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OS FUNDAMENTOS
FASCÍCULO 
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ENTENDA 
PORQUE 
DÓI
1
OS FUNDAMENTOS
FASCÍCULO 1 
ENTENDA 
PORQUE DÓI
www.dorcronica.blog.br 2
O que vai aqui?
Pare de bancar o sapo 3
O sufoco 4
A dor: esse alarme 5
A fisiologia da dor 6 
Como fabricamos dor 7
O cérebro: a sala de comando 8
A dor é para motivar uma ação 9
Uma revolução no tratamento da dor 10
A dor aguda 11
A dor crônica 13 
O enfoque biopsicossocial 15
Impactos da dor 17
O círculo vicioso da dor aguda 18 
O ci clo vicioso da dor crônica 19 
Os caminhos de recuperação 20
Dor Cronica^
O BLOG
PARE DE BANCAR O SAPO
ou pode acabar cozido
3 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Você deve conhecer a fábula. Se jogado diretamente num pote 
com água fervendo, um sapo normal, lúcido, alfabetizado, certa-
mente irá pular fora de imediato. Na água fria, porém, o mesmo 
sapo entrará assobiando. E assim, se você depois for esquentan-
do a água aos poucos, ele nem perceberá como, também aos 
poucos, morrerá cozido.
Ok, reconheço que nem todos os sapos são tão distraídos, 
mas a metáfora é clara: em geral ignora-se as ameaças que 
se materializam gradualmente.
O desconforto, porque não passa disso, se apresenta timida-
mente. Mal lhe damos bola. Com o tempo aquilo vira mal-estar, 
dói um pouquinho. “O que ocorre?”, nos perguntamos meio 
aéreos. À primeira visita é a farmácia, e logo a um consultório 
médico, o primeiro de vários outros que virão nos próximos 
meses. Ou serão anos? O ambiente vai �cando, digamos, 
algo morno.
Entramos numa etapa de testes de laboratório, cujos resultados, indecifráveis para nós, mortais, outros interpretam – 
amiúde tenebrosamente. 
“Você tem um desvio na coluna; não, desculpe, nem desvio é, uma degeneração, isso sim. Irreversível, sabe?”
E concordamos com TUDO porque agora a dor uiva – ou melhor, é a nós que faz uivar. Enquanto isso, a duras penas 
vamo-nos ajeitando em cadeiras, camas, bancos de automóvel e até muros. No fundo, nos ajeitamos à dor. Nós a 
convidamos a participar da nossa vida e, por tabela, a erodir quase tudo o que nos dava prazer. A vida �ca chata, 
estreita, sem movimento. Vestir-se e amarrar cadarços são os únicos exercícios possíveis. E a temperatura, parece, 
vai subindo. 
Fomos cozidos?
O SUFOCO
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Até que um dia os analgésicos viram anti-in�amatórios 
tarja preta e tentamos acupuntura. E Flores de Bach. E 
umbanda. E nada. E tão obsessivos �camos em nossa 
procura por alívio, que o calor, agora desatado, começa 
a ser percebido no modo 24/7.
E de repente caímos na conta que estamos sufocados, 
suando em bicas. Cadê uma janela que preciso de ar? 
Mas já há quase nada a fazer, e não porque a dor seja 
curável – isso talvez nunca saberemos. É que caímos 
num novo nível de desconforto, que não é mais físico. 
É global. A nossa disposição para a luta simplesmente 
acabou. Escafedeu-se. Da frustração raivosa dos pri-
meiros meses de dor passamos à depressão derrotada 
dos últimos. O estresse já não é mais externo, ele está 
em nós. Agora a dor – quem diria! – vira protagonista 
de tudo isso. 
Não, nós nos deixamos cozinhar. A dor crônica é coisa séria, seríssima, mas – em não poucos casos – é possível 
driblá-la, ou aliviá-la, ou até esquecê-la. É possível. 
Eu passei por isso. Banquei o sapo e, no último momento, consegui pular fora. Sozinho, mas apoiado no que de 
mais moderno a (neuro)ciência da dor hoje tem a oferecer. Então você também pode, e este fascículo irá lhe 
mostrar o caminho. 
“Saúde e fortuna dependem da disposição para encarar os problemas assim 
que eles se tornam visíveis, sem esperar que �quem óbvios.”
 
