Bacilos Gram-positivos-1

Eduarda Karolaine
04/12/2019
Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original
Bacilos Gram-Positivos 
BACILOS GRAM-POSITIVOS FORMADORES DE ESPOROS
INTRODUÇÃO 
Existem quatro gêneros de bacilos gram-positivos de importância médica: Bacillus, Clostridium, Corynebacterium e Listeria. Bacillus e Clostridium formam esporos, ao contrário de Corynebacterium e Listeria. Os membros do gênero Bacillus são aeróbios, ao passo que os do gênero Clostridium são anaeróbios (Tabela 17-1). 
Esses bacilos gram-positivos também podem ser dife- renciados com base em seu aspecto, pela coloração de Gram. 
BACILOS GRAM-POSITIVOS NÃO FORMADORES DE ESPOROS 
Corynebacterium diphtheriae Listeria monocytogenes Aplique seu conhecimento Resumos dos organismos Questões para autoavaliação 
As espécies de Bacillus e Clostridium são mais longas e coram- -se mais intensamente que as espécies de Corynebacterium e Listeria. As espécies de Corynebacterium exibem morfologia similar a uma clava (i.e., são mais delgadas em uma extremida- de do que na outra). As espécies de Corynebacterium e Listeria exibem, caracteristicamente, morfologia bacilar em forma de V ou L. 
BACILOS GRAM-POSITIVOS FORMADORES DE ESPOROS 
BACILLUS 
1. Bacillus anthracis 
Existem duas espécies de Bacillus de importância médica: Doença 
Bacillus anthracis e Bacillus cereus. As características importantes da patogênese dessas duas espécies de Bacillus são descritas na Tabela 17-2. 
B. anthracis causa o antraz, que é comum em animais, mas raro em seres humanos. A doença em seres humanos exibe três formas principais: cutânea, pulmonar (inalação) e gastrintestinal. Em 2001, ocorreu um surto de antraz cutâneo e por inalação nos Estados Unidos. O surto foi causado pelo envio de esporos do organismo pelo correio. Foram relatados 18 casos; dentre esses, cinco resultaram em óbitos devido à epidemia. 
Propriedades importantes 
B. anthracis é um bacilo gram-positivo grande, com extremidades retas, comumente observado em cadeias. Sua cápsula antifagocítica é composta por d-glutamato. (Essa característica é exclusiva – as cápsulas de outras bactérias são polissacarídicas.) O B. anthracis é imóvel, ao passo que outros membros do gênero são móveis. A toxina do antraz é codificada em um plasmídeo, ao passo que a cápsula de poliglutamato é codificada em um plasmídeo distinto. 
TABELA 17-1 médica Bacilos gram-positivos de importância
	Gênero
	Crescimento
anaeróbio
	Formação de esporos	
	Exotoxinas 
Importantes
 na patogênesse
	Bacillus 
	-
	+
	+
	Clostridium 
	+
	+
	+
	Corynebacterium 
	-
	-
	+
	Listeria 
	-
	-
	-
TABELA 17-2 Características importantes da patogênese de espécies de Bacillus 
	Organismo 
	Doença
	Transmissão/fator predisponente
	Ação da toxina 
	Prevenção
	B. anthracis 
	Antraz 
	1. Antraz cutâneo: esporos do solo penetram no ferimento 
2. Antraz pulmonar: os esporos são inalados até o pulmão 
	A exotoxina possui três componentes: o antígeno protetor liga-se às células; o fator de edema é uma adenilato-ciclase; o fator letal é uma protease que inibe o crescimento celular
	A vacina contém o antígeno protetor como imunógeno 
	B. cereus 
	Intoxicação alimentar 
	Os esporos germinam em arroz reaquecido; as bactérias, então, produzem exotoxinas que são ingeridas 
	Duas exotoxinas (enterotoxinas): 1. Similar à toxina colérica, aumenta o AMP cíclico 
2. Similar à enterotoxina estafilocócica, é um superantígeno 
	Vacina inexistente 
Transmissão
 Os esporos do organismo persistem por anos no solo. Os seres humanos são mais frequentemente infectados por via cutânea devido a traumas na pele, o que permite a entrada de esporos presentes em produtos animais, como couro, cerdas e lã. Os esporos também podem ser inalados, atingindo o trato respiratório. O antraz pulmonar (por inalação) ocorre quando os esporos são inalados até os pulmões. O antraz gastrintestinal ocorre pela ingestão de carne contaminada. O antraz por inalação não é transmissível de pessoa a pessoa, apesar de a infecção ser grave. Após ser inalado até o pulmão, o organismo desloca-se rapidamente para os linfonodos mediastinais, onde causa mediastinite hemorrágica. Pelo fato de deixar o pulmão rapidamente, o antraz não é transmitido a terceiros pela via respiratória. Patogênese 
A patogênese baseia-se principalmente na produção de duas exotoxinas, conhecidas coletivamente como toxina do antraz. As duas exotoxinas, o fator de edema e o fator letal, consistem, cada uma, em duas proteínas em configuração de subunidade. Lesão de pele, causada pelo antraz. Observa-se a escara preta, uma lesão necrótica coberta por uma crosta, causada pelo fator letal, uma exotoxina produzida pelo Bacillus anthracis. A-B. A subunidade B, de ligação, de cada exotoxina consiste em um antígeno protetor. A subunidade A, ou ativa, exibe atividade enzimática. O fator de edema, uma exotoxina, é uma adenilato-ciclase que gera um aumento na concentração intracelular de monofosfa- to de adenosina cíclico (cAMP). Isso causa extravasamento de flui- do a partir da célula para o espaço extracelular, manifestando-se como edema. (Observa-se a similaridade da ação em comparação à toxina do cólera.) O fator letal é uma protease envolvida na clivagem da fosfocinase que ativa a via de transdução de sinal da proteína-cinase ativada por mitógenos (MAPK, mitogen-activated protein kinase). Essa via controla o crescimento das células hu- manas, e a clivagem da fosfocinase inibe o crescimento celular. O antígeno protetor forma poros na membrana da célula humana, permitindo a entrada do fator de edema e do fator letal na célula. A denominação antígeno protetor refere-se ao fato de que o anticor- po contra essa proteína protege contra a doença. 
