TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR

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TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR
- (na endo em hipótese alguma vamos a deixar o dente aberto, se deixamos o dente aberto vai recontaminar, piorar a situação daquele paciente)
- Trata-se de uma injuria, um trauma ao dente e as estruturas de suporte alvéolo tanto periodontal como gengiva, osso, todas as estruturas de suporte do dente também
- Os meninos apresentam 3 vezes mais risco do que as meninas, porque sera? Bicicleta, futebol, etc. Os meninos tem um índice maior de fratura dento alveolar por conta das atividades, são mais ativos. As meninas não já que brincam de casinha, bonecas, coisas que não tem um índice de acidente
- Outro índice que temos e acidente de transito, principalmente moto. Vemos bastante pacientes na clinica fazendo tratamento endodôntico porque sofreu um acidente de moto que muitas vezes na hora da queda bate a boca e primeira coisa que fratura são os dentes.
Quedas, quedas de bicicleta, se o paciente tem problemas de convulsão ta la em pe e do nada da crise, escorrega cai e ocorre bastante fratura dento alveolar
Prática de esportes e questão de violência 
Fatores predisponentes: oclusão classe II, fica a região de incisivos bem avantajado bem pra frente em relação aos dentes da mandíbula então quando a criança ou adulto cai a primeira coisa que bate são os dentes anteriores, então há uma predisposição ali em caso de queda. Então quando tem um overjet excedendo 4 mm, mordida aberta e respiradores bucais. Porque que respirador bucal tem essa predisposição quando ele cai? Porque tem toda a boca aberta, então ele caiu e a primeira coisa os incisivos vão embora, e mordida aberta também há uma predisposição porque ta sempre com aquele espaço entre os dentes então acontece bastante também 
- Na endo se não sabemos fazer o diagnostico o tratamento sai todo errado. O estado pulpar de uma pericementite e de uma pulpite e o mesmo? Na pericementite a polpa ta necrosada na pulpite irreversível a polpa ta viva, então tem um protocolo diferente. Então o diagnostico pode comprometer meu tratamento se o diagnostico não for feito da forma correta.
Então preciso fechar um diagnostico em casos de trauma dental, precisso saber da historia então, o que aconteceu, qual foi o motivo daquela fratura, qual foi o local que o paciente tava, tem que pensar e uma fratura que o dente caiu em uma sujidade o aconteceu que e meio mais limpo porque tenho que pensar que vou ter que replantar tal vez esse dente se for uma avulsão, então tenho que pensar no meu tratamento. Para eu fechar um diagnostico e pensar no tratamento tenho que obter máximo de informações que eu conseguir. Exame clínico, que que eu vou avaliar? Tudo o que eu vejo, presença de dilacerações na gengiva, mobilidade do dente, vou testar se tem mobilidade no alvéolo, fazer algums exames clínicos e radiográficos também para verificar se ali existe uma fratura e se existe qual e o nível dessa fratura, ela envolve so esmalte, envolve esmalte e dentina, esmalte e dentina com exposição pulpar, e uma fratura so coronária, e uma fratura radicular e coroa-radicular então tem muitas classificações dentro das fraturas e cada uma vai ter um protocolo distinto. Então preciso saber a historia desse trauma.
- Quando o acidente aconteceu, porque eu preciso saber quando? O prognostico desse dente se aquele tratamento que to planejando vai ser eficaz ou não vai depender do tempo em que ocorreu esse trauma, principalmente em aqueles casos que o dente sai todo do alvéolo, caso de avulsão. Então o prognostico do meu dente vai depender de quanto tempo ocorreu aquele trauma e esse dente ta fora. Então quanto menor o tempo melhor o prognostico.
- Onde o acidente aconteceu? Se for em um lugar sujo vou ter que fazer uma profilaxia antitetânica e dependendo do caso as vezes precisa tomar antibiótico também então isso vou avaliar caso a caso
- Como o acidente aconteceu? Foi uma força direta no queixo nos casos de brigas, por que se foi algo que veio direto no queixo que acontece? Pode fraturar o condilo, então preciso investigar se não existe ali uma fratura condilar também. Quando vem um caso de fratura por mais que olhemos que foi so esmalte e dentina mas se foi essa questão de um golpe direto dependendo da direção que ele veio, se ele veio de um lado oposto vai ter a fratura do lado oposto porque ele joga pro outro lado, então preciso avaliar se não há uma fratura em outra região. 
Força direta no dente; fratura coronária, fratura radicular ou avulsão, avulsão e quando o dente sai todo do alvéolo.
- Ai entra o que falamos de semiologia subjetiva, são informações que conseguimos com o paciente que possam ajudar naquele diagnostico, naquele tratamento, as vezes e um caso que o paciente so se preocupo com ir ao dentista mas e um caso que vc visualmente, conversando com o paciente e observando algumas características sabemos que temos que encaminhar esse paciente pro hospital. Quando se trata de trauma precisamos colher todas as informações possíveis. A caiu de skate tava correndo bastante bateu a cabeça e desmaiou ai teve um dente avulsionado e foi no dentista, mas foi no medico? Não, acordou e ta tudo bem. Não tem que ir no medico, cabe a gente orientar também porque as vezes não tem essa noção, precisamos verificar o quadro e nível de consciência desse paciente também. Teve náusea, esquecimento, dor de cabeça ou alguma coisa em decorrência desse trauma e se ocorrer a gente precisa fazer o encaminhamento desse paciente pro hospital.
- Precisamos pesquisar também que já havia traumatismos anteriores nesses dentes, as vezes vem uns casos na clinica onde não tem espaço pulpar, o canal ta calcificado, quando que isso acontece? Trauma, ai pesquisamos se bauteu o dente recentemente? Não, ai apertamos apertamos e falam então quando era criança eu tinha uns 10 anos cai e bati esse dente mas faz tanto tempo... aquele trauma que a pessoa teve há 15 anos atrais e a causa daquela calcificação hoje. Por isso e importante investigar isso de traumas anteriores também
- Observar se não tem algum distúrbio de mordida também e a historia medica desse paciente
- Vamos a realizar o exame extra bucal e o exame intra bucal, o que vamos a avaliar extra bucalmete? Tudo o que for possível de visualizar, se tem alguma parte de gengiva lacerada, se tiver alguma parte de laceração vou ter que suturar, trauma dental normalmente ocorre muita laceração no lábio nessa marte interna de mucosa então temos que examinar tudo se não o paciente vai embora com o corte aberto, uma laceração na boca. Assimetrias, todo caso de trauma pedimos pro paciente, um dos testes iniciais abrir e fechar a boca, quando ocorre uma fratura de condilo ele abre e desvia pra um dos lados ou ele não consegue ter abertura então conseguimos observar fazendo esses tipos de testes.
Dentro da boca vamos a avaliar como que ta a língua, gengiva, costuma muito na hora do trauma a língua estar próxima da região e o paciente acaba mordendo a língua também e ai faz essas lacerações enormes na língua.
Em relação aos dentes precisamos avaliar com bastante cautela aquela questão de mobilidade, deslocamento, ta com sangramento pelo sulco gengival, a coloração ta normal, qual e a vitalidade desse dente. Em casos de trauma não e confiável no dia do trauma fazer um teste de sensibilidade pulpar ele fica alterado, ai esperamos uns dias as vezes 10 dias e vou reavaliar repetir aquele teste para realmente ver. Então após um trauma dependendo de como foi o trauma as vezes 30% daqueles dentes pode desenvolver e ir para necrose, se for avulsão tem um porcentual muito maior de ir pra necrose mas o importante e que se o dente ta la e tinha vitalidade aconteceu trauma eu não posso já querer fazer um tratamento endodôntico, tenho que esperar reposicionar o dente no lugar e fazer a proservação, nesse tempo de proservação ai eu vou reavaliar essa questão do estado pulpar e observar os sinais e sintomas do paciente também, tal vez no período de proservação acusa algum sinal e sintoma de pulpite irreversível ou de necrose pulpar, então eutenho que re avaliar. Então não posso nunca falar que aquele dente que acabou de ser reimplantado precisa fazer endo. 
Por exemplo: as vezes em prova pode perguntar, paciente caiu de bicicleta e deu luxação lateral dos dentes 11 e 21 os dentes foram reposicionados qual e a conduta clinica após o reposicionamento? Tenho certeza que muita gente vai colocar tratamento endodôntico, e bem isso o que estou explicando pra vcs, reposicionou o dente no lugar eu vou reavaliar daqui alguns dias não posso já indicar tratamento endodôntico
- O que vou avaliar na periapical? Estagio da formação radicular, pode ser uma criança com rizogenese incompleta, tratamento vai ser igual de um dente permanente com o ápice fechado? Não, a conduta que vou ter em caso de um trauma em dentes com ápice fechado e uma, em dentes com rizogenese incompleta e outra, não posso ter a mesma conduta porque um dente com o ápice aberto ele tem uma raiz curta, um forame bem amplo então e fácil ele revascularizar, então tem uma facilidade maior por mais que ele saiu ele avulsiono tem uma facilidade maior para eu reinserir ele e continuar com a vitalidade normal porque ele revasculariza. Um dente com ápice fechado aquele dente longo que tem um forame pequenininho não vai revascularizar, e uma conduta diferente para cada tipo. 
Vou observar estagio da formação da raiz, se existe a presença de fratura lembrando que a radiografia e uma exame bidimensional, muitas vezes não vou conseguir visualizar a fratura dependendo da extensão, da forma que ocorreu a fratura não vou conseguir visualizar muitas vezes na radiografia normal, em alguns casos pedimos tomografia, na verdade fratura todos os casos pedimos tomografia para verifical a extensão, distancia de um fragmento com o outro e poder planejar certinho aquele caso. 
Para a gente ter uma nocão tem aqueles casos que fazem 3 angulações diferentes da periapical variando a primeira de 45 graus a ultima 110 graus vamos mudando a angulação vertical para em uma delas conseguir pegar a linha da fratura, pode ser que consigamos visualizar dessa forma mas alguns casos fazemos tudo isso e não conseguimos fechar o diagnostico, paciente continua com a dor ai pedimos tomografia. A oclusal e bastante utilizada também para conseguir visualizar fratura.
