FICHA DE AVALIAÇÃO

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FICHA DE AVALIAÇÃO 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
Nome Data de Nascimento Idade Sexo 
 ( ) M ( ) F 
Profissão Estado Civil Contato de Emergência 
 
Endereço Telefone 
 
E-mail Data de Avaliação Data da Alta 
 
Médico Responsável Lado Dominante 
 ( ) D ( ) E 
Diagnóstico Médico 
 
ANAMNESE 
Queixa principal 
 
Histórico da Doença Atual 
 
 
 
 
Antecedentes Pessoais 
 
 
Antecedentes Familiares 
 
 
ESCALA VISUAL NUMÉRICA 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
Ausente Leve Moderada Intensa 
INSPEÇÃO 
( ) Edema ( ) Hipertrofia ( ) Hipotrofia 
( ) Hematomas/Eritemas ( ) Derrame ( ) Alteração no Alinhamento Ósseo 
( )Cicatriz ( ) Queloide ( ) Outras Observações: 
 
 
 
PALPAÇÃO 
Localização da dor Sensibilidade 
 
Localização da dor Sensibilidade 
 
 
 
 
 
 
Tônus 
 
Aderências 
 
 
PERIMETRIA 
Membros Superiores Membros Inferiores 
Direito Esquerdo Direito Esquerdo 
Braço Braço Coxa Coxa 
Antebraço Antebraço Perna Perna 
Punho Punho Tornozelo Tornozelo 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO 
Ombro Cotovelo Punho 
Flexão Flexão Flexão 
D E D E D E 
Hiperextensão Extensão Extensão 
D E D E D E 
Abdução Desvio Radial 
D E D E 
Adução Desvio Ulnar 
D E D E 
Rotação Interna Pronação 
D E D E 
Rotação Externa Supinação 
D E D E 
Quadril Joelho Tornozelo 
Flexão Flexão Flexão Plantar 
D E D E D E 
Hiperextensão Extensão Dorso Flexão 
D E D E D E 
Abdução 
 
Inversão 
D E D E 
Adução Eversão 
D E D E 
Rotação Interna 
D E 
Rotação Externa 
D E 
AVALIAÇÃO DE ILÍACO 
TFP TFS Gillet Teste de mobilidade 
 
TESTES ESPECÍFICOS 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
 
DIAGNOSTICO CINÉTICO FUNCIONAL 
 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO