Síndrome Ictérica

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Síndrome Ictérica
É definida como coloração amarelada da pele, escleróticas e mebranas mucosas consequente a deposição, nesses locais, de pigmento biliar (bilirrubina), o qual se encontra em níveis elevados no plasma sanguíneo (hiperbilirrubinemia)
A icterícia é clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2-3mg/100ml. (valor normal: 0,3-1,0mg/100ml)
A ictérica reflete perturbações na produção e/ou em passos do metabolismo/ excreção da bilirrubina e pode ser manifestação clínica de numerosas doenças hepáticas e não hepáticas
A ictérica pode ser a primeira ou mesmo a única manifestação de uma doença hepática
Para a detecção da ictérica é fundamental que o paciente seja examinado em ambiente com luz natural adequada, uma vez que , com pouca claridade ou com iluminação artificial, sua percepção pode ser prejudicada
Os locais onde a icterícia é mais frequentemente percebida são:
assoalho da boca (principalmente freio da língua)
Conjuntiva ocular
Pele
Essa distribuição faz- se como consequências da afinidade de bilirrubina por tecido elástico.
A localização da pigmentação pode ser importante para a distinção clinica entre outras causas de pigmentação amarelada da pele, como carotenemia, condição em que o pigmento betacaroteno se deposita na pele particularmente nas palmas da mãos, mas poupa escleróticas e membranas mucosas
A bilirrubiina também pode impregnar :
Urina
Suor
Sêmen
Leite
Em icterícias intensas:
Fluido ocular (podendo determinar queixas de xantopsia que são objetos vistos de cor amarela)
Causas e mecanismos da Hiperbilirrubinemia:
Aumento da produção de bilirrubina
Hemólise (
esferocitose
; anemia falciforme
)
Eritropoiese
 ineficaz
Geralmente, acompanham- se de 
hiperbilirrubinemia
 leve (até 4m
g/100 ml) e os níveis de 
urobilinogenio
 fecal e urinário podem estar 
aumentados
.Hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta):
Aumento da produção
Diminuição da captação
Diminuição da conjugação
Inicialmente há um acúmulo de bilirrubina direta, já que ela não é 
excretadaHiperbilirrubinemia conjugada (direta)
Diminuição da excreção
Diminuição da captação hepática/ transporte de bilirrubina
Drogas (rimfanpicina)
Jejum
Sépsis
Hiperbilirrubinemia não conjugada: Distúrbios da conjugação da bilirrubina (atividade diminuída da enzima glicuronosil transferase)
Deficiência hereditária
Síndrome de Gilbert (leve diminuição da atividade da enzima: níveis séricos de bilirrubina menos que 6mg/ 100ml)
Síndrome de Crigler- Najjar tipo 2 (moderada diminuição da atividade da enzima, msms níveis sérios da síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler- Najjar tipo 1 (ausência da atividade da enzima, níveis sérios maiores que 20 mg/ 100ml
Deficiência adquirida
Drogas
Doença hepatocelular
Sépsis 
Hiperbilirrubinemia Conjugada: Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos e doenças hereditárias)
Hereditários
Sindrome de Dubin- Johnson (bilirrubina sérica 2- 5 mg/ 100ml)
Sindrome de Rotor (bilirrubina séria idem a dubin
Desordem adquiridas
Doença hepatocelular
Drogas (contraceptivos orais, metilestosterona)
Sépsis
DROGAS HEPATOTÓXICAS:
Antidiabéticos orais (tiazolidenodionas)
Estatinas
Psicotrópicos inibidores seletivos da captação de serotonina
Anti- retrovirais 
Antibióticos (beta- lactâmicos, macrolídeos, fluroquinolonas, tetraciclinas, sufonamidas, etc)
Antifúngicos
Tuberculostáticos
Amiodarona
Quimeoterápicos
Inúmeros produtos de herbanárias: valeriana
Hiperbilirrubinemia Conjugada
Obstrução biliar extra- hepática
Obstrução mecânica das bias biliares extra- hepáticas, por calculo, estenores e tumores (câncer de vias biliares, câncer da cabeça do pâncreas, câncer de papila ou do duodeno, linfomas).
