TEìCNICAS ANESTEìSICAS LOCAIS PARA MAXILA

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TÉCNIC
AS ANESTÉSICAS LOCAIS PARA MAXILA 
- Obs: Muito importante conhecer o nervo trigêmeo e o nervo facial
1) Inervação e anatomia
n.Trigêmeo- Quando se fala em sensibilidade dos maxilares, se fala principalmente do nervo trigêmeo. Origem intracraniana no gânglio de Gasser e deixa o crânio através de três forames. Nessa aula em especial interessa a segunda divisão do nervo trigêmeo. nervo misto. Interessando aos músculos da mastigação (função motora) e a sensibilidade da face e dos maxilares.
V1= Oftálmico 
V2= Maxilar Divisão
V3=Mandibular
Possui função mista (tanto sensitiva quanto motora), a “perna” motora é o n.Mandibular. Então além do nervo bucal, alveolar inferior, nervo lingual que são ramos do nervo mandibular com função sensitiva, o nervo mandibular é responsável pela inervação de todos os músculos da mastigação.
Quando o gânglio de Gasser emite as suas três divisões por qual estruturas elas deixam o crânio?
Primeira divisão vai sair pela fissura orbitária superior, segunda divisão (maxilar) pelo forame redondo e a terceira divisão pelo forame oval.
 
Qual estrutura emerge[ na fossa infra-temporal? n. Mandibular
Qual estrutura emerge da fossa pterigopalatina? n. Maxilar
O tipo de fibra predominante é sensitiva. Ao se falar em sensação deve-se entender: dor, tato, pressão, temperatura e propriocepção. 
O quinto par craniano da a parte da sensação: face, córnea e couro cabeludo, membranas mucosas da cavidade bucal, nasal, paranasal, maxilar, língua, meninge, ATM e dentes.
n. Maxilar (V2) – Vai ter vários ramos, os principais são: n. Palatino maior (sai pelo forame palatino maior), n. Nasopalatino (emerge pelo forame incisivo através do canal nasopalatino), n. Zigomático, n. Alveolar superior posterior, n. Alveolar superior médio, n. Alveolar superior anterior e infra-orbitário.
n. Palatino maior- Emerge do forame palatino maior, é o responsável pela inervação dos 2/3 posteriores do palato se estendendo até mesial de pré-molar.
n. Nasopalatino – É responsável pela inervação da mucosa nasal e pelo terço anterior do palato (de distal do canino á distal do canino). Vem desde o forame esfenopalatino caminhando pela cavidade nasal, entra no nosso canal nasopalatino e se origina na porção anterior do palato, através do forame incisivo. 
n. Alveolar superior posterior – Vem através da fissura ptérigomaxilar. Responsável pela inervação entre osso e mucosa do seio maxilar , dos molares maxilares (excetuando-se a raiz mésio-vestibular do primeiro molar maxilar), parte da gengiva vestibular e um pouco da mucosa geniana.
n. Alveolar superior médio – Responsável pela inervação dos dois pré-molares e raiz mésio-vestibular do primeiro molar maxilar.
n. Infra-orbitário- Se origina através do teto do seio maxilar até que ele possa se originar ao nível do forame infra-orbitário. Ele vai ter suas divisões. É responsável pela inervação da pálpebra inferior, asa do nariz, lábio superior e pele. Portanto os ramos do nervo infra-orbitário vão ser: n. Labial superior, n. Palpebral inferior, n. Nasal lateral e nervo alveolar superior anterior como ramo terminal (emerge de uma perna direta do nervo infra-orbitário). Em algumas pessoas esse nervo também será capaz de pegar o n. Alveolar superior médio. Então, em algumas situações, quando eu fizer bloqueio no n. Infra-orbitário consegue também pegar o n. Alveolar superior médio. 
Lembrar que através desse forame (imagino que seja o infra-orbitário, favor confirmar 25:00), o nervo vem acompanhado de uma veia e uma artéria = plexo neurovascular
n. Alveolar superior anterior – Responsável pela inervação dos incisivos superiores incluindo os caninos maxilares, gengiva e mucosa vestibular. 
n. Facial – Interessando aos músculos da mimica facial 
2) Conceitos: Analogia da árvore 29:33
Anestesia muito restrita geralmente se fala em técnica terminal. Na presença de pus não é boa ideia usar a técnica terminal, é melhor pegar uma região, ou seja, técnica regional.
 Técnica troncular.
Na maxila e na mandíbula, ao se referir a técnicas tronculares significa que o “tronco” do nervo foi anestesiado. O interessante dessa técnica é que o volume anestésico não é tão importante quanto o local que foi anestesiado.