Rasmus Arkensen, escritor
 
A DOR: ESSE ALARME
Ring, ring, hora de fazer alguma coisa!
5 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Somos um sistema de alarme ambulante. Ou melhor, um 
super-sistema. O endócrino, o imunológico, o neural... todos 
cumprindo uma tarefa vital: nos proteger de ameaças ao 
bem-estar, ou à sobrevivência. Proteção. O sistema neural, 
o que aqui mais interessa, conta com 75 quilômetros de 
nervos para tanto. Por eles rolam sinais de perigo destinados 
a assustar o cérebro ao ponto deste de�agrar... dor.
Isso é conseguido às vezes, outras não – o cérebro é seletivo. 
Mas quando resolve dar a sua benção à dor, o tal alarme fun-
ciona como sirene de bombeiros, põe todo o quartel em polvo-
rosa. Ele é um chamado à ação. Sem dor, morreríamos despre-
venidos. 
A noção de que a dor seria apenas um alarme é antiga. 
Descartes, o �lósofo e matemático francês, pareceu 
sugeri-la há quase quatro séculos (1640). Lesionada a 
pele, nervos informariam diretamente ao cérebro sobre 
o dano produzido. Dor ocorreria na pele, e seria equiva-
lente ao dano.
Mas, claro, o organismo humano nunca é tão simples.
Com o tempo, outras hipóteses foram sendo sugeridas 
e con�rmadas. A de que a transmissão da dor desde a 
pele até o cérebro seria mediada pela medula, por 
exemplo.
E por �m, teorias atribuindo exclusivamente a percepção e a modulação da dor à diversas partes do cérebro, inclu-
indo as relacionadas à emoções e pensamentos. Isso explicaria porque a dor tem memória, ou porque uma mesma 
hérnia discal inferniza a vida de uns e não de outros. Ou a razão de alguém reclamar de dor num membro que foi 
amputado! E sobretudo, dizem, poderia também ser uma explicação para a dor crônica.
Em quase quatrocentos anos, en�m, a dor passou da pele para o cérebro, e do físico para o biopsicossocial – sendo esse 
último signi�cando que ela tem a ver com tudo o que somos, e não apenas os nossos tecidos. 
-
A dor realmente “dá nos nervos”!
A FISIOLOGIA DA DOR
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Nervos Ei! Temos problemas por aqui! Problemas sérios! Alerta vermelho!
Cérebro É mesmo? Ok, tá anotado. Porém, a info que tenho aqui em cima – desculpe, ela é 
 con�dencial. For my eyes only, sabe – sugere que, en�m, a coisa não é preocupante.
Nervos Tô te falando, tô te fal... Você não me contratou para isso?
Cérebro Hummmm, sei não...
Nervos Olha, eu sei quando um tecido está ferrado. Não estou brincando, isto é sério. E vou 
 continuar te alertando para isso.
Cérebro É que vocês não vêem the Big Picture! Problemas maiores, outras urgências... entendeu? 
 Eu sou um só, não posso sair correndo atrás da primeira ameaça que pinta.
Nervos Ameaça? Que ameaça? Caramba, me fugiu a ideia. Deu um branco. Ou talvez não 
 fosse tão importante assim. Bem, eu ligo mais tarde, se lembrar.
 Baseado em Pain is WeirdJohn Ingraham
 
Como a dor é criada, evolui e eventualmente até aumenta? Sem entender isso é difícil vislumbrar possibilidades de 
alívio.
Tudo começa com uma agressão ambiental aos tecidos. Quase 20% do nosso corpo é feito de tecidos, sabia? Portanto, 
o território da dor é potencialmente vasto. Suponha, por exemplo, que você bate o joelho entrando no carro. Quando 
o tecido é lesionado – seja por pressão, calor ou química – nervos “especializados em dor”, chamados nociceptores, 
levam uma mensagem de perigo da pele até a raiz dorsal, onde ocorre uma primeira pré-avaliação da ameaça. Se auto-
rizada, sucessivas sinapses neuronais ocorridas em vias ascendentes levam o sinal de perigo pela medula até o cérebro. 
Dependendo do tipo de �bra de que elas são feitas, essas vias podem ser rápidas ou lentas em conduzir esse sinal. As 
primeiras estão associadas a dor pungente, localizada, e as segundas, a dor difusa.
O que sobe até o cérebro é ainda um sinal de perigo, e não de dor. Isso porque cabe a algumas regiões como o córtex 
e o Sistema Límbico confabular entre elas até dar a dor por certa – o que não é garantido, como ilustra o seguinte diá-
logo hipotético: 
Algo chamou a sua atenção nesse diálogo? Deveria. Porque até pouco tempo atrás ele não faria sentido – 
segundo Descartes, estimulados, os nervos mandavam ver e o cérebro apenas referendava. Agora não. 
Quem legitima a dor �ca no piso de cima, e não na o�cina, ou na linha de produção, lá embaixo. Dor não 
existe até o nosso Big Brother autorizar.
Lembra quando você cortou levemente sua mão na cozinha? 
A dor inicial logo passou. Foi o cérebro que fez isso – ele 
inibiu a intensidade da dor. Poderia também tê-la aumentado, 
a modulação é ambidestra. Técnicas de Terapia Cognitiva 
Comportamental, como a de ensinar o paciente a se distrair, 
apostam em diminuir a dor. A distração, por exemplo, faz 
parar de pensar na dor e assim o desconforto arrefece. E é 
também por isso que o uso de placebos é comum numa 
estratégia clínica de controle da dor – enganado, o cérebro 
abafa a dor, ou algo parecido.
Ou seja, assim como o sinal de perigo �ui por vias ascendentes até o cérebro, o processo inverso se dá por vias 
descendentes. Neurônios descem pelo mesencéfalo, a parte do Sistema Nervoso Central associada com visão, 
audição e controle motor, até a medula.
Ali fazem sinapse com os neurônios dos nervos que transportam os sinais de perigo que vem subindo, e even-
tualmente os inibem. E por conta dessa inibição algum alívio vem, ajudado também por analgésicos naturais, 
como as endor�nas. (Alívio que irá fazer falta logo mais, ao ingressar substâncias químicas à área lesionada, 
in�amando-a.) 
Muito complicado? Acostume-se. Não há forma de entender a dor sem conhecer um pouco de como o nosso sistema 
nervoso funciona. 
En�m, a dor recebe sinal verde. O que vem depois já envolve nervos que não mais pertencem ao sistema de dor, o 
chamado de nociceptivo. Era um corte na mão, lembra? Você sente a dor. Entram em cena os nervos motores. Você 
bateu o joelho e doeu? Assim que o joelho toca no chão, um instante depois o seu cérebro manda a perna recuar.
De novo, não é tão simples, mas é bem isso. E tudo ocorre numa questão de nanossegundos. Aproxime uma mão 
ao fogo e verá.
COMO FABRICAMOS DOR?
7 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Suponhamos que o cérebro – tálamo e córtex & Cia – autoriza a dor. Vamos adiante com o que 
os neurocientistas dizem ser o mais provável antes disso. O cérebro irá in�uenciar a percepção da dor. De�nir se ela 
será muita ou pouca. O processo chama “modulação” e ocorre ao longo do percurso ascendente dos sinais de perigo. 
 “A dor é um constructo do cérebro. Cem por cento do tempo.” 
 Lorimer Moseley
O cérebro carece de nervos especializados em capturar 
e transmitir sinais de perigo (chamados de nocicepto-
res), que na pele abundam; como ele poderia sentir dor? 
De fato, não sente. Não precisa. O seu papel é outro: trans-
formar em dor (ou não) o que os nervos nos tecidos detec-
tam.
Médicos costumam dizer aos pacientes com dor crônica 
que “a dor está na cabeça”, na cabeça deles, os pacientes. 
A insinuação é algo ofensiva, sugere que a dor reportada 
não é real. Mas ela é, sim, muito real, e sua gênese reside 
mesmo na cabeça.
Essa noção, que é recentíssima e revolucionária para a prática da medicina, foi notada inicialmente por 
esclarecer episódios até pouco considerados enigmáticos pela ciência. O do soldado inglês que, após 
retornar da Guerra dos Boers, na África do Sul, dizia sofrer terríveis dores no pé direito. O mesmo que 
tinha lhe sido amputado por lá. Ou aqueles outros soldados, também ingleses, feridos na II Guerra e 
que, hospitalizados em péssimo estado, mostravam escasso sofrimento. As explicações para esses dois
fenômenos? Uma, que o cérebro guarda na memória a lembrança do pé faltante. A outra, que se sentir 
longe das privações da guerra e da possibilidade de morrer “anestesiava” a dor. Em ambos os casos ve-
mos o cérebro – e não lesões físicas – comandando a experiência dolorosa.
“A dor pode ser considerada uma experiência consciente baseada na avaliação 
do cérebro, do grau de perigo enfrentado pelos tecidos. Essa avaliação ocorre 
muito rapidamente e fora de nosso conhecimento e controle.”
 Lorimer Moseley, Painful Yarns
A dor está na cabeça... porém dói onde o corpo se 
machucou. Como pode?
www.dorcronica.blog.br 8
O Cérebro. 
A Sala de Comando.
Ao cérebro, o que é do cérebro.
Hoje há outros testemunhos, mais familiares. Praticando um 
esporte de contato, por exemplo. Jogando rugby, você nota 
um dos seus joelhos inchado ou o lábio sangrando, mas con-
tinua em campo como se nada. A dor �ca para depois, che-
gando em casa. Como é possível? Os nervos nociceptivos 
param de funcionar em algum momento? Não, certamente. 
Eles cumprem seu papel de alarmar e o cérebro processa os 
sinais de perigo, mas às vezes prefere distrair você com algo – 
ex.: o prazer de jogar –, e deixar a interpretação dos sinais 
para depois. Para quê? Para proteger você do desconforto 
de parar de fazer algo que você gosta. Ou, noutros casos, 
para livrá-lo de um mal maior.
A sua mente pode estar criando dor crônica para evitar o que 
ela percebe ser um problema maior, o de você vir a mergulhar 
num inferno emocional. 
“O seu cérebro pode controlar sua dor. Como você está sentindo ou o que está 
pensando sobre sua dor tem impacto direto sobre o que acontece ao sinal de dor 
na medula espinhal, e assim in�uencia enormemente quanta dor você sente.”
Adriaan Louw, Why do I Hurt?
 