Achados clínicos
 A lesão característica do antraz cutâneo é uma úlcera indolor com uma escara negra (crosta, casca). O edema local é acentuado. A lesão é denominada pústula maligna. Os casos não tratados progridem para bacteriemia e óbito.
Pústula Maligna
O antraz pulmonar (por inalação), também conhecido como “doença dos tosquiadores de lã”, inicia-se com sintomas inespecíficos no trato respiratório, semelhantes aos sintomas da gripe, especialmente tosse seca e pressão subesternal. Esse quadro progride rapidamente para mediastinite hemorrágica, efusões pleurais sanguinolentas, choque séptico e óbito. Embora os pulmões sejam infectados, não são observadas as características clássicas nem imagem radiológica de pneumonia. O alargamento mediastinal observado no raio X de tórax é um importante critério diagnóstico. A mediastinite hemorrágica e a meningite hemorrágica são complicações graves de risco à vida. Os sinto- mas do antraz gastrintestinal incluem vômito, dor abdominal e diarreia sanguinolenta. 
Diagnóstico laboratorial - Os esfregaços exibem grandes bacilos gram-positivos em cadeias. Os esporos, em geral, não são observados em esfregaços de exsudato, uma vez que os esporos são formados quando os nutrientes são insuficientes e, nos tecidos infectados, há abundância de nutrientes. Colônias não hemolíticas são formadas em ágar-sangue incubado em condições aeróbias. Em caso de ataque bioterrorista, o rápido diagnóstico pode ser realizado em laboratórios especiais pelo uso de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction). Outro procedimento de diagnóstico rápido consiste no teste direto com anticorpos fluorescentes, que detecta os antígenos do organismo na lesão. Testes sorológicos, como o ensaio imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) pesquisam a presença de anticorpos, requerem amostras de soros pareadas, de fase aguda e convalescente, e só podem ser utilizados para realizar um diagnóstico retrospectivo.
Tratamento - A ciprofloxacina é o fármaco de escolha. A doxiciclina é
um fármaco alternativo. Linhagens resistentes não foram isoladas clinicamente. 
Prevenção - A ciprofloxacina ou a doxiciclina foram utilizadas como profilaxia em indivíduos expostos durante o surto de 2001 nos Estados Unidos. Indivíduos sob alto risco podem ser imunizados com vacina acelular contendo o antígeno protetor purificado como imunógeno. A vacina é pouco imunogênica, sendo administrada em seis doses no decorrer de um período de 18 meses. Reforços anuais também são administrados, a fim de manter a proteção. Incinerar animais mortos por antraz, em vez de enterrá-los, pre- vine a contaminação do solo pelos esporos.
2. Bacillus cereus
 Doença: Bacillus cereus causa intoxicação alimentar. 
Transmissão - Os esporos presentes em grãos, como arroz, resistem à ação do vapor e da fritura rápida. Os esporos germinam quando o arroz é mantido aquecido por muitas horas (p. ex., arroz reaquecido). A porta de entrada é o trato gastrintestinal. 
Patogênesse - B. cereus produz duas enterotoxinas. O mecanismo de ação de uma das enterotoxinas é o mesmo mecanismo da toxina do cólera (i.e., adiciona adenosina difosfato ribose, processo denominado ADP-ribosilação, a uma proteína G, estimulando a adenilato-ciclase e promovendo um aumento na concentração de monofosfato de adenosina [AMP] cíclico no interior do enterócito). O mecanismo de ação da outra enterotoxina assemelha-se ao da enterotoxina estafilocócica (i.e., consiste em um superantígeno).
Achados clínicos - Existem duas síndromes. (1) Uma das síndromes apresenta um curto período de incubação (4 horas) e consiste principalmente em náuseas e vômito, de forma semelhante à intoxicação alimentar por estafilococos. (2) A outra síndrome apresenta um longo período de incubação (18 horas) e é caracterizada por diarreia aquosa não sanguinolenta, o que lembra a gastrenterite causada por Clostridium.
Diagnóstico laboratorial - Geralmente não é realizado. 