Vou avaliar também se tem lesões periapicais, se tiver lesão vou ter um protocolo diferente e injuria ao tecido periodontal de suporte como que vou avaliar na radiografia a injuria do tecido de suporte? Vai depender, existem aqueles casos de trauma que a gente chama de intrusçao o dente entra pra dentro do alvéolo, com certeza se ele entrou ele atingiu estruturas de suporte. Existe também a extrusão onde sai, não sai enterro mais desce um pouco do alvéolo onde compromete também os tecidos de suporte e na radiografia vou visualizar se for caso de extrusão se ele desceu no nível oclusal vou ver um aumento um espaço no ligamento periodontal porque o dente desceu do alvéolo e se for um caso de intrusão não vou ver que tem espaço nenhum porque ele entrou para dentro do alvéolo, então consigo avaliar um dano ou não dos tecidos de suporte
- Suspeita de fratura de mandíbula ai fazemos uma extra-bucal e se necessário pedimos a tomografia computarizada
- Precisamos unir a semiologia subjetiva, aquilo que falou se ouve traumas anteriores se nesse trauma o paciente chegou desmaiar, ta com dor de cabeça, vou ver como vou proceder naquele caso unir isso ao exame clinico e radiográfico. No exame clinico vou examinar todos os tecidos moles, ver se tem laceração, ver se ta drenando sangue pelo sulco gengival, se ta com mobilidade se não ta, qual e a posição desse dente, se e um dente, se e mais de um dente, ta na posição diferente e vou unir isso também ao exame radiográfico. Primeiramente fazemos as periapicais, se for uma fratura horizontal fazemos uma orto radial vemos perfeitamente uma linha escura separando, se for uma fratura no sentido horizontal fica mais tranquilo de visualizar na periapical. 
- Unimos tudo isso para fazer um diagnostico, qual diagnostico? Foi uma fratura corono-radicular, foi uma fratura so radicular, fratura alveolar. Vou ter que classificar o tipo de fratura para eu poder chegar a um tratamento, baseado nisso vou er um prognostico, qual e o prognostico? E viável fazer esse tratamento? Esse dente vai conseguir ficar na boca? Tem alngus casos que vamos a re inserir o dente na boca puramente para tentar manter o contorno, fazer esse dente ficar na boca um pouco mais de tempo mas a gente sabe de fato que o paciente vai perder o dente, tem alguns casos que tenho certeza que ele vai perder o dente, so vou re inserir para ele ficar um pouco mais com o dente na boca e ai tendo essa previsibilidade esse prognostico posso falar pro paciente. 
Imagina vou falar pro paciente olha vou pegar seu dente que traumatizo ontem, ou seja 24 hrs fora da boca vou reinserir na sua boca e acabou seu problema, ai o dente vai anquilosar no osso, vai reabsorver vai perder o dente e a promessa que fizemos ? temos que saber fechar o dignostico para ter previsibilidade do prognostico, não posso prometer o que não vou cumprir. Na verdade na endo seja experto de nunca prometer nada, endo e um processo biológico que vai depender do organismo reparar a lesão a condição imunitária do paciente, claro que se a gente fez um tratamento eficiente, irrigamos bastante usamos uma solução irrigadora eficiente isso contribui bastante mas não vai adiantar nada se o paciente tiver com o sistema imune la embaixo, tiver já aquela infecção persistente ai mechemos fazemos tudo o que temos que fazer e ela não involui ela so piora, então tem casos que realmente foje de nosso controle, ai alguns complementamos com paraendodontica e sempre lembramos pro paciente que o tratamento endodôntico e o ultimo recurso antes de uma extração. Sempre lembrar eles disso, olha se vai precisar fazer um tratamento de canal desse dente so que se o tratamento de canal falhar você tem uma opaçõ de uma cirurgia e se falhar vc vai ter que extrair seu dente e fazer um implante. Então já tem claro na cabeça dele que aquilo e uma ultima tentativa. 
Então endo, dependendo do caso de trauma, avulsão, não prometer nem garantir o sucesso do caso. Vai depender do organismo reparar aquilo ou não.
CLASSIFICAÇÃO:
Fratura coronária, fratura apenas da coroa 
Fratura radicular
Tem um tipo de fratura que une essas dura coroa e raiz, fratura que inicia na coroa e desce ate a raiz que chamamos de fratura corono-radicular
Injuria as estruturas de suporte
- Classificamos os traumatismos dentários dessa forma
FRATURA CORONARIA
- Os primeiros tipos de fratura assim são bem tranquilos porque são basicamente os tratamentos que fazemos la na dentistica, so colocamos na aula de trauma porque realmente e um trauma que envolvendo apenas esmalte ou esmalte e dentina e não precisa de tratamento endodôntico. 
Tirar da cabeça que qualquer trauma preciso fazer endo, qualquer dor e endo. Preciso fazer um diagnostico, não posso fechar um diagnostico so pela perapical porque muita coisa na endo eu não tenho nenhuma alteração na radiografia o que vou ver ali e uma restauração bem profunda que realmente pode ter provocado uma pulpite irreversível, mas não tenho como. Para fechar um diagnostico preciso unir elemento preciso saber das características clinicas daquele paciente, preciso saber da historia previa dele e preciso unir as características radiográficas ai vou tentar fechar o diagnostico. 
Pulpite irreversível sempre vai ter as mesmas caracteristicas a necrose vai ter a mesma característica por isso que e importante diagnostico, quando falamos em trauma dento alveolar e a mesma coisa, não tem como pegar a radiografia e falar e uma instrução, temos que ver quando aconteceu, como foi, qual e o sinal e sintoma para ai a gente fechar um diagnostico.
- Em relação a fratura coronária tem uma fratura em esmalte, esmalte e dentina sem envolvimento pulpar e fratura em esmalte e dentina com envolvimento pulpar. E basicamente o que fazemosem clinica na dentistica, já temos um protocolo pra tudo isso.
- Fratura em esmalte, perda visível de esmalte, então paciente chega relata o que aconteceu fazemos o exame clinico, vamos la examinamos passamos a sonda e vemos que perdeu aquela película bem fininha vemos que perdeu so no esmalte. Conseguimos visualizar que foi um tipo de trauma mais leve que teve uma fratura pequena, vou ver uma perda de esmalte porem o dente não vai apresentar mobilidade. Quando tenho uma fratura so de esmalte o dente não vai apresentar mobilidade nenhuma, não vai a apresentar dor a percussão e a gente so faz um raio x tanto periapical tanto o oclusal para a gente ter certeza que não ouve algum dano mais serio na questão de raiz, derepente olhamos a coroa so ouve fratura de esmalte mas aquele impacto pode ter gerado alguma coisa maior a nivel de raiz e ai a raiz ta fraturada, ter luxado. Então so faço para confirmar se ouve alguma coisa mais seria. 
Mas se o paciente chega com o dente sem mobilidade, sem dor a percussão e aquela fratura pequinininha então normalmente não e nada mais serio, so vou fazer pra confirmar porque ele ta me falando que foi um trauma, normalmente algo bem tranquilo mesmo so fazer a restauração
Se o paciente veio com o fragmento a gente vai fazer a colagem, e mais tranquilo so que quando se trata de criança não e nada fácil criança da trabalho proque e cansativo, crinça começa a passar de 20 minuto meia horas eles estão cansados, a gente fica cansado mas como somos adultos entendemos que temos que ficar ali, criança não entende então começa a dar trabalho chorar, querer ir embora e colar fragmento não e tão simples assim porque precisamos fazer um bisel, condicionar, depois recobrimento por cima tudo um trabalho artesanal ali. 
Se eu não tenho o fragmento faço a restauração então com resina composta
Entao e basicamente o que fazemos já na dentistica
Se e uma fratura so de esmalte precisa de proteção pulpar? NÃO
- Fratura de esmalte e dentina sem envolvimento pulpar, fratura so em esmalte e dentina tendo uma perda visível tanto de esmalte como de detina e não vou ter o envolvimento pulpar. O dente se apresenta sem movilidade e sem dor a percussão. Se e uma fratura comum so de esmalte e dentina esse paciente não vai ter dor periradicular, então a hora que eu fizer uma percussão vertical ele não vai ter dor, claro que as vezes acontece alguma coisa combinada onde ele teve uma fratura de esmalte e dentina so que o impacto gero uma fratura la no terço médio de raiz so que ai a hora que fazer um teste de percussão vai doer, vai ter mobilidade, vai ter outras caracteristicas. Quadno tenho uma fratura simples so de esmalte e so de dentina e so coronária paciente não vai ter dor periradicular ele não vai ter dor a percussão e esse dente não vai ter mobilidade.
Recomendações são as mesmas então fazemos raio X so pra realmente confirmar que não tem nada e ai vou fazer a colagem do fragmento se eu tiver se não tiver vamos fazer a restauração. Usamos hidróxido de cálcio pa + cimento de hidróxido de cálcio + ionômero quando fazemos capeamento pulpar direto fazemos todas essas camadas na dentistica, mesmo protocolo se ouver exposição, estamos no sem exposição não precisa por tudo isso
Vamos a avaliar o nível de profundidade, estamos falando ainda de fratura em esmalte e dentina sem envolvimento pulpar então não vai precisar colocar hidróxido de cálcio PA nem o cimento mais vamos a avaliar a profundidade, não tem envolvimento pulpar mas pelo menos uma base de civ vou colocar, se ouver envolvimento pulpar ai eu vou colocar hidróxido de cálcio pa + cimento + civ e ai adesivo, se não tem envolvimento pulpar não tem necessidade
Vou fazer o acompanhamento clinico e radiográfico que vou precisar avaliar esse espaço do ligamento periodontal, derrepente ali na hora que o paciente veio fiz o teste de percussão ta tudo ok, mobilidade também ta ok, não ta com dor era so uma fratura de esmalte e dentina porem temos que pensar que aquele dente sofreu um trauma então por mas que aquele dia avaliei e tava tudo ok e não achei nenhuma fratura radicular, so o que que acontece? O estado pulpar pode ser alterado com o passar do tempo devido a um trauma prévio por isso vou fazer um acompanhamento então aquele dia tava tudo ok, quando esse paciente volta de aqui próximo de 2 meses vou avaliar já ta com espessamento aumentado, já ta relatando sintomas de repende de uma pulpite reversível então por isso tenho que ficar avaliando aquele paciente porque ouve um trauma. Aparentemente no dia parecia tudo ok de repente com o passar do tempo o estado pulpar se altera ai necrosou e vou er que fazer a endo de qualquer forma.