E o que me diz dos pacientes com dor crônica que obtém alívio 
após assistirem a várias palestras sobre dor, ou escreverem 
sobre emoções reprimidas, ou meditarem? E os que pioram 
após ouvir de médicos que sua dor provém de problemas 
degenerativos na coluna, ou de discos herniados? Ora, é 
mais fácil encontrar um pinguim no deserto do que al-
guém aceitar que assistir palestras, escrever, meditar ou 
ouvir outrem possa mitigar qualquer dor, mas são todos 
fatos comprovados cienti�camente. Acontece, e é por con-
ta do monopólio que o cérebro tem sobre a dor. E pelas es-
tranhas ideias que ele tem sobre por quê e como nos proteger.
A dor é para motivar uma ação
9 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Por exemplo, além de investigar se a dor resulta do manguito rotador estar pressionado, haverá de se inquirir, 
também, se e como o ânimo, ou o medo da dor, ou a raiva do paciente têm in�uência sobre isso. Uma condição 
e tanto, toda vez que hoje os aspectos psicossociais são raramente avaliados pelos pro�ssionais da saúde ao 
diagnosticar e tratar de gente com dor. Baterei muito nessa tecla em outras seções deste fascículo. 
“A mensagem do enfoque biopsicossocial aplicado à medicina é a de que nenhum 
sistema de pensamento (tomado isoladamente)é adequado para re�etir a comple-
xidade do organismo humano no ambiente em que vivemos.”
 Dr. James Alexander, The Hidden Psychology of Pain
“Amiúde é muito mais importante conhecer quem é o paciente que tem a doença, 
do que conhecer que tipo de doença o paciente tem.”
 Frase atribuída a William Osler, considerado o pai da medicina britânica (1906).
Agora preste atenção: aceitar que o controle da dor está no cérebro muda o papel da medicina convencional 
em relação ao assunto. Signi�ca automaticamente aceitar o ingresso de outros componentes mentais, além dos 
que tem a ver com o físico do paciente, na percepção da dor. 
Uma revolução no tratamento da dor
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INPUT
NEUROMATRIX
OUTPUT
Cognitivo
Emoção
Estresse
Emoção
Senso
rial
Dor
Motor
A maior diferença entre as dores aguda e crônica é 
que na primeira você exclama Ouch!, e na segunda, 
Aaaaaaargh! Pode apostar que há um mundo de 
distância entre as duas 
expressões.
A dor aguda dura até o estímulo nocivo sumir, e isso 
costuma demorar pouco tempo. Ela tem causa de�-
nida (lesão) e função protetiva (alarme), embora afe-
te os sinais vitais (pulso, pressão, fôlego e tempera-
tura). A causa e o efeito são físicos, e raríssimamente 
inclui-se componentes emocionais ou comporta-
mentais no quadro clínico – exceto chateação. Por 
�m, a recuperação depende de seguir um protocolo 
de cura bem simples – imobilização, analgésicos, re-
pouso – que quase sempre dá resultado
O fato da dor aguda ser protetiva, fugaz e ter cura não a impede de provocar um desequilíbrio funcional no corpo. 
Aliás, qualquer dor, por fugaz que seja, afeta o chamado sistema psiconeuroimunoendócrino – ufa!, esse nome 
existe, eu não o inventei – do qual depende nosso desenvolvimento, sobrevivência e reprodução. Mas não quero 
complicar as coisas, �quemos apenas com o impacto da dor sobre o sistema musculoesquelético, o que aqui mais 
interessa. Todo corredor o conhece, basta uma �sgadinha no mesmo local onde mora aquela velha lesão, e lá se 
vão 2 ou 3 semanas de repouso e outras tantas de �sioterapia. Nesse período as coisas seguem a sequência ilus-
trada na Figura A, na página seguinte.
“Agudo e crônico sugerem uma imagem 
extrema de oposição, como claro e 
escuro, pontudo ou redondo, �no ou 
grosso, leve ou pesado etc.” 
 
