DIARREIA CRÔNICA

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HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOS 
 SERVIÇO DE PEDIATRIA 
 DIARREIA CRÔNICA 
Thaís Mello 
Cibele Dantas 
_______________________________________________________________ 
INTRODUÇÃO 
 
 A diarreia é uma patologia de elevada importância na pediatria, por 
representar uma queixa frequente nos ambulatórios e emergências. De acordo 
com sua duração, ela pode ser dividida em aguda e crônica, sendo a crônica 
aquela que perdura por mais de 14 dias. A diarréia crônica tem uma 
prevalência estimada de 3 a 20% crianças acometidas em todo o mundo, 
sendo menos frequente em países desenvolvidos. 
A definição de diarreia corresponde a perda de mais que 10mL/kg/dia de 
fezes em crianças menores ou mais que 200g/dia em crianças mais velhas. 
Devido a dificuldade de mensuração das fezes na prática diária, têm-se uma 
definição que valoriza a frequência das fezes, classificando como diarréia a 
presença de três ou mais dejeções amolecidas a liquidas por dia. Diante desta 
definição deve-se ter cautela ao classificar como diarréia a frequência 
aumentada de dejeções que é encontrada normalmente em crianças menores 
de 1 ano. 
A etiologia da diarreia crônica é múltipla e extensa. A sua prevalência 
obedece a padrões geográficos e ocorre de acordo com o nível sócio-
econômico do paciente. Entre as causas mais comuns de diarréia crônica nos 
países em desenvolvimento encontram-se as infecções entéricas, desnutrição, 
deficiência de micronutrientes, imunodeficiências e a síndrome da diarreia 
persistente. Nos países desenvolvidos evidencia-se uma importante redução 
de etiologias infecciosas, sendo as diarréias crônicas causadas por doenças 
que levam a mal absorção, como intolerância a lactose, alergia à proteína 
heteróloga, fibrose cística, doença celíaca e doença inflamatória 
intestinal.Geralmente as diarréias infecciosas, nos países desenvolvidos, 
acometem indivíduos com algum grau de imunossupressão, como os 
portadores do vírus HIV. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
A diarreia crônica resulta de alterações do transporte hidroeletrolítico 
intestinal, e pode ser causada pelos seguintes mecanismos fisiopatológicos: 
- Osmóticos: a presença de soluto não absorvível na luz intestinal exerce 
uma força osmótica, carreando água para dentro das alças e proporcionando a 
diarréia. Exemplo: deficiência de lactase 
- Secretório: existe uma alteração no transporte de eletrólitos através da 
membrana luminal, com perda excessiva de água e nutrientes para a luz 
intestinal. Exemplos: infecções por E. coli, Shigella, Salmonella 
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- Redução da área de superfície absortiva, tornando o intestino inapto a 
absorver adequadamente a alimentação ingerida, bem como a água nela 
contida.É o que ocorre na síndrome do intestino curto, após grandes 
ressecções intestinais e na doença celíaca, por atrofia da mucosa intestinal e 
redução de tamanho e número de vilosidades. 
- Alteração da motilidade intestinal: como na desnutrição, esclerodermia, 
diabetes mellitus e síndrome do intestino irritável. 
- Inflamatória: doenças em que as citocinas e outros mediadores 
inflamatórios estimulam a secreção de eletrólitos e água através da mucosa. 
Exemplos: doença inflamatória intestinal, alergia a proteína do leite de vaca, 
enterite eosinofílica. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Existem várias possíveis classificações para diarreia crônica: 
1) Podem ser divididas em doenças que cursam com perda de peso e 
alterações no crescimento e desenvolvimento e doenças que mantém o 
estado geral da criança inalterado. No quadro abaixo estão listadas as 
principais etiologias a serem pensadas em cada caso. As enterites 
infecciosas geralmente cursam sem alterações expressivas do 
crescimento e desenvolvimento, mas devido à formação da síndrome da 
diarreia persistente, podem alterar os padrões antropométricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diarreia crônica 
Peso/estatura normais 
normais 
Perda peso/estatura 
- Diarréia 
crônica 
inespecífica 
- Síndrome do 
intestino 
irritável 
Relacionada à má digestão 
de carboidratos 
- Enteropatias alérgicas 
- Diarréia intratável da 
infância 
- Doença celíaca 
- Doenças inflamatórias 
intestinais 
- Tumores 
neuroendócrinos 
- Fibrose cística 
- Imunodeficiências 
- Síndrome da diarreia 
persistente 
Alterações 
funcionais 
-Intolerância 
à lactose. 
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2) Podem ser classificadas quanto ao seu mecanismo fisiopatológico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
 
