Anatomia, Fisiologia e Classificação de Feridas

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CURATIVOS
Enfermeiro Charles Eduard de Oliveira Toledo.
ANATOMIA DA PELE
	 	A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme. 
	 	Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas.
EPIDERME
	 	Camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais. 
	 	O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme.
DERME
	 	A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas. 
	 	Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo. 	
	 	Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos.
COMPOSIÇÃO DA PELE
	 	O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. 
	 	A espessura da epiderme, da derme e subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.
ANATOMIA DA PELE
FISIOLOGIA DA PELE
	A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.
AS FUNÇÕES DA PELE 
	 	Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos.
	 	Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio.
	 	Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.
	 	Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água.
	 	Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea.
	 	Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
	 	Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não devemos pensar simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todo. Integrando corpo e alma!
	 	Sabemos que a manifestação da ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
	 	A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.
	 	Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
QUANTO AO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
 Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea. 
QUANTO À MORFOLOGIA
 Descreve a localização, número, dimensão e profundidade.
QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃO
	Limpa, parcialmente infectada ou infectada.
QUANTO À FASE CICATRICIAL
	Define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação.
QUANTO À CARACTERÍSTICA DO EXSUDATO
	Descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor.
QUANTO À CARACTERÍSTICA DO LEITO DA FERIDA
	Necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso, granulação e epitelização.
QUANTO À CULTURA DA SECREÇÃO
	Define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica.
QUANTO À EVOLUÇÃO DA FERIDA
	Aguda ou crônica.
QUANTO AO TIPO DE CICATRIZAÇÃO
	Primária, secundária ou primária tardia.
SEGUNDO A COR
	Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.
SEGUNDO A COR
	Amarelo: indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.
SEGUNDO A COR
	Preta: indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos.
ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO
GRAU 1
		Uma úlcera de pressão em grau 1 é uma alteração observável relacionada com pressão na pele íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanças em um ou mais das seguintes condições: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A úlcera manifesta-se como uma área definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a úlcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou púrpura.
	 	Documente e descreva somente comprimento e largura. Não é possível descrever a profundidade, pois a epiderme está íntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliação das úlceras de pressão em grau 1 pode ser difícil nos pacientes com pele mais escura.
GRAU 2
	Perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A úlcera é superficial e manifesta-se clinicamente por abrasão, flictema ou cratera rasa.
	Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as úlceras de pressão em grau 2 têm profundidade, pois a ferida já penetrou a epiderme. Nas úlceras de pressão superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com precisão, com ajuda de algum dispositivo para esse fim. 
GRAU 3
	Perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, sem atravessá-la. A úlcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente.
	Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, além da presença de formação de túneis, se houver. Quando existe tecido necrótico, não é possível realizar um estadiamento exato da úlcera de pressão até a descamação ou a úlcera ter sido desbridada e a base da ferida tornar-se visível.
GRAU 4
	 	Perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendão ou cápsula articular). A formação de túneis ou de tratos fistulosos também pode estar associada à úlcera de pressão em grau 4.
	 	Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presença de formação de túneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visíveis (fáscia, músculo e osso). Se houver tecido necrótico, o estadiamento exato da úlcera de pressão só será possível, quando a descamação ou a úlcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visível.
FASES CICATRICIAIS
	 	A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada.
	 	O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.
FASE INFLAMATÓRIAOU EXSUDATIVA
	Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.
FASE PROLIFERATIVA
	Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.
FASE DE MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO
	 	A terceira etapa pode durar de meses a anos.
	 	Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.
FORMAS DE CICATRIZAÇÃO
CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA
		 	Advém da sutura por planos anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual.  
	 	Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica. 
CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA
	Quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea chama-se secundária.
CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA TARDIA
	 Às vezes, para acelerar o processo de cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia.
	 Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 
FATORES LOCAIS
	São fatores ligados à ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como:
- dimensão e profundidade da lesão;
- grau de contaminação;
- presença de secreções, hematoma e corpo estranho;
- necrose tecidual;
- infecção local. 
FATORES SISTÊMICOS
	 	Faixa etária:
 A idade avançada diminui a resposta inflamatória.
	 	Estado Nutricional:
O estado nutricial interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica.
DOENÇAS CRÔNICAS
	 	Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial.
	 Terapia Medicamentosa Associada:
A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo:
- antiinflamatórios;
- antibióticos;
- esteróides;
- agentes quimioterápicos.
TRATAMENTO TÓPICO INADEQUADO
	 	A utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana.
	 	A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica.
Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.
ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS
IMPERÍCIA
	 	É execução de uma função sem a plena capacidade para tal. 
	 	E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.
IMPRUDÊNCIA
	 	É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. 
	 	Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.
NEGLIGÊNCIA
	Não obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.
CURATIVO SECO
X
CURATIVO ÚMIDO
CURATIVO ÚMIDO
	 	Protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor;
	 	Promove necrólise e fibrinólise;
	 	Acelera o processo cicatricial;
	 	Previne a desidratação tecidual e a morte celular.
	 	O curativo seco é recomendado em feridas cirúrgicas limpas, com sutura direta. A troca é, geralmente, diária, até a retirada dos pontos.
LIMPEZA SOLUÇÃO FISIOLÓGICA
X
LIMPEZA MECÂNICA
	 	A limpeza com solução fisiológica a 0,9% é indicada para hidratar a ferida e acelera a cicatrização, evitando o traumatismo direto da ferida.
	 	A limpeza mecânica provoca traumatismo do tecido em cicatrização, retardando o processo. 
