Aterosclerose: Definição e Fatores de Risco

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Luiz Felipe Alcantara Ferreira - Medicina
Aterosclerose
Definição
A aterosclerose é caracterizada pela presença
das placas ateroscleróticas, também chamadas
de ateromas, lesões intimais elevadas
compostas por centro mole e grumoso de
lipídios, principalmente colesterol e ésteres de
colesterol, com restos necróticos. Essas lesões
geram redução do lúmen vascular e têm risco
de ruptura, evoluindo para trombose
catastrófica dos vasos; além disso,
enfraquecem a camada média vascular e
provocam a formação de aneurismas.
Fatores de Risco
A hiperlipidemia e, mais especificamente, a
hipercolesterolemia, é o fator de risco
fundamental para o desenvolvimento da
aterosclerose, sendo suficiente para gerar
lesões sem outros fatores de risco. O principal
componente do colesterol associado a esse
risco é o LDL (colesterol com lipoproteína de
baixa densidade), popularmente conhecido
como “mau colesterol”. O LDL é a forma de
colesterol distribuída nos tecidos periféricos,
diferentemente do HDL (lipoproteína de alta
densidade), que mobiliza as placas de
colesterol em desenvolvimento e as transporta
para o fígado para que sejam excretadas pela
via biliar – por isso os maiores níveis de HDL
são associados a menores riscos de
aterosclerose. Além do LDL e HDL, os níveis da
lipoproteína (a), partícula semelhante ao LDL
que contém a apolipoproteína B-100 ligada à
apolipoproteína A, estão relacionados com o
risco de doenças coronarianas e
cerebrovasculares, independentemente dos
níveis de colesterol total ou LDL.
A hipertensão, por si só, aumenta cerca de
60% o risco de doença isquêmica do coração.
Além de provocar diretamente a lesão
endotelial, também é a principal causa de
hipertrofia ventricular esquerda, que contribui
para a isquemia do miocárdio.
O diabetes mellitus, por sua vez, está
relacionado com a elevação dos níveis
circulantes de colesterol e, por isso, aumenta
de forma significativa o risco de aterosclerose.
Permanecendo outros fatores constantes, a
incidência de infarto é duas vezes maior entre
diabéticos e, além disso, essa doença está
relacionada com o maior risco para acidente
vascular cerebral e com o aumento de 100
vezes da probabilidade de os membros
inferiores sofrerem gangrena induzida por
aterosclerose.
Resposta Vascular à Lesão
Em condições normais, o endotélio é exposto a
uma normotensão, ao fluxo laminar sanguíneo e
à circulação de fatores de crescimento, como
VEGF (fator de crescimento endotelial vascular).
Isso promove um estado basal com superfície
não adesiva do endotélio e, com isso, não
trombogênica. Porém, quando exposto a
condições lesivas, como fluxo sanguíneo
turbulento, hipertensão, citocinas, infecções,
tabagismo, fatores do sistema complemento,
produtos bacterianos, produtos lipídicos,
hipóxia, acidose e produtos finais da glicação
avançada, o endotélio é ativado. Com isso, há
um aumento na expressão de proteínas
pró-coagulantes, moléculas de adesão e fatores
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pró-inflamatórios, bem como expressão
alterada de quimiocinas, citocinas e fatores de
crescimento.
Após a lesão endotelial, a parede vascular
também reage. Isso ocorre com o recrutamento
de células musculares lisas ou precursores
para a íntima lesada, os quais se proliferam. Ou
seja, as células endoteliais também influenciam
na vasorreatividade das células musculares
lisas adjacentes, a partir da produção de fatores
relaxantes, como o óxido nítrico (NO), e fatores
de contração, como a endotelina. Essas células
musculares lisas possuem características
diferentes das células musculares da camada
média do vaso: não apresentam capacidade
contrátil, porém, são capazes de produzir
componentes da MEC, que, em conjunto com a
proliferação celular, deflagram um processo
semelhante ao da cicatrização de feridas pelos
fibroblastos. Com isso, há a formação de uma
nova camada íntima (neoíntima) e consequente
espessamento da parede vascular. Quando
essa resposta vascular a insultos é disfuncional
ou inadequada, são estabelecidas patologias
como a aterosclerose.
Após restauração e/ou normalização da
camada endotelial, as células musculares lisas
da íntima retornam a um estado não
proliferativo, mas, antes, a resposta cicatricial
causa espessamento irreversível da íntima. Por
isso, agressões recorrentes geram o
espessamento excessivo, causando
complicações como estenose de pequenos e
médios vasos (como ocorre na aterosclerose).
Placa de Ateroma
As placas de ateroma são compostas por um
centro necrótico, no qual estão presentes
debris celulares, cristais de colesterol, células
xantomizadas e cristais de cálcio. Esse centro
necrótico é revestido por uma capa fibrosa,
formada por células musculares lisas, colágeno,
elastina, proteoglicanos, além de uma
neovascularização na periferia.