- Fratura de esmalte e dentina com envolvimento pulpar, fazemos toda a proteção com o capeamento pulpar direto que ai fazemos a restauração. Qual e a característica desse dente? Se ele realmente so teve a fratura de coroa não teve nenhuma lesão periradicular então ele não vai apresentar mobilidade e ele não vai ter dor a percussão. As recomendações de radiografias são as mesmas então assim chegou um paciente com fratura uma das primeiras coisas que precisamos observar e a questão de dor a percussão vertical porque qualquer alteração, qualquer injuria que tenha acometido aos tecidos de sustentação vai ter dor a percussão vertical, então e um dos primeiros exames que vou fazer. Mobilidade também, qualquer fratura que eu tiver em qualquer terço de raiz a hora que eu movimentar esse dente vai apresentar mobilidade. Então quando paciente chega com fratura de esmalte e dentina por mais que expos a polpa mas não tem dor a percussão e não tem mobilidade posso fazer o tratamento normal, capeamento pulpar direto, restauro e vou acompanhar, claro que de aqui 1 mês ou 2 meses quando for reavaliar aquele estado pulpar pode ter se alterado e ter que fazer um tratamento endodôntico mas isso vou avaliar com o passar do tempo não posso já indicar um tratamento endodôntico so porque a polpa ta exposta há fratura.
Colocamos hidróxido de cálcio PA + cimento + ionômero + resina ai faço a restauração e o acompanhamento. 
Acompanhamento clinico e radiográfico também em torno de 6 a 8 semanas, podemos colocar mais o menos 2 meses e depois fazemos um ano, precisamos tar acompanhando para ver se não ouve alguma alteração. Tem casos de pacientes que tiveram trauma há 15 anos e agora que estão vindo reclamar de alguma coisa geralmente e porque o dente escureceu.
Fazer uma periapical e sempre tar avaliando essa questão de espessamento para ver se aumentou, se não tinha, se ta normal
FRATURA CORONO-RADICULAR
- Um tipo de fratura que vai envolver o esmalte, dentina e também o cemento
- Vou ter uma perda de estrutura dental e a gente tem essa fratura corono-radicular de duas formas, posso ter uma fratura corono-radicular sem expor a polpa e posso ter uma fratura corono-radicular com exposição pulpar.
Como que vou ter uma fratura que envolve coroa e raiz e não expõe a polpa? Na imagem observamos que a fratura ocorreu na vestibular pegou a coroa no terço incisal foi la pra palatina e desceu não chegando na polpa tendo uma fratura corono-radicular sem exposição pulpar
- Quando a fratura e corono-radicular vou ter uma característica um pouco diferente, o fragmento fraturado ele vai apresentar mobilidade, não e o dente não e a raiz e o fragmento fraturado como e corono-radicualar um pedacinho que ta proximo ali ao terço cervical ou terço médio de raiz que fraturo vai tar inserido na gengiva então não vai sair so vai ficar com mobilidade, vou sentir a mobilidade desse fragmento paciente já vai começar a sentir dor a percussão porque envolve terço de raiz. Normalmente esse tipo de fratura não e visível na periapical a não ser que a gente fique mudando as angulações, aumentando a angulação vertical tentando localizar mas normalmente acabamos lançando mão ali da tomografia cone bean onde podemos verificar certinho a extensão dessa fratura 
- Tratamento emergencial: as vezes estamos na correria e não conseguimos verificar corretamentea extensão daquela fratura porque não apareceu no raio x e precisamos de uma tomografia e ai podemos provisoriamente estabilizar esse fragmento ali nos dentes vizinhos para que não movimente e o paciente não tenha dor e também para ele não movimentar e sair do lugar e de repende o paciente engulhir ou ocorrer uma acidente desse tipo. Então provisoriamente como tratamento emergencial a gente pode estabilizar aquela parte fraturada no dente vizinho ate conseguir o resultado da tomografia ou alguma coisa para a gente fazer um planejamento definitivo. O fragmento vou ter como e corono-radicular vou precisar dependendo do caso vou precisar remover preciso ter um exame que realmente me confirme o nível dessa fratura.
- O tratamento definitivo vai depender também dos achados clínicos, que vou precisar analisar? A linha de fraturas, as vezes e uma fratura corono-radicular mas pegou a parte radicular bem ali próximo a linha cervical então fica bem tranquilo a gente fazer a restauração ali, quando es sub gengival já tenho um pouco mais de trabalho, as vezes preciso fazer uma cirurgia de aumento de coroa, uma gengivectomia, uma ostectomia para conseguir fazer um tratamento adequado para esse dente. Então preciso avaliar a linha de fratura
Então se essa linha de fratura ta supra gengival bem próxima há margem da gengiva eu consigo então fazer so um procedimento restaurador, remoção do fragmento e restauração da dentina exposta acima da gengiva. Se for uma fratura que não envolva uma região muito profunda, que envolva so inicio so o terço cervical próximo a margem gengival consigo remover o fragmento porque não ouve exposição pulpar e fazer a restauração
- Em casos onde tenho essa fratura se estendendo muito para região sub gengival ai vou precisar fazer um procedimento mais invasivo porque ai como faço para restaurar de forma normal? Não tem como, preciso ter acesso aquela região fraturada e ai vou precisar fazer a gengivectomia em alguns casos ate a ostectomia. Então cirurgia de aumento de coroa já envolve tudo isso, vou ter que expor uma porção maior de aquele dente para que eu consiga fazer o procedimento e dependendo do nível da fratura e extensão da fratura vou remover, precisar fazer um tratamento endodôntico. Dependendo do caso so um pino de fibra de vidro e restauração normal ou dependendo vou ter que fazer um núcleo e uma fixa então vai depender do nível da fratura e da extensão e do tamanho mesmo daquela fratura. De qualquer forma preciso avaliar a onde esta a linha de fratura, ta sub ou supra ai consigo definir certinho meu plano de tratamento
- Outro tipo de tratamento que consigo fazer também nesses caso que a fratura ta sub gengival e a extrusão ortodôntica da raiz. Depende do caso mas eles colocam como se fosse um botão metálico na raiz e outro que vai tracionando puxando esse dente pra esse dente descer um pouco mais no sentido ápice coroa, vai descer um pouco expondo essa parte cervical fraturada para poder fazer o tratamento. 
A cirurgia de aumento de coroa com ostectomia seria uma opção, a extrusão ortodontia seria uma outra opção teríamos que avaliar caso a caso também e a extrusão cirúrgica também, as vezes em alguns casos aconteceu aquela fratura as vezes o paciente também demorou pra procurar em fim cada dentista vai ver qual e a melhor solução para aquele caso clinico mas de qualquer forma posso anestesiar o paciente e com um fórceps mesmo puxar um pouquinho fazendo uma extrusão cirúrgica desse dente para expor aquela região. São métodos mais invasivos, logico que vamos a tentar primero algo que seja menos traumático pro paciente mas são opções de tratamento que temos em nesses casos de fratura corono-radicular envolvendo a região sub gengival. Poderia então tanto fazer um aumento de coroa quanto a extrusão ortodôntica quanto a extrsão cirúrgica que ai reposiciono a raiz em uma região mais coronária.
Uma outra forma de tratamento e o cepultamento radicular so que ai já teria que ter um plano de tratamento alinhado, quando falo de sepultamento radicular quando tem uma fratura extensa e vou deixar a raiz la dentro do osso alveolar para manter o espaço para posteriormente fazer um implante. Falamos sepultamento que vou deixar a raiz ali propositalmente que futuramente vou usar aquele espaço para fazer um implante de repente de carga imediata onde vou sacar a raiz e colocar o pino de implante, depende da extensão nível dessa fratura também
- Exodontia, se houver severa extensão apical a exodontia realmente e a ultima opção, já estou planejando que vou extrair esse dente e colocar um implante
Como exodontia se e uma fratura corono-radicular sem envolver a polpa? Pois e, posso ter uma fratura que vai da incisal contornando toda a palatina descer próximo ao ápice sem envolver a polpa, as vezes eu removendo aquele fragmento não tenho comprimento para fazer uma cirurgia de aumento de coroa e poder reabilitar esse dente depois então a salvação dele seria exo e implante.
- Instruções ao paciente: alimentação pastosa por uma semana claro que se for um tratamento mais agressivo por exemplo vou fazer exo e implante ai vai ter algumas limitações do implante mais vamos a considerar que foi feito algo mais leve, foi feito so gengivectomia algo um pouco mais leve, de qualquer forma indicamos uma alimentação pastosa, manter uma boa higiene bucal porque vai ajudar na cicatrização de tecidos moles, utilizar uma escova dental macia e enxaguatorio bucal com clorexidina 0.12% e fazemos a proservação desse caso ai o paciente volta em torno de 6-8 semanas mais o menos 2 meses e depois volta em um ano. 
Se não ver caso que não preciso extrair que realmente deu certo fazer ou a gengivectomia ou extrusão cirúrgica ou extrusão ortodôntica eu vou acompanhar pra ver a questão da sensibilidade pulpar pra ver se esse dente se mantem com a polpa viável/vital. Nesse período qualquer alteração que tiver se refez o teste depois de 30 dias não ta respondendo ta com sintomas de necrose pulpar ai tenho que entrar com tratamento endodôntico
- Fratura corono-radicular envolvendo exposição pulpar, tenho uma fratura que envolve toda a parte de esmalte, dentina, cemento e polpa. Já tenho uma exposição pulpar
Paciente vai ter os mesmos sintomas, como tenho uma fratura envolvendo uma extensão grande ali a hora que movimentar o fragmento vai se mexer. Quando falo em fratura corono-radicualar não e dente não e a raiz que ta movimentando e o fragmento fraturado.
