Aula 1-Hipertensão-Diagnóstico 2

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Hipertensão arterial sistêmica (aula 1)
A hipertensão é uma cardiopatia (doença do coração) caracterizada ↑ anormal da pressão arterial. Caso não haja controle, o paciente pode apresentar sérias complicações, tais como AVC, problemas renais, pois há uma sobrecarga nos rins a medida que aumenta o volume sanguíneo e a pressão, termina sobrando para o rim e trombose, um trombo, uma placa ateromatosa que pode conjuntamente gerar a hipertensão e até mesmo um acidente vascular cerebral, o que a torna um importante agravo à saúde pública no Brasil e no mundo.
Nessa patologia é observada uma pressão sistólica em repouso igual ou superior a 140 mmHg e uma pressão diastólica em repouso igual ou superior a 90 mmHg. Quando não tratada, pode reduzir a expectativa de vida de 10 a 20 anos, devido às complicações que podem aparecer em virtude de uma descompensação na pressão arterial. 
Então a hipertensão arterial pode trazer por consequências problemas renais, acidente vascular cerebral. Se tiver uma placa gordurosa, ateromatosa vai gerar junta à hipertensão um transtorno muito maior para o paciente e esse é o paciente que vai chegar no consultório e a gente vai precisar saber lidar com segurança desse paciente. Pode ter uma hemorragia após uma exodontia, simplesmente por conta da sua hipertensão. 
Então, seria pressão alta a partir de 14x9, até 13x8 a gente pode considerar normal. 
Epidemiologia
Em relação à epidemiologia, estima-se que aproximadamente 30 milhões de pessoas apresentam hipertensão no Brasil, sendo que metade destes não sabe que são portadores dessa condição.
Causas
Desconhecida, diversos sistemas regulatório da pressão sanguínea no organismo.
· Hipertensão Arterial Primária: 90 % - é a forma mais comum, em que fatores de risco como o tabagismo, obesidade, dislipidemias (aumento do colesterol ou triglicerídeos), diabetes e história familiar propiciam o seu desenvolvimento.
· Hipertensão Arterial Secundária (são consequentes a alguma doença que a pessoa tem): 10% - alterações renais, desordens cardio-vasculares, doenças hormonais ou disfunções neurológicas e apnéia do sono.
Então a primária é decorrente da nossa falta de cuidado com nossa saúde, já a secundária, vem em função de alguma doença.
Como a gente falou em gordura, em lipídio, triglicerídeos, colesterol, aqui mostra um paciente, o lúmen do vaso sanguíneo. Com essas placas ateromatosas, placas de gordura no lúmen do vaso, obstruindo. E como ele passa a ser um corpo estranho e nós temos o sistema imune, aqui tem um monócito (célula de defesa), vai em direção a placa, absorve/fagocita gordura e ele morre. Então uma das formas da hipertensão que gera o AVC é a hipertensão primária, através do consume de muitas coisas gordurosas, formando essas placas ateromatosas que primeiro pode gerar uma isquemia cerebral, pode ser no coração também. Mas a simples diminuição do vaso faz com que o sangue passe com uma certa pressão, uma certa dificuldade, e isso geraria uma hipertensão primária. 
Sintomas
Independente da origem, a hipertensão pode ter início insidioso (assintomático) ou sintomático: 
cefaléia occipital, epistaxe (sangramento nasal), zumbido, dispnéia, fadiga e edema em membros (um achado muito importante. Principalmente membros inferiores). Se não compensada, pode gerar outras doenças danos aos órgãos-alvo, como acidente vascular cerebral (hemorrágico ou isquêmico), angina, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal, retinopatia (olho, retina) e doença arterial periférica.
Critérios de diagnostico:
• abaixo de 120/80 mm Hg = pressão arterial considerada normal.
• valores entre 120-139/80-89 mm Hg = é considerada pré-hipertensão (sinal de alerta para os pacientes, que devem iniciar mudanças no estilo de vida).
• valores entre 140–159/90-99 mm Hg = caracterizam hipertensão Estágio 1.
• valores acima de 160/100 mm Hg = = caracterizam hipertensão Estágio 2.
O paciente com HAS é considerado compensado, quando a pressão arterial for menor que 140/90 mm Hg.
Os cirurgiões-dentistas em geral encontram dificuldades para tratar pacientes hipertensos, porque temem o uso de anestésicos locais com vasoconstritores e as interações medicamentosas que podem ocorrer com os anti-hipertensivos. 
A descarga de catecolaminas endógenas no estresse é muito maior do que o anestésico que usamos.
Anestesia local de pacientes com comprometimento sistêmico:
· Quando indicada, isso quase sempre acontece em situações de emergência medica (p. ex., crise aguda de asma, choque anafilático, etc.). 
· A grande diferença é que a ampola de epinefrina(adrenalina) usada nas emergências hospitalares contem 1 mg/mL, ou 1:1.000 (que o médico usa), concentração esta 100 a 200 vezes maior do que as empregadas rotineiramente na clinica odontológica (1:100.000 ou 1:200.000).
