SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR + valvopatias

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Celso Lucas – MED 76 
SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR 
• O exame do aparelho cardiovascular, em especial do coração, envolve 
as seguintes etapas semiológicas: inspeção, palpação e ausculta. A 
percussão não possui tanto valor prático. 
 
• Anamnese: é na queixa principal e na HDA que o raciocínio clínico, 
fundamental para os diagnósticos relacionados ao sistema em 
questão, começa. Os principais sintomas relacionados são: 
 
- Dispneia, ortopneica e dispneia paroxística noturna; 
- Síncope e lipotimia; 
- Palpitações; 
- Angina de peito e outras dores torácicas 
- Sintomas inespecíficos, como fadiga, astenia, vertigem, etc. 
 
• Faz parte do exame do aparelho cardiovascular a avaliação dos pulsos 
arteriais. Os pulsos mais usados são: carotídeo, femoral e radial. 
 
• O que devo avaliar no pulso radial? 
 
✓ Frequência 
✓ Amplitude 
✓ Tensão ou dureza 
✓ Onda do pulso 
✓ Ritmo 
✓ Estado da parede arterial 
✓ Simetria 
 
• O que devo avaliar no pulso carotídeo? 
 
✓ Estado da parede arterial 
✓ Presença de frêmito/sopro 
✓ Amplitude e tipo do pulso 
• Por que é importante avaliar também o pulso femoral? lembrando que ele 
deve ser sempre palpado e, inclusive, comparar a sua amplitude com o pulso 
radial. 
R: É importante, principalmente, nos casos de coarctação da aorta. Um pulso 
femoral menor ou ausente em relação ao radial na mesma altura pode ser um 
forte indicativo da condição supracitada. Lembrando que a coarctação de 
aorta é o comum principalmente em crianças, sendo a principal causa de HAS 
nessa faixa etária. 
• Um fator muito importante a ser considerado é o tipo de onda do 
pulso, que pode ser: 
 
✓ Pulso fino ou filiforme: é um pulso que possui baixa amplitude, 
estando presente nos casos de estenose valvar severa (estenose 
aórtica) e nos casos de choque hipovolêmico ou Insuficiência 
cardíaca, dentre outros. 
✓ Pulso de Corrigan, célere ou em martelo d’água: sua principal 
característica é que possui grande amplitude e surge e desaparece 
rapidamente. Deve-se ao aumento da pressão diferencial, estando 
presente na insuficiência aórtica. 
✓ Pulso bisferiens ou bífido: é caracterizado por um duplo pico 
sistólico. Está presente nos casos de insuficiência aórtica crônica, 
associada ou não a uma estenose aórtica leve. Outra causa é 
cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva. Esse pulso surge quando 
grande volume sistólico é ejetado por um ventrículo com boa 
contratilidade. 
✓ Pulso dicrótico: é um pulso com duplo pico, um na sístole e outro na 
diástole. Ocorre em casos de reduzido débito cardíaco, como nos 
choques hipovolêmicos. 
✓ Pulso parvus et tardus: parvus = pequena amplitude e tardus = 
ascensão lenta e sustentada. Ocorre nos casos de estenose aórtica, 
sendo mais percebido nas artérias carótidas. 
✓ Pulso alternante: nesse tipo ocorre alternação da amplitude. Está 
presente na insuficiência cardíaca em fase avançada. É um sinal de 
mau prognóstico. 
✓ Pulso paradoxal (ou de Kussmaul): observa-se diminuição da 
intensidade do pulso durante a inspiração, sendo a exacerbação de um 
fenômeno natural. Como se explica: durante a inspiração há um 
aumento do retorno venoso para o VD, promovendo leve 
deslocamento do septo interventricular para dentro do VE, que 
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compensa “distendendo” sua parede lateral. Quando algo impede essa 
acomodação, o pulso diminui significativamente, pois a quantidade 
de sangue ejetado é menor. Nesse sentido, ocorre em situações que 
restringem o enchimento ventricular ou que aumentam a pós-carga do 
VD, como nos casos do tamponamento cardíaco e na DPOC, 
respectivamente. 
 
1. Inspeção e palpação 
• Devem ser feitos juntos 
• Os seguintes parâmetros devem ser avaliados: 
✓ Pesquisa de frêmito cardiovascular. 
✓ Análise do ictus cordis 
✓ Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis 
✓ Pesquisa de abaulamentos e retrações 
 
❖ Pesquisa de abaulamentos e retrações: 
 
• Faça a observação do tórax em duas incidências: frontal e tangencial 
• Abaulamentos no precórdio: podem indicar aneurisma da aorta, 
cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa. 
• Em crianças: a dilatação do ventrículo direito deforma facilmente o 
precórdio. As principais causas são cardiopatias congênitas e lesões 
valvares reumáticas. 
- Levantamento em massa do precórdio: um exemplo é no caso de 
hipertrofia do ventrículo direito. Isso é perceptível porque a borda 
paraesternal dos espaços intercostais 3, 4 e 5 corresponde à localização 
anatômica do ventrículo direito. 
- Retração sistólica apical: pode ocorrer também nos casos de hipertrofia do 
ventrículo direito. Nesse caso observa-se movimento em báscula: retração 
apical + impulso paraesternal. 
 
