sangramento na primeira metade da gestação

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Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
Obstetrícia 
Síndromes Hemorrágicas da 1ª metade da gestação 
 
1.0 ABORTO 
Término gestação antes 20a (22a) semana ou com 
Feto com até 500 gramas. 
 
INCIDÊNCIA 
15 a 20% das gestações clínicas. Mas estima-se que a 
prevalência é maior pois muitas gravidezes não são 
diagnosticadas. 
 
ETIOLOGIA 
• Espontâneos: 80% antes da 12a semana; 
• Provocados: misoprostol. 
 
Abortamentos Espontâneos 
a) Causa fetal 
Alterações genéticas ou cromossômicas com elevada 
incidência gestações anembrionadas. 
Além disso, anomalias morfológicas como 
cardiopatias também podem levar ao abortamento. 
b) Causa materna 
Doenças sistêmicas como: DM, tireoidopatias, 
trombofilias, SOP. 
Infecções como: virais (rubéola, hepatites, CMV), 
bacterianas (pneumonia, ITU, clamídia), protozoários 
(toxoplasmose etc.). 
Fatores imunológicos: incompatibilidade HLA, 
geralmente com abortamentos de repetição. 
 
ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO 
(3 OU MAIS EVENTOS CONSECUTIVOS) 
੦ Insuficiência de corpo lúteo, com progesterona 
insuficiente (precoce); 
੦ Alterações morfológicas trato genital como 
malformações uterinas e incompetência cervical. 
 
Incompetência Cervical - Principal Causa Aborto 
Habitual Tardio 
• Diagnóstico: história clínica 
• Exames subsidiários 
o histerossalpingografia 
o ultrassonografia pélvica 
• Tratamento: circlagem cervical 
o eletiva (fim do 1o trimestre) 
o urgência (até 22-24 semanas) 
 
 
Cerclagem Mcdonald dupla 
Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
Ameaça de abortamento 
Trata-se de descolamento decidual (parte do saco 
gestacional se descolou da descidoa) com evolução 
incerta. 
A altura uterina é compatível atraso menstrual. E o 
colo encontra-se IMPÉRVIO. 
 
Abortamento em curso, iminente ou inevitável 
Transformações cervicais. Colo é PERMEÁVEL ao 
toque e o material será eliminado. 
 
Abortamento completo 
Eliminação de todo conteúdo intrauterino. A altura 
uterina é menor que esperado. O colo encontra-se 
IMPÉRVIO. 
 
QUADRO CLÍNICO 
Sangramento genital, Dor abdominal e atraso 
menstrual (idade reprodutiva). 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Causas obstétricas: 
• Abortamento 
• Gestação ectópica 
• Doença trofoblástica gestacional 
 
Causas ginecológicas 
• Moléstia Inflamatória Pelvica Aguda 
• Mioma em parturição 
• Trauma colo/vagina 
• Tumorações de colo uterino 
 
DIAGNÓSTICO 
• Exame físico geral e ginecológico 
o Colo impérvio 
o Ameaça aborto Aborto completo 
o Colo permeável 
o Aborto em curso, inevitável 
 
• Exames subsidiários 
• β-hCG 
• Ultrassonografia pélvica, por via 
transvaginal frequentemente: 
§ Saco gestacional → vesícula 
vitelínica → embrião → BCF 
• Saco gestacional é visto 
quando β-hCG > 2000 
• Vesícula vitelínica: SG > 
8mm 
• Embrião: SG > 25mm 
(antigo 18mm) 
• BCF: embrião > 7mm 
(antigo 5mm) 
• Hemograma 
• tipagem sanguínea (Rh negativo) 
 
TRATAMENTO 
1) Ameaça de abortamento 
Repouso e sedativos. Não há indicação de 
progesterona de acordo com MS. 
2) Aborto inevitável/iminente/em curso 
Esvaziamento uterino (D&C, AMIU). 
• AMIU até 12 semanas de gestação 
• Enviar material para AP 
3) Aborto retido 
Misoprostol e esvaziamento uterino. Enviar material 
para AP. 
 
੦ Menos de 12 semanas 
• Misoprostol 200μg VV. Após 4 horas, AMIU 
ou curetagem. 
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• Tratamento clínico: misoprostol 800μg 
12/12h (3 doses). Se não houver evolução, faz 
curetragem ou AMIU. 
੦ Entre 13 e 17 semanas 
• 200μg de misoprostol VV 6/6 – 4 doses. 
੦ Entre 18 e 22 semanas. 
• 100μg de misoprostol VV 6/6 horas, 4 doses 
se necessário, repetir após 24 horas da última 
dose. 
 