Obs: nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada há icterícia e colúria. A hipocolia/ acolica fecal pode estar presente ou não
Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina)
Doença Hepatocelular: cirrose e hepatite -> a captação, conjugação e excreção estão prejudicadas, sendo que a de excreção é a mais comprometida, o que faz com que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada
Sépsis: as funções de captação, conjugação e de excreção podem estar comprometidas
Icterícia neonatal
Na abordagem do paciente ictérico, alguns dados da hist clinica e do ex físico são fundamentais para o esclarecimento possível da causa da icterícia
Hist. Clínica:
Idade: a hepatite A em crianças e adolescentes, câncer de vias biliares em pacientes mais idosos
Profissão: certas profissões possibilitam a exposição a infecções virais, como ocorre com médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de laboratório e estudantes da área da saúde, enquanto em outras, o indivíduo pode estar exposto a tóxicos, álcool e etc
Procedência/ viagens: é importante saber se o paciente é procedente ou permaneceu em regiões endêmicas de esquistossomose, hepatites e outras doenças que cursam com ictérica. Deve ser investigado se o paciente esteve em regiões de ocorrência de febre amarela, leptospirose. Pesquisar contato com excrementos de ratos
Raça: negros anemia falciforme
Hábitos: uma das etiologias mais comuns de doença hepática em nosso meio é o alcoolismo, portanto, é fundamental a informação referente ao uso de bebida alcoólica.
Antecedentes: é MT importante pesquisar a história de transfusão sanguínea ou derivados, contato com ictéricos, historia familiar de hepatite, icterícia ou anemia, antecedentes de cirurgia, particularmente em vias biliares, antecedentes de tumores, tatuagens, tratamento dentário entre outras
História Clinica
Uso de medicamento e exposição a tóxicos. É necessário saber se o paciente faz uso continuo, recente ou esporádico de medicamentos em todos os pcts ictéricos
Inúmeras drogas podem causas icterícia por diferentes mecanismos diversos tipos de lesão hepática. Tipo chás.
Pródromo de hepatites: queixas de febre, náuseas, anorexia e aversão ao cigarro
Sinais e sintomas: febre baixa sem calafrios, podem ocorrer na hepatite aguda viral e na hepatite alcoólica 
Febre com calafrios: sugere contaminação bacteriana da bile (colangite = inflamação de vias biliares) e pode acompanhar- se de hepatomegalia dolorosa
Em cirróticos sugere bacteremia
TRÍADE DE CHARCOT
A COLANGITE AGUDA é uma doença grave que cursa com três sinais: icterícia, dor abdominal e febre com calafrios
Pêntade de Reynolds
A colangite torna- se mais grave quando aparece a pentade
Icterícia
Dor abodominal
Febre com calafrios
Confusão mental
Choque séptico com hipotensão arterial
Manifestações de anemia podem ocorrer nas anemias hemolíticas, na hipertensçao portal, na cirrose e em casos de neoplasia
Colúria: é uma indicação da presença de pigmento biliar (bilirrubina conjugada na urina)
Acolia/ hipocolia fecla: indica deficiência
Dor abdominal:
Cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direito ou no quadrante superior direito do abdome, sugere calculo biliar
Dor ou desconforto no hipocôndrio direito: pode ocorrer em casos do aumento rápido do volume do fígado comum nas hepatites agudas, tumores e congestação hepática
Dor pancreática
Vesícula Biliar palpável: nos casos de obstrução biliar extra hepática e sugere neoplasia justa- ampolar, entretanto, pode ser observada em casos de coledocolitíase
Manifestações de hipertensão portal: circulação colateral portosistemica, esplenomegalia e ascite.
Manifestação de insuficiência hepática: aranhas vasculares, eritema palmar, diminuição de pelos, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagulação, hálito hepático, encefalopatia
Quando o fígado é palpável:
Hepatomegalia dolorosa: hepatites agudas, colangites, tumores, congestão hepática, abscessos hepáticos
Figado nodular em tumores e cirrose
Figado diminuído em hepatites graves e cirrose
Esplenomegalia: pode ser manifestação das síndromes de hipertensão portal, fazer parte do quadro de hemólise e acompanhar infeccções
Ascite: pode ser manifestação da hipertensão portal e carcinomatose
Edema
periférico
Exames: 
Bilirrubina total direta e indireta
Aminotransferases (tgo e tgp)
Fosfatase alcalina
Gama gt
Albumina- proteínas totais e frações
Ultrassom abd
Tomografia e ressonância do abd
Biopsia hepática