Colocou na prova que pratura corono-radicular tem mobilidade na raiz ta errado, não tem e mobilidade do fragmento fraturado
Dor a percussão vertical, exposição pulpar, as recomendações são as mesmas então a gente vai começar tentando fazer uma periapical mudando as angulações, fazemos uma oclusal e se for necessário pedimos uma tomografia
Porque que vou fazer toda essa pesquisa em todos os casos? Porque existe a possibilidade de fratura nos terços médio e apical de raiz, preciso fazer uma pesquisa se não há uma fratura em outra região 
- Tratamento emergêncial: posso estabilizar meu segmento fraturado no dente adjacente ate que eu consiga trazar um plano de tratamento para aquele caso
Em pacientes jovens com rizogenese incompleta realizasse a manutenção da vitalidade pulpar com proteção direta, curetagem pulpar ou pulpotomia (e o protocolo que passou na aula de tratamento endodôntico em dentes com rizogenese incompleta) quando tem um paciente que o dente e permanente mas o ápice ta aberto então o protocolo e diferente. Fraturou e expos a polpa e uma exposição pequena posso fazer uma proteção pulpar direta, ai e uma exposição um pouco maior ou ficou um tempo maior exposto, se ficou um tempo maior exposto preciso fazer uma curetagem pulpar porque e caso de rizogenese incompleta, ai uma exposição muito grande faço uma pulpotomia. Quando e rizogenese incompleta o protocolo e diferente porque se o ápice ta aberto eu tenho uma chance enorme de revascularização então pode as vezes ate acontecer de aquele dente com rizogenese incompleta pode ate acontecer de aquelapolpa começar a necrosar por ter esse ápice aberto e a raiz curta se aquele dente não tiver contaminado não tiver infectado por exemplo em um caso de avulsão que o dente cai mas e uma coroa hígida então não tenho carie não tenho nada infiltrando então a chance de eu reimplantar aquele dente e ele revascularizar, não perder vitalidade e enorme em um dente com rizogenese incompleta, então rizogenese incompleta tenho um protocolo diferente. Se aqui há um caso de rizogenese incompleta vou tentar aqueles protocolos que já vimos na outra aula, sempre vou tentar aquela questão de revascularizar 
- O tratamento definitivo vai depender desses achados clínicos, da tomografia, do exame que a gente pediu, localização da linha de fratura, temos que avaliar se e supra ou sub gengival e ai acaba seguindo basicamente aquele protocolo so que como tenho a polpa exposta vou ter que fazer um protocolo de proteção pulpar. Remoção do fragmento e restauração de dentina exposta, se a linha de fratura for acima e próxima da gengiva eu sou vou fazer proteção pulpar o capeamento pulpar direto e vou restaurar esse dente normalmente
Se for sub gengival ai vou remover o fragmento e ai vou ver de fazer a gengivectomia, tratamento endodôntico, colocar pino, vou ver o que cabe ali de tratamento dentro daquele tamanho daquele nível de fratura.
Mesmo protocolo, posso fazer a extrusão ortodôntica da raiz e a extrusão cirúrgica também e ai vou avaliar aquela questão se vou colocar pino de fibra de vidro, colocar núcleo, então vai depender to tamanho e extensão dessa fratura 
Sepultamento radicular também posso realizar. Dependendo do caso o dentista quer deixar a raiz ouve uma fratura muito grande vou precisar fazer um núcleo, uma coroa mais eu vou fazer mais pra frente, pode ser feito o tratamento endodôntico da raiz e deixar ela quetinha la dentro do osso de depois voltar e mexer nela novamente e no caso do implante também. Posso planejar o implante para daqui 4 meses e deixar a raiz sepultada la pra ser mexer nela so na época que for pra fazer o implante. E a exo so nos últimos casos se tiver uma fratura com nível de extensão muito grande para a região apical
- As instruções são as mesmas, alimentação pastosa, higiene bucal, escova macie, bochecho com clorexidina e fazer a mesma proservação 6 semanas e um ano
FRATURAS RADICULARES
- Fraturas confinadas a raiz do dente, envolve cemento, dentina e polpa 
- Elas podem ser classificadas de acordo com o deslocamento do 
Essa fatura quando e no sentido horizontal e bem fácil a gente visualizar na periapical, quando a fratura e longituginal ai fica um pouco mais dificl quase impossível em uma periapical ai teria que ser so na tomografia mesmo
- Fratura normalmente como envolve tecido periodontal faz bolsa, paciente chega as vezes já tem ate a endo realizada, aquela dor que não passa, já passou em 3 4 lugares todo mundo retrata a endo e ninguém pesquisa se tem fratura naquele dente. Se a fratura ta ali já algum tempo que acontece? Bem naquela região de fratura vou ter uma injuria nos tecidos periodontais, o osso começa a descer forma aquela bolsa, colocamos a sonda e da exatamente o nível de profundidade da fratura. Se for uma fratura recente não vai ter bolsa ainda.
Olhamos os dentes vizinhos e o paciente não tem problema periodontal, o único lugar que tem bolsa e ali o primeiro que temos que desconfiar e fratura. Existem algumas coisas que nos ajudam a fechar o diagnostico.
Fratura dependendo do tempo que aconteceu sempre vai provocar bolsa porque e uma injuria nos tecidos periodontais 
-Especificamente fratura de raiz. Quando tenho fratura de raiz tenho suprimento neuro vascular intacto no ápice porque fraturo terço cervical e terço médio de raiz então não ocorre uma movimentação do dente na região de forame apical, então o feixe nervo vascular que penetra pelo forame apical ta intacto na região apical so tem rompimento dele na região da fratura, na região apical ele permanece intacto.
- Então tenho uma sensibilidade uma vitalidade pulpar normal nesse terço apical que não foi rompido o feixe? Dente fraturo próximo ao terço apical porem a região apical não foi abalada, não rompeu o feixe que penetra pro forame apical o feixe neuro vascular não foi rompido na região apical. Como achamos que fica a sensibilidade pulpar desse dente? Permanece vital. Pode ser que depois de um tempo esse estado pulpar se altere e necrose mas essa parte ali não foi abalada e e como se tivesse uma vitalidade pulpar normal. Tanto que alguns tipos de fraturas depois que reposiciono o dente permanece com sua sensibilidade pulpar normal nele inteiro, mas isso e uma condição que vou ter que ficar re avaliando, mas existe uma grande chance de permanecer com a sensibilidade pulapar normal porque não ouve rompimento do feixe vasculonervoso la na região apical.
- Onde que vou ter o suprimento do feixe neurovascular? Na região de fratura, aonde fraturo rompeu o feixe, la na região apical onde penetra pero forame apical não, então ele permanece intacto.
- Que que tenho também em uma fratura radicular? Separação do ligamento periodontal e exposição da superfície radicular
Que que acontece? Como tenho uma fratura radicular esse dente desce um pouco sai um pouco do alvéolo então tenho uma exposição de parte da superfície radicular e tenho também uma separação do ligamento periodontal por conta da fratura.
- Como consigo avaliar isso? O seguimento coronário da fratura, então a partir da linha de fratura ate a a região da coroa, então o seguimento coronário, se existir mobilidade ou estar deslocado. Então as vezes paciente chega olhamos, paciente mostra qual e o dente que ele bateu ou traumatismo, aparentemente ta normal. A hora que fazemos uma pressão digital ou um teste de mobilidade vemos que ta com uma mobilidade já moderada, na e nem uma mobilidade leve, já e uma mobilidade moderada. Ou ele vai estar com bastante mobilidade ou visivelmente dependendo do tipo de fratura vamos ver que ta deslocado para alguma região.
Pode ocorrer sangramento pelo sulco gengival, normalmente quando ocorre fratura radicular ocorre esse sangramento pelo sulco gengival.
Teste de sensibilidade normalmente e negativo ali em aquele momento, por isso que falou, a gente ate faz um teste de sensibilidade pulpar no caso de trauma porem não e confiável naquele momento, depois vou precisar de alguns dias re avaliar novamente esse estado pulpar para de ai definir se vai precisar ser feito um tratamento endodôntico ou o que vou precisar fazer nesse dente.
- A fratura e visível esse tipo de fratura nessa região, recomendasse raio x oclusal para localização de fratura de terço médio e apical. A questão da radiografia são sempre as mesmas recomendações. Fazemos a periapical, fazemos a oclusal, se temos suspeita de fratura condilar podemos pedir uma radiografia extra bucal e em alguns casos já pedimos diretamente a tomografia cone beam.
- Tratamento da fratura radicular: fraturas nas quais quando ocorre aquela separação e de aquela linha de fratura o dente sai todo do alvéolo usamos um protocolo de tratamento semelhante ao protocolo de dentes que sofrem avulsão, um protocolo específico que mais pra frente vai falar. Tem todo um cuidado, todo um tratamento. 
A partir do momento que o dente fraturo na raiz em determinada região a parte fraturada saiu inteira do alvéolo eu vou seguir o mesmo protocolo de tratamento de um dente que sofre avulsão. Qual e a diferença desse tipo de fratura radicular? Que sai inteiro pra avulsão, a avulsão e quando o dente sai inteiro ate o ápice não ocorre fratura em lugar nenhum ele simplesmente sai do alvéolo. Aqui ocorreu uma fratura no terço apical ficou dentro do alvéolo e o restante saiu. Então vou seguir um protocolo semelhante
Naqueles tipos de fratura onde ocorreu a fratura ele so desceu um pouco do alvéolo, ou seja ele não saiu inteiro, ele so desceu 1 ou 2mm do alvéolo e expois uma pequena região de cemento então vou ter que ter um protocolo para reinserir esse dente. 
Como que e esse protocolo?Limpamos a superfície radicular exposta, toda aquela região exposta do cemanto vamos limpar e irrigar bastante com soro fisiológico e depois vamos a reposicionar. Pra reposicionar e bem simples, e pressão digital, com o polgar e indicador seguramos e empujamos. 