“Quando eu faço técnicas terminais, eu to infiltrando no lugarzinho que eu quero mexer.Quando eu faço técnicas regionais estou abrangendo uma região mais ampla que envolve a área que eu quero mexer e nas técnicas tronculares eu estou pegando necessariamente o tronco do nervo o qual eu quero bloquear.”
3) Técnicas:
Existem técnicas para se obter a anestesia do nervo infra-orbitário, do nervo alveolar superior posterior, nasopalatino, palatino maior, são todas regionais! E existem técnicas tronculares que na maxila as únicas técnicas troculares são chamadas de cárrea ou técnica da tuberosidade alta.
Princípios para técnicas anestésicas atraumaticas: Agulha afiada, verificar o fluxo da solução, posição do paciente, uso de antisséptico, secar tecido, aplicar anestésico tópico, conversar com o paciente (fazer o condicionamento operante), apoio firme das mãos, tensionar os tecidos (desviar a percepção tátil, dor percebida pela entrada da agulha é menor), manter seringas fora da visão, introdução lenta da agulha, avançar a agulha em direção ao alvo, aspirar, infiltrar a solução de anestésico antes de tocar no osso, infiltrar lentamente, observar o paciente e registrar na ficha. 
4) Posicionamento do Paciente:
Ao falar em bloqueios maxilares, o plano oclusal maxilar deve estar em 45º com o solo. O paciente não pode estar deitado pois a posição fica errada e não é possível ver as estruturas de forma correta. Na maxila se tem uma série de estruturas vasculares, então se uma agulha que deveria entrar de baixo para cima, entrar reta, essa simples mudança no eixo de inserção da agulha faz com que ao invés de ir para o bloqueio anestésico, eu vá para um plexo vascular.
Ao falar em anestesiologia, as técnicas existem para se obter resultados diferentes.
A maxila é gentil para se trabalhar. A maxila é porosa, logo se fizer bloqueios terminais ao redor do dente que se deseja trabalhar na maxila vai dar mais ou menos certo, ao contrário da mandíbula. A duração (profundidade) e qualidade da anestesia vai ser melhor quanto melhor for ao domínio da técnica.
Ao falar em bloqueios mandibulares, com a boca aberta o plano mandibular deve estar paralelo ao solo.
Para fazer anestesia tem que estar sentado, não pode estar deitado! Técnica anestésica é inquestionável, não aceita variações.
5) Tipos de agulha
Agulha curta: Bloqueios terminais. Maior percepção em relação a inclinação e giros, maior domínio em relação a inclinação, maior visualização. É uma má escolha quando não se tem profundidade de tecidos.
Agulha longa: Bloqueios regionais e tronculares.
6) Técnica Paraperiosteal ou supraperióstea/ INJEÇÃO SUPRAPERIOSTEAL:
Também chamada de infiltrativa. Pega o longo eixo do dente que estou trabalhando, miro na região correspondente ao ápice dentário, distendo os tecidos e infiltro a agulha na direção do longo eixo do dente mirando o ápice dentário. Quando deposito a solução anestésica ali estou fazendo uma técnica ao lado do periósteo (paraperiosteal) ou suprapesriostea, geralmente é uma técnica terminal, vai obter a anestesia daquele dente em questão. Na maxila isso funciona pois o osso é poroso.
Ex clínicos: Anestesia do n. Alv sup ant ou anestesia do n. Alv sup med
Ou seja: Distende fundo de vestíbulo (técnica atraumática, extensão bidigital, esticar e apertar, secar, aplicar a benzocaína tópica (só deve ser aplicada em mucosa seca)), na região correspondente ao que seria o ápice do dente, penetra os tecidos (se for com agulha longa penetrar 1/3 da mesma, se for com a agulha curta penetrar metade) e naquela região periapical a gente deposita a solução anestésica. (Região do n. Alv sup ant). Na região do n. Alv sup med em que se pega araiz mésio-vestibular do primeiro molar e pré-molares a mesma estratégia.
Obs: Caso queira anestesiar os dois pré-molares mirar entre os dois pois o n. Alv sup med, geralmente é tratado por essa técnica infiltrativa. Caso queira buscar uma região maior além dos dois pré-molares busca-se outra técnica.
7) Técnica do nervo infraorbitário/ BLOQUEIO OD NERVO ALVEOLAR SUPEROANTERIOR/ BLOQUEIO DO NERVO INFRAORBITÁRIO:
Obs: Não se entra no forame, fica apenas nas proximidades
Usada quando precisa-se de uma região para ser tratada. Técnica regional.
