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TERATOLOGIA TERATOLOGIA É o estudo das malformações vinculada ao processo de desenvolvimento embrionário e suas diversas fases em combinação com os agentes teratológicos durante a gestação. Quando uma malformação ocasiona uma deformidade muito acentuada, fala- se em “monstruosidade”, termo derivado de TERATOgênese (do grego, teratos = monstro). A teratologia, na prática, ocupa-se de todos os tipos de anomalias. Quando um gameta masculino e um feminino se unem, no momento da fecundação, ficam praticamente, estabelecidas características somáticas e psíquicas do novo ser humano. São características que o posicionam dentro da espécie e mesmo em uma raça definida. A herança genética fica definida, mas sua expressão também dependerá do meio ambiente relacionado. *Não podemos separar genes e ambiente, desde a fecundação até a morte do indivíduo.* A herança genética fica definida, mas sua expressão também dependerá do meio ambiente relacionado. *Não podemos separar genes e ambiente, desde a fecundação até a morte do indivíduo.* Da expressão genética, em certo meio ambiente, resultará um espectro enorme de variações individuais, mas que mesmo assim, não se afastará significativamente de um conceito de indivíduo normal. Se durante seu desenvolvimento, o individuo mostrar desvios dos limites convencionais de normalidade, será considerado anormal. É considerada MALFORMAÇÃO CONGÊNITA uma alteração anômala presente no momento do nascimento. “A malformação é conseqüência de uma falha de um ou mais constituintes do corpo durante o desenvolvimento embrionário” Geralmente, relaciona-se o conceito de malformação a anomalias estruturais possíveis de serem diagnosticadas a simples vista ou, então, por meio de técnicas auxiliares, como a radiologia. Malformação – vários níveis de organização, desde um órgão até mesmo uma molécula. “ O comprometimento - desde as simples e leves, facilmente corrigidas até aquelas que impõem sérias limitações à vida normal ou mesmo são incompatíveis com ela.” Embora os defeitos no nível celular molecular também sejam malformações, desde que fujam do padrão normal de desenvolvimento, são considerados por muitos autores com outra terminologia, a de “DEFEITOS CONGÊNITOS”. A avaliação das crianças com malformação é complicada, pois certas malformações só são diagnosticadas aos 6 ou 12 meses de idade. Calcula-se que cerca de 2 a 3% dos recém-nascidos apresentam uma ou mais malformações, podendo chegar até os 7% se considerarmos que manifestam depois do nascimento. Ex: fenilcetonúria Até o início da década de 40, acreditava-se que o embrião e o feto em desenvolvimento eram protegidos de agentes ambientais pelas membranas fetais e pelas paredes uterina e abdominal. As únicas malformações congênitas reconhecidas eram as genéticas, detectáveis nos casos em que a anomalia tinha alta incidência familiar A partir de 1941, foi demonstrado que fatores ambientais, poderiam afetar e induzir malformações congênitas (Ex: Varíola). No começo da década de 60, como conseqüência da tragédia provocada pela talidomida, que se tomou consciência de que as malformações podiam ser causadas por AÇÕES DE AGENTES AMBIENTAIS sobre o embrião em desenvolvimento. O desenvolvimento em um indivíduo, desde a fecundação até o seu nascimento, pode ser dividido em três épocas importantes, que devem ser consideradas na determinação das causas e dos períodos nos quais as malformações podem ocorrer. Sendo estes: 1- Fecundação até a implantação; 2- Organogênese; 3 - Amadurecimento morfológico e funcional. O primeiro período estende-se desde a fecundação até a implantação e, portanto, inclui a clivagem e a formação do blastocisto. No primeiro período, o ambiente do ovo está representado pela tuba uterina, pelo útero e particularmente pelo próprio endométrio. Nesse ocorrem o transporte do ovo e do blastocisto ao útero e sua penetração na mucosa uterina, sendo, portanto, de fundamental importância as secreções uterinas e os hormônios ovarianos que intervêm na composição desse meio. O segundo período é o mais crítico, pois é nessa