ARBOVIROSES + HIV - npc1

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ARBOVIROSES
Recebem este nome por parte do ciclo biológico ocorrer envolvendo mosquitos (artrópodes hematófogos) e hospedeiros vertebrados.
O aumento do número de casos tem ocorrido devido a: urbanização desordenada, condições sanitárias precárias, rápidas mudanças climáticas, desabastecimento de água, desmatamento, intensa migração populacional.
Falaremos das arboviroses transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti:
DENGUE
· Causada por um flavivírus.
· Possui 4 sorotipos.
Sinais clássicos de dengue:
· Febre (2 a 7 dias)
· Náusea
· Vômitos
· Exantema 
· Mialgia e artralgia
· Cefaleia
· Dor retro-orbital
· Petéquias
· Prova do laço +
· Leucopenia 
Fase febril: febre alta que dura de 2 a 7 dias, de início abrupto, acompanhada de mialgia e dor retro-orbital. Diarreia pastosa, com frequência de 3 ou 4x ao dia. Após esse período, grande parte das pessoas se recuperam gradativamente, com melhoria do estado geral e retorno do apetite.
Fase crítica: pode evoluir para formas graves. 
- Com sinais de alarme: ocorre declínio da febre entre o terceiro e sétimo dia, mas surgem sinais de alarme, em sua maioria devido ao aumento da permeabilidade vascular.
· Dor abdominal intensa e contínua
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos
· Hipotensão postural e/ou lipotimia
· Hepatomegalia (>2cm)
· Sangramento de mucosa
· Letargia ou irritabilidade
· Aumento dos hematócritos
- Dengue grave: volume de plasma perdido pelo extravasamento vascular, geralmente precedido dos sinais de alarme. Pode ocorrer choque ou acúmulo de líquidos levando ao desconforto respiratório, sangramento grave e disfunção de órgãos como coração, pulmões, rins, fígado e SNC.
Fase de recuperação: reabsorção gradual do conteúdo extravasado, progressiva melhora clínica. 
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Classificação de risco:
- Grupo A: ordem de chegada
· Sem sinais de alarme
· Prova do laço – 
· Sem comorbidades
· Recomendar dipirona, hidratação e repouso
- Grupo B: prioridade não-urgente
· Sem sinais de alarme
· Sangramento da pele (petéquias ou prova do laço +)
· Comorbidades
· Exames complementares e acompanhamento até os resultados
· Recomendar dipirona, hidratação e repouso
· Verificar evolução. Caso haja, seguir conduta do grupo C
- Grupo C: urgência
· Presença de algum sinal de alarme
· Reposição volêmica
· Oxigenoterapia 
· Observação por 48h
· Exames complementares obrigatórios e para confirmação de dengue
· Acompanhamento contínuo
· Recomendar dipirona, hidratação e repouso
- Grupo D: emergência
· Sinais de choque, sangramento grave ou disfunção de órgãos
· Reposição volêmica
· Oxigenoterapia
· Exames complementares obrigatórios e para confirmação de dengue
· Se persistência de choque, considerar reposição plaquetária
· Pode haver necessidade de inotrópicos
Diagnóstico:
· Sorologia partir do 6º dia de sintomas, pelo método de ELISA, em que se detectam os anticorpos IgM.
· Detecção de antígenos virais: NS1 na fase inicial, isolamento viral (padrão ouro) para identificação do sorotipo viral, detecção de genoma viral por PCR (definição diagnóstica, especialmente em casos de óbito).
· Prova do laço: (PS+PD)/2, insuflar o manguito até esse valor e permanecer por 5min (adultos) ou 3min (crianças). Num quadrado de 2,5cm de lado, a prova será + se houver mais de 20 petéquias nessa área (adultos) ou 10 (crianças).
ZIKA
· Causada por flavovírus
· Período de incubação de 2 a 14 dias após a picada do mosquito.
· Doença febril aguda, autolimitada na maioria dos casos.
· Febre mais baixa ou inexistente, exantema máculopapular, artralgia, mialgia, hiperemia conjuntival (sem secreção ou prurido), cefaleia, lifonodomegalia, edema (periarticular), odinofagia, tosse seca, inflamações no TGI, especialmente vômitos.
· O RNA do vírus já foi encontrado no sangue, urina, sêmen, saliva, líquor, líquido amniótico e leite materno.
· O tratamento inclui dipirona para a febre, hidratação, repouso e pode haver indicação de anti-histamínico para as erupções pruriginosas. Não se devem usar antiinflamatórios até que seja descartado o diagnóstico de dengue.
Diagnóstico:
· Sorologia IgM (grandes chances de falso positivo para dengue).