 Diante de uma criança com diarreia crônica, algumas etiologias de maior 
prevalência devem ser inicialmente suspeitadas, e causas mais raras poderão 
ser diagnosticadas com o evoluir da investigação. 
 
 Diarréia crônica inespecífica: Diarreia não dolorosa, com três ou mais 
dejeções ao dia de fezes mal formadas e volumosas no período de vigília, 
geralmente as dejeções do inicio do dia são mais formadas. Não é 
acompanhada por déficits de crescimento e é benigna. Em alguns casos é 
associado a ingestão excessiva de sucos e reduzida de gorduras. É comum de 
1 a 3 anos de idade. 
Diarreia crônica 
Osmótica Secretora 
Má absorção de 
gorduras 
1) Mal absorção de 
ácidos biliares. 
2) Abetalipoprotei-
nemia 
3) Fibrose cistica. 
4) Deficiencia de 
lipase. 
Perda de proteínas 
1) Deficiência de 
protease 
pancreatica 
isolada 
2) Linfagiectasia 
3) Obstrução linfática 
secundária 
4) Alterações 
inflamatórias de 
mucosa intestinal. 
Má absorção de 
carboidratos 
1) Deficiência de 
lactase. 
2) Deficiência de 
sucrase-isomaltase 
3) Mal absorção de 
glicose galactose. 
Mistas 
1) Intestino 
curto 
2) Desnutrição 
3) Desordens 
de motilidade 
1) Diarréias congênitas 
secretora de sódio e 
cloro 
2) Doença de inclusão de 
microvilos 
3) Enteropatias auto-
imunes 
4) Secreções desreguladas 
de enterohormônios. 
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 Síndrome do intestino irritável: Distúrbio funcional da motilidade 
intestinal, sem causa anatômica ou lesões. Pode cursar com cólicas 
intermitentes, gases, alternância entre constipação e diarreia. Alterações 
emocionais podem desencadear os sintomas, pelo fato da secreção de 
mediadores neurologicos poderem influenciar a motilidade intestinal através de 
receptores para os mesmos, presentes no sistema gastrointestinal. É um 
diagnostico de exclusão e geralmente acomete adolescentes. 
 
 Síndrome do intestino curto: Causada pela ressecção de segmentos 
intestinais longos devido à patologias cirúrgicas, reduzindo a superfície 
absortiva intestinal. 
 
 Diarreias infecciosas: 
 
 As infecções gastrointestinais costumam cursar com diarreias auto-
limitadas, que geralmente não perduram por mais de 14 dias. Algumas 
condições no entanto, podem desencadear diarréias crônicas. 
 Síndrome pós-enterite: Ocorre devido à lesão da mucosa intestinal 
durante a infecção, ocasionando uma diarréia crônica por déficit de 
absorção. 
 Infecções por algumas bactérias como Campylobacter ou Salmonella 
podem tornar-se crônicas, especialmente em indivíduos com 
comprometimento imune. 
 Colite pseudomembranosa: Causada pelo Clostridium difficile após uso 
de antibióticos pelo paciente. 
 Parasitoses, especialmente a giardíase. 
 Doença de Whipple: Associada a artralgias e perda de peso, causada 
pelo Tropheryma whipplei. Rara em crianças. 
 Síndrome da diarréia persistente: Patologia que é resultado de um ciclo 
vicioso de associação de infecções entéricas com desnutrição, redução 
da imunidade e reinfecção. Não é comum em países desenvolvidos. 
 
