Os 
dois processos podem coexistir produzindo manifestações clínicas. Assim, 
 
 
 
 
 
54 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
alterações primárias do detrusor podem desencadear anormalidades neurológicas, 
que, por sua vez, facilitariam a condução da atividade elétrica, predominante na 
bexiga hiperativa. Da mesma forma, as alterações neurológicas podem levar a 
mudanças na estrutura, sensibilidade e comportamento do músculo detrusor. O 
processo inicial, no entanto, ainda não é conhecido. 
 As contrações não inibidas do detrusor são encontradas em cerca de 30% 
das mulheres com incontinência urinária de esforço, mas o porquê de tal associação 
ainda não é completamente esclarecido (Goldberg e Sand, 2002). Uma das 
explicações encontra respaldo na neurofisiologia da micção. Sabe-se que a 
presença de urina no lúmen uretral desencadeia contrações reflexas do detrusor, 
contribuindo para o completo esvaziamento vesical. 
Segundo Koonings e Bergman (1991), existem dois tipos de bexiga 
hiperativa idiopática com base em achados cistométricos. Um grupo caracteriza-se 
pela existência de contrações involuntárias, antecedendo qualquer mudança na 
pressão intrauretral. O segundo grupo, entretanto, apresenta queda na pressão 
uretral precedendo as contrações do detrusor, o que sugere um processo uretral 
primário, com melhor resposta às drogas alfa-adrenérgicas e respondendo mal ao 
tratamento com anticolinérgicos. 
De acordo com a Teoria Integral, os sintomas de quase todos os tipos de 
incontinência urinária (excetuando-se causas inflamatórias e neurogênicas) 
decorrem de defeitos anatômicos da parede vaginal e/ou dos seus tecidos de 
sustentação. A integridade anatômica do assoalho pélvico (especialmente da vagina 
e de seus elementos de suporte) previne a urgência miccional34. 
As terminações nervosas localizadas na base da bexiga são extremamente 
sensíveis e sua estabilização requer a integridade anatômica da vagina e de seus 
tecidos de sustentação. A estimulação desses receptores causa o relaxamento 
reflexo do músculo pubococcígeo, com o consequente relaxamento da musculatura 
estriada periuretral. Simultaneamente, a uretra proximal é tracionada póstero-
inferiormente pela contração dos músculos levantadores do ânus, com a abertura do 
colo vesical. Cria-se um círculo vicioso de estimulação dos receptores e contração 
vesical, com perda de grandes quantidades de urina. 
 
 
 
 
 
55 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
 
Incontinência Urinária Mista (IUM) 
 
Na IUM as evidências clínicas são de esforço e urgência. Existem 
sintomas de hiperatividade associados à perda de urina devido ao aumento da 
pressão intra-abdominal e pode haver predomínio de um ou outro sintoma. 
(Moreno, 2009). 
 
Teoria Integral da Continência 
 
A Teoria Integral da Continência foi concebida por Peter Petros & 
Ulmsten (1990) com o objetivo de explicar de forma integrada os mecanismos 
fisiopatológicos envolvidos não apenas na incontinência urinária aos esforços, 
mas também sintomas habitualmente coexistentes, tais como urgência, 
polaciúria, noctúria, alterações do esvaziamento vesical e intestinal, além da 
dor pélvica crônica. 
Essa teoria considera que tais sintomas são independentes, originários 
de um processo fisiopatológico comum e basicamente que a incontinência aos 
esforços, urgência e alterações do esvaziamento vesical decorre das 
alterações teciduais dos elementos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos 
músculos do assoalho pélvico. 
De acordo com essa teoria, as alterações da tensão aplicada pelos 
músculos e ligamentos sobre as fáscias justapostas à parede vaginal 
determinam a abertura ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alterações 
da tensão sobre a vagina determinariam, também, ativação prematura do 
reflexo miccional desencadeando contrações involuntárias do detrusor. 
Baseada na interpretação conjunta de conhecimentos anatômicos e 
funcionais obtidos por diversos autores ao longo do século passado, a Teoria 
integral propõe uma nova classificação para a incontinência urinária da mulher, 
 
 
 
 
 
56 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
fundamentada em três zonas de disfunção e seis defeitos básicos que devem 
ser sistematicamente investigados. 
 
São eles: 1) defeito do suporte suburetral; 
 2) síndrome da vagina fixa; 
 3) distensão dos ligamentos pubouretrais; 
 4) distensão dos ligamentos uterossacros e do suporte do 
ápice vaginal; 
 5) lesões da inserção vaginal dos músculos pubococcígeos; 
 6) lesões dos músculos estriados do assoalho pélvico 
divididos em a) traumatismo do esfíncter externo do ânus b) distensão, 
paralisia ou ruptura das inserções do platô do músculo elevador do ânus. 
 