Além dos nervos já mencionados, n. Labial superior, n. Palpebral inferior, n. Nasal lateral e nervo alveolar superior anterior, para uma boa parte dos pacientes pegará também o n Alv sup med.
Ao falar do bloqueio do nervo infra-orbitário, se fala de uma região.
A técnica para o bloqueio do nervo dispõe de duas estratégias: Quando a gente quer encontrar o n. IO precisa de referências anatômicas, rebordo infra-orbitário (margem óssea infra-orbitária), ponto de maior concavidade do rebordo infra-orbitário deve coincidir com o alinhamento do forame infra-orbitário, o eixo pupilar é uma referência anatômica. 
Existem duas técnicas para a anestesia:
1) Paralelismo ou longo eixo dos pré-molares: Utiliza os pré-molares como referência. Paciente olhando para frente, nota-se o eixo pupilar, busca a referência dos pré-molares, palpa-se a crista zigomático maxilar que deve estar atrás do meu ponto de punção (ou seja, mais posterior), enxergar o longo eixo da pupila e ter a referência da inclinação dos pré-molares. Numa punção labial, que significa longe do fundo do vestíbulo mais labial, seguindo o eixo da pupila, penetra-se nos tecidos. Um dedo fica ao nível do rebordo ósseo (ponto de maior concavidade) e o polegar dentro da boca tensionando os tecidos. Eixo pupilar e paralelo ao longo eixo dos pré-molares, penetrar nos tecidos como se tivesse procurando a direção do meu dedo, usando sempre agulha longa (pois é bloqueio regional). Começo “caminhando” até bem próximo do que seria o posicionamento do meu dedo e começo a depositar a solução anestésico. Numa agulha longa, ¾ ta no tecido e com o dedo que ta no rebordo começo a sentir a expansão dos tecidos pela entrada da solução anestésica.
2) Bissetriz: Ao invés de se ter as referências anatômicas já citadas, a técnica da bissetriz sugere traçar um ângulo que seria o mésio-incisal e o disto-cervical fazendo uma bissetriz entre eles. O problema dessa técnica são as variações das inclinações dos dentes. A faculdade não adota essa técnica.
Obs: Caso atinja uma artéria ou veia, causa um hematoma, caso veja sangue no tubete retire a agulha e descarta o tubete.
Obs: Maior erro dessa técnica é não chegar nas proximidades do forame infra-orbitário e parar nas adjacências que seria a região do periápice dos pré-molares.
8) Técnica da tuberosidade baixa/ BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR SUPEROPOSTERIOR 
Técnica regional. Anestesia dos molares maxilares (excetuando a raiz mésio vest do primeiro molar maxilar.), fundo de vestíbulo e gengiva vestibular. As referências anatômicas são fundo de vestíbulo, tuberosidade da maxila e crista zigomático maxilar. Deve se ter 45º com a linha média corporal, 90º com o solo e com uma única anestesia obtém a anestesia dos molares maxilares. Paciente não pode estar deitado, o plano oclusal maxilar tem que estar em 45º com o solo, ele vai ter que está com a boca entre aberta (pois totalmente o processo coronóide impede de chegar onde desejo), para o processo coronóide não excursionar tanto. Com a linha média corporal, atrás da crista zigomático maxilar, tangenciando a tuberosidade, em 45º com a linha média, de baixo para cima, tangenciando o tuber, de lateral para mesial venho fazendo minha punção. É importante a palpação para orientar o quanto o paciente deve abrir a boca e a agulha tangenciando a tuberosidade, atrás da crista zigomática maxilar.
Atrás do tuber tenho o plexo venoso pterigoideu, caso acerte, causa grande hematoma.
Quando o carpule estiver paralelo aos molares maxilares eu sempre estarei no lugar errado em relação ao bloqueio da tuberosidade baixa. Na tuberosidade baixa, o carpule estará vindo de baixo para cima de lateral para mesial em 45º graus com a linha média, tangenciando o tuber.