Complicações 
• Hemorragia: atonia uterina, laceração 
cervical, perfuração uterina, restos ovulares, 
coagulopatias; 
• Perfuração uterina; 
• Sinéquias uterinas; 
• Lesão de órgão adjacente. 
 
Abortamento infectado - principal complicação!! 
Manipulação uterina (aborto provocado) 
CLÍNICA 
• Febre 
• Alterações frequência cardíaca 
• Queda estado geral 
• Fluxo vaginal purulento 
 
TIPO I 
Quadro mais leve. Infecção limitada ao interior da 
cavidade uterina. 
Bom estado geral, hipertermia (38°C), dor no baixo-
ventre, colo uterino e útero dolorosos à mobilização. 
 
TIPO II 
Temperaturas mais elevadas (39ºC). Taquicardia, 
algum grau de desidratação, pele e mucosas 
descoradas. 
Difícil palpação uterina devido à contratura dos retos 
abdominais em consequência da dor e/ou reação 
peritoneal. 
O toque vaginal combinado revela colo uterino pérvio 
e útero bastante doloroso à mobilização. 
 
TIPO III 
Forma gravíssima devido à infecção generalizada. 
Presença de altas temperaturas refratárias à 
medicação, taquicardia, pulso filiforme, hipotensão, 
distensão abdominal, desidratação e vômitos. 
Evolução para insuficiência renal aguda e abscessos 
intraperitoneais. 
 
EXAMES 
• Hemograma com contagem de plaquetas 
• Urina tipo I 
• Coagulograma 
• hemocultura 
• cultura sec. vaginal e material endometrial 
• raios X do abdome 
• USG pélvica transvaginal 
• TC 
 
TRATAMENTO 
• Esvaziamento uterino 
• ATB amplo espectro 
• Histerectomia TOTAL se necessário 
 
 
 
 
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2.0 GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Denomina-se gestação ectópica a implantação e o 
desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do 
útero. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
Principal localização: região ampular da tuba uterina. 
 
INCIDÊNCIA 
1970 – 17.800 casos de GE – 4,5/1.000 gestações 
1992 – 108.800 casos de GE – 2% gestações 
 
DIAGNÓSTICO 
Fatores de Risco 
੦ DIP 
੦ Falha de DIU 
੦ Falha de laqueadura tubária 
੦ GE prévia 
੦ Cirurgia tubária prévia 
੦ Reprodução assistida 
੦ Abortamento provocado/salpingite 
੦ Tabagismo 
੦ Falha contracepção de emergência 
Anamnese + Exame Físico 
 
Dor Abdominal 95-100% + Atraso menstrual 75-95% + 
Sangramento Vaginal 65-90% + Sintomas gravídicos 5-
15% + Síncope 5-15% + Tenesmo 5-15% 
 
• Sinal de Cullen 
• Sinal de Proust e Grito de Douglas 
 
Exames Subsidiários 
• Gonadotrofina coriônica humana 
Concentração sérica de beta-HCG: 
੦ Tempo de duplicação de beta-HCG na gestação tópica: 
1,4 a 3,5 dias 
੦ Elevação de beta-HCG em ectopia é inferior a 54% em 
48 horas 
੦ Beta-HCG > 2.000mUI deve mostrar saco gestacional 
intrauterino!! 
 
• USG 
੦ Identificação de gestação tópica inicial – Está 
localizado certo? Há batimentos? 
੦ Auxilia no tratamento clínico de GE 
੦ Sensibilidade no 1º exame (USTV): 69% a 97% 
 
 
 
 
Útero 
SC com anel tubário. Halo 
hiperecogênico localizado 
ao lado do útero 
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• CULDOCENTESE: punção do fundo do saco e 
procura por sangue incoagulável – Não se faz 
mais hoje!! 
 
• LAPAROSCOPIA (95%): serve de diagnóstico e 
tratamento 
 
 
 
TRATAMENTO – Principalmente da gravidez tubária 
• Radical 
੦ Salpingectomia 
• Conservador 
੦ salpingostomia 
੦ medicamentoso (mtx) 
੦ clínico expectante 
 
CIRÚRGICO por laparotomia ou laparoscopia (1ª 
opção) 
o Salpingectomia (retirada da tuba) 
§ Sinais vitais instáveis/sinais de 
hemoperitônio 
§ Diagnóstico inconclusivo 
§ Gravidez ectópica avançada 
§ Β-HCG 5.000mUI/mL 
§ Massa anexial >4cm 
§ Atividade cardíaca embrionária 
§ Seguimento difícil§ Contraindicação ao tto clínico 
o Salpingostomia (aspiração do SG) 
o Vantagens da laparotomia: Menor 
incidência de GE persistente. 
 