 
 
Roman Jakobson (adaptação)
 A DOR AGUDA 
11 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Circulação
 Reduzida
Movimento
 Reduzido
In�amação
 Muscular
Mais Dor
 Sensitividade/ In�amação
 
Frio/ Calor/ TENS
Analgésicos (AINES)
Repouso
Terapia Cognitiva
 
 Tensão
Muscular
Dor 1
2
3
“Agudo e crônico sugerem uma imagem 
extrema de oposição, como claro e 
escuro, pontudo ou redondo, �no ou 
grosso, leve ou pesado etc.” 
 
 
 
Roman Jakobson (adaptação)
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Diante disso, outros músculos são recrutados na região para substituí-los, porém, inadequados que são para a 
tarefa, estes pressionam as juntas adjacentes. E a reação em cadeia continua. Nesse ponto, o braço já não mais 
se sustenta e o manguito rotador começa a jogar a toalha. O próximo passo mais provável é o surgimento de 
nós doloridos nos músculos sobrecarregados, os chamados trigger points. E por último, a cronicidade, ou a per-
petuação das dores na região. 
Amedrontado? Não �que, nem tudo é má notícia. Ainda temos a saída, no número 3. Antigamente o recomen-
dado para lesões de dor aguda limitava-se a aplicações de calor/frio, analgésicos, repouso e paciência. Hoje é 
diferente. O TENS (Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea), os anti-in�amatórios não-esteroides (AINEs) e 
a Terapia Cognitiva Comportamental, entre outras coisas, mudaram o tratamento da dor aguda, e para melhor. 
O TENS é �lhote da Teoria do Portão do Controle da Dor; os AINEs são e�cazes quanto a reduzir in�amação e fe-
bre, ainda que com efeitos colaterais; e a Terapia Cognitiva Comportamental tem funcionado bem como ponta 
de lança da psicologia no campo da dor.
En�m, a dor aguda parece bem coberta por remédios, máquinas e protocolos. O único �anco frágil é... o próprio 
 paciente. Mesmo o recém saído de uma cirurgia tem 80%, 90% de chances de se curar plenamente. Mas nun-
 ca falta aquele que opta por ignorar a trilha certa e corta caminho pelo mato. E tem onça nesse mato. Chama 
 dor crônica.
FIGURA A
Preste atenção às marcações no desenho. 
O número 1 mostra o efeito dominó de�a-
grado a partir da dor aguda que a lesão no 
manguito rotador provoca. Da tensão mus-
cular inicial chega-se à redução de movi-
mento. Dependendo da lesão isso pode 
demorar semanas ou meses. Se nada �zer 
para se recuperar, no número 2, o seu futu-
ro é mais dor. Vários fatores colaboram, en-
tre eles o aumento da sensitividade na re-
gião lesada (causa da in�amação) e even-
tualmente até noutras.
Lesionado o manguito, a tragédia afeta a 
escápula, um osso semi�utuante que ha-
bilita o movimento do braço – dos 20 mús-
culos que a estabilizam, aquele é o mais 
importante. A dor afeta esses músculos, 
que se inibem ou “desligam”.
“Você simplesmente o faz. Você se obriga a levantar. Você se força a pôr um pé na 
frente do outro e, maldito seja, você se recusa a deixar que isso o afete, você luta. 
Você chora. Você amaldiçoa. Então, você vai tocar a sua vida. É isso que eu tenho 
feito. Não há outro saída.”
Elizabeth Taylor
A DOR CRÔNICA
13 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
 
