Anamnese Alimentar em branco

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-------------------------------------Anamnese ----------------------------------------- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Geralmente quantas refeições você faz por dia? 
Quais alimentos você prefere: 
Quais você não gosta ou não come? 
Você tem alergia ou intolerância a algum alimento? 
Você se levante no meio da noite para comer? 
Você faz alguma atividade física (tempo e frequência)? 
Hábitos intestinais: 
Fumante: ( ) sim, Frequência:_____ ( ) Não ( )Ex fumante. 
Bebidas alcoolicas: ( ) Sim ( ) Não Frequência? 
Frequência do consumo de água: ( ) Alta-2Litros ( ) Média-1,5 ( ) Baixa-até1Litro. 
Parto: 
Aleitamento Materno: sim( ) não( ) 
Tem amigdla, psoríase,alergiaa de pele, fungo,língua branca ou amarela? 
Cirurgias: 
 Sono (horas por noite): Acorda descanso: 
Nome: Data de Nasc.: 
Peso Usual: Peso Desejado: 
Patologia: 
Remedio: 
História familiar: 
e-mail: 
Objetivos:. 
Exame de sangue: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RECORDATÓRIO 24H