Tratamento - Limita-se ao tratamento sintomático. 
Prevenção - Não há método preventivo específico. O arroz não deve ser mantido aquecido por períodos longos.
CLOSTRIDIUM
Existem quatro espécies de importância médica: Clostridium tetani, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens (que causa gangrena gasosa ou intoxicação alimentar) e Clostridium difficile. Todos os clostrídios são bacilos gram-positivos, anaeróbios estritos e formadores de esporos. As características importantes da patogênese e prevenção são descritas na Tabela 17-3.
1. Clostridium tetani
 Doença O C. tetani causa o tétano.
Transmissão - Os esporos são amplamente distribuídos no solo. A porta de entrada geralmente é um local de ferimento (p. ex., o local onde um prego penetra no pé). Contudo, os esporos também podem ser introduzidos durante o “skin-popping”, técnica empregada por dependentes químicos, a fim de injetar droga na pele. 
A germinação dos esporos é favorecida por tecido necrótico e pouco suprimento sanguíneo no ferimento. O tétano neonatal, em que o organismo penetra por um ferimento infectado no umbigo ou associado à circuncisão, representa um importante problema em alguns países em desenvolvimento. 
Patogênesse - A toxina tetânica (tetanospasmina) é uma exotoxina produzida por células vegetativas no local do ferimento. Essa toxina polipeptídica é transportada intra-axonalmente (via retrógrada) ao sistema nervoso central, onde se liga a receptores de gangliosídeos, bloqueando a liberação de mediadores inibidores (p. ex., glicina e ácido gama-aminobutírico [GABA]) nas sinapses espinais. A toxina tetânica e a toxina botulínica (ver a seguir) estão entre as substâncias mais tóxicas conhecidas. São proteases que clivam as proteínas envolvidas na liberação de mediadores. A toxina tetânica possui um tipo antigênico, diferentemente da toxina botulínica, a qual apresenta oito tipos. Portanto, existe apenas um tipo antigênico de toxoide tetânico na vacina contra o tétano. 
Achados clínicos - O tétano caracteriza-se por intensos espasmos musculares (paralisia espástica, tetania). As características clínicas específicas incluem trismo (trismus) decorrente da contração rígida dos músculos da mandíbula, impedindo a abertura da boca, uma expressão facial característica, conhecida como riso sardônico, e reflexos exacerbados. Frequentemente é observado opistótono, um arqueamento pronunciado das costas, decorrente do espasmo dos fortes músculos extensores dorsais. Segue- -se a insuficiência respiratória. Uma elevada taxa de mortalidade está associada a essa doença. Observa-se que no tétano ocorre paralisia espástica (intensas contrações musculares), ao passo que, no botulismo, ocorre paralisia flácida (contrações musculares fracas ou ausentes). 
	Organismo 
	Doença
	Transmissão/fator predisponente
	Ação da toxina 
	Prevenção
	 C. tetani
	Tétano
	Os esporos no solo penetram no ferimento 
	Bloqueia a liberação de transmissores inibidores (p. ex., glicina) 
	Vacina de toxoide
	C. botulinum
	Botulismo
	A exotoxina no alimento é ingerida 
	Bloqueia a liberação de acetilcolina 
	Enlatamento apropriado; cozimento dos alimentos 
	C. perfringens
	1- gangrena gasosa
2. Intoxicação alimentar 
	Os esporos no solo penetram no ferimento. 
A exotoxina no alimento é ingerida 
	Lecitinase 
Superantígeno 
	Desbridação de ferimentos. 
Cocção de alimentos 
	C. difficile
	Colite pseudomembranosa
	Antibióticos suprimem a microbiota normal 
	A citotoxina danifica a mucosa do colo 
	Uso apropriado de antibióticos 
Diagnóstico laboratorial 
Não há diagnóstico microbiológico nem sorológico. Os organismos raramente são isolados a partir do local do ferimento. O C. tetani produz um esporo terminal (i.e., um esporo na extremidade do bacilo). Isso confere ao organismo o aspecto característico de uma “raquete de tênis”. 
Tratamento - A imunoglobulina tetânica (antitoxina tetânica) é utilizada para neutralizar a toxina. O papel dos antibióticos é incerto. Quando são utilizados antibióticos, o metronidazol ou a penicilina G podem ser administrados. Uma ventilação adequada deve ser mantida e um suporte respiratório deve ser fornecido. Benzodizepinas (p. ex., diazepam) devem ser administradas para prevenir os espasmos.
Prevenção - O tétano é prevenido pela imunização com o toxoide tetânico (toxina tratada com formaldeído) na infância e, em seguida, a cada 10 anos. O toxoide tetânico é geralmente administrado em crianças em combinação com o toxoide diftérico e a vacina pertússis acelular (DTPa). Quando ocorre um trauma, o ferimento deve ser limpo e debridado, e um reforço do toxoide tetânico deve ser administrado. Quando o ferimento encontra-se altamente contaminado, a imunoglobulina tetânica, o reforço de toxoide e a penicilina devem ser administrados. A imunoglobulina tetânica (antitoxina tetâ- nica) é produzida em seres humanos, a fim de evitar as reações de doença do soro que ocorrem quando se utiliza a antitoxina produzida em cavalos. A administração de imunoglobulinas e do toxoide tetânico (em locais corporais distintos) é um exemplo de imunidade passiva-ativa. 