Pena que 3 ou 4 pessoas em cada 10, em todo 
o mundo, ignorem, ou simplesmente esnobem 
o ditado budista. Sim, a dor crônica – incluindo 
nas costas e juntas na primeira �la – é uma epi-
demia. 
O que é a dor crónica? Simples: um alarme com 
defeito, que alerta sem motivo, e que de tanto 
insistir acaba enlouquecendo os que não con-
seguem abandonar o local em tempo. E isso é 
sério porque alarmes protegem de perigos, mas 
quando funcionam mal podem virar o próprio 
perigo. 
O único bom da dor aguda é que ela passa. A dor crônica não passa; pode até ir, mas sempre volta, e com o tempo 
tende a aumentar. É uma doença, então. Não de todo curável, o que é nada alvissareiro, mas – atenção! – pode-se 
viver com ela sem sofrer. Meu propósito aqui, neste fascículo, é lhe mostrar como.
O que ocorre no corpo para uma dor ser crônica? 
A causa é imprecisa, uns dizem que pode ser uma 
lesão (de dor aguda) mal curada, outros, que é genética. A explicação mais em voga atualmente responde pelo 
nome de “sensitização central”. Ou seja, hipersensibilidade à dor no Sistema Nervoso Central. Esta seria de�agra-
da por um defeito no cabeamento neural por onde descem neurônios encarregados de inibir o entusiasmo dos 
que vem subindo, portando os sinais de perigo que vão para o piso superior.
Frustrada a inibição, o cérebro, enganado, decretaria dor onde não há. E o sistema da dor, burramente imbuído de 
sua função protetiva, continuaria a alertar, e alertar, e alertar. E o cérebro? A gerar mais dor, e mais dor. 
“Dor é inevitável, sofrer é opcional.”
“Quando essa luz insiste em lhe dizer que há uma falha qualquer no carro, 
porém na o�cina mecânica nada de errado encontram, então o problema pode ser... 
o próprio pisca-pisca. Isto também é válido para os seres humanos. 
As nossas sensações de dor, coceira, náusea, e fadiga são normalmente protetivas. 
Desatreladas de nossa realidade física, no entanto, elas podem virar um pesadelo... 
centenas de milhares de pessoas sofrem de dor crônica (ex.: nas costas, �bromialgia,na pélvis, etc.) sem que, tipicamente, nenhum volume de exames de imagens, testes 
neurais, ou cirurgias consiga achar uma explanação anatômica.” 
“E como chega-se nisso?
O mais provável é que a dor crônica resulte de vários fatores agindo ao mesmo tempo. 
Predisposição genética seria um deles. A migração da dor aguda para a dor crônica 
por conta de uma lesão mal cuidada, outro. Patologias crônicas e disfunção do 
sistema nervoso, também. Entretanto, a única causa onipresente seria a psicológica. 
Ou seja, alguma desordem emocional (raiva, melancolia, humilhação) capaz de causar 
estresse físico repetidamente.”
A DOR CRÔNICA
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Atul Gawande, medico cirurgião e professor na Harvard Medical, usa a metáfora do pisca-pisca no painel de um 
carro indicando defeito no motor, para ilustrar o anterior. 
A metáfora procede, o alarme pisca-pisca é a dor crônica. Ela acusa uma anormalidade inexistente. E acusa 
repetidamente, imperturbável.
“Uma das coisas que a medicina moderna esqueceu foi a importância de tratar 
 a pessoa como um todo, e isso signi�ca atentar para ambos os aspectos da 
 dor, o físico e o psicológico. Em se tratando de dor lombar, apenas conser-
 tar uma parte do corpo que está ‘quebrada’ não é su�ciente”.
 Robert Kerns, professor de psiquiatria, Yale University
O ENFOQUE BIOPSICOSSOCIAL
15 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
À vista, um joelho machucado. Mas não é só por isso 
que a criança chora. Ela pode estar esfomeada. Ou 
enraivecida porque papai nem deu bola e continuou 
a assistir TV. Ou se sentindo abandonada, carente de 
afeto. Ou talvez ela queira chantagear a mãe que aca-
ba de aparecer em cena. Ou por �m, o seu tempera-
mento é frágil, propenso ao choro. E tudo isso, ou 
qualquer um desses sentimentos e emoções, faz a dor 
aumentar, e o choro se fortalece. E nada de parar. E 
chega a um ponto em que o corpo é sequestrado pelo 
choro, e a criança continua a chorar porque, desse jeito 
descontrolado, até chorar também dói.
Ora, aqui o sistema de alarme é um ser humano, que 
age motivado por muitas coisas ao mesmo tempo. Um 
sistema ambulante de prevenção de perigo que toca 
quando estimulado �sicamente (a lesão), mas que tam-
bém reage à fome, raiva, tristeza, ao abandono etc., que
Mas, metáfora por metáfora, eu pre�ro outra: a da criança que cai, machuca um joelho e berra até se acabar. 
são aspectos psicológicos. E que, com o passar do tempo chora/toca ainda mais alto. Um alarme que não mais protege, 
e sim perturba e até enlouquece. É a dor crônica.
O que fazer? Descartar uma falha estrutural como causa da dor, para começar. Porque nesse caso, se a tal falha inexiste, 
a fonte da dor crônica só pode estar noutro lugar. Soa meio herético, mas é lógica pura. Se por meses, anos, ou décadas, 
você consulta dezenas de médicos, ingere milhares de analgésicos, faz milhões de exercícios... e mesmo assim a sua dor, 
que todos supõem emanar de um disco herniado, NÃO dá trégua... então, meu amigo, melhor olhar noutra direção.
Essa direção é a psicossocial. Acabamos de ver, metaforicamente, que emoções e sucedâneos causam dor, ou ajudam a 
causá-la. E é inquestionável que acompanham a dor crônica, a depressão, a ansiedade, a desesperança e o estresse acen-
tuado, sem que se saiba distinguir o que vem primeiro, se a dor ou essas condições mentais.
Ainda duvida? Ah, você – como eu – é dos que só acredita em ciência. Então vejamos o que dizem os neurocientistas. 
Que há áreas especí�cas no cérebro onde a dor crônica é ativada. Que essas áreas, registradas no córtex frontal, não são 
as mesmas da dor aguda, sediadas no tálamo. E que nelas se localizam, também, as emoções negativas. Bingo! A dor crô-
nica seria, em boa parte, uma desordem emocional. 
Em havendo dor crônica, tratar apenas do corpo é míope. Portanto, um segundo passo seria descobrir técnicas de 
recuperação da dor crônica no âmbito psicossocial. Aqui opções é que não faltam. Separando o joio do trigo desta-
cam-se a terapia cognitiva comportamental, conseguindo que pessoas mudem padrões cognitivos, crenças e até 
emoções contraproducentes em relação à dor, e encontrem alívio por conta disso. Outras terapias “autorregulatórias”, 
como o biofeedback, funcionam integradas a programas de recuperação envolvendo também exercícios, AINEs, �sio-
terapia e ensino da dor.
(Quase) todo o anterior, porém, ainda é con-
versa. E você é vitimado(a) por isso. A medicina 
biopsicossocial não é atualmente bem aceita 
pelos envolvidos – pro�ssionais da saúde, insti-
tuições da saúde (ex.: convênios médicos) e, 
quem diria! pelos próprios pacientes.
Pouquíssimos admitem o óbvio: primeiro, que 
as terapias médicas clássicas apresentam resul-
tados medíocres. No campo da dor lombar crô-
nica, por exemplo, sobram estatísticas a repor-
tar o relativo insucesso das cirurgias, das inje-
ções peridurais, dos opióides, dos exames de 
fMRI e das �sioterapias tradicionais. Dez anos 
atrás eram mais de 200 medicamentos, tera-
pias, injeções, produtos ou procedimentos te-
rapêuticos diferentes, apenas para tratar da dor
lombar crônica num único país (EUA)!
E em segundo lugar, que se a dor crônica é comandada pelo cérebro, onde se forjam pensamentos, motivações, cren-
ças e atitudes, como pretender tratá-la deixando tudo isso de fora do quadro clínico? Óbvio, mas vai demorar anos, se 
não décadas, até as evidências atropelarem hábitos, preconceitos e conveniências.
Voltando à metáfora do pisca-pisca do carro: 
“Os doutores temos persistido em tratar (a dor crônica) como problemas dos nervos ou 
dos tecidos – como se fossem problemas de motor, então. Nós nos metemos embaixo do 
capô do carro e removemos isso e aquilo, substituímos uma e outra coisa, recortamos 
uns cabos. Ainda assim o maldito sensor continua piscando.” 
 
