Aula 4 - eritrograma

Prévia do material em texto

Aula 4 – Eritrograma: Interpretação clínica – 05/09/2019
· Faz parte do hemograma, são as funções do sistema hematopoiético
· Funções do sistema hematopoiético:
· Transporte de oxigênio aos tecidos pelos eritrócitos através da hemoglobina;
· Proteção não especifica a agentes externos (granulócitos-neutrófilos-monócitos-macrófagos);
· Proteção imunológica a agentes externos (linfócitos);
· Hemostasia;
· Locais de hematopoese (prova): 
· Até o nascimento, nos primeiros 3 meses de gestação: saco vitelínico
· A partir do primeiro mês até o 9°mês: fígado
· Do 3° ao 6 mês: baço
· Fêmur do 4° até o 9°, depois vai caindo por volta dos 20-25 anos de idade (isso ocorre porque vai havendo uma mudança do tipo de medula, a medula óssea fica menos gordurosa)
· Esterno e vértebras começam no 4° mês e permanecem
· Fatores de crescimento Hematopoético:
· Glicoproteínas que regulam a regulação e proliferação das células sanguíneos 
· Sendo os 3 principais:
· Eritropoetina (EPO)
· G-CSF: fator de crescimento dos granulócitos
· GM-CSF: fator de crescimento dos granulócitos e macrófagos
· A partir do 4° mês de gestação os ossos que produzem as células sanguinas 
· Quem produz esses fatores: Rim, fígado, endotélio, fibroblastos e macrófagos
· A hematopoese ocorre para diferenciar células e para auto renovar células; isso é feito a partir de uma célula tronco, que a partir das CFU (unidades formadoras de colônias), existe uma diferenciação dos granulócitos em eritrócitos;
Eritropoiese:
· Existem fatores que vão regular a eritropoese. Quando temos hipóxia por exemplo, vamos estimular a eritropoetina que vai desencadear toda aquela cascata produzindo as hemácias.
Controle Clássico (feed-back negativo)
· Diminuição da taxa de Hb
· Hipóxia a nível renal
· Estimulo para produção renal e hepática de EPO
· EPO estimula a produção medular de eritrócitos
· Aumento do número de eritrócitos e da taxa de HB em 3-4 dias
Fatores que controlam a eritropoiese:
· Atividade física Intensa
· Altitude 
· Tensão de O2
· Hemorragias
Características das células sanguíneas:
· Os eritrócitos duram cerca de 120 dias;
· As plaquetas duram 7 dias;
· Os neutrófilos duram 6 horas (pois sua função é a defesa, que deve ser rápida, ela deve ser substituída rapidamente para não atacar ela mesma)
· Linfócitos: de horas a anos (pois possuímos linfócitos de memória, por isso até que existe a sorologia na qual temos resposta imediata e resposta tardia, o IgG é produzido por linfócitos de memória)
Hemograma:
· Exame complementar mais solicitado em avaliações medicas
· Simples e de baixo custo
· Visão do estado geral de seu paciente
· Auxilia no diagnostico e no diagnostico diferencial de varias doenças 
· Raramente faz ou descarta diagnósticos
· Antes era feito todo através de contagem microscópica, hoje já é todo atualizado
Coleta do Hemograma:
· Coleta: tubo com EDTA, jejum não é necessário (mas sempre recomendamos)
· EDTA: queima os íons metálicos, por isso tem ação de anticoagulação
· Evitar 2h após refeições fartas ou gordurosas
· Variações biológicas: início da manhã, após exercícios, estresse fisiológico
· Pode interferir no resultado: lipemia e paraproteinas
· Coleta em membro ao mesmo tempo que estão feitas infusões 
· Desidratação, perda volêmica aguda ou perda plasmática
· Não pode balançar o tubo se não você hemolisa as hemácias
* EDTA = Ácido Etilenodiamino Tetra-Acético ou Ethylenedeamine Tetra Acetic Acid
Conceito
· Avaliar a função da medula, da hematopoiese.