Precisa anestesia? Logico. Sofreu um trauma, ta com mobilidade, tecido lacerado. Então paciente com trauma qualquer manipulação de tecido que for fazer ali preciso anestesiar.
Reposiciona o segmento coronário (quando falamos de segmento coronário não to me referindo apenas a coroa, to querendo dizer que o dente fraturo em alguma região então ficou separado em duas partes um segmento apical e um segmento coronário. Tipo foi dividido da fratura pro ápice e da fratura pra coroa) quando falo segmento coronário e toda a parte fraturada da raiz ate chegar a coroa. 
Então vou posicionar todo esse segmento fraturado mais rápido possível, algo muito importante em casos de trauma e essa agilidade no atendimento e saber o que fazemos. Porque as vezes que acontece? achamos que nunca vai acontecer com nos. Ai estamos bem susegados no consultório e aparece uma mae com uma criança, o que vamos fazer? Pesquisar no google, não ne. Então alguns protocolos de atendimentos de emergência precisamos ter, precisar atualmente lendo, ver se não ouve uma coisa. Porque para que pelo menos uma urgência dessa saber o que fazer e não desesperar junto com o paciente
- Por exemplo: se e um dente com rizogenese incompleta tem um protocolo diferente, se for fazer um protocolo de dente permanente vai perder esse dente. Preciso ter noção de certas coisas de atendimento urgencial. Saber pelo menos essa parte de urgência para pelo menos poder encaminhar pra alguém sem fazer o dente perder o dente
- Limpamos a superfície de raiz que ta exposta, reposicioamos. Reposiciono, sempre vamos a verificar tanto clinicamente tanto radiograficamente se o reposicionamento ta ok. Porque se radiograficamente tiver um espaço, algo diferente ali na região de ligamento periodontal e porque não reposicionei de forma adequada. Vou verificar clinica e radiograficamente. Verifiquei e ta tudo certo ai vou colocar uma contenção, vou ficar algo para aquele dente se manter no lugar, porque ouve a fratura e ele desceu do alvéolo. Limpei, coloquei de volta, ele não vai se segurar sozinho tem que colocar uma contenção, alguma coisa para segurar ele alguns dias, depois posso remover que ele vai ficar.
- Como que vou estabilizar? Uma contenção flexível, quando valamos em contenção flexível normalmente e fio de nylon com resina composta ai fixamos no dente traumatizado e pelo menos um ou dois dentes vizinhos de cada lado ou toda a região anterior de canino a canino, depende do dente traumatizado.
- Quando a fratura acontece em terço apical, próximo a terço apical e próximo a terço médio eu posso deixar a contenção por um tempo menor por exemplo coloquei aqui 4 semanas, so que quanto mais alta e a fratura, mais próxima do terço cervical e essa fratura mais difícil e de estabilizar esse dente porque ai não tem tanta inserção. Se eu tiver uma fratura próxima ali do terço cervical eu vou deixar essa contenção por um período próximo ate mais que 4 meses. Vai depender do nível da fratura.
- Qualquer dente que sofra uma fratura radicular próxima a terço cervical a contenção vai ficar um tempo maior, no mínimo 4 meses porque preciso estabilizar esse dente e pela fratura ser próxima a terço cervical tenho dificuldade de estabiliza-la. 
Se for terço médio e próximo da região apical posso deixar um tempo menor porque e uma região que tem bastante inserção então vai segurar. Se for terço médio e terço apical um mês e suficiente, 4 semanas. Terço cervical pelo menos 4 meses se não, não fixa
- Vou fazer a proservação, vou monitorar essa cicatrização pelo menos um ano e ai vou avaliando a condição pulpar. Então não e porque la no terço médio tem o feixe que o dente vai entrar em necrose, tenho que acompanhar. Porque uma vez que já uni o dente novamente ele acaba voltando a ter sua circulação pulpar normal. Vou ter que acompanhar e nem todos os dentes vão evoluir para necrose.
E ai se nesse período esse dente apresentar qualquer sinal e sintoma de que realmente ta necrosando ai vou entrar com tratamento endodôntico, antes disso não. Por isso que faço acompanhamento.
- Vamos supor que tenho que fazer tratamento endodôntico desse dente que fraturo la próximo ao terço médio, próximo ao terço apical vou fazer o tratamento endodôntico da parte fraturada e do segmento apical ou eu faço so da região fraturada? Como que eu vou alcançar por exemplo com a lima aquela região fraturada e alcançar o pedacinho que tem la embaixo? Como que vou entrar com a lima aqui, passar a região fraturada e chegar la? Se precisar, se realmente depois comprovar que necrosou vou ter que entrar com tratamento endodôntico, vou fazer o tratamento endodôntico so da parte fraturada, so do segmento mais cervical ali da parte fraturada, aquela região apical não foi abalada.
- A fratura aconteceu aqui, essa região rompeu feixe vasculo nervoso. Aqui não rompeu, essa região não foi abalada, aqui posso deixar e não preciso mexer. Então se precisar tratar endo eu vou tratar so do fragmento fraturado, so do terço fraturado do dente. Ai no caso faria abertura coronária, faria odontomeria aqui na região próximo a fratura e trataria a endo so desse pedaço. Então e um protocolo diferente que muda. Ate porque seria meio inviável, como que vou passar a lima ali e ficar movimentando o fragmento a solução irrigadora extravasa para o periodonto, então vou limitar meu batente apical na região da fratura, não vou tratar o dente todo so ate a região fraturada. 
Monitoreo aproximadamente por um ano e em algum momento percebi que necrosou, realizo o tratamento endodôntico so no segmento coronário, so da fratura pra cima so da fratura em direção há coroa, então a partir da linha da fratura há cima, segmento apical não vou fazer porque ele não foi abalado ele permanece com a vitalidade pulpar normal.
- As mesmas instruções quanto a alimentação, higiene bucal que vai ajudar a cicatrizar os tecidos, fazer os bochechos, as mesmas instruções.
- Acompanhamento: colocou a contenção, se for aquela fratura em terço médio ou próximo a terço apical deu tempo de 4 semanas eu vou remover e fraturas em terço cervical deu tempo de 4 meses no mínimo ai vou avaliar, ai se for terço cervical vou deixar 4 meses e vou remover a contenção
- Aí vou começar fazer os controles clínicos e radiográficos; desde la no inicio desde 6 semanas 8 semas do período que o paciente tava com a contenção ainda se for no caso de fratura em terço cervical, fazer os acompanhamento para ver o estado pulpar. Vou fazer 4 semanas, 4 meses e depois vou continuar 6 meses um ano e vou começar a fazer 1 vez por ano anualmente por 5 anos, e ainda assim corre risco de depois acontecer alguma coisa. Dente fraturado precisamos acompanhar bastante
- Durante o acompanhamento se necrosou faço a endo do fragmento fraturado e vou tomar essa decisão se após meses de acompanhamento esse dente não responder a nenhum teste de sensibilidade pulpar ou aparecer alguma lesão nesse dente, próximo ali a linha da fratura.
4. FRATURA ALVEOLAR
- Fratura do alvéolo. 
- Esses dentes que apresentam fratura no alvéolo eles vão ser caracterizado por mobilidade do processo alveolar. Normalmente vários dentes vão apresentar mobilidade. Vamos dizer que ele fraturou do 11 ao 13, qualquer um dos 3 dentes que for fazer um movimento vestíbulo palatino vão movimentar os três porque ele vai fraturar naquela região e vai movimentar todos os dentes daquela região como se fosse um bloco so, e a região da fratura. Então consigo identificar exatamente aonde e a região que fraturo, tudo o processo alveolar 
- Falo que e fratura alveolar quando tenho uma fratura tanto do processo alveolar tanto por vestibular quanto por palatina. Se eu tiver a fratura so da parte vestibular o so da parte palatina ai não chamo mais de fratura alveolar, chamo deluxação lateral (que e outra coisa que vamos a ver mais pra frente). 
Fratura alveolar tem que ter a fratura do alvéolo como um todo, tanto da parede vestibular da tabua óssea vestibular quanto da palatina, que a hora que eu colocar a mão para fazer um movimento, uma mobilidade por pressão digital toda aquela região fraturada vai se movimentar como um bloco único , não importa quantos dentes esteja abrangendo ali em aquela fratura, se tiver 4 dentes envolvidos tem que movimentar os 4 
- Fraturou o processo alveolar ao movimento ele vai movimentar nesse sentido vestíbulo palatino, movimenta o osso mesmo, sai bastante sangue
- Rompimento do suprimento neuro vascular. Diferentemente da fratura radicular, que que acontecia na fratura radicular? Não tenha nenhum movimento da região apical, quanto tenho uma fratura radicular a raiz vai fraturar em terço cervical, terço médio, próximo quase chegando ao terço apical mas o ápice na fratura radicular permanece intacto e o feixe neuro vascular permanece intacto na fratura radicular. Numa fratura alveolar como eu tenho a fratura do processo alveolar tanto ali na parte vestibular tanto na parte palatina então o dente movimenta nos dois sentidos, que que acontece? o feixe vascular que penetra pelo forame apical e rompido, tem um rompimento ali na região apical
- Tenho como característica um apricionamento do ápice, vemos que o dente ta em uma posição diferente mais ele ta aprisionado, mobilidade ali não e tao fácil, tenho que desprender ele de aquela região para ele realmente movimentar nos dois sentidos, então o ápice fica aprisionado naquela região de osso.
- Fratura de todo o processo alveolar tanto na vestibular como na palatina, tem também um rompimento do ligamento periodontal. Se o dente se deslocou tanto para vestibular como para palatina e eu rompi o feixe vasculo nervoso vai romper também o ligamento periodontal apical ali de aquela região. Vou ter ainda uma compressão do ligamento porque ele vai ficar aprisionado, partes ali do dente vou ter o rompimento e outras partes vai ficar aprisionado ali no osso no processo alveolar 
- Caracteristicas: vários dentes apresentam mobilidade com movimento único pode ocorrer sangramento, normalmente ocorre sangramento pelo sulco gengival e normalmente o teste de sensibilidade e negativo porque rompeu o feixe vasculo nervoso. 