Assim, as disfunções miccionais resultantes do tratamento cirúrgico da 
incontinência urinária resultariam da abordagem incompleta desses defeitos. 
Dependendo do local da lesão musculofascial ou ligamentar e da sensibilidade 
das terminações nervosas locais, poder-se-á desenvolver incontinência urinária 
aos esforços, urgeincontinência, alterações do esvaziamento vesical ou várias 
combinações dessas três condições. 
Outros músculos perineais também contribuem para este suporte e são 
representados pelo isquiocavernoso, bulbo esponjoso, transverso superficial do 
períneo e o esfíncter externo do ânus. O músculo levantador do ânus é 
inervado por ramos eferentes e motores de S2 a S4 na sua superfície pélvica e 
por ramos do nervo pudendo em sua superfície perineal. As alterações dessas 
estruturas decorrentes de lesões neurológicas ou fasciomusculares podem ter 
como consequência a perda urinária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
57 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Incontinência Urinária e Qualidade de Vida 
 
A perda involuntária de urina afeta diretamente a qualidade de vida dos 
pacientes. É capaz de causar sofrimento e angústia, constrangimento e 
exclusão social. Interfere em certas áreas como a prática de atividades físicas, 
bem-estar mental, trabalho, social, relação sexual e até mesmo nos trajes 
femininos. Nestas condições, muitas mulheres ainda se sentem constrangidas 
em falar sobre o assunto e procurar ajuda profissional. 
Estes efeitos na qualidade de vida do portador são de grande 
importância, porém às vezes não são valorizados por profissionais de saúde 
por não estarem atentos a essa questão. A Sociedade Internacional de 
Continência (ICS) tem recomendado que um questionário de qualidade de vida 
seja incluído em todo e qualquer estudo sobre incontinência urinária (Avery et 
al., 2007). 
A avaliação da qualidade de vida foi acrescentada aos ensaios clínicos 
randomizados como terceira dimensão, a ser considerada além da eficácia e 
da segurança. A definição da Organização Mundial de Saúde(OMS) para 
qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no 
contexto da cultura de sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos 
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. 
As pacientes com queixas de urgeincontinência urinária têm um maior 
impacto na qualidade de vida que as pacientes com queixas de incontinência 
urinária de esforço e que a incontinência urinária afeta mais a função social e 
psicológica que a função física da paciente (Sthephenson e O’Connor, 2004). 
Atualmente, reconhece-se que o único modo válido de se avaliar um 
sintoma através da perspectiva do paciente é por meio da utilização de 
questionários bem estruturados e com suas propriedades psicométricas 
testadas. Existem vários questionários para se avaliar a qualidade de vida em 
mulheres incontinentes que têm semelhanças e diferenças entre si. Podem ser 
utilizados os questionários genéricos ou específicos, que avaliam aspectos 
 
 
 
 
 
58 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
próprios da gravidade e do impacto dos sintomas na vida das pacientes 
(Kelleher C, 2000). 
Os questionários genéricos, como o SF-36, são de fácil administração 
e compreensão, mas tem como inconveniente apresentar dimensões gerais, 
que podem ser pouco sensíveis às alterações clínicas que as pacientes 
venham a apresentar. Já os questionários específicos avaliam aspectos 
próprios da gravidade e do impacto dos sintomas na vida das pacientes como: 
“Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms” (BFLUTS), “Quality of life in 
Persons with Urinary Incontinence” (I-QoL), “Stress Incontinence 
Questionnaire” (SIQ) e “King’s Health Questionnaire”(KHQ) (Kelleher C, 2000). 
Dentre os específicos destaca-se o KHQ por usar ambos os métodos 
de avaliação, tanto a presença de sintomas da incontinência urinária, quanto 
seu impacto relativo, o que leva a resultados mais consistentes. Permite 
mensuração global e também avalia o impacto dos sintomas nos vários 
aspectos da individualidade na qualidade de vida (Kelleher, 2000). 
É um instrumento que avalia o impacto dos sintomas do trato urinário 
baixo na qualidade de vida de mulheres, foi submetido ao processo de 
tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa e está disponível para 
uso em pesquisas clínicas no Brasil (Tamanini, et al., 2003). 
 
 
IV - Avaliação Perineal 
 
Para a fisioterapeuta que irá tratar pacientes com disfunções urogenitais a 
história clínica oferece sinais e sintomas que orientam a avaliação das patologias 
que irão complementar e estudo do caso e orientar o tratamento das disfunções 
ginecológicas. Na anamnese pode-se obter dados relevantes que nos permitem 
elaborar hipóteses com relação à etiologia da incontinência urinária. Inclusive, o 
fisioterapeuta poderá encaminhar o paciente para o urologista e solicitar o estudo 
urodinâmico que fornecerá dados importantes que complementarão a avaliação 
perineal. 
 
 
 
 
 
59 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Quanto aos sintomas, na IUE a paciente associa a perda urinária à 
realização de algum esforço físico; na IUU com frequência a perda é precedida de 
urgência e desencadeada por um estímulo externo, como ouvir barulho de água ou 
lavar louça, etc. Na IUE a paciente geralmente inicia a perda simultânea ao esforço, 
geralmente o volume da perda é pequeno, em gotas, e a paciente poderá ser capaz 
de contê-la contraindo a musculatura do assoalho pélvico. Na IUU, como a perda 
decorre da contração não inibida do detrusor, esta é mais intensa e não pode ser 
contida mesmo que a paciente saiba contrair e tenha uma boa força e trofismo da 
MAP. 
Na IUU com frequência apresenta associação com sintomas irritativos do 
trato urinário, como polaciúria, noctúria, urgência e até enurese. É importante 
levantar o histórico dos sintomas urinários, dor, alterações na sexualidade, na função 
musculoesquelética e na qualidade de vida da paciente. 
 