época que se produzem os processos mais importantes da morfogênese e da organogênese. Nesse sentido, o ambiente deve ser o mais adequado possível, pois o desenvolvimento só será plenamente satisfatório quando um ovo, geneticamente normal, desenvolve-se em um ambiente normal. O segundo, compreende a época em que o embrião se organiza e formam-se os diferentes órgãos e sistemas; inclui o período embrionário durante o qual ocorre a organogênese. O Terceiro período compreende aquela fase em que os órgãos e os sistemas já formados adquirem gradativamente seu amadurecimento morfológico e funcional. No terceiro período, quando os órgãos e os sistemas já estão estabelecidos e a placenta em pleno funcionamento, a saúde da mãe ainda é fundamental para que seu sangue tenha composição química normal e livre de agentes infecciosos. Vários fatores relacionados com a mãe podem atuar negativamente no desenvolvimento fetal, como: Anemia; Insuficiência cardíaca; Intoxicação; Drogas e; Estado psicológico. FATORES AMBIENTAIS CAUSADORES DE MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS Observação 1: - Certos agentes teratogênicos podem não atuar diretamente sobre o embrião, mas atingi-lo de Forma Indireta por intermédio de alterações produzidas na mãe ou na placenta. Ex: Robson (1965), administrando serotonina em ratas prenhes, encontrou malformações congênitas sem que essa substância tivesse passado para a circulação embrionária, pois a concentração da substância não aumentava nos embriões. A droga, aparentemente, atua modificando a circulação placentária. Observação 1I: - Outros agentes teratogênicos são inócuos para mãe Ex:Talidomida, usado como sedativo Fatores AmbientaisTeratogênicos: Agentes infecciosos, Infecções parasitárias, Malformação causada por radiações, Agentes químicos: antibióticos, anticoagulantes; hormônios... . Agentes Infecciosos Rubéola. mulheres atacadas pelo vírus da rubéola, no primeiro trimestre de gravidez, poderão ter filhos apresentando um ou mais tipos de malformações, como: - no olho (catarata e microftalmia); - no ouvido interno; - no coração (persistência do ducto arterioso, defeitos dos septos atrial e ventricular); - nos dentes (eventualmente problemas na formação de esmalte); - retardamento mental; - e retardamento do crescimento intra-uterino. Observação As malformações vão se manifestar de acordo com a época em que o embrião for atacado pelo virus da rubéola: durante a sexta semana, possivelmente apresentará catarata; durante a nona semana, surdez; entre a quinta e a décima semanas, defeitos cardíacos; e entre a sexta e a nona, defeitos dentários. Citomegalovírus: No adulto, o citomegalovírus produz alterações muito leves, e sua presença só pode ser reconhecida mediante análise de imunoglobulinas e isolamento viral. Quando a infecção produz-se durante a gravidez, os embriões podem tomar-se infectados, e as conseqüências serão bastante sérias. A doença pode ser fatal quando afeta o embrião ou o feto jovem no primeiro trimestre de gravidez decorrendo daí um aborto. Em caso de sobrevivência ou quando a infecção ocorre mais tarde, as malformacões originadas pelo vírus incluem: baixo peso corporal ao nascer, hepatoesplenomegalia, microftalmia, cegueira, microcefalia, calcificação cerebral, retardos mentais e psicomotores,surdez, etc. Infecções Parasitárias Toxoplasmose: - a infecção pelo T. gondii é considerada uma das mais freqüentes da espécie humana. É um parasita presente em aves e mamíferos, e a formação mais comum de ser transmitida ao homem é por meio da carne mal cozida. - Filhos nascidos de mães infectadas por esse parasita podem desenvolver quadros caracterizados por retardo mental, eventualmente acompanhado de outras alterações neurológicas. O contato com animais infectados, a partir do solo (contaminado por fezes), também é meio de transmissão. Como o cão e o gato podem estar contaminados com o parasita, o contato com esses animais deve ser evitado por mulheres grávidas. Sífilis Treponema pallidum, produtora da sífilis, aparentemente não produz malformações congênitas propriamente ditas, mas enfermidades