Laparoscopia 
• Indicações 
o Estabilidade hemodinâmica 
o Massa anexial menor que 4-6cm 
o Ppequena quantidade de líquido livre 
• Contraindicações 
o Instabilidade hemodinâmica 
o Obesidade 
o Gestação ectópica intersticial 
o Tamanho da PE acima de 6cm 
 
Tratamento medicamentoso 
 
Formação anexial 
sólida ou complexa 
 
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• Metotrexato 
• Prostaglandinas 
• Glicose hipertônica 
• Cloreto de potássio 
 
Tratamento com Metotrexato: 
• Critérios de seleção das pacientes: 
o Sinais vitais estáveis e pouca 
sintomatologia 
o Ausência de contraindicação clínica 
§ Enzimas hepáticas/função 
hepática normais 
§ Hemograma e plaquetas 
normais 
§ Função renal normal 
o Gravidez ectópica íntegra 
o Ausência de atividade cardíaca 
embrionária 
o Massa ectópica medindo 4cm ou 
menos 
o Niveis séricos de beta-HCG 
<5.000mUI/mL 
o Desejo reprodutivo 
o Pequena quantidade de líquido livre 
• Efeitos colaterais 
o Neutropenia febril 
o Alopecia reversível 
o Pneumonite intersticial ੦ 
o Fotossensibilidade 
o Reação anafilática 
• Mtx intramuscular - DOSE ÚNICA 
o MTX 50mg/m2 dia 1 
o Queda de beta-HCG ³ 15% entre os 
dias 4 e 7 e acompanhamento semanal 
até negativação de beta-HCG 
o Elevação de beta-HCG ou queda <15% 
entre os dias 4 e 7: MTX 50mg/m2 
 
• Seguimento após mtx 
Dosagem semanal de beta-HCG sérica até a 
negativação seguido por USG. 
HSG após desaparecimento da imagem a USG. 
E Gravidez deve ocorrer só após 3 meses do MTX 
• Recomendações após mtx 
o Abstinência sexual até negativação de 
beta-HCG 
o Dieta laxativa 
o Evitar ingestão de AINH, álcool e 
vitaminas com ácido fólico 
o Evitar exposição solar 
 
Tratamento – Expectante 
• CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DAS PACIENTES 
o Desejo reprodutivo 
o Pouca dor ou sangramento 
o Confiabilidade na gestante para 
seguimento 
o Nenhuma evidência de rotura tubária 
o Nível de beta-HCG <1.000mUI/mL e 
em queda 
o Massa ectópica <3cm ou não 
detectável 
o Ausência de BCF 
o Estabilidade hemodinâmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 
• Mola hidatiforme Benigna 
• Mola invasora Coriocarcinoma 
• Tumor trofoblástico de sítio 
placentário 
• Tumor trofoblástico epitelioide 
Malignas 
(Neoplasia 
trofoblástica 
gestacional) 
 
São tumores funcionantes, produzem β-hCG, 
lactogênio placentário, estrogênios e progesterona. 
A mola hidatiforme e mola invasora preservam 
estrutura vilositária. 
β-hCG 
੦ Marcador biológico com correlação quantidade 
células ativas 
MOLA HIDATIFORME 
Trata-se de uma forma não metastática com 
potencial malignização 5 a 20%. O risco é maior nos 
4 primeiros meses após esvaziamento molar. 
MOLA COMPLETA 
• Apenas tecido anexial (não há tecido fetal) 
• Malignização 10 a 20% 
• Origem paternogenética exclusiva 46 XX 
(90%) 
MOLA INCOMPLETA (PARCIAL) 
• Presença tecido fetal (hemácias etc.) sendo 
raro feto nascer vivo. Há presença frequente 
malformações 
• Malignização 5 a 10% 
• Origem fecundação dispérmica 69 XXX (90%) 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Sangramento genital 
• Útero aumentado além do esperado 
• Eliminação de vesículas 
• Dor abdominal 
• Intercorrências 
o hiperêmese 
o pré-eclâmpsia 
o Hipertireoidismo 
o Insuficiência respiratória 
o cistos tecaluteínicos 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Tempestade de neve – áreas hiperecogênicas 
alternadas com imagens hipoecogenicas 
(vesículas) 
 