 
Queixa Principal 
 
Dentre os sintomas apresentados, o que tem o maior impacto sobre a 
qualidade de vida do paciente, em geral é a causa da procura por atendimento 
médico e fisioterápico. 
 
Sintomas Urinários 
 
Disúria, polaciúria, noctúria, frequência, urgência, urgeincontinência, 
incontinência aos esforços, dor crônica, incontinência parcial e total. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Incontinência Urinária 
 
Questões importantes que devem ser levantadas ao entrevistar o paciente. 
 
Há quanto tempo? 
Qual a frequência miccional em 24h? (se for > 8 = frequência) 
Tem perda de urina aos esforços? (IUE) 
Tem forte vontade de urinar? (urgência) 
Tem perda de urina precedida a forte desejo de urinar? (urgeincontinência) 
Levanta à noite para ir ao banheiro mais de 2X/noite? (indicativo de noctúria) 
Tem perda de urina durante o sono? (Indicativo de enurese). 
 
 
Teste de Esforço 
 
Exame clínico realizado com a paciente apresentando bexiga 
confortavelmente cheia e em posição de litotomia. Solicita-se à paciente que realize 
manobra de valsalva ou tosse, procurando observar a perda urinária através do 
meato uretral externo. A perda na IUE se dá concomitante ao esforço e pode ser 
contida pela contração voluntária da MAP. Já na IUU a perda se dá após alguns 
segundo do esforço e além do volume de perda ser maior, não pode ser inibida pela 
MAP, ocorrendo esvaziamento vesical completo. 
 
 
Teste do Cotonete 
 
Tem como objetivo principal a avaliação do grau de mobilidade do colo 
vesical, ou seja, discriminar mulheres que podem ter IUE associada à 
hipermobilidade do colo vesical daquelas que apresentam mobilidade normal. O 
teste baseia-se na introdução de um cotonete estéril através do meato uretral 
 
 
 
 
 
61 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
externo, estando a paciente em posição de litotomia. A extremidade proximal é 
introduzida e a distal visível ao examinador. Solicita-se que a paciente realize 
manobra de valsalva ou tosse. Em casos de hipermobilidade do colo vesical, a 
extremidade visível desloca-se superiormente “apontando para o teto”, sendo este 
deslocamento medido pelo goniômetro, sendo positivo caso maior que 30 graus. 
 
 
Métodos de avaliação do assoalho pélvico 
 
 
Os recursos utilizados para avaliar a anatomia e fisiologia dos Músculos do 
Assoalho Pélvico (MAP) se estribam em métodos subjetivos e objetivos, que avaliam 
nos MAP, sensibilidade, consciência corporal, manutenção do tônus muscular e a 
capacidade de contração frente aos aumentos súbitos de pressão. Estes métodos 
avaliam a capacidade de contração e são: observação clínica, palpação vaginal, 
ultrassom, ressonância nuclear magnética e eletromiografia e métodos que avaliam 
a força de contração muscular: palpação vaginal, dinamômetros de pressão, 
perineômetros, cones vaginais. (ORTIZ et al., 1996). 
Os métodos subjetivos caracterizam-se por serem avaliadores dependentes, 
mas não perdem a importância no contexto da determinação da capacidade e da 
força de contração dos MAP. Assim, são considerados subjetivos os métodos de 
palpação vaginal (ORTIZ et al., 1996). Os métodos considerados objetivos são 
aqueles realizados por aparelhos, ficandoo avaliador com a responsabilidade de 
interpretar seus resultados. São caracterizados pelo uso de dinamômetros de 
pressão vaginal, cones vaginais, perineômetros, ultrassom e ressonância nuclear 
magnética (PEATTI; PLEVNIK; STANTON 1988). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
62 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Observação Clínica 
 
A observação clínica de uma contração correta dos músculos do assoalho 
pélvico pode ser realizada visualmente. Kegel, em 1948, descreveu a observação de 
contração correta do MAP, como movimentação de “aperto” ao redor da uretra, 
vagina e ânus, associada à elevação dessas estruturas para dentro da pelve. 
DeLancey, em 1994, reafirmou a descrição de Kegel e complementou relatando que 
a contração correta do MAP produz movimento de compressão e elevação da 
vagina, uretra e ânus, mas sem apresentar qualquer movimento visível da pelve ou 
das extremidades inferiores. 
Pela observação clínica, o avaliador está apenas visibilizando a contração 
dos músculos perineais superficiais. Porém, a análise da anatomia do assoalho 
pélvico sugere que o músculo elevador do ânus contrai concomitantemente com os 
músculos superficiais do períneo. Bo (2003) reafirma que a contração pode ocorrer 
sem que haja movimento externo visível do períneo. Tal fato pode acontecer em 
mulheres obesas, onde a elevação vaginal é dissimulada pelo porte físico. Fica 
assim evidente que apenas a observação clínica não é suficiente para avaliar a 
função do MAP, sendo necessária a realização de exames complementares (BO; 
SHERBURN, 2005). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
63 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Palpação Vaginal 
 