 Atul Gawande, MD.MPH. Harvard Medical
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O ENFOQUE BIOPSICOSSOCIAL
Toda dor provoca algum desequilíbrio orgânico. Passageiro, se aguda, e duradouro, 
se crônica. O mecanismo nos dois casos é o mesmo: uma reação em cadeia, em que 
diversas partes do corpo, em diversos níveis, se in�uenciam mutuamente procuran-
do lidar com uma novidade: a dor. Isso ocorre ao mesmo tempo, em inúmeros níveis. 
A seguir, três dos mais importantes. 
Num primeiro nível, o Sistema Nervoso Central, o imunológico e as glândulas endó-
crinas, se interconectam para reconhecer ameaças internas e externas ao organismo, 
e contra-atacam com comportamentos e mudanças bioquímicas que garantem a 
sua segurança a custo mínimo. Ao concentrar a atenção desse mecanismo, a dor 
desvia energia que bem poderia ser utilizada agregando valor ao organismo, e não 
apenas defendendo-o – e no caso da dor crônica, de uma ameaça que nem sequer 
existe!
Noutro nível, o cerebral, o córtex armazena mapas corporais, ou seja, representações 
das distintas partes do corpo – uma parte do cérebro representa o nariz, outra um 
braço e por aí vai. Essas redes neurais – ou “mapas corticais”, como são chamadas – 
processam exclusivamente informações relacionadas a partes da anatomia, e assim 
governam movimento, sensação e percepção. Sentindo os tais mapas “arrumados e 
representativos”, nos sentimos seguros no espaço. A dor embaça essa visão, afetando 
o movimento, a sensação e a percepção corporal. Um fenômeno chamado smudging 
faz com que, se você torce um pé, de repente pense que foi na mão. Estou exageran-
do, claro, mas não muito.
E ainda há um terceiro nível onde a dor desequilibra: o musculoesquelético. Suponha 
que você sai para correr e volta mancando; aquela velha lesão no joelho não desiste. 
Nesse instante você está diante de um dilema emocional: ou se motiva para sair des-
sasituação, ou se deixa sequestrar por pensamentos negativos e se concentra no so-
frimento. A primeira opção – encarar a dor – ajuda a encontrar alívio mais rapidamen-
te. A segunda – temer e evitar a dor – é o oposto. Nesse caso, eu vou demonstrar, um 
círculo vicioso se instala.
E será que o círculo vicioso da dor aguda é o mesmo que o da dor crônica? E há, tam-
bém, as dimensões físicas e psicológicas da dor? Qual a participação de ambas no 
círculo vicioso de cada tipo de dor (aguda ou crônica)? Veremos isso em seguida.
17 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
IMPACTOS DA DOR
+ Tensão
Muscular+ Raiva
DOR
+ Ansiedade
+ Estresse
CÍRCULO VICIOSO
ESTRESSORES 
PSICOSSOCIAIS
ESTRESSORES 
FÍSICOS
DOR AGUDA
- Circulação
 Sanguínea
+ Frustração
+ In�amação
- Postura
- Movimento
Aqui ela gera um círculo vicioso que vai da acomodação corporal inicial à dor até a adoção de�nitiva de posturas e 
movimentos errados.
À direita temos a via física. Por aí, uma lesão faz o corpo acomodar movimento para suportá-la. Em pouco tempo, 
músculos, ligamentos e nervos são adestrados para compensar a dor. E com a consequente limitação de movi-
mento tudo se reduz, a força muscular, a �exibilidade, a funcionalidade etc. O foco da avaliação, diagnóstico e 
tratamento é mormente físico; o lado psicológico é pontuado por chateações de pouca monta e pouco in�uência.
Voltando à Figura B, a seta que sobe na vertical nas duas vias simboliza a contribuição delas ao aumento e manu-
tenção da dor. E dependendo do tempo sem cura, o ingresso num Círculo Vicioso muito mais perigoso, o da dor 
crônica.
Pelo lado esquerdo tem-se a via psicológica. Ela é algo rasa, e fácil de entender porque todos já passamos por ela. 
A pessoa lesionada assume estados emocionais pungentes, raivosos, porém efêmeros. Fica ansiosa, mas no fundo 
sabe que a recuperação é tida como certa. Sair da dor é uma questão de fazer o que o médico diz e ter paciência. 
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O CÍRCULO VICIOSO DA DOR AGUDA
FIGURA B
- Postura+ Catastro�zar
Lesão/ Doença
 DOR
CÍRCULO VICIOSO
ESTRESSORES 
PSICOSSOCIAIS
ESTRESSORES 
FÍSICOS
- Movimento
+ Medo
- Atividades
- Uso do Corpo
- Condicionamento
DOR CRÔNICA
- Animo/ Energia/
 Esperança
+ Hipervigilancia
+ Depressão - Inabilitação Funcional
A via física se caracteriza por mudanças posturais profundas e pela revogação, ou supressão, de movimentos natu-
rais e necessários, tudo para driblar a dor. Aos poucos a pessoa não só acomoda o corpo às exigências da dor, como 
a autoriza a lhe corromper o dia-a-dia. Mudanças na postura e nos padrões de movimento corporal, convém salien-
tar, agem como uma folha de papel dobrada em dois. Uma vez dobrada, ela sempre há de se dobrar nesse mesmo 
lugar. Com o corpo acontece o mesmo: uma vez ensinado a compensar pela dor, este adota bovinamente os pa-
drões de movimento aprendidos, assim acentuando e perpetuando a dor. Eis o condicionamento progressivo re-
gistrado à esquerda na Figura C, que desemboca na inabilitação funcional, e por �m, na incapacidade.
Quanto à via psicológica, ela ainda está sendo desvendada pelos cientistas, mas o que já se sabe a respeito não é 
pouco. A dor crônica, lembremos, instala-se por meses, ou anos. E nesse tempo suscita averiguações médicas e 
terapias muito mais numerosas que no caso da dor aguda. As quais, por sinal, via de regra dão em nada. O medo 
então sequestra o doente, e por várias boas razões – dor que vai e volta, falta de explicação quanto a causa e tra-
tamento, incerteza em relação a cura etc. Próximos passos são, pela ordem, a perda de esperança, a queda de 
energia e de ânimo, e por �m, a pá de cal: a depressão.
Perspectivas nada otimistas, certamente, mas – atenção! – elas podem ser revertidas. 
19 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
Aqui o Círculo Vicioso adquire outro matiz, mais pesado e tóxico que o anterior. 
FIGURA C
O CICLO VICIOSO DA DOR CRÔNICA
Ironicamente, a dor crônica dá melhores chances de recuperação, do que a dor aguda. Neste último caso, 
lembremos, o processo de cura imobiliza em alguma medida – desde um band-aid a uma bota de gesso – e 
por mais raiva e ansiedade que você vier a sentir, não há nada a fazer. As instruções médicas são claras, todas 
focam no físico e se recuperar rapidamente só depende de segui-las. 
E por último, se expor gradualmente a situações tidas como “perigosas” ou “ameaçadoras”, do ponto de vista da 
dor. Exposição graduada in vivo é, por exemplo, uma técnica do arsenal da Terapia Cognitiva Comportamental 
que cumpre esta função. A sua aplicação gera algum desconforto, mas aos poucos a pessoa vai superando sua 
prevenção em relação a atividades que dão medo. E a sensação de controle que advém disso é comprovadamen-
te um dos maiores elixires terapêuticos de que se tem notícia. Dessa forma, sem agredir limites e em paralelo usan-
 do as medicações certas e aprendendo sobre dor, é possível corrigir as cognições (ex.: pensamentos e crenças) 
 erradas, ou os estados emocionais leves, que causam ou ampli�cam a dor.
A dor crônica é um animal diferente. 
Aqui a recuperação física não pode 
se dar ao luxo de ignorar a psicoló-
gica. Aliás, esta é a que determina 
aquela.
Como? Entre várias opções a primei-
ra é confrontar a dor. Não se trata de 
forçar a barra e passar a fazer coisas 
heroicas e perigosas que só podem 
piorar a situação. O caminho que os 
cientistas recomendam é prudente. 
Primeiro, aprender bem sobre dor, e 
sobre a própria dor, se possível com 
ajuda de um pro�ssional da saúde 
que entenda do riscado (da dor). 
 “(Este) passo consiste em educar o paciente da maneira menos ambígua possível 
para este ver sua dor como uma condição de vida normal que ele próprio pode 
manejar, em vez de como uma doença grave que requer proteção cuidadosa e 
ajuda externa”. 
 