congênitas. Esse agente infeccioso não foi isolado de tecidos embrionários até a 20º semana de desenvolvimento. - Até essa época, ainda está presente o citotrofoblasto nas vilosidades da placenta fetal. Provavelmente após o desaparecimento do citrofoblasto, o agente causador da sífilis possa atravessar a membrana placentária e atingir o feto. Se a mãe infectada for tratada antes da 16º semana de gestação, o microrganismo serámorto e não atingirá o feto. Filhos de mães não-tratadas poderão apresentar vários comprometimentos, culminando inclusive com a morte fetal. Os que sobrevivem até o nascimento podem morrer precocemente ou apresentar surdez congênita, hidrocefalia e retardamento mental. Se a criança não for tratada, outras manifestações poderão vir a se apresentar: lesões destrutivas do palato, dentes malformados e faces anormais.. Malformações Causadas por Radiações As radiações constituem uma das causas principais de “mutações”, que são alterações do código genético produzidas por modificações na estrutura do DNA. Se uma determinada quantidade de radiação atua sobre uma célula afetando seu DNA, o dano será irresistível e poderá lesar a própria célula ou as células originadas desta. Se os danos (mutações) forem produzidos em células gaméticas, podem ocorrer malformações em indivíduos provenientes de futuras concepções. Deve-se lembrar que as moléculas de DNA estão constituídas por dupla hélice e que as distintas bases encontram-se pareadas entre si. O impacto de uma radiação pode romper a molécula num determinado local, e esta pode ainda reparar-se completamente. Porém, quando ocorre o reparo as hélices podem voltar a se unir, mas de uma maneira cruzada, produzindo necessariamente, dessa forma, uma alteração no código genético. Por ocasião da explosão da bomba atômica em uro- shima, em 1945, foi visto que uma percentagem muito alta de filhos de mulheres grávidas que se encontravam aproximadamente a 2 km de distância do centro da explosão morreu antes de nascer. Dos nascidos vivos, 25% morreram no decorrer do primeiro ano de vida e, dos sobreviventes, 25% mostraram anomalias do sistema nervoso central. O efeito teratogênico do raio X é conhecido desde muitos anos, e mulheres grávidas submetidas a grandes doses de raios X podem ter seus filhos com defeitos, como microcefalia, defeitos do crânio, espinha bífida, cegueira, defeitos das extremidades e fenda palatina. Agentes Químicos comoTeratógenos Certas drogas usadas durante a gravidez demonstraram, comprovadamente, ser agentes teratógenos. Ex: talidomida que, usada como medicamento contra náuseas e insônia, provocou o aparecimento de malformações relacionadas com os membros, deformações ósseas, atresia intestinal e anormalidades cardíacas. TALIDOMIDA A droga afeta os embriões se ingerida pela mãe no período compreendido entre 34 e 50º dias depois do primeiro dia do último ciclo menstrual. Quando a droga é ingerida entre o 34 e 39º dia, serão afetados os ouvidos e os nervos cranianos do 39º e o 43º dia, sérios defeitos nos braços são apresentados; entre o 42º e o 46º dia, serão as pernas, os membros mais atingidos; entre o 47 e o 50º dia, os defeitos serão mais restritos aos dedos polegares. A talidomida também é responsável por outras malformações, como defeitos cardíacos, atresia duodenal, ausência de vesícula biliar e malformações renais. Agentes Químicos comoTeratógenos Propiltiouracilo: é uma substância “antitireoidiana”, que pode atuar diretamente sobre a tireóide fetal. Como essa droga deprime a síntese de hormônios tireoidianos, o feto pode vir a apresentar um quadro de cretinismo, similar ao descrito por Warkany (1961), produzido por carência de iodo na dieta materna. Aminopterina: é uma droga abortiva. Pertence ao grupo dos antimetabólitos, sendo um antagonista do ácidofólico. Entre as malformações congênitas produzidas pela droga estão: anencefalia, meningocele, hidrocefalia e fendas labial e palatina. Corticóides: em alguns animais de laboratório essas substâncias sejam altamente teratogênicas, na espécie humana associa-se ao aparecimento de malformações quando do uso destes corticóides