Imunodeficiências (HIV, Deficiência de imunoglobulinas): Diarréia 
provocada geralmente por germes oportunistas (Isospora,Cyclospora e 
Cryptosporidium). Patógenos comuns também podem gerar diarréias crônicas 
nestes pacientes. A associação de outras infecções de repetição pode ajudar 
na suspeição diagnóstica. 
 
Diarreias auto-imunes: 
 Doença Celíaca: Ocorre devido a um processo inflamatório na mucosa 
intestinal desencadeada pela exposição aos alimentos que contem 
glúten. Pode provocar um espectro variado de sintomatologias. 
 Doença inflamatória intestinal: Englobando a retocolite ulcerativa e a 
doença de Crohn, que são doenças inflamatórias idiopáticas. 
 Alergia à proteina do leite de vaca. 
 Gastroenterite eosinofílica: Geralmente associada com outras doenças 
alérgicas como asma, eczemas, rinite alérgica. O alérgeno especifico 
pode não ser identificado. 
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 Síndrome IPEX: Associação de diarréia crônica com desregulação 
imune, poliendocrinopatia (diabetes e hipotireoidismo) e herança ligada 
ao X. 
 
Diarreias disabsortivas: 
 
 Fibrose cística: Causada devido à insuficiência do pâncreas de secretar 
enzimas digestivas. Pode se apresentar desde o nascimento com ileo 
meconial e ser associada à prolapso retal e doença pulmonar. 
 Síndrome de Shwachman-Diamond, Síndrome de Pearson e Síndrome 
de Johanson-Blizzard: Causas mais raras de insuficiências pancreáticas. 
 Intolerância a lactose e outras dissacaridases. 
 Abetalipoproteinemia: Reduz a capacidade de digestão de gorduras. 
 
Enteropatias perdedoras de proteína: 
 Podem causar edema e estar associadas a redução da concentração de 
imunoglobulinas. 
 Secundária a alterações da mucosa intestinal, devido à inflamações ou 
erosões da mucosas como na doença celíaca. 
 Obstrução linfática, podendo ser primária ou secundária a outros 
processos patológicos. 
 
Diarreias secretórias congênitas: 
 Diarréia secretora de cloro: Apresenta-se no período neonatal com 
hiponatremia, hipocloremia e alcalose metabólica. 
 Diarréia secretora de sódio: Geralmente associada a atresia de coanas e 
ânus. As fezes são alcalinas, com alta concentração de sódio, 
geralmente associada a acidose metabólica. 
 Doença da inclusão de microvilos: Apresenta-se no periodo neonatal 
como uma diarreia intratável, levando a desidratação hipotônica e 
acidose metabólica. O transplante de intestino muitas vezes é o único 
tratamento. 
 Enteropatia com tufos: Grave, de inicio no periodo neonatal. Geralmente 
os pacientes não toleram dieta enteral. Pde estar associada a alterações 
oftalmológicas. 
 
Tumores Neuroendócrinos: 
 Gastrinoma: Faz parte da síndrome de Zollinger Ellison, que acompanha 
diarréia crônica e úlceras pepticas. 
 VIPoma: São raros em crianças. 
 Mastocitose: Alguns casos de mastocistose podem acometer a secreção 
gástrica de histamina e levar a diarreia crônica. 
 
Diarreia facticia:Provocada pela ingestão de laxantes, com a intenção 
de induzir a diarréia. Na pediatria pode compor a sindrome de Murchausen por 
procuração. 
 