• Cistos tecaluteínicos 
 
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Diagnóstico 
Mola hidatiforme precoce (<10 sem) 
• Assintomática ou apresenta sangramento 
genital 
• Não é incomum diagnósticos errôneos como: 
• Gestação incipiente 
• Gestação não evolutiva 
• Aborto retido 
• Gestação anembrionada 
• Massa intrauterina 
 
Mola hidatiforme tardia (>10 sem) 
Com a evolução da gravidez, torna-se mais comum 
identificar fatores clássico da mola hidatiforme: 
• útero aumentado 
• hemorragia genital 
• intercorrências clínicas 
• tempestade de neve 
• alteração placentária + feto malformado 
 
Tratamento 
Esvaziamento molar 
• Histerectomia profilática 
• Seguimento clínico e laboratorial: Importante 
não engravidar para não perturbar o 
seguimento. 
Todo produto de esvaziamento uterino deve ser 
enviado para exame histopatológico por risco de 
evolução para neoplasia trofoblástica gestacional. 
Esvaziamento uterino da mola hidatiforme: 
Em casos sem complicações clínicas, podemos fazê-lo 
na urgência (em 24h), mas quando há complicações 
clínicas, é necessário ser feito na emergência. 
• hemorragia genital 
• pré-eclâmpsia grave 
• hipertireoidismo clínico: compensar 
clinicamente 
• esvaziamento imediato 
• reserva de UTI 
Método de eleição: vacuoaspiração uterina elétrica. 
A curetragem tem risco de perfuração. 
Não utilizar ocitocina ou prostaglandinas para 
maturação cervical, pois há risco de haver 
disseminação de células molares na corrente 
sanguínea. 
Seguimento pós-molar 
• Avaliação clínica 
• Dosagens seriadas de hcg 
• Anticoncepção: detecção precoce da 
neoplasia trofoblástica gestacional 
• Elevação (variação >10%) em 3 
medidas semanais 
• Plateau (variação <10%) em 4 medidas 
semanais 
• Doença metastática? 
• Descatar Coriocarcinoma 
• Pesquisa do sítio da neoplasia 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Ocorre deportação vilosa, principalmente por via 
hematogênica. Os locais de implantação mais 
comuns são pulmão, órgãos pélvicos, cérebro e 
fígado. 
CORIOCARCINOMA 
Origem: 50% mola hidatiforme, 25% abortamento, 
22,5% gestação termo e 2,5% gestação ectópica. 
Marcela Maria Lopes Costa - 14º Turma de Medicina UEMA 
Possui um índice remissão com 95% quando ocorre 
diagnóstico menos 4 meses e 50% se metástase 
cerebral e ou hepática. 
Prognóstico 
੦ Baixo risco: metástase pulmonar/pélvica, β-hCG 
<40.000, evolução inferior 4 meses. 
੦ Médio risco: metástase pulmonar/pélvica, β-hCG 
>40.000, evolução superior 4 meses. 
੦ Alto risco: metástase cerebral ou hepática ou 
resistência prévia quimioterapia. 
Exames subsidiários 
• β-hCG 
• USG pélvica – nódulos em vagina, ou 
implantação pélvica 
• Hemograma 
• Tipagem sanguínea 
• RX tórax – presença de nódulos em RX 
Tratamento 
Depende da idade + paridade. Além da classificação 
de risco. 
Em baixo risco fazemos monoquimioterapia e em alto 
risco é necessário poliquimioterapia. A cirurgia é feita 
somente em casos de exceção. 
Seguimento 
• Mola hidatiforme: 6 m após normalização 
hCG 
• NTG baixo risco: 12-24 m após normalização 
hCG 
• NTG alto risco: 18- 24 m após normalização 
hCG. 
• NTG ultra-alto risco: TTSP/ TTE: 5 anos após 
normalização hCG 
Gestação após NTG 
• Maior risco de nova MH 
• Gestação pós-MH: prognóstico semelhante a 
gestação de baixo risco 
• Gestação pós-NTG 
• maior risco de abortamento no 1o ano 
pós-NTG 
• maior risco de sofrimento fetal/óbito 
fetal e placenta previa 
• Fazer hCG 4-6 semanas após término da 
gestação