 J.W.S Vlaeyen & S.J. Linton 
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OS CAMINHOS DE RECUPERAÇÃO
DOR AGUDA
Aspectos Físicos Aspectos Psicológicos
DOR CRÔNICA
Se você, caro leitor, for um pro�ssional da saúde, ao longo das 20 páginas lidas deve ter depreendido 
pontos a destacar para um ou outro paciente. Vamos chamá-los de Pontos de Aprendizado.
21 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
COMO USAR ESTE FASCÍCULO?
Seção Páginas Pontos de Aprendizado 
 
Parábola do Sapo 1-2 Necessidade de participar ativamente no próprio 
tratamento. 
A dor é um Alarme 3-4 Em quase 4 séculos a concepção da dor mudou 
de uma sensação transmitida pelos tecidos ao 
cérebro, para uma sensação eventualmente 
“autorizada” pelo cérebro se transmitida a ele 
pelos tecidos ou por outras fontes. 
A Fisiologia da Dor 5-6 Tecidos e cérebro se intercomunicam 
neuralmente para, no �m da linha, produzir dor – 
ou não. 
Ao Cérebro o que é do 
Cérebro 
7-8 Aspectos psicossociais participam ao lado dos 
físicos na modulação da dor pelo cérebro – 
provavelmente com �ns protecionistas. 
Uma Revolução no 
Tratamento da Dor 
9 A dor é um resultado multifatorial do cérebro, 
com participação de sensações e cognições, fora 
os fatores sensoriais. Ergo, tratar da dor abrange 
todos esses fatores e não apenas os sensoriais. 
A Dor Aguda 10,11 A Dor Aguda tem características e consequências 
peculiares – diferentes das da Dor Crônica. 
A Dor Crônica 12,13 A Dor Crônica tem características e 
consequências peculiares – diferentes das da Dor 
Aguda. 
O Enfoque Psicossocial 14-15 Todo paciente, e especialmente o acometido de 
dor crônica, deve ser examinado e tratado como 
um ser completo, e não apenas do ponto de 
vista biomédico. 
Impactos da Dor 16 Os diversos desequilíbrios que a dor crônica 
provoca no organismo. 
O Círculo Vicioso da Dor 
Aguda 
17 Estressores físicos e psicológicos se organizam 
para, em conjunto, alimentar a Dor Aguda 
ininterruptamente. 
O Círculo Vicioso da Dor 
Crônica 
18 Estressores físicose psicológicos se organizam 
para, em conjunto, alimentar a Dor Crônica 
ininterruptamente. 
 