· Isolamento viral.
· Detecção do RNA pela técnica de PCR (transcriptase reversa).
Microcefalia
· Malformação congênita em que não ocorre desenvolvimento cerebral de maneira adequada.
· Ocorrência inédita: aumento dos casos de crianças nascidas com microcefalia quando a gestante apresentou infecção pelo zika vírus na gestação.
· O vírus passa pela placenta e desacelera o crescimento dos neurônios, alterando a taxa de crescimento do osso. Quando ocorre muito precocemente na gestação, pode gerar uma calcificação responsável pelo mau desenvolvimento cerebral.
CHIKUNGUNYA
· Causada por alphavírus
· Incubação por 3 a 7 dias.
· Sintomas semelhantes aos da dengue, com exceção das dores articulares muito intensas.
· A fase aguda (febril) dura aproximadamente 10 dias, com febre abrupta e alta, artralgia intensa, edema periarticular e exantema maculopapular. Podem surgir, ainda, queratodermia palmo-plantar, cefaleia, dor nas costas, náuseas, vômitos e conjuntivite. 
· Com o desaparecimento do quadro febril e a persistência das dores articulares (especialmente em punhos e tornozelos) e edema, de até 3 meses, inicia-se a fase subaguda.
· Após 3 meses, tem-se início a fase crônica, caracterizada por continuidade das dores articulares e musculares. Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade maior que 45 anos, lesão articular preexistente e maior intensidade da dor na fase aguda. Pode haver limitação do movimento articular, deformação, cefaleia, bursite, parestesia, dores neuropáticas, alopecia, alterações na memória, concentração, humor e depressão.
· Nas formas atípicas, encontram-se sintomas como meningoencefalite, encefalopatia, miopatia, neurite óptica, nefrite, insuficiência renal aguda, hiperpigmentação por fotossensibilidade e dermatose vesiculobolhosa.
· Mães que adquiriram chikungunya na gestação podem transmitir no momento intraparto, causando infecções neonatais.
· O tratamento inclui dipirona para a febre, hidratação, repouso e pode-se utilizar tramadol para a inflamação nas articulações. Há indicação de corticoides quando AINEs e analgésicos não surtiram efeito em casos crônicos ou subagudos.
Diagnóstico:
· Sorologia e diferencial das outras arboviroses.
FEBRE AMARELA
· Causada por um flavivírus
· Em 1937 foi eliminada das áreas urbanas em decorrência do surgimento da vacina e do combate ao vetor.
· Período de incubação entre 3 e 6 dias.
· Período de transmissibilidade: indivíduo com febre amarela pode contaminar um Aedes por 3 a 5 dias.
· Quadro clínico clássico: febre alta de surgimento súbito, contínua, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia por um período de 2 a 4 dias. (fase prodrômica)
· Formas graves e malignas: cefaleia e mialgia muito intensas, náuseas e vômitos frequentes, icterícia, oligúria e manifestações hemorrágicas (epistaxe, hematêmese e metrorragia). Remissão de 48h entre o 3º e 5º dias, seguida de agravamento da icterícia, insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos mais intensos (vômitos como borra de café). (fase toxêmica)
· A infecção confere imunidade duradoura. 
· O tratamento inclui medidas de suporte: dipirona, hidratação.
Diagnóstico:
· Indivíduo residente em área de risco ou com exposição recente com febre aguda intensa por até 7 dias acompanhada por dois ou mais dos sintomas citados. 
· Sorologia
· PCR-RT
· Isolamento viral
Imunização
· Vírus vivo atenuado
· Dose única subcutânea a partir dos 9 meses de vida
· Indicada para pessoas residentes ou visitantes de áreas de risco
· A vacinação deve ocorrer pelo menos 10 dias antes da exposição
ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO VETOR
· Controle mecânico: eliminação e vedação de depósitos, limpeza dos locais, coleta de lixo.
· Controle biológico: utilização de predadores naturais.
· Controle químico: uso de repelentes e inseticidas.
HIV – AIDS 
· O HIV é um lentivírus da família dos retrovírus,ou seja, em seu núcleo há duas cadeias de RNA simples, é envolto por uma camada proteica, e o vírus apresenta um capsídeo composto por uma bicamada fosfolipídica. Os genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais são a gag (codifica p55), pol (codifica p66 e p51) e env (codifica a integrasse p31, responsável por integrar o DNA do vírus ao do hospedeiro, e a protease p10, que cliva os precursores proteicos das unidades menores ativas).