 
 
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INVESTIGAÇÃO: 
 
 No atendimento à uma criança com diarreia crônica, é importante 
realizar a caracterização detalhada na anamnese e um exame físico 
minucioso. 
São dados que devem estar presentes na anamnese: 
1. O tempo de duração da diarréia, bem como as características detalhadas 
do primeiro episódio (as circunstâncias no qual se estabeleceu a diarréia). – 
Diarréias iniciadas no período neonatal sugerem causas congênitas. 
2. O número de dejeções por dia. 
3. O aspecto das fezes: cor, volume, consistência, presença de muco, pus, 
sangue, gordura ou parasitas, bem como sua consistência, atentar para 
alterações na consistência ao longo do dia. Perguntar: As fezes bóiam no 
vaso? Há alimentos mal digeridos? Se houver sangue, perguntar: O sangue 
vem misturado nas fezes, antes das dejeções ou após? É sangue vivo ou 
sangue escuro? Diarreias crônicas que apresentam sangue nas fezes 
podem ser ocasionadas por enteropatias alérgicas, doenças inflamatórias 
intestinais ou enteropatias inflamatórias. 
4. As circunstâncias das dejeções amolecidas. Atentar para a relação com 
algum alimento especifico. 
5. Existência de sintomas associados: dor abdominal, flatulência, febre, 
vômitos, manifestações respiratórias (infecções de repetição), convulsões, 
tenesmo. 
6. Inquérito alimentar. Atentar para mudanças recentes no padrão da 
alimentação, diarréias iniciadas após introdução de glúten na dieta sugerem 
doença celíaca. 
7. Procurar sobre a presença da diarreia durante o sono. A diarreia crônica 
inespecífica mostra-se presente apenas no período de vigília. 
8. Coletar dados sobre os antecedentes patológicos, realização de cirurgias 
prévias no sistema gastrointestinal. 
9. Investigar a história familiar, presença de doenças alérgicas ou auto-imunes 
na família. 
 
No exame físico deve-se estar atento a alguns sinais relevantes: 
1. Dados antropométricos: Avaliar o comprometimento nutricional (medir peso 
e altura). 
2. Mucosas: Avaliar presença de hipocromia, indicativo de anemia e grau de 
hidratação. 
3. Segmento Cefálico: Avaliar presença de polipose nasal (fibrose cística). 
Presença de halitose e estomatite. 
4. Pele: Avaliar anormalidades cutâneas como exantema ou dermatites 
(dermatite herpertiforme, associada com doença celíaca), mancha 
pelagroide (desnutrição). 
5. Aparelho Respiratório: Observar presença de alterações respiratórias, 
sibilos, esforço respiratório (fibrose cística). 
6. Aparelho Gastrointestinal: Avaliar dor e distensão abdominal, presença de 
massa abdominal ou visceromegalias. Avaliar cicatrizes cirúrgicas. Realizar 
toque retal e verificar presença de fissura anal (doença de Crohn) e eritema 
perianal (intolerância a lactose), 
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7. Sistema Osteomioarticular: Afastar presença de artrites e artralgias 
(doenças inflamatórias), hipotonia muscular (abetalipoproteinemia) 
8. Extremidades: Avaliar presença de edema, que pode sugerir enteropatia 
perdedora de proteína. 
9. Sistema Nervoso: Avaliar alterações neurológicas como ataxia 
(abetalipoproteinemia), autismo (doença celíaca). 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
Muitos são os exames disponíveis a serem solicitados para o paciente 
com diarréia crônica, desde os mais simples como o parasitológico de fezes até 
os mais invasivos como a retossigmoidoscopia com biópsia. Portanto, uma 
anamnese e exame físico detalhados são fundamentais no direcionamento da 
investigação diagnóstica. Deverá sempre se evitar o emprego de exames 
desnecessários. Devemos sempre partir dos exames mais simples para os 
mais complexos e invasivos. 
 