A formação da placa de ateroma, que consiste
em uma resposta inflamatória crônica, ocorre
através dos seguintes eventos patogênicos:
lesão endotelial, acúmulo de lipoproteínas,
adesão plaquetária, adesão de monócitos ao
endotélio (os quais se diferenciam em células
espumosas), acúmulo de lipídios,
recrutamento de células musculares lisas,
proliferação de células musculares lisas e
produção da MEC. Assim, a aterogênese se
inicia com a lesão endotelial crônica, pelas
injúrias já descritas como a hiperlipidemia,
hipertensão, tabagismo, homocisteína, fatores
hemodinâmicos, toxinas, infecções e reações
imunes. Essas lesões geram uma disfunção
endotelial, com preferência por locais de fluxo
sanguíneo turbulento, como óstios, bifurcações
e aorta abdominal.
Após a lesão endotelial, ocorre o acúmulo de
lipoproteínas, principalmente LDL oxidado e
cristais de colesterol na parede dos vasos.
Segue a adesão plaquetária, a partir da
ativação do fator de won Willebrand (vWF) e da
glicoproteína plaquetária Gp1b, aumentando a
adesividade das plaquetas. Os monócitos se
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convertem em macrófagos teciduais
xantomizados (células espumosas), pois
fagocitam as partículas de gordura na parede
vascular. Além disso, há o recrutamento e a
proliferação de células musculares lisas e a
produção da matriz extracelular, formando um
ateroma fibrogorduroso.
A aterosclerose possui um espectro de
alterações, mais e menos graves. Um deles são
as estrias gordurosas, máculas amareladas,
alongadas e coalescentes formadas pelo
acúmulo de macrófagos xantomizados
subintimais, e seu início é precoce, podendo
ser identificadas em crianças com menos de um
ano de idade.
Outro espectro são as placas ateroscleróticas,
lesões elevadas esbranquiçadas ou amareladas
que podem apresentar ulceração ou trombose.
Microscopicamente, é observada uma capa
fibrosa e core necrótico com lipídios,
macrófagos xantomizados, células musculares
lisas e células musculares inflamatórias. Na
periferia dessas lesões, também são
observadas áreas de revascularização e
calcificações basofílicas distróficas.
As placas ateroscleróticas podem ser
vulneráveis ou estáveis, o que determina seu
risco maior ou menor de ruptura. A placa
vulnerável possui uma capa fibrosa fina e um
core lipídico espesso, além de bastante
inflamação associada. Já a capa estável
apresenta uma capa fibrosa espessa e um core
lipídico menor proeminente, além de menos
inflamação associada.
Complicações
A aterosclerose gera como consequências, com
seu crescimento progressivo e promoção da
estenose, a isquemia crônica em determinados
tecidos, além de gerar a angina estável no
coração. No caso de ruptura, ulceração ou
erosão da placa, ocorre a exposição de
superfície trombogênica e consequente
trombose, ou ocorre uma hemorragia
intraplaca, aumentando o volume da placa.
Esse aumento de volume também pode causar
obstrução vascular, com isquemia súbita.
Em relação à evolução dessa condição, a
aterosclerose, na fase pré-clínica, leva uma
artéria normal a desenvolver uma estria
gordurosa, que eventualmente se torna a placa
ateromatosa. Se os fatores de risco não forem
controlados, essa placa pode avançar para uma
placa vulnerável. Na fase clínica, essa placa
vulnerável(ou avançada) pode gerar oclusão
por trombose, estenose crítica ou aneurisma e
ruptura. Isso é outra consequência da
aterosclerose: aneurismas da aorta abdominal
e das artérias ilíacas comuns. Esses
aneurismas são causados pelo
enfraquecimento da parede vascular, graças à
degradação de tecido conjuntivo da parede
vascular adjacente às placas por causa da
inflamação e da restrição ao fluxo de nutrientes
por difusão para a musculatura lisa. Isso gera
obstrução de ramos vasculares,
tromboembolismo e ruptura.
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Clínica
Inicialmente, a aterosclerose é assintomática
por décadas. Os sinais e sintomas
desenvolvem-se quando as lesões impedem o
fluxo sanguíneo. Pode haver desenvolvimento
de sintomas isquêmicos transitórios (p. ex.,
angina estável por esforço, episódios
isquêmicos transitórios e claudicação
intermitente) quando as placas estáveis
crescem e reduzem o lúmen arterial em > 70%.
Vasoconstrição pode alterar uma lesão que não
limita o fluxo sanguíneo para uma estenose
grave ou completa. Podem surgir sintomas de
angina instável ou infarto do miocárdio,
acidente vascular encefálico isquêmico ou dor
em repouso nos membros inferiores pode se
desenvolver quando placas instáveis se
rompem e causam oclusão aguda de artéria
principal, com superposição de trombose ou
embolia. A aterosclerose também pode causar
morte súbita, sem angina de peito estável ou
instável pregressa.