É considerado o método mais prático para a avaliação funcional do assoalho 
pélvico. É um procedimento simples, de fácil aplicação e que não requer 
instrumentação. Kegel (1948) foi o primeiro a descrever sistematicamente um 
método de avaliação dos músculos do assoalho pélvico, através da palpação 
vaginal. Kegel não usou esse método para medir a força do MAP, mas para ensinar 
as mulheres a contrair essa musculatura, classificando-a qualitativamente como 
correta ou incorreta (KEGEL, 1948). 
Desde que Kegel descreveu a palpação vaginal como método para avaliar a 
função do MAP 25 técnicas diferentes de palpação vaginal foram desenvolvidas, 
umas utilizando um dedo e outras dois dedos. Ortiz et al. (1994) desenvolveram a 
avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA), que foi graduada inicialmente de 0 a 
5, de acordo com a visualização da atividade contrátil dessa musculatura e a 
sensibilidade à palpação digital dessa contração. Em 1996, baseados nessa 
classificação, os mesmos autores propuseram nova classificação graduada de 0 a 4, 
e identificaram, no mesmo estudo, significativa correlação com a classificação 
anatômica. 
 
Tabela 1 – Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) 
 
Grau 0 Sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação, 
Grau I Função perineal objetiva ausente, contração identificável 
somente à palpação, 
Grau 2 Função perineal objetiva débil, contração identificável à 
palpação, 
Grau 3 Função perineal objetiva presente e resistência opositora 
não mantida mais que cinco segundos à palpação, 
Grau 4 Função perineal objetiva presente e resistência opositora 
mantida mais que cinco segundos à palpação, 
Fonte: Ortiz et al., 1996. 
 
 
 
 
 
64 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Barros, em 2004, ao comparar 32 mulheres com incontinência urinária de 
esforço por lesão esfincteriana intrínseca, randomizadas entre AFA maior e menor 
que grau dois, e tratadas através da cinesioterapia, demonstrou a importância da 
AFA inicial como prognóstico de tratamento. As mulheres que apresentavam AFA 
maior que dois obtiveram melhores resultados no tratamento do que o grupo de 
mulheres que apresentavam AFA menor que dois (BARROS, 2004). 
Amaro (2005) comparou, em seu estudo, a avaliação funcional do assoalho 
pélvico (AFA) com o método de Perineometria, em 48 mulheres no menacme, e 
demonstrou em seus resultados alta correlação entre esses métodos, quando 
comparados de forma global (R de Pearson = 0,8016). Segundo Bo e Sherburn 
(2005), a avaliação dos músculos do assoalho pélvico é útil na documentação de 
mudanças na sua função e força no decorrer de uma intervenção. 
A avaliação dos MAP, através da palpação digital, normalmente é realizada 
com a paciente na posição ginecológica. O examinador introduz os dedos indicador 
e médio na vagina, ou apenas o indicador, dependendo do método utilizado, e 
solicita que a paciente contraia os MAP e mantenha essa contração por alguns 
segundos, sendo, nesse momento, realizada a graduação (MORENO, 2009). 
A avaliação funcional do assoalho da pelve (AFA), descrito por Ortiz, é 
também o método mais utilizado para graduar a força de contração do assoalho da 
pelve. É o mais simples e completo. A escala de graduação avalia, ao mesmo 
tempo, a capacidade e a força de contração do MAP (Tabela 1) (ORTIZ, 1996). 
Laycock (1994) desenvolveu o sistema de graduação de OXFORD 
Modificado, usando uma escala de 6 pontos: 0 – nenhuma contração; 1 – contração 
mínima; 2 – contração fraca; 3 – contração moderada; 4 – contração boa com 
presença de movimento da elevação; 5 – contração forte. Essa escala é comumente 
usada pelos fisioterapeutas, por ser uma escala de fácil aplicação. Bo e 
Finckenhagen (2001) questionaram essa escala, pois não verificaram como ela 
poderia diferenciar as contrações fracas, moderadas, boas, ou fortes, quando 
comparadas com as medidas de compressão perineal, através de um transdutor de 
pressão vaginal. 
 