❖ Análise do ictus cordis 
 
• O que é o ictus? também chamado de choque de ponta ou ápice 
cardíaco, corresponde à ponta do ventrículo esquerdo, localizando-se 
na linha hemiclavicular esquerda ao nível do 5° espaço intercostal. 
• O que devo avaliar do ictus? 
- Localização 
- Extensão 
- Mobilidade 
- Intensidade 
- Localização do ictus: 
• Varia de acordo com o biótipo do paciente, mas geralmente é no 5° 
EI esquerdo. 
• Mudança de posição pode indicar hipertrofia ou dilatação do VD, 
como também derrame pleural. 
• Mudança na posição do ictus ocorre, por exemplo, na insuficiência e 
estenose aórtica, insuficiência mitral e hipertensão arterial. 
- Extensão do ictus cordis: 
• Para avaliar a extensão, utilize as polpas digitais para palpá-lo; 
• Determina sua extensão de acordo com o número de polpas usadas 
para encobri-lo. 
• Normal: de 1 a 3 polpas digitais. 
- Intensidade do ictus cordis: 
• Faça a palpação com as polpas digitais. Caso não consiga, coloque o 
paciente em decúbito lateral esquerdo (posição de Pachon) 
• O ictus pode estar hipercinético, hipercinético difuso, hipocinético 
difuso, propulsivo sustentado e desviado. 
- Mobilidade do ictus cordis: 
• Avalia-se a mobilidade do ictus marcando sua posição nos dois 
decúbitos laterais e no decúbito dorsal; 
• O normal é um desvio de até 2 cm 
• Nos casos de sínfise pericárdica não há deslocamento 
 
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❖ Análise de movimentos visíveis ou palpáveis: nos casos de bulhas 
hiperfonéticas pode-se sentir um choque contra a mão de curta 
duração, condição denominada “choque valvar palpável”. 
 
❖ Análise de frêmito: 
 
• Frêmito e a sensação tátil do sopro; 
• O frêmito cardiovascular é dito como semelhante ao ronronar do gato, 
sendo chamado, também, de frêmito catário. 
• O que devo avaliar do frêmito? Situação no ciclo cardíaco, 
intensidade e localização. 
 
2. Ausculta 
 
I. Focos de ausculta: 
 
 
 
• Foco aórtico: localiza-se no 2° espaço intercostal direito (na altura 
do ângulo de Louis). 
• Foco pulmonar: localiza-se no 3° espaço intercostal esquerdo, na 
linha paraesternal. 
• Foco aórtico acessório: localiza-se no 3° espaço intercostal 
esquerdo, abaixo do foco pulmonar. 
• Foco tricúspide: localiza-se no 4 espaço intercostal, na linha 
paraesternal. 
• Foco mitral: corresponde ao ápice do coração, estando na mesma 
localização que o ictus cordis. 
• Os focos aórtico e pulmonar são os focos da base. 
 
II. Localização dos fenômenos esteatoacústicos no ciclo cardíaco 
Os sons podem ser: 
• Protossisntólico – no início da sístole 
• Mesosistólico – no meio da sístole 
• Telessistólico – no fim da sístole 
 
• Protodiastólico – no início da diástole 
• Mesodiastólico – no meio da diástole 
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• Telediastólico – no fim da diástole. Tbm chamado de pré-sistólico 
 
• Holosistólico – durante toda a sístole 
• Holodiastólico – durante toda a diástole 
 
III. Bulhas cardíacas 
 
• São sons provenientes de determinados tipos de vibração das 
estruturas cardíacas durante o ciclo cardíaco. 
• Normalmente, duas bulhas são audíveis com o estetoscópio: B1 
(primeira bulha)e B2 (segunda bulha). 
• B1 é representada onomatopaicamente por “TUM” e B2 por “TÁ”. 
• Tanto B1 como B2 são mais audíveis com o diafragma do esteto 
 
• B1: corresponde ao fechamento das valvas tricúspide e mitral, com 
o componente mitral fechando pouco antes. 
 
• B2: corresponde ao fechamento das valas aórtica e pulmonar, com 
o componente aórtico fechando antes. 
 
• Pode, eventualmente, surgir mais bulhas, como B3 e B4. 
• Quando há apenas duas bulhas, fala-se em ritmo binário. Quando há 
mais uma bulha, fala-se em ritmo tríplice. 
 