· Um calculo rápido mostra que a dose de epinefrina indicada em uma emergência médica, por via subcutânea ou intramuscular, varia de 0,3-0,5 mg, portanto, muito maior do que a quantidade contida em um tubete com 1,8 mL da solução anestésica, que é de apenas 0,018 mg (1:100.000) ou 0,009 mg (1:200.000).4
Contra indicação da epinefrina
· Hipertensos (PA sistólica > 160 mmHg ou diastólica > 100 mmHg).
· História IAM (infarto agudo do miocárdio, sem liberação para atendimento odontológico por parte do cardiologista ou -6 meses após AVE.
· Cirurgia recente de ponte de artéria coronária ou colocação de stents.
· Angina do peito instável (história de dor no peito ao mínimo esforço).
· Certos tipos de arritmias cardíacas, apesar do tratamento adequado (p. ex., síndrome de Wolff-Parkinson-White).
· ICC (insuficiência cardíaca congestiva) e hipertiroidismo não tratada ou não controlada.
· Feocromocitoma. Pacientes que fazem uso contínuo de derivados de anfetaminas (femproporex, anfepramona, etc.), empregados nas “fórmulas naturais” de regimes de emagrecimento.
· Usuários de drogas ilícitas (cocaína, crack, oxi, metanfetamina, ecstasy).
Medicamentos e tratamentos
· O tratamento hipertenso
 Terapia farmacológica, reeducação alimentar e a prática de exercícios, de preferência diariamente.
 O uso anti-hipertensivo → causa efeitos colaterais na cavidade oral 
 A hiperplasia gengival é comum em uso de anti-hipertensivos-drogas bloqueadoras dos canais de cálcio, sendo a nifepidina a mais conhecida, com uma incidência que varia de 1,7% a 38%. 
Xerostomia x Hiposalivação
 Outro efeito colateral todas as classes de anti-hipertensivos é a xerostomia → ↑ incidência de cáries, má adaptação de próteses, disgeusia (gosto da comida alterada), sensação de queimação/ ardência bucal e a dificuldade de mastigação e deglutição.
O uso de anestésicos locais com vasoconstritores não é contraindicado, desde que não sejam administrados no máximo 2 tubetes por atendimento clínico. Os anestésicos que possuem como vasoconstritores a norepinefrina e a levonordefrina devem ser evitados em pacientes hipertensos, pelo ↑ significativo da pressão arterial que estas drogas causam. Então qual o melhor anestésico? Adrenalina ou epinefrina.
PROVA: paciente 77 anos, compareceu a clínica de cirurgia da unip, com comprometimento periodontal. Necessita fazer exodontia múltiplas. Na anamnese verificou-se ser portador de hipertensão arterial sistémica e diabetes, faz uso de capitropil e adricoladiasidica, sua pressão arterial apresentou-se 16x11... Qual anestésico e vasoconstritor você usaria? 
O aluno opitou fazer anestésico com noradrenalina, certo ou errado? Explique. 
As drogas anti-hipertensivas têm como mecanismos de ação a redução do fluxo simpático de várias formas, inibindo a recaptação das catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), diminuindo a neurotransmissão adrenérgica ou diminuindo a resposta ao estímulo simpático.
O sistema nervoso Autônomo é dividido em simpático e parassimpático, como o nome está dizendo ele é autônomo. o simpático tem uma função e o parassimpático outra, são efeitos adversos. Então vai reduzir a ação das catecolaminas endógenas, com isso vai promover a diminuição da pressão arterial dopaciente.
O simpático deriva da medula, já alguns do parassimpático deriva da base do crânio, então por exemplo, ele tem funções adversas. O simpático estimula a produção de adrenalina e noradrenalina, então o anti-hipertensivo vai inibir a estimulação dessas duas catecolaminas endógenas que são produzidas pelo sistema nervoso simpático, diminuindo a pressão.
 O controle do estresse e do medo da dor também deve ser considerado no atendimento odontológico, pois ↑ aumentam a liberação de catecolaminas endógenas (epinefrina e norepinefrina) pelas glândulas suprarenais, em níveis mais elevados do que a quantidade injetada via anestesia local. A quantidade liberada normalmente é de 7 µg/min de epinefrina e 1,5 µg/min de norepinefrina, todavia em virtude do estresse elevado pode ser liberado 280 µg/min de epinefrina e 56 µg/min de norepinefrina, 15 vezes maiores do que o conteúdo de um tubete de anestésico contendo epinefrina a 1:100.000
O estresse do paciente no tratamento é muito pior do que o anestésico propriamente dito. Temos que atender o paciente e deixa-lo mais calmo possível.
Medicação para hipertensos
 Os medicamentos tem 6 classes principais: diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueadores dos canais de cálcio e antagonistas do receptor AT2 da angiotensina II (AII).