 
 
 
 
65 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Laycock e Jerwood (2001) desenvolveram outro método de avaliação, 
complementando o método de Oxford, denominado PERFECT. Esse é um método 
que permite quantificar a intensidade, o número de contrações (rápidas e lentas) e o 
tempo da sustentação das contrações, como observado na Tabela 2 (BO; 
SHERBURN, 2005; LAYCOCK and JERWOOD, 2001; LAYCOCK, 2003). Esse 
método, apesar de dar valores mais exatos da força de contração do MAP, 
apresenta limitações na prática clínica, por ser um método mais complexo e, 
portanto, exigir mais da paciente e do avaliador, que precisa ter amplo domínio do 
mesmo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
66 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Tabela 2 – Escala Perfect 
Fonte: Laycock, 2001 
PERFECT Power (força muscular): avalia a presença e a intensidade da contração 
voluntária do assoalho pélvico. 
 Graduação de O a 5 de acordo com o sistema de Oxford. 
 O Ausência de resposta muscular dos músculos perineais.
 1 Esboço de contração muscular não sustentada. 
 2 Presença de contração de pequena intensidade, mas 
que se sustenta. 
 3 Contração moderada, sentida como um aumento de 
pressão intravaginal, que comprime os dedos do 
examinador com pequena elevação cranial da parede 
vaginal. 
 4 Contração satisfatória, comprime os dedos do 
examinador com elevação da parede vaginal em 
direção à sínfise púbica.5 Contração forte: compressão firme dos dedos do 
examinador com movimento positivo em direção à 
sínfise púbica. 
 Endurance (manutenção da contração): é uma função do tempo (em segundos) 
em que a contração voluntária é mantida e sustentada (ideal: mais de dez 
segundos) - resultado da atividade de fibras musculares lentas. 
 Repetition (repetição das contrações mantidas): número de contrações com 
duração satisfatória (cinco segundos) que a paciente consegue realizar após 
período de quatro segundos de repouso entre as mesmas; o número 
conseguido sem comprometimento da intensidade é anotado. 
 Fast (número de contrações rápidas): medida da contratilidade das fibras 
musculares rápidas determinadas após dois minutos de repouso. Anota-se o 
número de contrações rápidas de um segundo (até dez vezes). 
 Every 
 Contractions 
 Time 
É a medida do examinador para monitorar o progresso 
por meio da cronometragem das contrações. Permite 
demonstrar de maneira prática esse progresso. Por 
exemplo: uma mulher que inicialmente conseguia 
realizar três contrações com duração de cinco 
segundos, passa, após o tratamento, a realizar dez 
contrações com duração de cinco segundos. 
Coordenação É importante monitorar a habilidade de relaxar de maneira rápida e completa. 
Um relaxamento parcial ou muito lento significa coordenação insatisfatória e 
relaxamento total e rápido significa uma coordenação satisfatória; esse teste 
completa o exame vaginal. 
 
 
 
 
 
67 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Amaro et al., em 2003, também propuseram uma classificação subjetiva do 
músculo do assoalho pélvico (Tabela 3). Em 2005, Amaro et al., em estudo 
utilizando o método subjetivo proposto (palpação vaginal - Amaro) e o método 
objetivo perineômetro de avaliação do assoalho pélvico, observaram significativo 
déficit da força muscular no grupo de mulheres incontinentes em relação ao grupo 
controle, demonstrando que a avaliação pode direcionar melhor o tratamento 
(AMARO et al., 2005). 
 
 
Tabela 3 - Classificação subjetiva do assoalho pélvico adaptado por Amaro e 
colaboradores 
 
 
 
 
 
 
 
 
A avaliação tanto da capacidade de contração quanto da medida de força do 
MAP, por métodos de palpação vaginal, é importante para a avaliação clínica, mas 
os resultados de seus estudos ainda são conflitantes, exatamente por ser medida de 
avaliação subjetiva, avaliador dependente. 
 
 
 
 
 
 
 
0 Contração ausente 
 
1 Contração muscular discreta 
2 Contração muscular suportada por menos que 5 segundos 
 
3 Contração muscular suportada por mais que 5 segundos 
 
 
 
 
 
 
68 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Cones Vaginais 
 
Os cones vaginais têm sido amplamente usados desde sua introdução por 
Pelvnik, em 1985, para avaliação e fortalecimento da musculatura do assoalho 
pélvico. Um cone vaginal é qualquer dispositivo que se pode inserir na vagina para 
fornecer resistência e feedback sensorial aos MAP, à medida que eles se contraem 
(MORENO, 2009). Comercialmente, são estruturas de aço inoxidável revestidas com 
uma camada plástica, com formas e volumes iguais e pesos variando de 20 a 70g, 
ou de 20 a 100g. Recebem um número que varia de acordo com o peso, podendo 
ser de 1 a 5, ou de 1 a 9. Em seu ápice possuem um fio de náilon, para facilitar sua 
remoção (Figura 8) (MORENO, 20009 PLEVNIK, 1985). 
 
 
 
Fig. Cones Vaginais. 
Fonte: HADDAD; JORGE; GALLO, 2005. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
69 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
A avaliação funcional dos MAP com o cone inicia-se na identificação de qual 
cone a paciente será capaz de reter na vagina sem qualquer contração voluntária 
dos MAP. Mesmo com a colocação do cone adequado, na cavidade vaginal, existe a 
tendência de exteriorização. Cria, assim, sensação de perda do dispositivo. Esse 
mecanismo produz resposta motora que induz a contração involuntária dos 
músculos perineais (MORENO, 2009). 
Dessa forma, é possível determinar a capacidade de retenção e força, ao se 
identificar qual o cone a paciente conseguiu reter. Esse feedback sensorial, também 
é muito útil para eliminar a ocorrência de manobra de Valsava, durante o 
treinamento do MAP, pois, nesse caso, o cone será expulso se o paciente exercer 
contração inversa (figura 9) (MORENO, 2009). 
 