Obs: Mão “gira” para manter 45º em relação a linha média sagital, vem de lateral para medial, tangenciando a tuberosidade, ascendendo em direção a fossa pterigomaxilar. Lá atrás está o plexo venoso pterigoideu que é onde não se que chegar.Técnica:
Área de introdução da agulha: altura da prega mucovestibular acima do segundo molar superior 
Pontos de referência: a. Prega mucovestibular b. Tuberosidade da maxila c. Processo zigomático da maxila
Orientação do bisel: voltada para o osso durante a injeção 
Procedimento: 1) Abrir parcialmente a boca do paciente puxando a mandíbula para o lado da injeção, 2) retrair bochecha do paciente com o dedo,3) tensionar os tecidos no local da injeção,4) introduzir a agulha na altura alta da prega mucovestibular sobre o segundo molar, 5) avançar a agulha lentamente para cima (superiormente em um ângulo de 45º com o plano oclusal), para dentro (medialmente em direção a linha média em um ângulo de 45º com o plano oclusal) e para trás (posteriormente em um ângulo de 45º com o eixo longitudinal do segundo molar) em um só movimento, 6) avançar lentamente através dos tecidos moles, 7) avançar a agulha até a profundidade desejada
9) Técnica do n. Nasopalatino / BLOQUEIO DO NERVO NASOPALATINO
A anestesia do terço anterior do palato é uma anestesia que tecnicamente é uma anestesia dolorida porque a mucosa palatina é muito fina, firmemente aderida ao periósteo do palato e inelástica, então ao injetar o anestésico os tecidos não tem como se distender absorvendo a expansão que a entrada do lÍquIdo gera. As referências anatômicas para encontrar o forame incisivo são: os incisivos centrais propriamente dito, papila incisiva na mucosa, forame incisivo e o canal nasopalatino.
Direta/ TÉCNICA DE PERFURAÇÃO ÚNICA DIRETA: Faz uma punção direta objetivando a região da papila incisiva. Usar a estratégia da pressão para desviar a pressão da agulha. Pega um cabo de espelho e gero uma pressão em outra área do terço anterior do palato. Desvia percepção tátil da agulha. Injetar ¼ á 1/5 do tubete (muito fino e não distende), extremamente dolorido, a injeção do anestésico local deve ser feita de forma mais lenta possível.
Indireta/ três punções/MÚLTIPLAS PERFURAÇÕES DA AGULHA: Utilizada para pacientes fóbicos e crianças. Distende o lábio, seca a mucosa, anestésico tópico, faço como se fosse uma técnica periosteal no fundo do vestíbulo na região entre incisivos centrais e espero (5 min) (Primeira infiltração no freio labial). Depois, vem com a agulha transfixando a papila interdental, antes da agulha sair, de vestibular para palatino, na papila interdental palatina (agulha não ultrapassou a papila) faço a anestesia na região da papila interdental. Nessa hora já se observo uma alteração da mucosa palatina. A terceira punção seria sobre a papila incisiva. Menos dolorido
Obs: Técnica regional mas por ser fina pode usar agulha curta
10) Técnica do n. Palatino Maior/ BLOQUEIO DO NERVO PALATINO MAIOR 
Referências anatômicas: Rebordo alveolar ósseo, processo palatino do osso maxilar, rafe palatina, segundo molar e a junção/transição com o palato duro e palato mole. Vir com cabo de espelho tocando de anterior para posterior, na transição a espessura do tecido fica bem maior, na região do segundo molar haverá uma depressão coincidindo com o forame palatino maior (ponto de punção).
No palato se tem uma série de estruturas vasculares, 2/3 posteriores serão anestesiado, fazer compressão. 
Técnica= ter referências anatômicas, tocar de anterior para posterior, buscar a referência do segundo molar
11) Técnicas tronculares do n Maxilar/ BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR 
Em uma técnica troncular mucosa vestibular e gengiva, dentes, mucosa palatina e osso, todo o conjunto é anestesiado com uma única punção e toda uma hemi-maxila.Técnica de cárrea/ ABORDAGEM DO CANAL PALATINO MAIOR: Única situação que se introduz uma agulha dentro de um forame. Busca-se a região do forame palatino maior, sentir com a agulha a área do forame palatino maior e ascender a fossa pterigomaxilar através do forame palatino maior. Técnica relativamente difícil, alto índice de punção positiva para vasos sanguíneos. Técnica troncular a qual através do forame palatino maior alcanço a região da fossa pterigomaxilar onde está localizado o gânglio de Gasser, ou seja quando a agulha vai até lá pega-se o tronco do nervo maxilar. Com uma única punção uma hemi-maxila vai estar anestesiada 
Técnica da tuberosidade alta/ ABORDAGEM DA TUBEROSIDADE ALTA: Referências anatômicas: Tangenciar o tuber, em 45º com a linha média corporal, crista zigomática maxilar, de lateral para medial. Na tuberosidade alta eu “entrei mais” com a agulha do que na tuberosidade baixa. A diferença entre tuberosidade alta e baixa é a profundidade, além disso na tuberosidade baixa consegue-se uma anestesia regional dos molares maxilares. Na tuberosidade alta consegue-se um bloqueio troncular e uma hemi-maxila anestesiada. Técnica de trajeto externo que também pretende a fossa pterigomaxilar