2. Clostridium botulinum 
Doença O C. botulinum causa o botulismo. 
Transmissão - Os esporos, amplamente distribuídos no solo, contaminam vegetais e carnes. Quando esses alimentos são enlatados ou embalados a vácuo sem a esterilização adequada, os esporos sobrevivem e germinam no ambiente anaeróbio. A toxina é produzida no alimento enlatado, sendo ingerida pré-formada. Os alimentos de maior risco são (1) vegetais alcalinos, como feijões verdes, pimentas e cogumelos, e (2) peixes defumados. A toxina é relativamente termolábil, sendo inativada pela fervura do alimento por vários minutos. Desse modo, a doença pode ser prevenida por cozimento suficiente. Patogênesse
- A toxina botulínica é absorvida a partir do intestino, sendo transportada pela corrente sanguínea para as sinapses de nervos periféricos, onde bloqueia a liberação de acetilcolina. É uma pro- tease que cliva as proteínas envolvidas na liberação de acetilcolina. A toxina é um polipeptídeo codificado por um fago lisogênico. Juntamente com a toxina tetânica, é uma das substâncias mais tóxicas conhecidas. Há oito tipos imunológicos da toxina; os tipos A, B e E são os mais comuns na enfermidade de seres humanos. O Botox é uma preparação comercial da exotoxina A utilizada para remover rugas faciais. Quantidades mínimas da toxina são eficazes no tratamento de certos distúrbios musculares espasmódicos, como torcicolo, “cãibra do escrivão” e blefarospasmo.
Achados clínicos - São observadas fraqueza e paralisia descendentes, incluindo di- plopia, disfagia e insuficiência muscular respiratória. Não ocorre febre. Por outro lado, a síndrome de Guillain-Barré é uma paralisia ascendente. Há duas formas clínicas especiais: (1) botulismo de ferida, em que os esporos contaminam um ferimento, germinam e produzem a toxina no local; e (2) botulismo infantil, no qual os organismos crescem no intestino, onde produzem a toxina. A ingestão de mel contendo o organismo está implicada na transmissão de botulismo infantil. As crianças afetadas desenvolvem fraqueza ou paralisia e podem necessitar de suporte respiratório, embora, em geral, recuperem-se espontaneamente. Nos Estados Unidos, o botulismo infantil corresponde a cerca da metade dos casos de botulismo, e o botulismo de ferida está associado ao abuso de drogas, especialmente por skin-popping com heroína negra. 
Diagnóstico laboratorial - O organismo geralmente não é cultivado. A toxina botulínica é demonstrável no alimento não ingerido e no soro do paciente por testes de proteção em camundongos. Os camundongos são inoculados com uma amostra do espécime clínico e morrerão, exceto se protegidos pela antitoxina. Tratamento Administra-se a antitoxina trivalente (tipos A, B e E), juntamente com suporte respiratório. A antitoxina é produzida em cavalos, e a doença do soro ocorre em cerca de 15% dos receptores do antissoro.
Prevenção - A esterilização apropriada de todos os alimentos enlatados e em- balados a vácuo é essencial. Os alimentos devem ser cozidos adequadamente, a fim de inativar a toxina. Latas estufadas devem ser descartadas (as enzimas proteolíticas de clostrídios formam gás, promovendo o estufamento das latas). 
3. Clostridium perfringens 
O C. perfringens causa duas doenças distintas, gangrena gasosa e intoxicação alimentar, dependendo da via de entrada no corpo.
Doença: gangrena gasosa - A gangrena gasosa (mionecrose, fasceíte necrosante) é uma das duas doenças causada pelo C. perfringens (Figu- ra 17-5). A gangrena gasosa é também causada por outros clostrídios histotóxicos, como Clostridium histolyticum, Clostridium septicum, Clostridium novyi e Clostridium sordellii. 
(O C. sordellii também causa a síndrome do choque tóxico em mulheres no pós-parto ou após abortos). Transmissão - Os esporos estão localizados no solo; as células vegetativas são membros da microbiota normal do colo e da vagina. A gangrena gasosa está associada a ferimentos de guerra, acidentes automobilísticos e de motocicleta e abortos sépticos (endometrite). 
Patogênesse - Os organismos crescem em tecidos traumatizados (especialmente músculos) e produzem uma variedade de toxinas. A mais im- portante é a toxina alfa (lecitinase), que danifica as membranas celulares, incluindo as membranas de hemácias, o que resulta em hemólise. Enzimas degradativas produzem gás nos tecidos. 
Achados clínicos - Dor, edema, celulite e gangrena (necrose) ocorrem na área do ferimento. A crepitação indica a presença de gás nos tecidos. A hemólise e a icterícia são comuns, bem como exsuda- tos tintos de sangue. O estado pode evoluir para choque e morte. As taxas de mortalidade são elevadas.