Os Caminhos da 
Recuperação. 
19-20 A participação diferenciada dos fatores 
psicológicos no tratamento da Dor Aguda e da 
Dor Crônica, com destaque para a Educação em 
Dor. 
 
Ler 20 páginas de um tema relativamente desconhecido e sair sem uma noção do aprendido deve ser pecado. 
Em estado de graça, então, responda “Verdadeiro” o “Falso” face às sete a�rmações seguintes:
As respostas encontram-se na página a seguir.
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QUIZZ
AFIRMAÇÃO 
 
Verdadeiro Falso 
Dor crônica pressupõe dano nos tecidos. 
 
 
A dor aguda tem função protetiva. 
 
 
A atitude do paciente em relação à dor é um aspecto 
que, não sendo físico, em nada in�uencia a sensação 
de dor. 
 
 
A percepção da dor crônica por parte do paciente é 
mais difusa do que a da dor aguda. 
 
 
O sinal de dor é sempre de natureza química. 
 
 
Um “estímulo doloroso” (ex. pressão mecânica, calor, 
química) carrega um sinal de perigo que poderá ou 
não ser percebido como dor pelo Sistema Nervoso 
Central. 
 
 
Um dos objetivos da educação sobre dor é fornecer 
entendimento sobre o papel das questões 
biopsicossociais no contexto da dor crônica. 
 
 
 
23 ENTENDA PORQUE DÓIENTENDA PORQUE DÓI
QUIZZ
Dor crônica pressupõe dano nos tecidos. 
 
Falso. Eis o pressuposto cartesiano. Uma explicação 
dada por neurocientistas é a de que a dor sem que 
haja dano é in�uenciada por muitas variáveis (físicas, 
psicológicas, socioculturais). O momento, a memória, 
as evocações...tudo conta... e registra uma espécie de 
assinatura neural no cérebro relativa a uma sensação 
especí�ca, a da dor num determinado momento. A 
existência de dor sem dano AGORA dever-se-ia a uma 
reorganização anormal dessa matriz neural 
multifatorial – a Neuromatrix – correspondente a esse 
momento de dor ANTERIOR. Ou seja, a pessoa volta a 
sentir AGORA, sem causa, uma dor que existiu, com 
causa, no PASSADO. 
 
A dor aguda tem função protetiva. 
 
Verdadeiro. Que a dor é um alarme que o organismo 
usa para advertir o cérebro de que algo está errado, 
isso já é bem conhecido. Mas não é toda dor que tem 
tal função: só a dor aguda. As dores crônica e 
neuropática são dores já instaladas, por assim dizer. 
Alertar, nesses dois casos, não faz sentido. 
 
A atitude do paciente em relação à dor é um aspecto 
que, não sendo físico, em nada in�uencia a sensação 
de dor. 
 
Falso. A atitude do paciente é decisiva para o sucesso 
ou fracasso do tratamento. Se pautada em crenças e 
pensamentos catastro�stas, e in�uenciada por 
emoções ruins, o cérebro não terá como evitar a 
manutenção ou ampli�cação da dor. Se voltada para 
o enfrentamento da dor (coping), e o seu 
autogerenciamento, com o tempo novas vias neurais 
(pathways) poderão ser criadas, e a dor, 
eventualmente aliviada. 
 
A percepção da dor crônica por parte do paciente é 
mais difusa do que a da dor aguda. 
 
Verdadeiro. A dor aguda é intensa e localizada onde 
há uma lesão ou ferida. A dor crônica é difusa, e às 
vezes até se torna referida (aparece noutro local 
diferente do original). 
 
O sinal de dor é sempre de natureza química. 
 
Falso. Química, térmica ou mecânica. 
 
Um “estímulo doloroso” (ex. pressão mecânica, calor, 
química) carrega um sinal de perigo que poderá ou 
não ser percebido como dor pelo Sistema Nervoso 
Central. 
 
Verdadeiro. Uma vez alertado do perigo, o cérebro faz 
uma espécie de auditoria da experiência se 
perguntando: a�nal, quão perigoso isso é? Ele pode 
concluir que há perigo e decretar dor – ou que não há 
perigo, e esquecer o assunto. 
 
Um dos objetivos da educação sobre dor é fornecer 
entendimento sobre o papel das questões 
biopsicossociais no contexto da dor crônica. 
 
Verdadeiro. Talvez seja esse o objetivo mais difícil a 
ser atingido e o mais crítico. O tratamento da dor, e 
especialmente da dor crônica, no momento, é 
biomédico. Um novo enfoque biopsicossocial exige 
mudanças na relação terapeuta/paciente que 
nenhuma das duas partes parece muito disposta a 
fazer. A educação sobre dor supostamente 
amenizaria esse problema. 
 
 
Se o exercício anterior foi do seu interesse, acesse (jogo Alivio). Você poderá aprender mais sobre dor, de 
maneira lúdica e entretida. Nada menos que 2500 a�rmações semelhantes às anteriores estão à sua espera.
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Disponível nas lojas da Apple (App Store) e Google Play.