O envolvimento aterosclerótico da parede
arterial pode acarretar aneurismas e dissecção
arterial, que podem se manifestar por dor,
massa pulsátil, ausência de pulsos ou morte
súbita.
Diagnóstico
Avaliam-se os pacientes com sinais e sintomas
de isquemia para determinar a magnitude e a
localização da oclusão vascular, com vários
exames invasivos e não invasivos, dependendo
do órgão comprometido (ver em outras seções
deste Manual). Esses pacientes também devem
ser avaliados para a determinação da existência
de fatores de risco de aterosclerose por
● História e exame físico
● Perfil lipídico de jejum
● Níveis de hemoglobina A1C
Os pacientes com doença documentada em um
local (p. ex., artérias periféricas) devem ser
submetidos à investigação clínica para
identificação dessa doença em outros locais (p.
ex., artérias coronárias e carótidas).
Como nem todas as placas ateroscleróticas têm
risco semelhante, investigam-se várias
tecnologias para testes de imagem como uma
forma de identificar placas especialmente
vulneráveis à ruptura; mas ainda não se usam
essas técnicas na prática clínica.
Os exames de imagem não invasivos que
podem avaliar a morfologia e as características
da placa são:
● Ultrassonografia vascular tridimensional
● Tomografia computadorizada (TC)
● Angiografia por RMN
Exames invasivos por cateterismo também são
usados. Esses incluem:
● Ultrassonografia intravascular, que
utiliza um transdutor de ultrassom na
ponta de um cateter para gerar imagens
da luz e da parede da artéria
● Angioscopia, que utiliza cateteres
especiais de fibra óptica que podem
visualizar diretamente a superfície
arterial
● Termografia das placas, que é usada
para detectar o aumento da temperatura
nas placas com processo inflamatório
em atividade
● Tomografia de coerência óptica, que
utiliza laser com luz infravermelha para
geração de imagens
● Elastografia, usada para identificar
placas moles ricas em lipídios
A imunocintilografia é uma alternativa não
invasiva que usa traçadores radioativos para
localizar placas vulneráveis. Exame de imagem
do tipo positron emission tomography (PET) da
vasculatura é outra abordagem emergente para
avaliar placa vulnerável.
Além de lipidograma, glicemia plasmática e
hemoglobina A1C de jejum, alguns médicos
dosam os marcadores séricos de inflamação.
Níveis de proteína C reativa ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/doen%C3%A7a-coronariana/angina-de-peito
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/acidente-vascular-encef%C3%A1lico-ave/ataque-isqu%C3%AAmico-transit%C3%B3rio-ait
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nmol/L) são altamente preditivos de eventos
cardiovasculares.
Tratamento
O tratamento envolve a modificação agressiva
de fatores de risco de progressão lenta e
indução de regressão de placas existentes.
Não mais se recomenda a redução do
colesterol LDL abaixo de certo alvo, e
atualmente a abordagem "quanto mais baixo,
melhor" é a preferida.
As modificações do estilo de vida envolvem
dieta, interrupção do tabagismo e atividade
física regular. Com frequência, é necessária a
utilização de fármacos para dislipidemia,
hipertensão e diabetes. Tais fármacos e as
modificações do estilo de vida melhoram direta
ou indiretamente a função endotelial, reduzem
a inflamação e melhoram a evolução clínica.
Estatinas podem reduzir a morbidade e
mortalidade relacionadas com a aterosclerose
mesmo com níveis de colesterol normais ou
discretamente aumentados. Reduzem
principalmente o colesterol LDL. Outros
potenciais efeitos benéficos incluem maior
produção de óxido nítrico endotelial,
estabilização das placas ateroscleróticas,
redução do acúmulo de lípides na parede
arterial e regressão das placas. Recomenda-se
estatinas como terapia preventiva em 4 grupos
de pacientes (1 ), constituídos por aqueles com
qualquer um dos seguintes:
● Doença cardiovascular aterosclerótica
clínica
● Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92
mmol/L)
● Idade de 40 a 75 anos, com diabetes e
LDL de 70 a 189 mg/dL (1,81 a 4,90
mmol/L)
● 40 a 75 anos de idade, com colesterol
LDL 70 a 189 mg/dL e risco estimado em
10 anos de doença cardiovascular
arteriosclerótica ≥ 7,5%
Os fármacos antiplaquetários orais são
essenciais porque a maioria das complicações
resulta de fissura ou ruptura da placa,
ocasionando ativação plaquetária e trombose.
As seguintes fármacos são utilizados:
● Ácido acetilsalicílico
● Fármacos tienopiridínicos como
clopidogrel, prasugrel e ticagrelor
Pacientes com doença coronariana podem se
beneficiar dos inibidores da ECA e
betabloqueadores. Os inibidores da ECA e os
bloqueadores do receptor da angiotensina II
inibem os efeitos da angiotensina na disfunção
endotelial e no processo inflamatório.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arterioesclerose/aterosclerose#v31786705_pt
https://www.passeidireto.com/perfil/luiz-felipe-ferreira/