Diagnóstico laboratorial - Esfregaços de amostras de tecido e exsudato exibem grandes ba- cilos gram-positivos. Em geral, os esporos não são observados, uma vez que são formados principalmente em condições de deficiência nutricional. Os organismos são cultivados anaerobiamente e identificados por reações de fermentação de açúcar e produção de ácido orgânico. As colônias de C. perfringens apresentam uma dupla zona de hemólise no ágar-sangue. O ágar gema de ovo é utilizado para demonstrar a presença de lecitinase. Testes sorológicos não são úteis.
Tratamento - A penicilina G é o antibiótico de escolha. Os ferimentos devem ser debridados. 
Prevenção - Os ferimentos devem ser limpos e debridados. A penicilina pode ser administrada como profilaxia. Não há vacina.
Doença: intoxicação alimentar A intoxicação alimentar é o segundo tipo de doença causada pelo C. perfringens. 
 -Transmissão Os esporos estão localizados no solo e podem contaminar o alimento. Os esporos termorresistentes sobrevivem ao cozimento e germinam. Os organismos crescem em grandes números em alimentos reaquecidos, especialmente em pratos à base de carnes.
Patogênesse - O C. perfringens é um membro da microbiota normal do colo, mas não do intestino delgado, onde a enterotoxina atua, provocando diarreia. O mecanismo de ação da enterotoxina é o mesmo mecanismo da enterotoxina de Staphylococcus aureus (i.e., atua como um superantígeno). 
 Achados clínicos - A doença apresenta um período de incubação que varia de 8 a 16 horas e é caracterizada por diarreia aquosa acompanhada por cólicas e um pouco de vômito. O quadro normalmente se resolve em 24 horas. 
Diagnóstico laboratorial Geralmente não é realizado. Não há ensaios para a toxina. Grandes números de organismos podem ser isolados a partir do alimento não ingerido.
Tratamento - O tratamento é sintomático; não são administrados fármacos antimicrobianos. 
Prevenção - Não existem medidas preventivas específicas. Os alimentos devem ser cozidos adequadamente, a fim de matar o organismo.
Gangrena gasosa
4. Clostridium difficile
 Doença - O C. difficile causa colite pseudomembranosa associada ao uso de antibiótico. A bactéria é a causa nosocomial (adquirida em hospital) mais comum de diarreia.
 Transmissão - O organismo é encontrado no trato gastrintestinal de aproximadamente 3% da população geral e em até 30% de pacientes hospitalizados. A maioria dos indivíduos não é colonizada, o que explica por que a maioria das pessoas que tomam antibióticos não é acometida por colite pseudomembranosa. O C. difficile é transmitido pela via fecal-oral. As mãos dos profissionais hospitalares são importantes intermediários.
Patogênesse - Os antibióticos suprimem os membros da microbiota normal sensíveis ao fármaco, permitindo que o C. difficile se multiplique e produza as exotoxinas A e B. Tanto a exotoxina A quanto a exotoxina B são glicosiltransferases (i.e., enzimas que glicosilam [adicionam glicose a] uma proteína G, denominada Rho GTPase). O principal efeito da exotoxina B em particular consiste na despolimerização da actina, resultando em perda da integridade do citoesqueleto, apoptose e morte dos enterócitos. A clindamicina foi o primeiro antibiótico a ser reconhecido como causa de colite pseudomembranosa, apesar de serem conhecidos vários antibióticos que causam essa doença. Atualmente, cefalosporinas de terceira geração constituem a causa mais comum, em razão da alta frequência com que são utilizadas. A ampicilina e as fluoroquinolonas também estão comumente implicadas. Adicionalmente aos antibióticos, a quimioterapia contra o câncer também predispõe à colite pseudomembranosa. O C. difficile raramente invade a mucosa intestinal. 
Achados clínicos - O C. difficile causa diarreia associada a pseudomembranas (placas amarelo-esbranquiçadas) na mucosa do colo. A diarreia
geralmente não é sanguinolenta, e são observados neutrófilos nas fezes de cerca de metade dos casos. Febre e dores abdominais ocorrem com frequência. As pseudomembranas são visualizadas por sigmoidoscopia. Megacolo tóxico pode ocorrer, e a ressecção cirúrgica do colo pode ser necessária. A colite pseudomembranosa pode ser diferenciada de uma diarreia transitória, que ocorre como efeito colateral de vários antibióticos orais, testando-se a presença da toxina nas fezes. Em 2005, uma cepa nova e mais virulenta de C. difficile emergiu. Essa nova linhagem causa doença mais grave, exibe maior probabilidade de causar recorrências e responde menos ao metronidazol, quando comparada à linhagem anterior. Também caracteriza-se pela resistência à quinolona. Acredita-se que o amplo uso de quinolonas em doenças diarreicas possa ter promovido a seleção dessa nova linhagem. 