 
Figura - Cone vaginal in situ – contração dos músculos do assoalho pélvico 
Fonte: Cardozo e Curtne (1991) 
 
 
 
 
 
 
 
 
70 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Hesse et al.,(1991) demonstraram, através da EMG, que ocorre a contração 
involuntária dos músculos pubococcígeos durante o uso de cones. Os autores 
observaram períodos de contração intercalados com períodos de relaxamento. Esse 
fato evita a fadiga muscular (MORENO, 2009). BO; SHERBURN, 2005 verificaram, 
através da EMG com fio, que os cones no canal vaginal aumentaram a atividade 
motora globalmente. 
Hahn et al. (1996) averiguaram em mulheres com incontinência urinária 
baixa correlação entre o peso do cone e a medida da força de compressão vaginal 
(R = 0,10) e entre AFA e o peso do cone (R = 0,18). Vinte por cento das mulheres 
que apresentaram escores baixos na AFA e na perineometria conseguiram manter o 
cone intravaginal. 
Estudos radiográficos demonstraram que os cones podem repousar sobre o 
cóccix em algumas mulheres que apresentam retroversão de pelve, dificultando sua 
saída do canal vaginal, gerando falsa avaliação de força. Os músculos, glúteos, 
adutores de coxa e rotadores externos podem, muitas vezes, ser contraídos ao invés 
do MAP, para manter o cone no local (BO; SHERBURN, 2005). Outro aspecto 
importante é a relação entre o diâmetro e eixo vaginal com a conformação do cone, 
ou seja, uma mulher pode reter um cone mais pesado apesar de ter musculatura 
mais debilitada, desde que o diâmetro do canal vaginal seja pequeno em relação ao 
cone. Em um estudo realizado por Olah et al., (1990) 17% das mulheres avaliadas 
não foram capazes de colocar ou reter os cones devido ao fato de serem grandes ou 
pequenos em relação à cavidade vaginal. 
Embora haja estes questionamentos de desvantagens em relação ao uso 
dos cones na avaliação perineal, vários estudos na literatura demonstram a sua 
eficácia na utilização dos cones para o tratamento da flacidez perineal e 
incontinência urinária de esforço (BO; SHERBURN, 2005; MORENO, 2009). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
71 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Perineometria 
 
O perineômetro é um aparelho que permite avaliação objetiva da função 
muscular do assoalho pélvico, determinando o valor da pressão exercida sobre o 
probe vaginal. Esta pressão seria a resposta da força de contração dos MAP. 
Também é possível verificar a duração da contração em segundos e 
consequentemente a capacidade de anteriorização do períneo. 
O perineômetro valia a musculatura do assoalho pélvico, como no AFA, 
porém através deste exame é possível graduar a força da MAP em unidades de 
pressão: cmH2O, mmHg, saures, libras etc. Há vários aparelhos no mercado que 
tem esta função, dentre eles podemos citar:PERINA da marca Quark, Perineômetro 
da marca Kroman, Pelvimeter da marca Standart, etc. O primeiro gradua em mmHg, 
e a sonda vaginal precisa ser insuflada dentro do canal vaginal da paciente. A sonda 
é previamente revestida com um preservativo descartável e o avaliador com luvas de 
procedimento, jaleco, cabelos presos e toda a paramentação necessária pra que o 
exame seja realizado dentro das condições de assepsia. 
Kegel (1948) foi o primeiro a descrever um equipamento com essa 
finalidade. O perineômetro de Kegel era constituído por uma sonda endovaginal 
acoplada a um manômetro, que permitia detectar a elevação da pressão intravaginal 
durante a contração do assoalho pélvico (figura) (KEGEL, 1948). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
72 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
 
Figura 10 - Perineômetro desenvolvido por Kegel 
 (Fonte: Kegel, 1948) 
 
 
Este método possibilita a determinação do pico e da duração da contração 
muscular dos MAP, podendo ser usado como método de avaliação e para ensinar as 
pacientes a contraírem esses músculos. O termo perineômetro é considerado 
errôneo por alguns autores, porque a região sensível à pressão da sonda do 
manômetro não é colocada no períneo, mas, sim, na vagina, na região dos músculos 
elevadores do ânus (BO; SHERBURN, 2005). Posteriormente à descoberta de 
Kegel, vários aparelhos e dispositivos de pressão vaginal foram desenvolvidos, mas 
todos mantendo seu princípio básico (MORENO, 2004). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
73 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
 
 
 
 
 
Figura 11-Perineômetro digital KromanR. 
Fonte: Arquivo Próprio 
 
 
 