Exames iniciais: 
1) Exame macroscópico das fezes: indica presença de sangue, muco, pus, 
alimentos mal digeridos, parasitas, além de caracterizar o aspecto, a 
consistência e sua composição. 
2) Parasitológico de fezes e Coprocultura: demonstra a presença de 
parasitas, protozoários, helmintos e bactérias que podem determinar a 
diarréia. 
3) Pesquisa de leucócitos, pH fecal, substâncias redutoras e sangue oculto: 
identificam leucócitos fecais (presente na inflamação colônica) e sangue 
vivo ou oculto, podendo traduzir a inflamação e a destruição da mucosa 
intestinal em casos de colites e de diarréias infecciosas invasivas. Nas 
doenças inflamatórias e alérgicas poderemos ainda encontrar 
neutrófilos, monócitos e eosinófilos. Se substâncias redutoras estiverem 
presentes e pH fecal for ácido indicam má absorção de carboidratos. 
4) Pesquisa de vírus nas fezes: técnica ELISA para rotavírus e adenovírus. 
5) Exames laboratoriais: hemograma, VHS, PCR, eletrólitos, uréia, 
creatinina, enzimas hepáticas, bilirrubinas, enzimas pancreáticas, 
colesterol total e frações, albumina. Elevação de VHS e PCR podem 
indicar doenças inflamatórias. 
A partir da avaliação inicial destes exames associadas a historia clinica e 
exame físico, a investigaçãoseguirá de acordo com as principais suspeitas 
diagnósticas. 
 
Exames específicos: 
 
Doença Celíaca: 
1) Dosagem do anticorpo IgA anti-transglutaminase e anti-endomísio. 
2) Biópsia de duodeno 
3) Dosagem da concentração total de IgA – para evitar falsos negativos. 
 
Colite pseudomembranosa: 
1) PCR para identificação da toxina do Clostridium difficile nas fezes. 
 
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Alergia a proteína do leite de vaca: 
 
1) Teste terapêutico com retirada de alimentos lácteos da dieta. 
2) Teste do desencadeamento com a reexposição aos alimentos retirados. 
3) Dosagem de IgE total e IgE sérica especifica (RAST, Imunocap): 
Caseína, Lactoalbumina e Betalactoglobulina. 
4) Prick test: Alto valor preditivo negativo. 
 
Enteropatia eosinofílica: 
1) Colonoscopia e endoscopia com biópsia de segmentos. 
 
Imunodeficiências: 
1) Sorologias anti-HIV 1 e 2. 
2) Dosagem de imunoglobulinas. 
 
Máabsorção de carboidratos: 
1) Teste de hidrogênio expirado: Irá identificar a intolerância aos 
carboidratos. Detecta o hidrogênio no ar expirado após fermentação de 
carboidratos na luz intestinal e sua absorção pela mucosa. Valores 
superiores a 20ppm do valor inicial traduzem má absorção de 
carboidratos ou supercrescimento bacteriano. 
2) Teste de tolerância oral à lactose. 
 
Má absorção de gorduras: 
1) Teor de gorduras nas fezes (Esteatócrito): identifica quantitativamente a 
perda de gordura pelas fezes ou a esteatorreia. Avalia a má-absorção. 
Necessita da coleta de todo volume fecal por 3 a 5 dias, com dieta 
apropriada. 
2) Coloração do Sudam III: avaliação qualitativa da má absorção de 
gorduras, através do exame microscópico das fezes após adição do 
corante Sudam III. Este é um exame qualitativo e é solicitado apenas 
como triagem. 
3) Dosagem de vitaminas lipossolúveis. 
4) Lâmina de sangue periférico: Presença de acantócitos na 
abetalipoproteinemia. 
 