- Rompeu o feixe la na região apical esse dente tem salvação ainda? Vai direto pra endo ou esperamos? Esperamos, a pesar de ter tido um trauma forte, rompido o feixe na região apical o dente ta com vitalidade pulpar normal. Se o paciente procurar logo atendimento e já cumprir esse protocolo reposicionar e fazer tudo certinho existe um porcentual relatado na literatura inclusive de chance de esse dente se recuperar normalmente, claro que vou fazer os acompanhamentos mais a chance não e tao pequeno , tem uma chance ate legal de esse dente se recuperar, então vou esperar a pesar de ter rompido o feixe vasculo nervoso la na região do forame apical o dente tinha uma vitalidade normal eu vou acompanhar a evolução dessa polpa para ver. A partir do momento que apresentou sinais de necrose pulpar ai entro com tratamento endodôntico, não apresentou? Continuo acompanhando.
- Fratura visível na radiografia, se ela for uma fratura na horizontal 
- Mesmas recomendações de radiografias periapicais, oclusal, tomografia
- Alguns protocolos se repetem de examens radiográficos, algumas coisas clinicas que avaliamos em todos os dentes
- Fratura alveolar, qual que e o tratamento? Reposicionamento manual ou usando fórceps no segmento deslocando. Mais delicado fazer um reposicionamento manual, porem vimos que os dentes envolvidos ficam aprisionados ali no osso, no processo alveolar, então as vezes tentamos reposicionar de maneira manual e escorrega, não da certo. Com o fórceps temos uma firmeza maior mas da para usar o fórceps so para reposicionar. Vou fazer um reposicionamento e vou fazer uma contenção flexível e vou deixar aproximadamente 4 semanas. 
- O que abrange a contenção ou esplintagem flexível: fio de nylon e resina 
Vou fazer a contenção desse dente e dois dentes vezinhos então supor que fraturo o 12 e o 13 então vou esticar essa contenção mais uns dois dentes para cada lado com o fio de nylon e vou aguardar
Existe na literatura algumas divergências enquanto se fala em processo alveolar, alguns livros vamos a encontrar que a contenção no caso de fratura alveolar tem que ser rígida fio de orto mesmo outros vamos a encontrar que a contenção e flexível, eu (professora Renata) particularmente fratura de processo alveolar preferi fazer uma contenção mais rígida, qualquer outra acontecimento que tenha que não frature processo alveolar eu faço a contenção flexível mas ai no caso de fratura alveolar a gente considera as duas formas como corretas porque tem divergência na literatura. 
- Instruções são as mesmas: alimentação pastosa uma semana, paciente sair da sua cadeira com o processo alveolar fraturado que acabou de fazer a contenção e ir pro churrasco, alimentação pastosa. Depois de 4 semanas vou remover essa contenção e continuar fazendo controle clinico e radiográfico. 6 a 8 semanas, mesmo protocolo que os outros 4 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente por 5 anos.
- Todo dente com fratura vamos a acompanhar por 5 anos
FRATURA DAS ESTRUTURAS DE SUPORTE
Concussão
Subluxação
Luxação lateral
Extrusão
Intrusão
Avulsão
- Extrusão podemos encontrar em livros como luxação extrusiva e intrusão como luxação intrusiva e a mesma coisa.
RESUMINDO vimos as fraturas coronárias so em esmalte, em esmalte e dentina, esmalte e dentina sem envolvimento pulpar, esmalte e dentina com envolvimento pulpar, vimos fratura corono radicular sem envolvimento pulpar, corono radicular com envolvimento pulpar, fratura radicular e fratura alveolar. Cada um com seu protocolo.
Agora entramos nas fraturas das estruturas de suporte são consequências do trauma la na região apical, perdeu todas as estruturas de suporte na verdade (ligamento, processo alveolar, gengiva, tudo certinho)
CONCUSSÃO
- Alguma injuria nas estruturas de suporte do dente sem causar mobilidade, sem causar deslocamento desse dente. 
- Ouve um trauma onde não provocou fratura desse dente mais provocou uma injuria, uma lesão nas estruturas de suporte. E algo mais tranquilo de ser tratado porque não vai ter mobilidade e não vai ter deslocamento.
- Somente vai ter uma dorzinha a percussão vertical. Todo que for que acometer as estruturas de suporte paciente vai ter dor a percussão 
- Normalmente não há ruptura do feixe neuro vascular, então esse feixe normalmente esta intacto. O que acontece e que em alguma regiões ai a gente tem um pequeno sangramento, também edema ali na região de ligamento entao as vezes tem o sangramento.
- Algumas areas do ligamento se danificam, mas não e nada significativo
- Clinicamente como esse paciente se apresenta? O que vamos a avaliar? Não vai ter deslocamento do dente, não vai ter mobilidade, e um dente que ta na condição aparentemente normal so que ele vai estar sensível ao toque. Fazemos a percussão no dente ele vai estar com dor e ele vai estar relatando ali no histórico de trauma, olha bati esse dente agora eu relo ele doi. Ali vamos fazer todos os testes pensando que possa haver uma fratura radicular a fratura de processo alveolar muito errado porque não tem mobilidade não tem extrusão porem ele tem essa dor ao toque, dor a percussão.
- Normalmente ele vai responder positivamente ao teste de sensibilidade pulpar, não e nada significativo.
- Radiograficamente não vou ver alteração nenhuma 
- Claro que vou fazer os outros exames de rotina pensando que possa ter alguma fratura e não separou por isso ta com mobilidade, entao vou fazer alguns exames so por rotina
- Tratamento: não tem nenhum tratamento específico, vou acabar usando um protocolo meio aquele protocolo da pericementite. Vou fazer um alívio oclusal e prescrever um anti-inflamatorio, como ele não tem mobilidade nada assim significativoaliviando a oclusão desse dente e passando anti-inflamatorio ele vai voltar a normalidade.
- A única reclamação do paciente realmente e a sensibilidade ao toque, a percussão vertical
- Checou oclusão e passo anti-inflamatorio acabou
- Vamos a passar pro paciente as mesmas instruções: como ele ta com aquela sensibilidade ao toque então tomar cuidado com a alimentação, mastigar coisa fibrosa por exemplo uma carne por exemplo evitar, coisas mais pastosas, e ai as outras mesmas instruções
- Acompanhamento: vamos a fazer um controle clínico e radiográfico depois de 1 mês, 2 meses e vamos acompanhar ele ate 1 anos. Ai nesse período vamos a avaliar a condição pulpar. Não e nada tão grave, paciente não ta relatando coisas assim tão significativas o único sinal e sintoma dele e aquela dor ao toque, so que foi um trauma então com o passar o tempo como todos os outros tipos de trauma que vimos pode ser que ocorra alguma alteração do estado pulpar por isso que vou acompanhar
- O que e desfavorável durante esse período de proservação: paciente voltar com alguma sintomatologia derrepente ele so tinha aquela dor ao toque e ta com uma dor espontânea, por isso que preciso acompanhar
- Quando fiz o teste de sensibilidade no dia do trauma tava com uma sensibilidade pulpar normal tava respondendo, passo ali um tempo um mês voltei não ta mais com sensibilidade pulpar, e algo negativo e vou ter que entrar com tratamento endodôntico
Pode tar acontecendo calcificação pulpar, pode surgir uma lesão periapical. Por mas que foi um trauma um pouco mais leve, mas pode ter alterado o estado pulpar com o passar do tempo, por isso que vou sempre acompanhar
SUBLUXAÇÃO
- Ela também e uma injuria la nos tecidos de suporte. O que vai acontecer? Vai ter uma mobilidade muito grande diferentemente da concussão, a concussão não gera mobilidade a subluxação gera, isso e uma diferença maior entre essas duas injurias
- Não tem deslocamento do dente, não sai do alvéolo, so vou sentir uma mobilidade
- Sangramento do sulco gengival confirma o diagnostico, ele tem um sangramento mais abundante
Ele vai chegar relatando que teve um trauma, vai ter mobilidade e vai ter sangre drenando pelo sulco gengival.
- Consigo diferenciar da concussão porque a concussão não tem mobilidade
- La no caso na concussão normalmente não ocorre nada, nenhum dano no feixe neuro vascular. Aqui na subluxação já ocorre um dano no suprimento neuro vascular, não que ocorre um rompimento mais da uma abalada nele entao já tem um risco maior de precisar fazer um tratamento endodôntico que na concussão, já ocorre um dano na região apical 
- Na subluxação muitas areas do ligamento periodontal vai ocorrer sangramento e edema, paciente tem também dor a percussão por conta do edema do sangue aprisionado naquela região. Algumas areas do ligamento periodontal não são danificadas, então assim, o ligamento periodontal ele e abalado vai ter edema vai ter sangramento naquela região mas algumas areas permanecem intactas então isso ajuda também no reparo.
- Clinicamente: não tem deslocamento do dente, ele tem sensibilidade ao toque, mobilidade horizontal moderada (lembrar que na concussão não tem mobilidade, na subluxação eu tenho uma mobilidade horizontal moderada), sangramento pelo sulco gengival e pode apresentar resposta negativa pulpar. Inicialmente não vamos a considerar porque com o passar do tempo que e o correto a gente avaliar
Radiograficamente: não tem nenhuma alteração, aparentemente ta tudo normal, mas a gente faz o exame para ver se não tem nenhuma outra lesão ou fratura
- Tratamento: também vou fazer um alivio da oclusão, também vou prescrever um anti-inflamatorio so que preciso fazer uma contenção por conta da mobilidade.
Na concussão recomendamos fazer so o alivio, so o ajuste oclusao, não colocar contenção porque não tem mobilidade, contenção pra que
Na subluxação vou ter que fazer porque o dente ta com mobilidade, se ta com mobilidade eu precisso de alguma forma estabilizar ele, então eu faço a contenção, contenção flexivel por ate 15 dias (resina e fio de nylon)
- Quando fala contenção flexivel ou esplintagem flexivel e resina e fio de nylon
Contenção rígida e fio de orto 
- Prescreve anti-inflamatorio
- As mesmas instruções de alimentação, de higiene, buchecho para ajudar a recuperar os tecidos moles
- 15 dias fazer a remoção da contenção e ai faço os controles, como paciente vai remover a contenção com 15 dias já faço novamente o teste de sensibilidade pulpar, ver se ta tudo ok. Depois faço 1 mês, 2 meses e volta em 1 ano. Se nesse período tiver tudo OK. Se nesse período tiver algum sintoma pulsátil alguma condição desfavorável ai vou ter que entrar com o tratamento endodôntico.
