Aterosclerose e Doenças Cardiovasculares

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Aterosclerose e Doenças Cardiovasculares
Epidemiologia das DCV no Brasil e no Mundo
DCVs são responsáveis por mais de 17 milhões de mortes no mundo (30% de todas as mortes), sendo que 80% ocorrem nos países em desenvolvimento.
67% dos brasileiros desconhecem as próprias taxas de colesterol.
Pesquisa “o que o Brasileiro sabe sobre colesterol” da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostrou que:
- 300 mil pessoas morrem anualmente no Brasil em decorrência de DCV ;
- a população desconhece que o LDL-c é um dos principais fatores de risco para DCV;
- 65% das pessoas só realizam exames após os 45 anos, sendo que 11% dos entrevistados NUNCA mediram os níveis de colesterol,
- 49% desconhecem que o tratamento para controlar índices de colesterol deve ser contínuo.
Os fatores de risco envolvidos da fisiopatia da aterosclerose podem ser classificados da seguinte forma:
Fatores de risco modificáveis: (principais fatores de risco relacionados à etiologia da aterosclerose)
Tabagismo;
Sedentarismo;
Dieta inadequada;
Consumo excessivo de bebida alcoólica.
Fatores de risco metabólicos:
Hipertensão;
Diabetes;
Hipercolesterolemia (aumento do LDL-c – principal fator de risco modificável e meta terapêutica)
Sobrepeso e obesidade.
Outros fatores de risco:
Condições socioeconômicas desfavoráveis;
Idade avançada;
Sexo;
Predisposição genética;
Fatores psicológicos (estresse e depressão).
As anormalidades das lipoproteínas são comuns na população em geral e as principais são o aumento dos níveis de colesterol LDL e diminuição dos níveis de colesterol HDL;
Tais alterações, particularmente os níveis aumentados elevados de LDL, são importantes na patogênese da aterosclerose;
A redução do colesterol sérico pela dieta ou medicamentos retarda a taxa de progressão da aterosclerose, provoca regressão de algumas placas ateromastosas e reduz o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares.
DCVs causadas pela aterosclerose:
- doença isquêmica cardíaca ou doença arterial coronariana (angina e infarto agudo do miocárdio como manifestações clínicas).
- doença cerebrovascular (acidente vascular encefálico – AVE).
- doença vascular periférica.
Outras DCVs:
- doença cardíaca congênita (má formação de estruturas cardíacas).
- doença cardíaca reumática (dano ao músculo cardíaco e válvulas cardíacas decorrente da febre reumática).
- cardiomiopatias (desordens relacionadas ao músculo cardíaco).
- arritmias cardíacas (desordens no sistema de condução elétrica cardíaco).
Estrutura/função Normais do Coração e Fisiopatologia das DCVs
Aterosclerose
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de grande (aorta, carótida e artérias ilíacas) e as de médio calibres (coronárias, artérias renais e poplíteas);
A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devido a diversos fatores de risco como dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes ou tabagismo;
Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima arterial às lipoproteínas plasmáticas (LDL-colesterol), favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial.
Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, tornando-as imunogênicas;
O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma;
Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada (LDL-ox).
As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a íntima da parede arterial.
Induzidos por quimiotaxia, os monócitos migram para o espaço subendotelial, onde se diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDL-ox;
Os macrófagos repletos de lipídeos oxidados são chamados de células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose;
Uma vez ativados, os macrófagos são, em grande parte, responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica mediante a secreção de espécies reativas de oxigênio que oxidam a LDL, de citocinas que amplificam a inflamação, e de enzimas proteolíticas capazes de degradar colágeno e outros componentes teciduais locais.
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial;
Estas células, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, mas também matriz extracelular (colágeno, principalmente) que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica;
Esse processo contribui para a formação das estrias gordurosas, em ateroma maduro, contribuindo para o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas.
A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado principalmente por debris de células mortas.
Aterosclerose – papel das células inflamatórias
A inflamação crônica tem um papel chave na patogênese da aterosclerose.
O evento inicial da aterosclerose é a infiltração da LDL na região subendotelial.
LDL oxidada é captada pelos macrófagos formando células espumosas.
Macrófagos no Desenvolvimento da Placa
Os macrófagos atraem mais monócitos para o local da inflamação;
Reconhecem as LDL oxidadas como patógenos e as fagocitam, formando as células espumosas;
Os macrófagos ativados produzem citocinas inflamatórias e espécies reativas de oxigênio.
Linfócitos no Desenvolvimento da Placa
Os linfócitos T, embora menos numerosos que os macrófagos no interior do ateroma, são de grande importância na aterogênese;
As células T reagem a LDLox, se ativam, e produzem mais citocinas inflamatórias que podem estimular macrófagos, células endoteliais e musculares lisas.