· Avaliar a integridade do sistema e dos outros sistemas que se envolvem com esse 
· Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue
· Contagem automatizada das células ou por microscopia 
· Função medular / hematopoese 
· Integridade dos sistemas envolvidos na sobrevida das células hematológicas na circulação
Eritrograma: (varia de laboratório para laboratório)
· Hemácias (milhões/mm³) – 4,5 a 6,0 x 10 elevado a sexta
· Hemoglobina (g/dl)
· Hematócritos (%)
Hemoglobina:
· Recém-nascidos: 14 a 20g/dl (pois a necessidade de transporte de oxigenação, principalmente no parto que tem hipóxia muito grande, você precisa ter um aporte maior de Hb, até para se adaptar ao ambiente, e isso tudo foi produzido pelo saco vitelínico, baço, fêmur e fígado)
· 6 meses de idade: 11 a 14g/dl
· 6 meses a 18 anos: 12 a 16 g/dl
· Homens: 13-20
· Mulheres: 11-18
Hematócrito:
· % de volume ocupada pelos glóbulos vermelhos ou hemácias no volume total de sangue
· Se for mulher, sempre perguntar se está em período menstrual
· Os valores médios são diferentes segundo o sexo e idade, e variam entre:
· 0,42-0,52 (42%-52%) nos homens
· 0,63-0,48 (36%-48%) nas mulheres.
· Obtido através de aparelhos automatizados
· A metodologia automatizada não mede diretamente o hematócrito, mas mede o volume da hemácia ou o tamanho médio da hemácia, e quantifica o número de hemácias no sangue 
· Ht=VCM x número de hemácias/10
Reticulócitos
· Células imaturas que sobreviveram e passaram para o sistema sanguíneo
· Normalmente é de 1 -1,5% no sangue periférico 
· Importante quando temos situações ligadas a incompatibilidade materno-fetal
· Contagem corrigida:Rt encontrado x Ht encontrado/Ht ideal
· Contagem normal: 50-150 000/mm3
Índices hematimétricos:
· VCM: volume corpuscular médio – é o tamanho da hemácia (80-100 fentolitros/l³) 
· HCM: hemoglobina corpuscular média (27-33%)
· CHCM: concentração hemoglobínica corpuscular média (32-36%)
· RDW: índice de variação do tamanho dos eritrócitos/anisocitose (11-14%)
· Observações morfológicas
· Classifica diferentes tipos de anemias 
Esfregaço do sangue periférico:
Morfologia celular
· Anisocitose
· Anisocromia
· Microcitose
· Macrocitose
· Hipocrmia
· Poiquilócitos: pera, raquete
· Policromatofilia: produção urgente de eritrócitos
· Granulações tóxicas: infecção grave
Hemácia elipsoide (Eliptócitos ou ovalócitos)
· Anemia em elipse: doenças linfoproliferativas (linfomas)
· São eritrócitos ovais, elípticos ou com forma de charutos; 
· São mais abundantes em casos de eliptocitose hereditária. 
· Ex.: anemia microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas.
Esferócitos (anemia em forma de esferas)
· Lúpus pode dar
· São eritrócitos em esferas
· Ex.: esferocitoses hereditária, anemias hemolíticas auto- imune.
Drepanócitos ou eritrócitos falciformes:
· Eritrócitos que decorrentes da hemoglobina S, têm a forma de foice ou banana;
· Ex.:síndromes falcêmicas.
· Principalmente na anemia falciforme, muito grave pois as hemácias ocupam o volume dos vasos e causam hipóxia a distância além de desidratação muito intensa
Esquizócitos:
· Pedaços de eritrócitos, cortados pelo trauma; em meia lua, etc. 
· Ex.: hemólise, anemia megaloblástica, queimaduras graves.
· Ele está presente onde existe trauma
Células alvo:
· São eritrócitos mais delgados que o normal (leptócitos), e que, quando corados, exibem uma borda periférica de hemoglobina com uma área central escura, contendo hemoglobina. 
· Ex.: anemia hipocrômica, sobretudo na talassemia; 
Equinócitos:
· Também conhecidos como hemácias crenadas, podem ocorrer como artefatos durante a formação dos esfregaços. 
· Ex.: uremia, hipotireoidismo.
Índice de reticulócitos
· Quando maior a função medular, mais reticulócitos 
· VR: até 2%.
· Avalia resposta medular.
· Índice Reticulocitário (IR)
· Reticulócitos (%) x Hematócrito do doente/Hematócrito normal (±45) 
Testes de Suprimento e Armazenamento de Ferro (Fe)
· Ferro sérico: VR: 50-150 µg/dL.
· Capacidade total de ligação do Fe (TIBC): quantidade de transferrina disponível para se ligar ao ferro e transportá-lo; avaliação indireta da transferrina disponível para ligação com o ferro. VR:228,0 a 428,0 ug/dL
· Transferrina: transporte do ferro para a medula óssea. 