Diagnóstico laboratorial - A presença de exotoxinas em um filtrado do espécime de fezes do paciente corresponde à base do diagnóstico laboratorial. É insuficiente fazer cultura das fezes para verificar a presença de C. difficile, uma vez que as pessoas podem ser colonizadas pelo organismo e não apresentar a doença. Observa-se que o isolamento do C. difficile das fezes, seguido pela evidência de que o isolado é um produtor de toxina, pode ser útil. Entretanto, esse processo é demorado e pode não ser capaz de ser completado em um período de tempo considerado relevante clinicamente. Existem dois tipos de testes geralmente utilizados para detectar as exotoxinas. Um deles é um ELISA que utiliza anticorpos co- nhecidos contra exotoxinas. Os testes de ELISA são rápidos, apesar de serem menos sensíveis que o teste de citotoxicidade. No teste de citotoxicidade, células humanas em cultura são expostas à exotoxina presente no filtrado de fezes, sendo observada a morte das células. Esse teste é mais sensível e específico, mas requer um período de incubação de 24 a 48 horas. Para diferenciar a citotoxicidade causada pelas exotoxinas da citotoxicidade causada por um vírus possivelmente presente nas fezes do paciente, o anticorpo contra as exotoxinas é utilizado para neutralizar o efeito citotóxico. Somado aos testes de detecção da toxina, o ensaio de PCR para detectar a presença do gene da toxina no DNA é também utilizado. 
Tratamento - O antibiótico causador deve ser suspenso. Metronidazol ou vancomicina devem ser administrados oralmente, acompanhados de reposição de fluidos. O metronidazol é preferido, uma vez que o uso da vancomicina pode selecionar enterococos resistentes a ela. Entretanto, em casos com risco de morte, a vancomicina deve ser utilizada por ser mais efetiva que o metronidazol. Em pacientes sob risco de morte, a remoção cirúrgica do colo também pode ser necessária.
Em muitos pacientes, o tratamento não erradica o estado de portador, podendo ocorrer repetidos episódios de colite. A fidaxomicina é utilizada tanto no tratamento da colite pseudomembranosa quanto em casos de recaídas dessa doença. Ela é eficaz em casos nos quais o paciente corre risco de morte. Transplante fecal é outra possibilidade terapêutica. O processo envolve a administração da microbiota do intestino grosso de um indivíduo normal, por enema ou por meio de tubo nasoduodenal, para o paciente com colite pseudomembranosa. Essa técnica é baseada no conceito de interferência bacteriana (i.e., substituir o C. difficile por uma microbiota normal do intestino). Taxas extremamente altas de cura com essa técnica têm sido relatadas, mas questões de segurança têm limitado sua aceitação. Prevenção Não há vacinas ou fármacos preventivos. Devido ao fato de que antibióticos constituem um importante fator predisponente para a colite pseudomembranosa, devem ser prescritos apenas quando necessário. Nos hospitais, procedimentos estritos de controle de infecções, como a higienização rigorosa das mãos, são importantes. O uso de probióticos como Lactobacillus, Bifidobacterium ou a levedura Saccharomyces podem ser úteis na prevenção da colite pseudomembranosa. 
BACILOS GRAM-POSITIVOS NÃO FORMADORES DE ESPOROS
Existem dois patógenos importantes nesse grupo: Corynebacterium diphtheriae e Listeria monocytogenes. As características importantes da patogênese e prevenção são descritas na Tabela 17-4. 
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE 
Doença - O C. diphtheriae causa a difteria. Outras espécies de Corynebacterium (difteroides) estão implicadas em infecções oportunistas.
 Características importantes - As corinebactérias são bacilos gram-positivos que exibem forma de clava (mais largas em uma extremidade), organizadas em paliçadas ou em formações em V ou L. Os bacilos exibem aspecto de contas. Essas contas consistem em grânulos de polifosfatos altamente polimerizados – um mecanismo de armazenamento de ligações de fosfato de alta energia. Os grânulos exibem coloração metacromática (i.e., um corante cora o restante da célula em azul e cora os grânulos em vermelho). Transmissão - Os seres humanos são os únicos hospedeiros naturais de C. diphtheriae. Organismos tanto toxigênicos quanto não toxigênicos são encontrados no trato respiratório superior, sendo transmitidos por gotículas disseminadas pelo ar. O organismo pode também infectar a pele no local de uma lesão cutânea preexistente. Isso ocorre principalmente nos trópicos, mas pode ocorrer em nível mundial em indivíduos indigentes exibindo má higiene da pele.