O infiltrado de células T vai estar sempre presente em lesões ateroscleróticas.
Indicadores Sistêmicos da Inflamação
Níveis de IL-6 e de PCR encontram-se aumentados em pacientes com DAC.
Níveis mais altos destes marcadores inflamatórios estão associados a um pior prognóstico clínico.
Placas Ateroscleróticas Estáveis e Instáveis
As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores;
As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e necrótico proeminente e capa fibrótica tênue;
A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
Placa Estável:
- predomínio de colágeno em placa fibrosa espessa;
- pouca atividade inflamatória;
- núcleo lipídico e necrótico de menor tamanho.
Placa Instável/rompida:
- atividade inflamatória intensa;
- núcleo lipídico e necrótico proeminente;
- capa fibrótica tênue.
> O equilíbrio entre as atividades inflamatória e anti-inflamatória controla a progressão da aterosclerose.
Consequências Clínicas da Doença Aterosclerótica
As grandes artérias elásticas (ex. aorta, carótida e artérias ilíacas) e as médias e grandes artérias musculares (ex. coronárias, artérias renais e poplíteas) são os vasos mais comumente afetados por aterosclerose;
Os sinais e sintomas relacionados da aterosclerose estão à isquemia no coração, cérebro, rins e membros inferiores.
Principais consequências da aterosclerose: infarto do miocárdio (ataque cardíaco), acidente vascular cerebral (AVC), aneurismas da aorta e doença vascular periférica (gangrena das extremidades).
Essas consequências clínicas podem ser
causadas por:
- oclusão de vasos, o que pode comprometer a perfusão dos tecidos;
- ruptura da placa aterosclerótica, que leva à liberação de restos celulares, que podem evoluir para um quadro de trombose vascular aguda ou de embolização distal (por destaque do trombo).
Destruição da parede vascular subjacente, que pode levar à formação de aneurismas, com ruptura secundária e/ou trombose.
Principais Eventos Patogênicos e Complicações Clínicas da Aterosclerose
Doença Arterial Coronariana (DAC) – angina e infarto
Principal causa: doença aterosclerótica nas coronárias que resulta em estenose parcial ou total do vaso. Nestes casos, a expansão do ateroma leva à consequências sobre o fluxo sanguíneo.
Apresentação clínica: a dor torácica é o sintoma mais comum associado à DAC.
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Decorrente da isquemia miocárdica causada pela aterosclerose – obstrução total do fluxo sanguíneo, resultando em morte do músculo cardíaco.
Angina
Pode ser classificada como estável ou instável de acordo com o fator precipitante e duração dos sintomas e é decorrente do estreitamento de uma ou várias artérias coronárias.
Estável: em repouso, os pacientes afetados apresentam perfusão cardíaca adequada, mas, ao mínimo esforço, a demanda excede a oferta, e a dor no peito se desenvolve devido à isquemia cardíaca.
Instável: dor ou desconforto costuma ser mais intensa e duradoura, é precipitada por menos esforço, ocorre espontaneamente em repouso.
Derrame
Síndrome que se caracteriza por um déficit neurológico focal, causado por anormalidades do fluxo cerebral.
Ataque isquêmico transitório (AIT): diferencia-se do derrame por ser um bloqueio temporário e não há injúria permanente ao cérebro.
Doença Arterial Periférica
Consiste no estreitamento das artérias periféricas da pelve e pernas.
Causa: aterosclerose.
Circulação das pernas comprometida.
Manifestação clínica mais comum é a claudicação intermitente (dores e fadiga aliviadas com o repouso).
RESUMO
Aterosclerose
A aterosclerose é uma lesão na camada íntima composta por cápsula fibrosa e núcleo ateromatoso (literalmente, “semelhante a mingau”), sendo constituída por células musculares lisas, MECs, células inflamatórias, lipídios e debris celulares.
A aterosclerose é estimulada por lesões nos vasos sanguíneos e inflamação. Entre os múltiplos fatores de risco para a aterosclerose, todos causam disjunção endotelial e influenciam no recrutamento e estimulação das células musculares lisas.
As placas ateroscleróticas se desenvolvem e crescem lentamente durante décadas. As placas estáveis podem produzir sintomas relacionados com a isquemia crônica por estreitamento dos vasos, enquanto placas instáveis podem causar complicações isquêmicas drásticas e potencialmente fatais relacionadas com ruptura aguda da placa, trombose ou embolização.
As placas estáveis tendem a apresentar cápsula fibrosa densa, acúmulo mínimo de lipídeos e pouca inflamação; por outro lado, as placas “vulneráveis” são instáveis e exibem cápsula fibrosa fina, centro rico em lipídeos e infiltrado inflamatório relativamente denso.