- Todos eles existe uma probabilidade de reparo, de não evoluir pra endo. Se existe uma mínima chance eu vou esperar
LUXAÇÃO LATERAL
- Deslocamento do dente do seu longo eixo, ele vai sair do seu longo eixo dele. - Normalmente quando a pessoa sofre um impacto nos dentes o impacto e frontal, que que acontece? a coroa a vestibular dos incisivos vai para para a região palatina e a raiz vem para vestibular, então sofre impacto frontal a coroa vai para a palatina a raiz vai sair do alvéolo vai romper a tabua óssea do processo alveolar e vem para vestibular.
- Se nesse tipo de fratura eu tivesse além da fratura aqui da cortical óssea vestibular tivesse uma fratura da cortical palatina como se chamaria esse tipo de fratura? Alveolar. 
- Aqui estou classificando como luxação lateral porque rompeu uma parede, rompeu uma cortical óssea. Se eu tiver o rompimento de duas corticais osseas e uma fratura alveolar
- Tem deslocamento do eixo do dente, mas frequentemente no sentido palatino a coroa e no sentido vestibular a raiz
- Tem o rompimento do suprimento do feixe vasculo nervoso que penetra la no forame apical, ele e rompido porque a raiz/o ápice e jogado para vestibular então ele rompe.
- Vou ter aprisionamento do ápice no osso alveolar, igual, tem algumas caracteriticas que batem inclusive com a fratura alveolar, so que a fratura alveolar vou ter a fratura das duas corticais. 
Fratura do osso alveolar so em uma parede ou vai ser a vestibular ou vai ser a palatina, rompimento do ligamento periodontal (porque ouve deslocamento), em alguma região vou ter compressão do ligamento porque o dente foi jogado mais la pra vestibular entao normalmente em essa região ocorre compresão do ligamento periodontal
- Aspectos clínicos para olhar do paciente: deslocamento do dente (vamos ver que ta deslocado so que a hora que tentarmos fazer a mobilidade não conseguimos e difícil porque o ápice ta aprisionado la em cima no osso. Vemos que ta fora de eixo so que não conseguimos movimentar livremente porque o ápice ta aprisionado), sensível ao toque e som metálico a percussão.
- Porque sera que quando o dente desloca nesse sentido eu fizer uma percussão vertical, pega o espelho e bate, vamos a escutar um som semelhante a um som metálico, porque? Que que aconteceu o com ligamento periodontal? Rompeu. Ligamento periodontal separa o dente do osso uma vez que rompi o ligamento periodontal que que acontece? eu tenho meu ápice em contato direto com osso, não tenho ligamento periodontal foi rompido entao a hora que bater nesse dente para fazer a percussão vertical eu vou escutar um som metálico porque o ápice do dente e cemento ta em contato com o osso alveolar, não tenho ligamento periodontal separando os dois porque o ligamento periodontal foi rompido por isso que tenho esse som metálico. 
- Pode haver sangramento pelo sulco gengival, entao normalmente quando desloca bastante tem toda essa questão do ligamento periodontal acaba acontecendo sangramento pelo sulco gengival
Inicialmente pode apresentar uma resposta negativa pulpar, mesmo sabendo que todos eles vão ter essa tendência de resposta negativa a gente faz para confirmar depois ate para ver a questão da evolução. 
Radiograficamente: nesse caso como ouve um deslocamento consigo ver um aumento la no espaço do ligamento periodontal.Vou fazer todas as radiografias para ver se não tem nenhuma outra fratura, outra coisa associada.
- Tratamento: Nesse tipo de luxação/injuria as vezes acontece bastante laceração de tecido mole, gengiva, algo próximo a gengiva próximo a processo alveolar. Então de inicio indicamos fazer buchecho com antisséptico, anestesiamos, promovemos a limpeza da região, reposicionamos o dente com pressão digital mantemos o dente em posição por uns 4-5 minutos, verificar se realmente ta na posição.
Imagina, posicionamos o dente, colocamos a contenção e a hora que fôramos ver ta torto. Já fazemos tudo certo para não ter que mexer de novo
Então mantemos em posição 4 a 5 minutos, deixamos a contenção aproximadamente por 4 semanas, colocamos contenção flexível se não tiver fratura alveolar e rígida com fratura alveolar. fazer o alívio da oclusão, radiografia para confirmar e prescrevemos um anti-inflamatorio 
- Sempre prescrevemos um anti-inflamatorio porque tem muito dano na região de tecidos 
- Limpa, reposiciona, confirma a posição desse dente, faz contenção e ai acompanhamos. Faz o alivio da oclusão.
Os mesmos cuidados
- Passou 30 dias removemos a contenção e ai o mesmo controle. 15 dias, 1 mês, 2 meses, 1 ano e acompanhamos a sintomatologias. 
- Qualquer alteração principalmente calcificação pulpar, teste de sensibilidade negativo e se ouve uma reabsorção radicular já entro imediatamente com tratamento endodôntico.
- Sempre recomendar nesses casos por conta que foi algo traumático, paciente ficou com dor bastante tempo, nunca sentamos e fazemos sessão única, sempre coloco uma sessão de medicação intra canal. Coloca hidróxido de cálcio pode deixar ate 60 dias e depois obtura. So se no processo de acompanhamento realmente tiver alguma alteração, se não tem não pecissa fazer a endo
EXTRUSÃO
- O dente sai do alvéolo, não sai tudo. Quando sai tudo e avulsão
- So desce um pouco do alvéolo
- Deslocamento parcial pra fora do alvéolo, aumento do espaço do ligamento e ele desce um pouquinho
- Na extrusão também tenho rompimento do suprimento neuro vascular, separação do ligamento periodontal (vemos que tem muitas características parecidas) e exposição radicular (porque exposição radicular? Porque ai extruio, saiu do alvéolo. Vou ter um pedaço de cemento um pedaço de raiz exposta ao meio bucal)
- Clinicamente que vou observar? : primeira coisa, quase não precisamos fazer teste nenhum mais olhando o paciente vemos que ta extruido, claro que vou fazer os testes, radiografias porque ao mesmo tempo que extruiu pode ter fraturado a raiz junto entao tenho que fazer todos os testes e todas as radiografias para confirmar realmente que e so uma extrusão e mais nada associado
- No caso de extrusão vou ter uma mobilidade bem grande e muita hemorragia. Bastante sangue, paciente chega apavorado. Por isso precisamos saber o protocolo
Inicialmente pode apresentar uma resposta negativa pulpar, com o acompanhamento vemos se vai precisar fazer endo ou não e osso alveolar intacto. Não e igual a luxação lateral que rompe a cortical óssea vestibular, não e uma fratura alveolar que rompe tanto a cortical vestibular e a cortical palatina, aqui na extrusão não tenho rompimento de osso alveolar o dente simplesmente extrui, desce um pouco do alvéolo
- Radiograficamente: aumento do espaço do ligamento periodontal consegue observar tanto clinicamente como radiograficamente o desnível na região incisal dos dentes, um dente que esta sobressaindo dos outros e as mesmas radiografias e os mesmos cuidados dos outros
- No caso de extrusão o protocolo: buchecho, anestesia, limpeza do local (lembrar assim; se o dente extruio tenho uma porção de raiz exposta, uma porção de cemento exposta ao meio bucal entao precisso limpar aquela região para poder reposicionar, soro ou passar alguma coisa para limpar aquela região e poder reposicionar), reposiciono com pressão digital so que no caso de uma extrusão como tenho hemorragia muito grande forma coagulo la dentro entao se demorar muito para reposicionar vamos a ter problema depois para fazer reposicionamento digital, então em tempos maiores que 4 horas de extrusão precisamos fazer um reposicionamento cirúrgico, já não e uma técnica tao simples como era a de posicionamento digital. 
Por isso falamos que casos de trauma quanto antes conseguir atender o paciente melhor
- No caso de extrusão fazemos manuteção flexivel por 2 semanas resina e fio de nylon e também faz ao nivel oclusal porque e um dente que tinha saído do alvéolo e não pode ter toque, contato prematuro porque vai causar bastante dor, faz a radiografia e anti-inflamatorio também
Precisa de antibiótico? A região apical foi contaminada de alguma forma? Não, então não precisa e so anti-inflamatorio
Deixa a contenção por 15 dias, faço a remoção, continuo com os acompanhamentos clínicos.
- Em casos de trauma preciso acompanhar por ate 5 anos porque dentro desse tempo pode ter alguma alteração, acontecendo alguma condição desfavorável preciso entrar com tratamento endodôntico. Não aconteceu nada desvaoravel tranquilo, ta com a sensibilidade pulpar normal tudo normal, tranquilo. Mudou alguma condição, tratamento endodôntico, se eu precisar entrar com tratamento endodôntico sempre faço preparo químico-mecanico deixa com hidróxido de cálcio mais o menos 60 dias e em uma segunda sessão obturar.
INTRUSÃO
- Se a extrusão e o dente sair do alvéolo a intrusão durante o trauma o dente entrou contra o processo alveolar, ele intruio. Deslocamento do dente para dentro do alvéolo
- Acompanhada normalmente de fratura do processo alveolar, depende também do impacto
- Ocorre rompimento do suprimento neuro vascular, o dente e jogando contra essa região 
- Contusão do ligamento periodontal e osso alveolar, contusão como se fosse assim uma lesão um machucado, uma injuria, não que chega assim a romper mas provoca uma injuria do ligamento periodontal
- Laceração do ligamento em algumas regiões
- O aspecto clinico vemos que o dente intruio, realmente entrou no processo alveolar
- Nesse caso como ele entrou no processo alveolar la naquela região apical, o que aconteceu com o ligamento? Junto com o suprimento neuro vascular naquela região rompeu. Então vou ter o contato do dente do cemento com osso, se eu tenho contato de dente com osso e não tenho ligamento periodontal separando os dois vou ter esse som metálico a hora que eu fizer a percussão vertical.