• B3 (terceira bulha): é um ruído protodiastólico, de baixa frequência 
(por isso é mais audível com a campânula do esteto), que está 
relacionada com sobrecarga de volume, representando uma 
insuficiência sistólica. Ocorre devido vibrações da parede ventricular 
subitamente distendida pelo sangue na fase de enchimento rápido 
ventricular. Presente, p.ex, na insuficiência mitral. 
 
 
B3 = “Coração mole” 
 
OBS: Pode ser fisiológica ou patológica. Se for fisiológica geralmente 
some quando fica de pé. É mais comum em crianças e em adultos 
jovens. 
OBS: a B3 é mais bem audível no foco mitral, na posição de Pachon. 
 
Importante: se B3 tiver origem no VD, esta é ouvida, além do foco 
tricúspide, no foco aórtico acessório. Com a manobra de Rivero-
Carvalho há aumento de sua intensidade. Já se for originada no VE 
não há irradiação e não aumenta com a manobra. 
 
• B4 (quarta bulha): é um ruído telediastólico, de baixa frequência, 
mais audível com a campânula. Tem origem na rápida desaceleração 
do sangue que sai do átrio e vai para o ventrículo. Está presente nos 
casos de sobrecarga de pressão, traduzindo insuficiência diastólica. 
Presente, p.ex, na estenose aórtica. 
 
B4 = “Coração duro” 
 
IV. Ritmos cardíacos 
 
• Ritmo binário: existem apenas 2 bulas cardíacas 
• Ritmo tríplice: é quando há mais uma bulha 
• Ritmo tríplice fisiológico: não se assemelha ao galopar de um 
cavalo, é mais “tum, tá, tu - tum, tá, tu... 
• Ritmo tríplice telediastólico (ou pré-sistólico): é quando há 4° bulha 
• Ritmo de galope: é o rítimo tríplice por terceira ou quarta bulha 
patológica. Parece “Pa-ta-ta, pa-ta-ta, pa-ta-ta...” 
 
- Como auscultar? Apoie suavemente a campânula sob a pele do 
paciente. Se pressionar ele costuma sumir. 
 
- Existem 3 tipos de ritmo de galope: 
* Ritmo de galope ventricular: quando há B3 
*Ritmo de galope atrial: quando há B4 
*Ritmo de soma: quando há B3 e B4 
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IMPORTANTE: o ritmo de galope é o grito de socorro do miocárdio em 
sofrimento, indicando comprometimento deste. 
 
V. Alterações das bulhas cardíacas 
IMPORTANTE: O principal fator determinante da intensidade de B1 é a 
posição dos folhetos das valvas tricúspide e mitral. Folhetos mais baixos têm 
um trajeto maior a percorrer, determinado um som mais intenso. 
Alterações de B1 
 
 Alterações da intensidade de B1: 
 
✓ Hiperfonese de B1 ocorre nos casos em que há redução do 
enchimento ventricular, como na taquicardia e nas extra-sístoles. Isso 
ocorre porque a contração se dá no momento em que os folhetos estão 
amplamente afastados, o que determina um som mais intenso. 
✓ Na fibrilação atrial há alternância da intensidade de B1, condição 
chamada de delium cordis. 
✓ O aumento da pressão intra-atrial leva à hiperfonese de B1, pois a 
pressão aumentada faz com que os folhetos estejam mais afastados. 
✓ Na estenose valvar, mitral, p.ex, com fibrose do aparelho orovalvar e 
fusão das comissuras, há hiperfonese de B1. 
✓ Na estenose valvar, mitral, p.ex, com extensa calcificação, há 
hipofonese, pois os folhetos permanecem praticamente imóveis. 
✓ Nos casos em que há diminuição da velocidade de enchimento 
ventricular, como no IAM e na IC, há hipofonese de B1. 
 
 Desdobramento de B1 
✓ Representado por “Tlum - tá, tlum - tá .....” 
✓ Ocorre nos casos de bloqueio do ramo direito do feixe de Hiss (BRD) 
e de extra-sístole de origem ventricular. 
✓ Pode ser fisiológico, geralmente em crianças e jovens, sendo 
decorrente de leve assincronia ventricular. 
✓ No caso de BRD: há um atraso do componente tricúspide, 
determinando desdobramento de B1. Nesse caso há também o 
desdobramento de B2 audível no foco pulmonar, pelo mesmo motivo: 
há atraso do componente pulmonar. 
 
 Mascaramento de B1: consiste em “esconder” a primeira bulha. 
Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação, como há na 
insuficiência tricúspide e mitral e na CIV. 
 