ANTI-SÉPTICOS
EM FERIDA
CUTÂNEA ABERTA
	 	Anti-sepsia com polivinilpirrolidona (PVPI) tópico  (Povidine®):
	 	Tem finalidade de prevenir a colonização. Pode ser neutralizado rapidamente na presença de matéria orgânica e tecido necrótico. É indicado na anti-sepsia da pele íntegra e mucosas, de peri-cateteres, peri-introdutores e fixadores externos. É contra-indicado em feridas abertas, pois é citolítico e retarda o processo de cicatrização. 
	 	Anti-sepsia com a solução de clorexidina:
	 	Tem ação bacteriana tanto para Gram positivas como Gram negativas, porém com maior efeito nas Gram negativas. A atividade germicida mantém-se mesmo na presença de materiais orgânicos. Possui as mesmas indicações e contra-indicações do PVPI.
FINALIDADE DO CURATIVO
	 	Remover o acumulo de secreções e tecido morto da ferida ou da área de incisão;
	 	Diminuir o crescimento de microrganismo na ferida ou na área da incisão;
	 	Promover a cicatrização da ferida.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
	 	Trocas de curativos são freqüentemente dolorosas: avaliar a necessidade relativa à dor e medicar o paciente 30 minutos antes do início do procedimento;
	 	Os pacientes geriátrico e pediátrico são freqüentemente imunodeprimidos e têm uma baixa resistência, sendo necessária uma estrita assepsia para minimizar a exposição aos microrganismos.
TÉCNICA DE CURATIVO
MATERIAL
	Bandeja; 
	Material de curativo;
	Cuba rim;
	Fita adesiva;
	Luvas de procedimento;
	Solução salina de 250 ml (bolsa) ou 125 ml (frasco);
	Algodão embebido em álcool 70%;
	Agulha 40x12;
	Pacotes de gazes;
	Saco de lixo branco;
	Solução recomendada.
PROCEDIMENTO
	Lavar as mãos e organizar o material;
	Reduzir a transmissão de microrganismo;
	Explicar o procedimento ao paciente e dar assistência às suas necessidades;
	Diminuir a ansiedade;
	Promover a cooperação;
	Avaliar o nível de dor do paciente com uso de medicação e esperar que a medicação faça efeito antes de começar, quando necessário;
	Diminuir o desconforto da troca de curativos.
	Colocar a mesa ao lado da cama próxima ao local em que será feito o curativo;
	Facilitar o gerenciamento do campo e materiais estéreis;
	Colocar o material na mesa ao lado da cama;
	Promover a rápida troca de curativo;
	Saco de lixo ao lado da cama;
	Facilitar a eliminação do material contaminado.
	Abrir o pacote de curativo;
	Abrir mais pacotes de gazes;
	Se o curativo for muito grande;
	Colocar a agulha no frasco de solução salina, previamente aquecida à temperatura corporal;
	Calçar as luvas de procedimentos;
	Retirar a fita adesiva, puxando em direção à ferida e remover o curativo sujo;
	Permite visualizar a área da ferida e do curativo e também a exposição para a limpeza. 
	Molhar o curativo com solução salina, se estiver aderido á ferida, então puxar suavemente;
	Colocar o curativo no saco de lixo;
	Colocar a cuba rim abaixo da ferida;
	Lavar a ferida com jato de soro morno;
	Para fazer a limpeza da ferida sem retirar áreas já regeneradas.
	Pegar a pinça e fazer uma torunda de gaze;
	Passar a gaze, em áreas que não tenha tecido de granulação, trocando a gaze sempre que necessário;
	Prevenir a contaminação da ferida por microrganismos;
	Usar medicação, pomada, óleo, recomendado pelo médico ou enfermeiro;Seguir a prescrição de enfermagem ou médica.
	Colocar as gazes sobre a área da ferida ou incisão até que a área esteja completamente coberta;
	Prevenir a contaminação do curativo ou ferida;
	Fixar o curativo com fita adesiva;
	Dispensar as luvas, os materiais e guardá-los apropriadamente;
	Manter o ambiente organizado.
	Posicionar o paciente com conforto;
	Lavar as mãos;
	Diminuir a expansão de microrganismos.
DOCUMENTAÇÃO 
	Deve ser anotado no prontuário do paciente:
	 a localização e o tipo da ferida ou da incisão;
	 o estado do curativo anterior;
	 o estado da área da ferida/incisão;
	 a solução e os medicamentos aplicados na ferida;
	 as observações feitas pelo paciente;
	 a tolerância do paciente ao procedimento.
ALGUNS TRATAMENTOS
	 Açúcar 
	 Carvão Ativado
	 Filme Transparente com
	 Hidrocolóide ou Hidrogel
	 Papaína 1% e 8%
	 Solução Fisiológica
	 Sulfadiazina de Prata
	 A.G.E. – Ácido Linoleico
NÃO PENSE NOS MOMENTOS DIFÍCEIS COMO SENDO O FIM DO MUNDO. VEJA-OS COMO MAIS UM OBSTÁCULO A SER SUPERADO, POIS É NOS MOMENTOS DIFÍCEIS QUE SE CRESCE E SE APRENDE.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	Atkinson L. D., Murray M. E.: Fundamentos de enfermagem: introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989.
	Candido L.C.: Tratamento Tópico e Cirúrgico de Úlcera Neuropática – “Pé Diabético” . In: Abstract Compact Disc do IV Congresso Brasileiro de Estomaterapia e I Congresso Brasileiro de Enfermagem em Dermatologia, São Paulo (SP), 2001.
	Declair V.: Aplicação de Triglicérides de Cadeia Média (TCM) na Prevenção de Úlceras de Decúbito. Res.Bras.Enf, 8a:4-6, 1994-A. 
	Smetzer S.C., Bare B.G.: Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.