· VR:
· HOMEM: 215 - 365 mg/dL 
· MULHER: 250 - 380 mg/dL
· % de Saturação de transferrina (IST): Ferro x 100/ TIBC - VR: 20-55%
· Ferritina: reserva. 
· VR: 
· Feminino: 10,0 - 291,0 ng/mL
· Masculino: 22,0 - 322,0 ng/mL
Anemias (redução dos níveis de Hb no sangue)· Sintomas agudos:
· Dispneia
· Palpitações
· Tontura
· Fadiga (extrema)
· Sintomas crônicos:
· Poucos sintomas
· Dispneia moderada
· Cansaço fácil
· Angina, ICC
· Cefaleia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza muscular
· Sintomas dependentes da velocidade de instalação e da capacidade de adaptação
História clínica 
· Comorbidades
· Medicações (corticoesteroides)
· Antecedentes familiar
· Profissão
· Viagens
· Hábitos de vida
· Dieta
· Sangramentos – menstruação
· Sintomas sistêmicos
· Tudo através do ISDA
Roteiro diagnostico de anemias
· Anamnese e exame físico
· Níveis de hemoglobina
· % e número absoluto de reticulócitos
· Índices hematimétricos
· Observar a morfologia das hemácias
· Exames específicos 
· Perfil de ferro
· Dosagem de vitamina b12 e ácido fólico
· Eletroforese de hemoglobina
· Mielograma e biopsia de MO, etc
*Como diferenciar a alteração da ferritina, como saber se é por anemia ou por inflamação? Isso só se consegue diferenciar através da captação de ligação ferro (ou de transferrina), se ela for baixa é um quadro de anemia.
Anemias (classificação fisiopatológica)
· Falta de produção
· Excesso de destruição
· Perdas 
Anemias ligadas a falta de produção:
· Carência de ferro, vitamina B12 e folato (quando precisamos de estimulação da produção pela medula óssea, chamamos a EPO, quando precisamos maturar precisamos desses 3)
Anemias por excesso de destruição:
* é comum encontrar colegas que fazem transfusão sanguínea em crises lúpicas, mas isso não adianta, porque quando mais hemácia você colocar no paciente, mais destruição e mais anemia, a correção da anemia vem pela correção da imunidade (usando os corticoides), e as vezes os colegas ficam pensando, estou transfundindo sangue e não resolve a situação.
Anemias por perdas hemorrágicas:
· Endometriose, adenomiose, gestações ectópicas
Classificação morfológica 
· Microciticas hipocromicas
· Macrociticas
· Normocíticas ou normocromicas
Níveis de hemoglobina para o diagnóstico de anemia segundo a OMS:
	Faixa etária
	Concentração de Hb
	6m-5 anos
	< 11g / dl
	6-14 anos
	< 12 g / dl
	Homens 
	< 13 g / dl
	Mulheres
	< 12 g / dl
	Gestantes
	< 11 g / dl
* uma gravida tem normalmente a Hb mais baixa, uma anemia ferropriva, o que você espera que aconteça na criança? Imagine uma criança na 28° semana (7° mês) – a produção de sangue na criança tem que estar aumentada, o saco vitelínico e o baço não estão ajudando nessa produção, quem faz isso é o fígado. Logo o fêmur já aparece ajudando, e isso gera um estimulo na eritropoetina estimulando a produção na medula óssea dessa criança, para produzir então mais HB;
* Agora imagine uma mãe normocítica e normocrômica devido a uma hemorragia, nesse caso vc vai ter muito mais estimulo de produção pela medula óssea e vai ter um aumento de reticulócitos, isso depende da eritropoetina, da hemoglobina do feto e da alimentação da mãe que deve ser rica em vitamina B12 e ácido fólico.
Eritrocitose ou poliglobulina
· Produção de muito eritrócito
· Principais causas:
· Doenças mieloproliferativas
· Hipoxemia crônica (fumante)
· Tumores secretores de EPO
· Pseudopoliglobulia
· Adaptativa, variação na normalidade
* Senhor de 70 anos com policitemia, ou ele é fumante ou ele tem uma neoplasia, aí pela idade você pesquisa em câncer de próstata) 
Anisocitose: variação do tamanho.
Poiquilocitose: variação da forma.
Policromasia: hemácias com coloração azul-acinzentada (↑ reticulócitos).
Hemácia elipsoide
Esferócitos
Eritrócitos falciformes
Esquizócitos
Células Alvo
Equinócitos
Normal
Hipo/Micro
Macro - Neutrófilo hipersegmentado
Reticulócitos