ESCALA: 
0-10 sauers = ruim 
11-20 sauers = regular 
21-40 sauers = normal 
41-60 sauers = bom 
61-80 sauers = excelente 
81-100 sauers = extraordinário 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
74 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
O perineômetro, além de permitir a avaliação funcional do assoalho pélvico, 
pode ser também utilizado com recurso para a avaliação da contração muscular e 
para ensinar as pacientes a relacionarem o estímulo sensitivo perineal à contração 
muscular (AMARO, 1999;). Isso possibilita à mulher aprender a manipular esses 
acontecimentos e a controlá-los voluntariamente. Considerando que muitas 
mulheres não possuem conscientização da sua região urogenital, sendo incapazes 
de contrair voluntariamente seus MAP, a sensação da contração muscular assume 
papel importante na reeducação do assoalho pélvico (HAHN, 1996). Quanto maior a 
força e a conscientização dos MAP, menores são as chances da mulher desenvolver 
incontinência urinária e/ou prolapsos dos órgãos pélvicos. 
A Perineometria, apesar de ser considerado o método de escolha para a 
avaliação perineal, deve ser realizada da forma correta para que não haja 
interferência na determinação da pressão intravaginal. Deve assegurar que não haja 
contração simultânea dos músculos abdominais durante o exame. Alguns 
pesquisadores, através da EMG de superfície, identificaram as atividades dos 
músculos abdominais (reto abdominal) e tentaram evitar a contração simultânea 
através de exercícios de relaxamento desses músculos (SENGLER, 2002). 
É importante também observar o movimento do períneo, no momento em 
que é solicitada a contração dos MAP, pois muitas mulheres realizam manobra de 
Valsalva em vez de contrair o MAP, gerando uma medida falsa de contração 
(GROSSE; SENGLER; JOLY, 1993). A utilização da Perineometria para avaliação 
funcional do MAP fornece medidas clinicamente úteis quando usadas com instrução 
cuidadosa ao paciente (HAHN et al., 1996). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
75 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
 
Diário Miccional 
 
É um recurso para avaliar a frequência urinária, volume de 24 horas, volume 
médio de uma micção, frequência das perdas urinárias, e noctúria. Consiste em uma 
tabela que deve ser preenchida pelo paciente seguindo uma ingestão líquida de 2 
litros de água em 24h 
 
Horário Urinou Quantidade ingesta Perda Motivo? 
6 h 100 ml 
7 h 50 ml 
8 h 50 ml 
9 h 300 ml suco x tosse 
10 h 120 ml 
11 h 
12 h 35 ml x riso 
13 h 
 
 
 
 
Pad Test 
 
É chamado também de teste do absorvente e utilizado na prática como 
avaliação objetiva da incontinência urinária. A Sociedade Internacional de 
Continência propõe um teste de 1 hora. A paciente comparece à consulta, não 
sendo necessário esvaziamento vesical. Coloca-se absorvente pré-pesado e solicita-
se que beba 500 ml de solução isotônica em um tempo máximo de 15 minutos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
76 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
Após, a paciente senta e repousa 15 minutos. Na sequência: 
30 minutos iniciais: caminha, sobe e desce escada. 
30 minutos finais: senta e levanta 10X; Tosse vigorosamente 10X; Corre 1 
minuto; Apreende objetos do chão 5X; Lava as mãos em água corrente por 1 minuto. 
Ao final de 1 hora o absorvente é previamente pesado. O ganho > de 1 grama é 
compatível com perda urinária. Até 01 grama considera-se possibilidade de erro. 
 
 
 
Eletromiografia (EMG) 
 
 A EMG registra os potenciais elétricos gerados pela despolarização das 
fibras musculares durante a contração, podendo ser considerada medida indireta de 
força muscular. Além de avaliar a capacidade de contração, a EMG registra a sua 
amplitude em microvolts (μV), sendo que os valores registrados em repouso 
caracterizam o tônus basal do músculo (RETT et al., 2005). Durante a contração 
muscular, a EMG oferece informações sobre as fibras fásicas, que produzem 
contrações de máxima amplitude e curta duração, e sobre as fibras tônicas, que 
produzem contrações de menor amplitude e maior tempo de duração. 
A EMG pode ser de superfície ou profunda. É realizada por vários tipos de 
eletrodos de superfície (discos, probe vaginal ou anal) e eletrodos finos (fio de metal, 
ou agulha de punção). Sua escolha baseia-se no tipo de resposta esperada, na 
facilidade e conforto da aplicação e na localização do músculo avaliado. Os 
eletrodos de superfície normalmente são utilizados para avaliar músculos grandes e 
superficiais, enquanto que os eletrodos de fio ou agulha são utilizados para detectar 
a atividade de músculos pequenos e profundos. Assim, os eletrodos de agulha são 
os mais indicados para a avaliação dos MAP. 
Apesar dos eletrodos finos de agulha serem os mais recomendados, na 
prática clínica sua utilização é restrita, devido à elevada sensibilidade da região 
perineal e habilidades necessárias para a sua utilização (BO; SHERBURN, 2005). A 
eletromiografia de agulha é realizada por duas técnicas distintas. A de agulha 
 
 
 
 
 
77 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
concêntrica registra uma área de várias unidades motoras. É empregada para 
avaliar a amplitude e a duração da contração muscular. A de fibra única, mais 
específica, registra o potencialde ação de uma unidade motora. Isso permite a 
avaliação quantitativa do comprometimento da inervação e subsequente 
reinervação, através da densidade da fibra. 
Quando ocorre uma denervação parcial, o axônio íntegro, próximo à área 
lesada, desenvolve-se rapidamente para reinervar as fibras musculares, resultando 
assim em aumento de fibras musculares por axônio e, consequentemente, uma 
unidade motora maior. Dessa forma, aumento na densidade da fibra motora indica 
desenervação. Um estudo com 105 mulheres multíparas com prolapso e ou IUE 
(G1) e 69 mulheres nulíparas, ou assintomáticas (G2), que a densidade da fibra foi 
maior no G1, do que no G2, quando pareadas por idade. Concluindo, a denervação 
do assoalho pélvico com reinervação subsequente é acompanhamento normal do 
envelhecimento e são aumentadas pelo parto (SARTORI, 2004). 
 