Alterações de B2 
 
 Alterações de intensidade de B2: 
✓ Quando há aumento do débito ventricular: ocorre hiperfonese de B2. 
✓ Quando há diminuição do débito ventricular: ocorre hipofonese de B2 
 
 Influência dos níveis tensionais da circulação sistêmica e da 
circulação pulmonar: quando há aumento na aorta ou na artéria 
pulmonar as válvulas se fecham com maior intensidade. 
✓ HAS: causa hiperfonese de B2 no foco aórtico 
✓ Hipertensão pulmonar: hiperfonese de B2 no foco pulmonar. 
 Desdobramento de B2: 
- O desdobramento poderá ser constante e variável, fixo ou invertido (ou 
paradoxal). 
✓ Desdobramento constante e variável: a principal causa é bloqueio 
do ramo direito, com atraso do componente pulmonar, que se acentua 
com a inspiração (por isso é variável). 
✓ Desdobramento fixo: causado, principalmente, por CIA. Independe 
da fase da respiração, aparecendo sempre. 
✓ Desdobramento invertido ou paradoxal: ocorre devido atraso do 
componente aórtico, com o pulmonar fechando antes. Isso ocorre nos 
casos de BRE. Pode acontecer também na estenose aórtica 
importante: a estenose leva a um atraso mecânico, fazendo com que a 
pulmonar feche antes. IMPORTANTE: ele ocorre na expiração. 
Quando faz a inspiração ele desaparece. 
 
 
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VI. Sopros 
 
 Mecanismos/alterações que levam ao surgimento de sopro 
 
✓ Diminuição da viscosidade do sangue: leva à perda do 
amortecimento. Explica o sopro anêmico. 
✓ Passagem do sangue por uma região estreita: o fluxo que era laminar 
passa a ser turbulento. 
✓ Passagem por um local dilatado: mesma coisa do anterior 
✓ Aumento da velocidade do sangue: explica o sopro na síndrome 
febril. 
✓ Passagem do sangue para uma membrana de borda livre. 
OBS: na maioria das alterações cardiovasculares em que surgem sopros, 
há uma associação de 2 ou mais fatores. 
 
 Características semiológicas do sopro – o que você deve avaliar 
 
S – Situação no ciclo cardíaca 
L – Localização de acordo com os focos de ausculta 
I – Intensidade graduada em cruzes (+ a ++++) 
T – Timbre e tonalidade 
M – Modificação com exercício, posição, manobra, etc. 
 
 Localização dos sopros no ciclo cardíaco 
 
✓ Os sopros podem ser sistólicos, diastólicos ou sistodiastólicos 
(contínuos). 
 
❖ Sopros sistólicos: 
✓ Podem ser de ejeção ou de regurgitação. 
 
✓ De ejeção: também descrito como em losango ou em diamante, é um 
sopro que tem origem durante a fase de ejeção ventricular. Começa 
pouquíssimo depois de B1, de forma crescente e decrescente, que 
termina antes de B2. É um sopro mesossistólico. Está presente nas 
estenoses aórtica e pulmonar. 
 
✓ De regurgitação: ocorre também na fase de enchimento ventricular. 
Porém, deve-se à volta do sangue do ventrículo para o átrio. Ocorre 
nas insuficiências tricúspide e mitral e quando há CIV. Esse sopro é 
holossistólico, mascarando B1, sendo mais ou menos igual durante 
toda a sístole. Termina imediatamente antes de B2 ou pode recobri-
la. 
 
❖ Sopros diastólicos: 
✓ Podem ser aspirantes ou em ruflar. 
 
✓ Sopro da estenose mitral e estenose tricúspide: é um sopro em ruflar, 
semelhante ao bater das asas de um pássaro, que começa depois de 
B2 (com nítido intervalo). É um sopro mesodiastólico. É um sopro 
de baixa frequência. 
 
✓ Sopro da insuficiência aórtica e pulmonar: é um sopro 
protodiastólico, decrescente, semelhante ao aspirar do ar com a 
boca. Não apresentapausa entre ele e B2. 
 
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❖ Sopros sistodiastólicos: presentes na persistência do canal arterial, 
nas fistulas arteriovenosas, anormalidades do septo aortopulmonar, 
etc. O componente sistólico geralmente é mais intenso e são 
chamados de sopros em maquinaria. 
 
Como deve ser um sopro para que ele seja considerado “inocente”? 
-Deve ser sistólico 
-Não pode irradiar 
- Deve ter baixa intensidade (+ ou ++) 
- Variam com a mudança de posição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tem pressão 
convergente 
Na IA pode ocorrer o Sopro de Austin-Flint: é um ruflar diastólico, 
semelhante ao da estenose mitral – sua presença indica gravidade da IA. 
Mas como diferenciar do sopro da estenose mitral? 
Simples, o sopro de Austin-Flint não vai ter B1 hiperfonética e nem estalido 
de abertura. 
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