Patogênese Embora a produção de exotoxina seja essencial à patogênese, a invasividade é também necessária, uma vez que o organismo deve primeiro estabelecer-se e manter-se na garganta. A toxina diftérica inibe a síntese proteica por meio da ribosilação do ADP associado ao fator-2 de elongação (EF-2). A toxina afeta todas as células eucarióticas, independentemente do tipo tecidual, mas não tem efeito sobre o fator análogo em células procarióticas. A toxina é um polipeptídeo único, apresentando dois domínios funcionais. Um domínio medeia a ligação da toxina a re- ceptores glicoproteicos da membrana celular (fragmento B). O outro domínio (fragmento A) possui atividade enzimática que cliva a nicotinamida da nicotinamida adenina dinucleotídeo (NAD) e transfere a ADP-ribose remanescente para EF-2, promovendo, assim, a inativação deste. Outros organismos cujas exotoxinas atuam por ADP-ribosilação são descritos nas Tabelas 7-9 e 7-10. O DNA que codifica a toxina diftérica é parte do material genético de um bacteriófago temperado, denominado fago beta. Durante a fase lisogênica do crescimento viral, o DNA desse vírus integra-se ao cromossomo bacteriano e a toxina é sintetizada. Células de C. diphtheriae que não são lisogenizadas por esse fago não produzem exotoxina e não são patogênicas. A resposta do hospedeiro ao C. diphtheria consiste em: (1) Inflamação local na garganta, com um exsudato fibrinoso, que forma a pseudomembrana rígida, aderente e acinzenta- da, característica da doença. (2) Anticorpos capazes de neutralizar a atividade da exotoxina, bloqueando a interação do fragmento B com os receptores, impedem a entrada na célula. O grau de imunidade de um indivíduo pode ser avaliado pelo teste de Schick. O teste é realizado pela injeção intradérmica de 0,1 mL de toxina padronizada purificada. Se o paciente não apresentar a antitoxina, a toxina provocará inflamação no local após quatro a sete dias. Se não houver inflamação, a antitoxina encontra-se presente e o paciente é imune. O teste é raramente realizado nos Estados Unidos, exceto em circunstâncias epidemiológicas especiais. Achados clínicos - Embora a difteria seja rara nos Estados Unidos, os médicos devem estar alertas para seu sinal mais proeminente, a pseudomembrana espessa acinzentada e aderente sobre as tonsilas e a garganta. Os outros aspectos são inespecíficos: febre, faringite e adenopatia cervical. Há três
complicações marcantes: (1) Extensão da membrana até a laringe e traqueia, causando obstrução da via aérea. (2) Miocardite acompanhada de arritmias e colapso circulatório. (3) Fraqueza ou paralisia, especialmente dos nervos cranianos. A paralisia dos músculos do palato mole e da faringe pode levar à regurgitação de fluidos pelo nariz. Neurite periférica afetando os músculos das extremidades também ocorre. A difteria cutânea causa lesões cutâneas ulcerativas recobertas por uma membrana cinza. Essas lesões são muitas vezes indolentes e com frequência não invadem tecidos circundantes. Sintomas sistêmicos raramente ocorrem. Nos Estados Unidos, a difteria ocorre principalmente em indigentes. 
Pseudomembrana
Diagnóstico laboratorial - O diagnóstico laboratorial envolve o isolamento do organismo e a comprovação da produção de toxina. Deve-se enfatizar que a opção de tratamento com a antitoxina é uma decisão clínica e não pode aguardar os resultados laboratoriais. Um swab de garganta deve ser cultivado em meio de Loeffler, uma placa de telurito e uma placa de ágar-sangue. A placa de telurito contém um sal de telúrio, o qual é reduzido a telúrio elementar no interior do organismo. A característica coloração negra-acinzentada do telúrio na colônia corresponde a um critério indicador de diagnóstico. Quando C. diphtheriae é recuperado a partir das culturas, a inoculação em animal ou um teste de precipitina com anticorpos por difusão em gel são realizados para verificar a produção de toxina. Um ensaio de PCR para verificar a presença do gene da toxina no organismo isolado do paciente também pode ser utilizado. Esfregaços de swab de garganta devem ser corados pela coloração de Gram e por azul de metileno. Embora o diagnóstico de difteria não possa ser realizado pelo exame do esfregaço, o achado de vários bacilos gram-positivos afilados e pleomórficos pode ser sugestivo. O corante azul de metileno é excelente para revelar os grânulos metacromáticos característicos. 
Tratamento - O tratamento de escolha é a antitoxina, que deve ser administrada imediatamente com base na suspeita clínica, uma vez que há demora nos procedimentos de diagnóstico laboratorial. A toxina liga-se rápida e irreversivelmente às células e, uma vez ligada, não pode ser neutralizada pela antitoxina. Assim, a função da antitoxina consiste em neutralizar a toxina não ligada presente no sangue. Pelo fato de o antissoro ser produzido em cavalos, o paciente deve ser testado quanto à hipersensibilidade, e medicações para o tratamento da anafilaxia devem estar disponíveis. A doença do soro pode ocorrer após administração do antis- soro desenvolvido em cavalos. O tratamento com penicilina G ou eritromicina é também recomendado, porém nenhum desses fármacos substitui a antitoxina. Os antibióticos inibem o crescimento do organismo, reduzem a produção de toxina e diminuem a incidência de portadores crônicos. 
Prevenção - A difteria é muito rara nos Estados Unidos, uma vez que as crianças são imunizadas com o toxoide diftérico (geralmente administrado em uma combinação de toxoide diftérico, toxoide tetânico e vacina pertússis acelular, frequentemente abreviada por DTPa). O toxoide diftérico é preparado por meio do tratamento da exotoxina com formaldeído. Esse tratamento inativa a toxicidade, deixando o caráter antigênico intacto. A imunização consiste em três doses, administradas nas crianças aos 2, 4 e 6 meses de idade, com reforços aos 1 e 6 anos de idade. Uma vez que a imunidade diminui, recomenda-se uma dose de reforço a cada 10 anos. A imunização não impede a presença do organismo na parte nasal da faringe.