pela gestante, mas sua ação teratogênica ainda necessita ser melhor comprovada. Alcalóides: tanto a nicotina quanto a cafeína não São agentes teratogênicos, porém a nicotina tem efeito sobre o crescimento fetal. O uso da cafeína em excesso, chá ou café não é aconselhado para gestantes por não haver garantia de que seu consumo excessivo pela mãe seja inofensivo para o filho. Alcool: mães que consomem álcool durante a gravidez poderão ter filhos com deficiência de crescimento pré e pós-natais. Foi observada uma série de anormalidades em crianças nascidas de mães alcoólatras, as quais, no seu conjunto, estabelecem a “síndrome alcoólica fetal”. “síndrome alcoólica fetal”. Acido dietilamida lisérgico — LSD: sabe-se, hoje, que o LSD tem a propriedade de produzir rupturas cromossômicas. Já foram analisadas crianças malformadas, filhos de pais que haviam consumido o LSD. Estudos citológicos dos pais e dessas crianças demonstraram que os três apresentavam rupturas cromossômicas. O LSD, portanto, pode prejudicar também o feto de mães que haviam usado o LSD mesmo antes da concepção, além de filhos de pais consumidores de LSD. Heroína e outros derivados do ópio: tem sido observado que as mulheres grávidas consumidoras dessas drogas apresentam um quadro dramático na hora do parto. Muitas dessas crianças, há poucas horas do parto, apresentam crescente excitação, acompanhada de convulsões que eventualmente, podem conduzi-las à morte. As crianças se sobrevivem, tornam-se dependentes físicas da droga, devendo ser tratadas com os mesmos procedimentos utilizados no adulto para desvincular-se da droga. Tranqüilizantes: Carbonato de lítio: hoje se conhece o efeito do carbonato de litio sobre pacientes maníaco- depressivos;contudo, malformações congênitas têm sido descritas em crianças geradas de mães que utilizaram essa medicação no início da gravidez. As malformações descritas referem-se, principalmente, ao desenvolvimento do coração e dos grandes vasos. Diazepan: foi sugerida por Golbus (1980) uma relação entre o uso de diazepan no primeiro trimestre de gravidez e ;o surgimento de fendas labiais, com ou sem fenda palatina. Produtos químicos do meio ambiente: hoje, uma das grandes preocupações da espécie humana é a contaminação do meio ambiente com resíduos resultantes de indústrias, de produtos de combustão e do uso de pesticidas, inclusive os aditivos alimentares. A ação dealguns herbicidas como alteradores do desenvolvimento embrionário. mulheres grávidas que consumiram peixes contaminados com níveis altos de mercúrio orgânico tiveram filhos com distúrbios neurológicos e comportamento que lembrava uma paralisia cerebral. Antibióticos Tetraciclinas: as tetraciclinas atravessam a membrana placentária e são depositadas nos ossos e nos dentes dos embriões. Mães que foram tratadas com tetraciclinas no segundo e no terceiro trimestre de gravidez podem ter filhos que apresentarão defeitos na dentição: Antibióticos Estreptomicina e diidrostreptomicina: Golbus (1980) descreveu casos de surdez em crianças nascidas de mães que haviam sido tratadas com doses elevadas desses antibióticos. Anticoagulantes Todos os anticoagulantes, com exceção de heparina, podem atravessar a barreira placentária, podendo provocar hemorragias fetais. Hormônios Os esteroides com atividade androgênica, se administrados a mulheres grávidas, podem afetar o desenvolvimento normal de seus filhos de sexo feminino, produzindo quadros de masculinização e pseudo-hermafroditismo. Certos hormônios sintéticos utilizados, por exemplo, para evitar o aborto, podem ocasionar masculinização do feto feminino. E lógico que a incidência varia com a droga e a dosagem usada. Existe a possibilidade de que mulheres grávidas que continuam tomando contraceptivos contendo progestina e estrogênio, sem desconfiar do início de sua gravidez, tenham filhos com algum problema na diferenciação sexual. A masculinização dos fetos femininos produz-se, principalmente, em um clitóris aumentado, associado a um grau variável de fusão das dobras labio-escrotais. Genes, Cromossomos e Malformações Congenitas Dentre as anomalias