- Acontece na luxação lateral e acontece aqui também na intrusão
- Dente permanece inmovel porque ele entrou no processo alveolar
- Teste de sensibilidade pulpar normalmente negativo porque acabou de acontecer o trauma 
- Radiograficamente não conseguimos observar a lamina dura, o espaço ocupado pelo ligamento periodontal. 
- A junção cemento esmalte apresenta-se deslocada mais apicalmente 
- O grau de intrusão vai depender do impacto. As vezes ta pra cima da crista óssea.
- Tratamento: infelizmente a intrusão e o que mais esta associado a perda do dente...
Anquilose (dente fusionado no osso), o que que acontece aqui nesse caso? Como ocorre ali a perda do ligamento periodontal apical o dente ta em contato com o osso, o que acontece? com o tempo o osso vai reabsorvendo a raiz e a raiz vai sendo substituída por osso, vai sendo reabsorvida. Chamamos de reabsorção por substituição e ai o fim do dente e certo, vamos tentar manter ele ai mas difícil conseguir.
- A intrusão e associada a um risco de perda de dente devida a progressiva reabsorção radicular, anquilose seguida de reabsorção por substituição. Então o dente ta la em contato com o osso, o osso começa a reabsorver a raiz e essa raiz vai sendo substituída por osso, chega uma hora que não sobra mais dente. Então fazemos tratamento endodôntico, fazemos manobras para manter o dente o máximo possível
- Acompanhamos o caso ate ver que vai dar uma reabsorção, começou a reabsorver começamos com as manobras para tentar segurar mais o dente na boca
- Quando o dente intrui que que eu faço de tratamento? Normalmente esperamos uma erupção espontâneao que nem sempre ocorre, ai vou ter que lançar mão de algum tratamento.
- Os dentes com rizogenese incompleta e a primeira escolha, sempre vou esperar
- Em dentes permanentes com rizogenese completa, o ápice fechado, se for uma intrusão leve a moderada eu vou esperar um pouco também, se não movimentar, se não descer ai vou fazer ou reposicionamento ortodôntico puxar colocar aquele botão na raiz e puxar para ele descer ou reposicionamento cirúrgico mas normalmente esperamos.
Ai fazemos isso antes que ocorra anquilose, depois que anquiloso o dente não vem mais, por isso temos que fazer o acompanhamento
- Casos de intrusão e um dos casos mais difícil de acompanhar, tem que ficar muito de olho porque em qualquer momento ele anquilosa e começa a reabsorção.
Se eu tiver que fazer o trasionamento cirúrgico ou ortodôntico tenho que fazer isso antes dele anquilosar, tenho que estar bem acompanhando
- Reposicionamento ortodôntico: Possibilita o reparo como reposicionamento do dente. Tem um botão metálico e tem um elástico, coloco o elástico no botão e coloco no braquet, ele vai tracionar e vai descer
- Reposicionamento cirúrgico: quando tenho aquelas intrusões muito grandes, intrusões maiores de 7 mm
- Quando e uma intrusão leve a moderada, primeira escolha e esperar a erupção espontânea. Se for uma intrusão muito grande posso ir direto para o reposicionamento cirúrgico em alguns casos o paciente já faz tratamento ortodôntico então já compensa puxar com tracionamento ortodôntico
- Vou colocar uma contensão flexivel se não tiver fratura alveolar e uma contenção rígida com fratura alveolar. Mais o menos 4 semanas
- Tratamento: tratamento endodôntico pode ser considerado em todos os casos com raízes completas onde a chance de revascularização e improvável 
So vou reposicionar, so vou esperar uma cicatrização e antes de começar querer reabsorver ou anquilosar já entro no tratamento endodôntico. Para manter esse dente na boca o máximo possível porque e certo que vai acontecer anquilose e vai reabsorver por substituição e o paciente vai perder esse dente.
- Se e um caso de rizogenese incompleta eu vou reposicionar e esperar que ocorra a revascularização pulpar. Como o dente tem forame amplo, raiz curta e fácil que ocorra a revascularização.
- Iniciar o tratamento endodôntico 2 a 3 semanas após o trauma, mesmo nesses casos que sabemos que e certo que vai ter que fazer a endo a gente espera um pouco para pelo menos haver uma cicatrização, acabamos de reposicionar, acabamos de colocar a contenção, mais antes de remover a contenção já entramos com tratamento endodôntico, nesse caso.
Medicação hidróxido de cálcio, e as mesmas instruções
- Remoção da contenção após 15 dias. Esses tratamentos que envolven injurias dos tecidos de sustentação a gente segue o mesmo protocolo dos acompanhamentos também. 15 dias, aqui no caso precisamos fazer um tratamento endodôntico antes de anquilosar e reabsorver entao vou remover a contenção após 15 dias e já inicio o tratamento endodôntico, as vezes um dia antes de remover a contenção já inicio o tratamento endodôntico, faço os controles 
- E essas condições desfavorável são condições para acontecer ali aquela reabsorção por substituição que já fizemos o tratamento endodôntico e não tem mais o que fazer so acompanhar e avisar o paciente que um dia ele vai perder o dente
- Em caso de rizogenese incompleta a vitalidade pulpar pode ser acompanhada pela radiográfica porque vou acompanhar ali uma continuidade da apicegenese. Sofreu um trauma eu vou fazer os acompanhamento, se ta tudo ok vai continuar o processo ali da rizogenese, se tiver algum problema ou vai paralisar ou vai dar necrose pulpar ou vai acontecer alguma coisa. 
Dente com rizogenese incompleta e mais fácil para a gente acompanhar essa questão de reparo e se ta tudo ok mesmo, porque se ta tudo certinho vai continuar o desenvolvimento e o fechamento apical.
 
AVULSÃO
- Avulsão e quando o dente sai completamente do alvéolo
- Clinicamente vamos a encontrar um alvéolo vazio ou preenchido com coagulo
- Sempre e importante o paciente chegar com o dente, quando o paciente trás a gente já reimplanta
- O que acontece? rompe o suprimento, rompe o ligamento, separa o ligamento e expõe toda a superfície radicular. Então temos que ter um cuidado aqui na limpeza desse dente e no reposicionamento porque tenho células no cemento, tenho que ter um cuidado na limpeza e na hora da inserção desse dente de volta no alvéolo
- Bem importante se preparar para casos de avulsão, ocorre bastante dia a dia principalmente na odontopediatria
- O que acontece? caiu o dente e saiu do alvéolo ai precisamos fazer o reimplante desse dente. Se o dente e decíduo vamos a reimplantar? Não, o permanente ta vindo ali. Quando o dente e decíduo não fazemos o reimplante dele caso de avulsão so dente permanente 
- Sempre recomendamos localizar o dente, sempre evitar tocar na raiz porque tem todos esses tecidos as fibras então não e legal tocar na raiz sempre pagar o dente pela coroa. Se o dente tiver sujo vamos a lavarlo pelo menos 10 segundos em agua corrente, pode lavar no soro também.
Reposiciona o dente na posição correta e faz a contenção desse dente
- Que acontece bastante? As vezes acontece avulsão a me ta perto ai ve a raiz suja vai la lava so falta passar escova nela antes de ir no dentista, ai vamos reinserir o dente e o dente ta pelado não tem nenhuma fibra, nenhuma célula. Tem que orientar bastante porque os pacientes acham que e o correto ‘ai tava tudo sujo de sangue e lavei’
- Se esse reimplante não for realizado do momento correto, ou seja ate 60 minutos após o acidente, ou seja tem que ser muito rápido.
O tempo ideal e 60 minutos e ate que o paciente consiga chegar no dentista e importante orientar a manter no meio de estocagem (soro fisiológico, pode guardar na boca so não pode engolir a saliva mantem as propriedades, leite. Pode ser soluções com alguns minerais que são propios pra manter as células ali na raiz, no cemento)
Não estocar em agua, sempre em soro, leite ou a própria saliva
- As vezes acontece de o dente ser re implantado antes do paciente chegar no consultório, então o dente caiu, bateu, perdeu o dente vai la passa na roupa e coloca no lugar. Ai que acontece? a gente não pode mais mexer
Quando o paciente já vem com o dente reimplantado ou seja já reposiciono a gente deixa o dente no arco, so limpamos em volta com clorexidina, soro. Suturamos as lacerações que tiver na região, verificamos a posição dele se tiver certo mas não podemos mais tirar ele do alvéolo, faz a contenção deixamos por 2 semanas, passa antibiotico (imagina pegou do chão as vezes tava em um lugar muito sujo) e verificamos se ta com a vacina antitetânica em dia, se não pedir para tomar vacina.
- Tratamento endodôntico iniciamos entre 7 a 10 dias após o reimplante, já faz a endo antes de remover a contenção. Uma vez que avulsiono ele precisa tar bem fixo para poder fazer a endo se não vamos a instrumentar e o dente volta junto. Com a contenção já iniciamos a endo.
- Dentes com ápice fechado já tenho que iniciar a endo, quando ele ta com o ápice aberto as vezes tentamos revascularizar.
- Instruções: evitar esportes de contato, entao como normalmente acontece com criança, evitar esporte de contato
- Recomendações de acompanhamento: iniciamos o tratamento endodôntico de 7 a 10 dias e depois do acompanhamento for ate 5 anos, vamos colocar medicação também quando ele já vem re implantado
- Quando o paciente vem com o dente na mão temos que considerar o tempo, ate 60 minutos e o tempo viável para fazer um reimplante. Vou limpar a superfície da raiz forame apical, lavar bem agua corrente, soro fisiológico para remover toda a contaminação células mortas e deixar ele viável para ser reimplantado, anestesiar, irrigar o alvéolo com soro, sempre avaliamos o processo alveolar para ver se não tem fratura de alguma parede ou alguma laceração e se ta tudo certinho, ai reimplantamos, cuidado para não forçar, suturamos se tiver alguma laceração presente,