 
LISTERIA MONOCYTOGENES 
Doenças -A L. monocytogenes causa meningite e sepse em recém-nascidos, em grávidas e em adultos imunossuprimidos. O organismo também causa surtos de gastrenterite febril. É um importante motivo de preocupação da indústria de alimentos. 
Características importantes A L. monocytogenes é um pequeno bacilo gram-positivo, organizado em forma de V ou L, semelhante às corinebactérias. O organismo exibe um movimento incomum, em cambalhota, que o diferencia das corinebactérias, as quais são imóveis. As colônias em uma placa de ágar-sangue produzem uma zona estreita de β-hemólise, similar à hemólise de alguns estreptococos. Listeria exibe bom crescimento em temperaturas baixas, de modo que o armazenamento de alimento contaminado no refrigerador pode aumentar o risco de gastrenterite. Esse crescimento paradoxal em baixa temperatura é denominado “intensificação pelo frio”. 
Patogênesse - As infecções por Listeria ocorrem em duas situações clínicas: (1) no feto ou no recém-nascido como resultado da transmissão transplacentária ou durante o parto; e (2) em mulheres grávidas e adultos imunossuprimidos, sobretudo pacientes submetidos a transplante renal. (Observa-se que as gestantes apresentam uma imunidade celular diminuída durante o terceiro trimestre.) O organismo exibe distribuição mundial nos animais, nas plantas e no solo. A partir desses reservatórios, é transmitido aos seres humanos principalmente pela ingestão de produtos lácteos não pasteurizados, carnes malcozidas e vegetais crus. O contato com animais de criação e suas fezes é também uma importante fonte desse organismo. Nos Estados Unidos, a listeriose é uma doença transmitida principalmente por alimentos, associada à ingestão de queijo não pasteurizado e iguarias de carne. Após ser ingerida, a bactéria aparece no colo e, a seguir, pode colonizar o trato genital feminino. A partir daí, pode infectar o feto se houver rompimento de membranas ou infectar o neonato durante a passagem pelo canal do parto. A patogênese de Listeria depende da capacidade do organismo de invadir células e sobreviver no interior delas. A invasão das células é mediada pela internalina produzida por Listeria e pela E-caderina da superfície das células humanas. A capacidade da Listeria de cruzar a placenta, penetrar nas meninges e invadir o trato gastrintestinal depende da interação da internalina com a E-caderina nos tecidos. Ao penetrar na célula, o organismo produz listeriolisina, que permite o seu escape do fagossomo para o citoplasma, evitando, assim, sua destruição no fagossomo. Pelo fato de a Listeria crescer preferencialmente de modo intracelular, a imunidade celular corresponde a uma defesa mais importante que a imunidade humoral. A supressão da imunidade celular predispõe a infecções por Listeria. A Listeria monocytogenes pode deslocar-se de uma célula a outra por meio de foguetes de actina – filamentos de actina que se polimerizam e impulsionam as bactérias através da membrana de uma célula humana à outra. 
Achados clínicos - A infecção durante a gravidez pode causar aborto, parto prema- turo ou sepse durante o período periparto. Os recém-nascidos infectados durante o parto podem apresentar meningite aguda após uma a quatro semanas. As bactérias atingem as meninges via corrente sanguínea (bacteriemia). A mãe infectada pode ser assintomática ou apresentar uma enfermidade similar à gripe. As infecções por L. monocytogenes em adultos imunocomprometidos podem manifestar-se como sepse ou meningite. A gastrenterite causada por L. monocytogenes é caracterizada por diarreia aquosa, febre, cefaleia, mialgia e cólicas abdominais, mas pouco vômito. Surtos são normalmente causados por produtos lácteos contaminados, embora carnes malcozidas de frango e salsichas tenham sido envolvidas, assim como pratos pré-prontos como molhos e saladas. 
Diagnóstico laboratorial - O diagnóstico laboratorial é realizado principalmente pela coloração de Gram e por cultura. A detecção de bacilos gram-positivos semelhantes a difteroides, bem como a formação de colônias pequenas e cinzas, apresentando uma zona estreita de β-hemólise em uma placa de ágar-sangue, sugerem a presença de
Listeria. O isolamento de Listeria é confirmado pela presença de organismos móveis, o que os diferencia das corinebactérias imóveis. A identificação do organismo como L. monocytogenes é realizada por testes de fermentação de açúcar. 
Tratamento - O tratamento da doença invasiva, como meningite e sepse, consiste em trimetoprima-sulfametoxazol. Combinações como ampicilina e gentamicina ou ampicilina e trimetoprima-sulfa- metoxazol também podem ser utilizadas. Linhagens resistentes são raras. A gastrenterite ocasionada por Listeria geralmente não requer tratamento. 
Prevenção - A prevenção é difícil, uma vez que não há imunização. Recomenda-se limitar a exposição de mulheres grávidas e pacientes imunossuprimidos às fontes em potencial, como animais de criação, produtos lácteos não pasteurizados e vegetais crus. A administração de trimetoprima-sulfametoxazol a pacientes imunocomprometidos para prevenir a pneumonia por Pneumocystis também pode prevenir a listeriose.