provocadas por fatores genéticos, podemos distinguir aquelas originadas por fatores gênicos das originadas por fatores cromossomais. Genes, Cromossomos e Malformações Congenitas As malformações congênitas originadas por FATORES GÊNICOS são transmitidas por pais portadores de genes que causam anomalia transmissível aos descendentes. Nestes, é a modificação de um só gene que determina a anomalia. Muitas vezes, os mecanismos iniciados pelos fatores genéticos podem ser idênticos aos mecanismos iniciados por fatores teratogênicos, ficando difícil concluir, no final, qual o fator que, definitivamente, provocou determinada malformação congênita. Anomalias Causadas por Genes As malformações oriundas de mutações gênicas são mais raras do que aquelas provocadas por distúrbios cromossomais. A transmissão dos genes mutantes é feita obedecendo rigidamente às leis mendelianas. Anomalias Causadas por Genes Algumas malformações congênitas são determinadas por genes dominantes, como no caso da polidactilia, osteogênese imperfeita, mãos e pés como ganas de lagosta; outras são atribuídas a genes autossômicos recessivos, o que significa que esses genes expressam-se somente quando em homozigose. Por isso, muitos são os indivíduos que podem ser portadores desses genes e não saber. Como exemplos de malformações congênitas por herança autossômica recessiva, destacam-se a hiperplasia congênita da adrenal e alguns casos de microcefalia. Há genes que causam malformações e que podem ser transmitidos pelos cromossomos sexuais, ou seja, herança ligada ao sexo. Nesses casos, estão veiculados ao cromossomoY. Se o gene afetado no cromossomo X for heterozigoto, não se manifestará nas mulheres, mas somente nos homens descendentes. No caso, a malformação é transmitida pela mulher e aparece em 50% dos filhos. São exemplos de malformações transmitidas por genes ligados ao cromossomo X um tipo de hidrocefalia e uma síndrome de feminilização testicular. Anomalias Causadas por Fatores Cromossômicos As células somáticas humanas apresentam 23 pares de cromossomos homólogos, sendo que 22 pares são autossomos e um par de cromossomos sexuais, estando constituídos por XX,mulher; e XY, homem. Anomalias Causadas por Fatores Cromossômicos Os complexos mecanismos de mitose e meiose podem, eventualmente, apresentar algum erro que venha resultar em duas possíveis alterações nos complementos cromossômicos alterações numéricas e alterações estruturais. Anomalias cromossômicas numéricas O indivíduo com anomalia cromossômica numérica apresenta um número anormal de cromossomos em decorrência de uma não- disjunção dos cromossomos pareados ou cromátides-irmãs durante a anáfase da meiose ou durante a divisão miótica na segmentação. Essa condição pode ser ou não acidental. a) Aneuploidia: uma distribuição desigual de um par de cromossomos homólogos para as células-filhas, decorrente de uma não-disjunção durante uma divisão meiótica, resulta em uma aneuploidia, que é qualquer desvio do número diplóide de 46 cromossomos. Se uma divisão meiótica for anormal e resultar em gametas numericamente anormais, estes, ao participarem de uma fecundação, originarão indivíduos com 47 cromossomos (2n+ 1 = trissomia) ou 45 cromossomos (2n- 1 = monossomia). Trissomias dos cromossomas Trissomia do 21: Síndrome de Down — é a trissomia autossômica mais freqüente e que tem sido melhor estruturada. Nesse caso, três cromossomos 21 estão presentes. É a condição encontrada na maioria dos mongolóides. Não se conhecem casos em que indivíduos mongolóides do sexo masculino tenham tido descendência. A mulher mongolóide é fértil e pode transmitir sua anomalia a 50% de seus descendentes. Trissomia do 13 e do 18 — essas anomalias são mais raras e têm as seguintes características gerais: trissomia do 13 — retardamento mental, malformações cardíacas congênitas, surdez, fenda labial e palatina, anomalias oculares. Trissomia do 18 — retardamento mental, anomalias cardíacas congênitas, inserção baixa das orelhas e flexão dos dedos e das mãos. Trissomias e monossomia dos cromossomos sexuais. como no caso das anomalias cromossômicas numéricas dos