A combinação de fármacos é frequentemente utilizada, já que a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40 a 50% dos casos.
	1.Diuréticos
	 2.inibidores adrenérgicos
	3.Vasodilatadores direto
	4.Bloqueadores do Canal de Cálcio
	5.Inibidores da enzima conversora da angiotensina
antagonistas dos receptores da angiotensina
1. HIDROCLOROTIAZIDA, INDAPAMIDA E FUROSEMIDA
2. PROPANOLOL E METILDOPA
3. HIDRALAZINA, MINOXIDIL (musculatura parede vascular)
4. NIFEDIPINA E ANLODIPINA
5. CAPTOPRIL, ENALAPRIL E LOSARTANA
Classificação do estado físico do paciente ASA
PROVA- ASA
Protocolo clínico para tratamento odontológico 
1. Aferir a pressão dos pacientes na primeira consulta. Nas subsequentes, somente se informar sobre HAS.
2. Limite da pressão para procedimentos cirúrgicos: 180/110 mm Hg (prof discorda). O bom senso profissional, pode definir limites mais baixos, como 160/100 mm Hg, para maior segurança do paciente.
3. Evitar as soluções anestésicas contendo noradrenalina ou levonordefrina. Estas substâncias ativam os receptores adrenérgicos e podem levar a uma crise hipertensiva.
4. A adrenalina é o vasoconstritor mais seguro e superior aos não-adrenérgicos (octapressin), no controle eficiente da dor.
5. Controle da dor eficiente = anestesia de qualidade. Avaliar:
5.1) Paciente descompensado: solução de adrenalina a 1:100.000 = até 2 tubetes. Solução de adrenalina a 1:200.000 = até 4 tubetes.
5.2) Paciente compensado: avaliar tipo de medicamento anti-hipertensivo e tempo de procedimento.
5.3) Paciente compensado em uso de propanolol: solução de adrenalina a 1:100.000, até 2 tubetes ou a 1:200.000, até 4 tubetes.
 6. Pacientes ASA III (paciente com doença sistêmica não incapacitante) ou IV* (geralmente com dano aos órgãos-alvo):
 6.1) anestésico com adrenalina a 1:100.000 – até 2 tubetes.
 6.2) anestésico com adrenalina a 1:200.000 – até 4 tubetes.
 7. Controle da ansiedade, principalmente se houver danos secundários:
 7.1) estabelecer relação de confiança com o paciente.
 7.2)usar pré-medicação com ansiolíticos benzodiazepínicos (ex: midazolam 7,5 mg 1h antes comprimido) em procedimentos complexos ou quando o paciente tem fobia ao tratamento
 8. Dar preferência ao período diurno.
 9. Evitar consultas longas e exaustivas
 10. Liberar o paciente se o mesmo estiver ansioso.
 11. Evitar uso de vasopressores em fios de retração. 
Necessidade de controle
Normalmente se eleva em condições de stress, precipitando:
· Angina
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Eventos cerebrovasculares (e.g. apoplexia e/ou AVC)
Indicativos de severidade
· Avaliar situações passadas
· Tipos de medicações anti-hipertensivas e mudanças recentes
· Conduta geral, PRE (protocolo de redução de estresse), monitorar sintomas e PA em procedimentos complexos.
· Hipertensão Controlada ou leve (140-159/90-99 mm Hg)
Conduta
Atendimento normal
Consultas mais curta são preferíveis
Valorizar técnicas de controle da ansiedade 
· N2O/O2 Oxido nitroso
· Benzodiazepínicos
· Anti-histamínicos
· Hipertensão Moderada (160-169/99-109 mm Hg)
Conduta
Achado ou não controlada (encaminhar ao médico)
Somente tratamentos paliativos simples
Inst. hig. oral; raspagem supra gengival; dentística 
Anestesia com adrenalina
· 1:100.000 – máximo: 2 tubetes 
· 1:200.000 – 4
· 1:50.000 – 1
Emergências e casos refratários
- Avaliar o caso (custo/benefício) - Aumento da dor equivale aumento HAS
- Utilizar técnicas ansiolíticas e PRE
- Controle dos sinais vitais
- Casos cirúrgicos – controle hemorrágico trans e pós-operatórios
Segundo Faria e Marzola (2001), caso aconteça alguma complicação com o paciente não será pelo vasoconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecolaminas endógenas liberadas na circulação, já que a quantidade liberada, em uma situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico, tornando-se irrisória a quantidade ali presente. 
· Hipertensão Severa (>170/>110 mm Hg)
Apenas exame e paliativos se necessário
Controle da PA
Envio imediato ao médico
Contra indicado o uso de vasoconstrictores
· Hipertensão Maligna
HAS severa associada à:
Sintomas Neurológicos – SNC
· Embaçamento visual
· Cefaléia
· Alteração no status mental
Emergência médica
Envio imediato ao médico