Enteropatia perdedora de proteínas 
1) Dosagem da alfa-1-antitripsina fecal: proteína resistente à hidrólise no 
trato gastrointestinal. Realizado para detectar perda protéica nas fezes, 
comum de ocorrer na fibrose cística, doenças inflamatórias intestinais, 
doença celíaca, linfangiectasia e gastroenteropatia alérgica. 
2) Dosagem de imunoglobulinas, albumina, fibrinogênio, transferrina e 
ceruloplasmina, geralmente reduzidos. 
3) RNM, na tentativa de localizar a lesão. 
4) Endoscopia digestiva alta e colonoscopia com biópsia de segmentos. 
 
Investigação da função pancreática exócrina: 
1) Teste do suor: Diagnostica a fibrose cística, causa mais comum de 
insuficiência pancreática exócrina na infância, toda criança com 
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síndrome disabsortiva deve ser investigada para a doença. Valores de 
concentração de cloro no suor superiores a 60mEq/l sugerem a doença. 
2) Pesquisa de elastase 1 e quimotripsina nas fezes: Concentrações 
reduzidas na insuficiência pancreática. 
 
Doenças inflamatórias intestinais: 
1) Dosagem de calprotectina fecal: mostra-se elevada nas doenças 
inflamatórias. 
2) Colonoscopia e endoscopia digestiva alta com biópsia de segmentos 
intestinais. 
3) Dosagem de p-ANCA e ASCA. 
4) Enteroressonância nuclear magnética. 
 
Diarreia factícia: 
1) Pesquisa de fenoftaleína, sulfato de magnésio e fosfato nas fezes: para 
determinar se a diarréia é secundária à laxantes. 
 
Diarreias secretórias congênitas: 
1) Dosagem de eletrólitos fecais e pH fecal. 
2) Testes de mutações genéticas. 
3) Hemogasometria. 
4) Colonoscopia e endoscopia digestiva com biópsia de segmentos. 
 
Caso toda investigação tenha sido negativa, mesmo após realização dos 
exames de alta complexidade, exames hormonais, neurohormonais e de 
neurotransmissão, como o polipeptídeo intestinal vasoativo, deverão ser 
solicitados. 
 
 
TRATAMENTO 
 
As condutas terapêuticas dependerão da etiologia da diarréia crônica, 
não se esquecendo de oferecer o suporte nutricional adequado desde o início 
da investigação, incluindo reposição de micronutrientes e vitaminas em 
pacientes desnutridos. 
O uso de probióticos é controverso, porém é aceito na literatura na 
tentativa de reduzir a diarréia ocasionada pelo uso de antibióticos e alguns 
estudos mostram uma discreta melhora da diarréia nas enteropatias 
infecciosas. 
Drogas antidiarreicas não devem ser utilizadas na vigência de diarreia 
crônica em crianças pelos riscos de efeitos colaterais e de megacolon tóxico. 
Quadros benignos e transitórios como a síndrome do cólon irritável e a 
diarreia crônica inespecifica poderão melhorar apenas com aumento do teor de 
gordura e fibra na dieta além de restrição hídrica, especialmente com relação 
aos sucos. 
O encaminhamento para o especialista (gastropediatra), deve ser 
realizado caso as suspeitas diagnósticas apontem para etiologias crônicas que 
necessitarão de acompanhamento prolongado. 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
1) Guarino A, Lo Vecchio A, Berni Canani R. Chronic diarrhea in 
children. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012; 26:649. 
2) Lee Song K, Kang Soo D, Yu J, Chang Pyo Y, Park Sung W. How to 
do in persistent diarrhea of children?: Concepts and treatments of 
chronic diarrhea. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 
2012, December 15(4): 229-236. 
3) Zhao H, Zhang J, You J. Research progress in causes of persistent 
or chronic diarrhea in children. CJCP,2012, 14(08): 639-642. 
4) Filho Rocha W, Scalco Faria M, Pinto Andrade J. Alergia à proteina 
do leite da vaca. Rev Med Minas Gerais 2014; 24(3): 364-380. 
5) Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Diarréia crônica. Nelson 
Tratado de Pediatria, 2013; 19ª edição; Seção 4: Estômago e 
Intestinos.