autossomas, aqui também é provável que se trate de um problema de não-junção dos cromossomos sexuais durante a anáfase meiótica. Se, nessa fase, os dois cromossomos homólogos XX não se separam e migram juntos para uma das células-filhas, essa célula será 22 XX em vez de 22 X. Se um gameta anômalo XX unir-se com um gameta normal X, o resultado será um indivíduo XXX. Se um gameta anômalo XX unir-se com um gameta normal Y, o resultado será um indivíduo XXY. Se, por outro lado, o gameta anormal resultante da divisão meiótica e que ficou desprovido de cromossomo sexual unir-se a um gameta normal X, o indivíduo resultante será XO; se unir a um gameta Y, o indivíduo seráYO. No caso de não haver disjunção em uma divisão meiótica de um indivíduo do sexo masculino XY, o resultado será gametas anormais, contendo ambos os cromossomos X e Y ou não contendo cromossomos sexuais. Se esses espermatozóides anômalos fecundassem oócitos normais, teríamos como resultado indivíduos XXY, XYY, XO ouYO. Síndrome de Klinefelter: XXY trissomia sexual — a incidência dessa síndrome é de um para mil nascimentos do sexo masculino. As características são as seguintes: este- rilidade, atrofia testicular, hialinização dos túbulos seminíferos e ginecomastia. Síndrome do triplo X: mulheres XXX muitas vezes são chamadas de “super-fêmeas”, por apresentarem duas cromatinas sexuais. Características: aspectos normal, menstruações ocasionais, podem ser férteis, às vezes algum retardo mental. A trissomiados cromossomos sexuais não é uma condicão rara. Por não apresentar aspectos físicos característicos, geralmente ela não é detectada antes da adolescencia. Para diagnóstico de algumas trissomias sexuais, utiliza-se a análise da cromatina sexual. As mulheres XXX e os homens XXY mostram um mapa de cromatina X. Síndrome de Turner: mulher de 45 XO. A ocorrência dessa síndrome é aproximadamente de 1 em 10 mil. As mulheres que apresentam essa síndrome têm aspecto feminino normal, mas não apresentam ovários (degenesia gonadais). Além disso, apresentam outras características: baixa estatura, pescoço alado, tórax alargado, mamilos separados e ausência de maturidade sexual. b) Poliploidia: indivíduos com números múltiplos do número haplóide, isto é, 69 ou 92, são geralmente abortado espontaneamente. Um indivíduo triplóide pode chegar a nascer vivo, mas morre logo após. Um triplóide pode resultar da não separação do oócito do segundo corpúsculo polar ou de uma fecundação de um ovócito, simultaneamente, por dois espermatozóides. A tetraploidia seria decorrência de erros na primeira clivagem. Os cromossomos replicam-se para a divisão mitótica, mas o Zigoto não se divide. Posteriormente, a divisão desse zigoto resultaria em células com 92 cromossomos. Anomalias cromossômicas estruturais As anomalias cromossômicas estruturais resultam de fragmentações cromossômicas causadas por fatores ambientais como radiações, drogas e vírus. a) Deleção: consiste na pedra de fragmentos de um cromossomo. A síndrome do “grito de gato” é delecção autossômica do braço curto do cromossomo 5. Características: grave retardo mental, grave retardo físico, malformação cardíaca, emissão de um chiado que se assemelha a um grito de gato. Anomalias cromossômicas estruturais A delecção de parte do cromossoma X produz um quadro similar à síndrome de Turner, onde há ausência total desse cromossomo. b) Translocação: trata-se da transferência de uma parte de um cromossomo a outro não-homólogo. Em muitos casos, a simples translocação não produz anomalias fenotípicas, pois a quantidade de material genético continua a mesma. Se um indivíduo tem uma translocação cromossômica pode ter descendentes com uma trissomia do cromossomo translocado. Por exemplo, o indivíduo com translocação do cromossomo 21 e do 14, fenotipicamente é normal, mas é um portador de translocação. E possível que ele produza gametas com um cromossomo translocado anormal, podendo originar descendente com síndrome de Down (trissomia do 21). Aproximadamente 2% dos mongólicos têm cromossomo 21 supranumerário translocado.
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