· A maior parte das infecções por HIV ocorrem por meio das mucosas da região genital ou retal após relações sexuais. O vírus atravessa as barreiras da mucosa e infecta linfócitos TCD4+, macrófagos e células dendríticas. Após a transmissão, por 10 dias o vírus fica indetectável (fase eclipse). Geralmente, a infecção atinge primeiramente um único foco de linfócitos, o que ativa a resposta imune inata, atraindo mais linfócitos, o que acaba favorecendo a replicação viral. Então, ele se dissemina para os linfonodos e estabelece um reservatório latente em linfócitos TCD4+ de memória.
· A replicação viral ativa, a livre circulação do vírus pelo sangue e ao declínio do número de linfócitos TCD4+ fazem com que ocorra um pico de viremia entre o 21º e o 28º dias de infecção. Nessa fase de expansão sistêmica, é gerada uma resposta imunológica tardia, insuficiente para combater a infecção, mas que produz uma quantidade maior de linfócitos TCD4+ que acabam se tornando mais alvos para as infecções. O número aumentado de linfócitos TCD8+ consegue controlar um pouco a infecção, mas não o suficiente para impedir (sem a terapia) a depleção de linfócitos TCD4+ e a progressão da AIDS (síndrome da imunodeficiência adquirida). Os anticorpos da resposta imune humoral têm papel importante na redução da infecção do HIV na fase crônica.
Diagnóstico:
- Imunoensaio: 
· 1ª geração: os anticorpos específicos são detectados por um conjugado constituído de anticorpo anti-IgG humana. O vírus é obtido do sobrenadante da cultura de HIV em linhagens de células humanas. As proteínas virais não são obtidas com tanta eficiência e podem sofrer degradação. Janela de soroconversão de 35 a 45 dias.
· 2ª geração: antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do HIV, que são alvos preferenciais da resposta imune humoral. São mais sensíveis e específicos. Janela de soroconversão de 25 a 35 dias.
· 3ª geração: utiliza antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos na fase sólida e de conjugado e detecta, simultaneamente anticorpos anti-HIV IgG e IgM, o que torna o ensaio ainda mais sensível. Janela de soroconversão de 20 a 30 dias.
· 4ª geração: detecta simultaneamente anticorpos específicos anti-HIV e o antígeno p24. Janela de soroconversão de, aproximadamente, 15 dias.
- Teste rápido:
· São realizados em, aproximadamente, 30 minutos, de forma presencial, podendo ocorrer em ambiente não laboratorial, utilizando sangue total (punção digital) ou fluido oral.
· São utilizados os dispositivos ou tiras de imunocromatografia de fluxo lateral (A), imunocromatografia de duplo percurso (B) e imunoconcentração (C).
· Eles aceleram a interação antígeno/anticorpo, usando maior concentração do antígeno e detecção do complexo formado com reagentes sensíveis à cor. 
· O fluido oral apresenta menor quantidade de anticorpos quando comparado ao sangue total, mas é o suficiente para detectar a infecção, exceto em casos de exposição recente.
Fatores que aumentam o risco de transmissão:
- Sanguínea:
· Gestação, parto e aleitamento (transmissão vertical)
· Ocupacional 
- Sexual:
· Alta viremia (grande número de víus, especialmente no início da infecção e na presença de comorbidades).
· Imunodeficiência avançada.
· Relação sexual anal receptiva desprotegida.
· Relação sexual no período menstrual.
· Presença de outra IST.
Prevenção combinada:
· Ações de prevenção envolvendo tanto o combate ao HIV como os fatores envolvidos na infecção.
· Devem ser centradas no indivíduo e no contexto em que está inserido.
· Intervenções biomédicas: redução do risco de exposição ao HIV, de forma que impeça a transmissão direta.
· Intervenções comportamentais: abordagem dos diferentes graus de risco a que os indivíduos estão expostos.
· Intervenções estruturais: interferem nos aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos, para que deixem de criar ou potencializar a vulnerabilidade em relação ao HIV.
Prevenção pós-exposição:
· Até 72h após a exposição, se o indivíduo tem exame de HIV não reagente.
· TDF+3TC+DTG por 28 dias.
Falha terapêutica aos antirretrovirais:
· Não adesão ao tratamento
· Resistência viral prévia
· Absorção alterada
· Interações medicamentosas
· Uso prévio de esquemas inadequados
· Potência inadequada daquele esquema
	Teste de genotipagem: detecção de resistência do HIV aos antirretrovirais.
· Possibilita a troca de esquemas terapêuticos com resistência identificada
· Propicia o uso de drogas ativas por períodos mais prolongados
· Evita trocas desnecessárias de antirretrovirais
· Evita a toxicidade desnecessária de drogas inativas
· Economiza custos relacionados à troca de drogas
· Promove noção mais realista do desempenho futuro do tratamento.