 
Ultrassonografia (US) 
 
Em 1980 ocorreram as primeiras publicações sobre a utilização da 
ultrassonografia no estudo de uretra e da bexiga em mulheres incontinentes. Muitos 
estudos surgiram posteriormente, comparando as medidas encontradas pelo 
ultrassom com aquelas descobertas pelos exames radiológicos (SARTORI e cols.; 
LIMA, 1999). A avaliação da ultrassonografia para medir a mobilidade da junção 
uretrovesical durante o esforço demonstrou que esse exame apresenta resultados 
superiores da uretrocistografia, com valores preditivos positivo e negativo de 0,95 e 
0,80, respectivamente. 
Entre as vantagens da ultrassonografia em relação aos exames radiológicos, 
pode-se citar a não exposição das pacientes à radioatividade, a familiarização dos 
ginecologistas e urologistas com a técnica, o baixo custo, ser mais dinâmico e o fato 
de ser menos invasivo. Em estudo realizado com 103 pacientes pela Unifesp–EPM, 
comparou-se a eficácia para medir a mobilidade da junção uretrovesical entre a 
 
 
 
 
 
78 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
ultrassonografia e o teste do cotonete. Esse estudo demonstrou que ambos os 
métodos são eficazes, porém, a ultrassonografia tem como vantagem a possibilidade 
de identificar também a topografia do colo vesical (SARTORI e cols,; 1999). 
O ultrassom pode ser feito por via transvaginal, transretal e transperineal. A 
avaliação uroginecológica, utilizam-se transdutores com frequência de 2,4 a 5 MHz 
para US por via abdominal, e de 5 a 7 MHz para a via transvaginal (BO; 
SHERBURN, 2005;). Em um estudo de revisão sistemática, sobre o papel do US 
perineal na avaliação da incontinência urinária de esforço e no prolapso dos órgãos 
pélvicos, concluiu-se que esse transformou-se em um procedimento indispensável 
para uroginecologia. Através dele é possível avaliar a mobilização e a localização 
dos órgãos pélvicos bem como as estruturas que os sustentam. 
 
 
Ressonância nuclear magnética (RM) 
 
A ressonância nuclear magnética por ser um exame com alta definição de 
imagem, e por permitir a diferenciação entre diferentes tecidos, passou a ser 
utilizada como método de imagem para estudo da anatomia pélvica. É considerado 
um método rápido, com aquisição das imagens, podendo ser bidimensionais ou 
tridimensionais (HSU; LEWICKY-GAUPP; DE LANCEY, 2008). 
Um estudo com 20 mulheres voluntárias assintomáticas, com idade entre 20 
e 80 anos, foi realizado para determinar a capacidade de identificação das estruturas 
do assoalho pélvico, através da RNM (1,5 T) nas sequências turbo spin-eco 
ponderadas em T1 e T2 nos planos axial e sagital e sua concordância 
interobservador. O estudo demonstrou que a frequência de identificação das 
estruturas anatômicas varia de 50 a 100%, e que a ressonância magnética de pelve 
permite aproximar as principais estruturas musculoligamentares do assoalho pélvico 
na grande maioria dos indivíduos, com boa concordância interobservador (índice 
Kappa K = 1) (HSU; LEWICKY-GAUPP; DE LANCEY, 2008). 
Seseke et al., em 2006, realizaram um estudo com RNM, para visualizar o 
efeito das contrações voluntárias do assoalho pélvico nas estruturas abdominais, 
 
 
 
 
 
79 
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
 
com ênfase particular na determinação do relacionamento dinâmico entre a bexiga e 
os órgãos circunvizinhos. Os resultados mostram um movimento para cima da 
parede da bexiga de 3,8 +/- 1,3 milímetros, posterior de 7,0 +/- 2,8 milímetros, 
quando o movimento máximo na região glútea era 3,5 +/- 4,0 milímetros. 
Demonstrou-se, então, que o deslocamento anatômico da bexiga no sentido superior 
pode ser visualizado e determinado, e que a contração do assoalho pélvico 
(elevador do ânus) aumenta a sustentação da bexiga. 
Apesar de ser um excelente método de avaliação funcional do MAP, trata-se 
de um procedimento com custo elevado, ficando sua aplicação clínica reservada 
para casos mais complexos. 
 
 
 
 
 
 
 
------------------ FIM DO MÓDULO II------------------