Técnica Cirúrgica

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Camila Macedo – 8o período – Medicina 
 
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Técnica Cirúrgica – Prática Médica VI 
Professores: Matthews e Daniel 
Camila Macedo 
 
Queimaduras 
Definição: qualquer lesão decorrente de um trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo. 
Cada vez mais são criados centros especializados nesse tipo de lesão, o que vem reduzindo a mortalidade dos pacientes queimados 
e padronizando o atendimento inicial desses doentes. 
 
O que determina o prognostico de uma queimadura? 
 Superfície corporal acometida. 
 Profundidade da lesão. 
 Localização da lesão. 
 Doenças crônicas associadas. 
 Idade do paciente (mais grave nos extremos). 
 
Atendimento inicial ao queimado: 
 Afastar o paciente da cena: o socorrista nunca pode realizar um atendimento onde pode se expor ao risco do fogo. 
 Primeira regra = esquecer queimadura —> partir para o ABCDE. 
 
a) Airway: intubação se: 
• Nível de consciência estiver reduzido = GLASGOW <8. 
• Queimaduras de face e pescoço (cuidado com edema de VAS). 
• Indivíduos muito graves. 
 
b) Breathing: 
• Lesão térmica de VAS. 
• Acometimento de VAI pela inalação da fumaça —> sibilos expiratórios, rouquidão, produção de muco e escarro escuro, nível 
elevado de carboxihemoglobina. 
• Envolvimento pulmonar pode levar a insuficiência respiratória (redução da PF e saturação de O2). 
• Queimaduras de espessura total circulares (restrição física à expansão) - solução: escarotomia. 
 
c) Circulation: 
• Superfície corporal queimada >20% = produção intensa de citocinas e resposta inflamatória importante, levando aumento 
da permeabilidade capilar e perda de fluidos para o terceiro espaço - redução do DC. 
• Reposição imediata com cristalóides (RL ou SF 0,9%) = peso x SCQ/8. 
• Punção periférica podendo ser na área queimada. Se não houver possibilidade de pegar veia periférica, podemos fazer acesso 
intra-ósseo em crianças <12 anos e, se for adulto, podemos lançar mão de dissecção venosa. 
• Cateter vesical (DU deve ser >0,5ml/kg/h). 
 
Outras medidas: 
 Imunização anti-tetânica. 
• Paciente tem historia de vacina anti-tetânica <5 anos = fazemos somente 1 dose de reforço. 
• Paciente tem historia de vacina anti-tetânica >5 anos e < 10 anos = fazemos 1 dose no atendimento e encaminha o paciente 
para fazer as outras 2 doses no posto de saúde. 
• Paciente não tem conhecimento da sua historia de imunização = imunoglobulina anti-tetânica. 
 Descompressão gástrica (pode ocorrer íleo paralítico por catecolaminas e opioides endógenos). 
 Controle da dor. 
 
 
Indicação de internação em CTQ: 
 Queimadura de 3o grau >10% de SCQ. 
 >20% de SCQ em adultos. 
 2o grau >10% de SCQ em crianças. 
 Queimaduras de mãos, pés, genitália, grandes 
articulações, períneo ou face. 
 Queimaduras química ou elétrica. 
 Queimaduras de vias aéreas. 
 Queimaduras circunferenciais. 
 Queimaduras em pacientes com doenças preexistentes. 
 Associação de traumatismos e queimaduras nos quais estas 
apresentem um risco imediato de maior de morbimortalidade. 
Camila Macedo – 8o período – Medicina 
 
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Avaliação da área queimada: REGRA DOS 9 (Método de Wallace). 
 
 
 
Avaliação da profundidade da queimadura: 
Usamos como base as estruturas da pele: epiderme + derme. 
 1o grau = queimadura limitada a epiderme. Sem bolhas e sem lesão de anexos cutâneos (folículo piloso, glândulas sebáceas), 
porem apresenta eritema e dor moderada. Não deixa cicatriz. Ex: exposição solar. 
 2o grau superficial = queimadura que atinge a derme (principalmente a camada papilar da derme), sendo muito dolorosa. Tem 
a superfície rosada, úmida e com bolhas, as quais podem aparecer entre 12-24 horas. Raras cicatrizes. 
 2o grau profunda = compromete a camada reticular da derme. Tem a superfície seca com coloração rosa pálido, dor de 
moderada a intensa. Cicatrizes inestéticas, podendo ser hipertrófica (negros e crianças). 
 3o grau ou de espessura total = compromete toda a espessura da pele (epiderme e derme). Tem coloração vermelho-
amarelada, muitas vezes acastanhado, pálido ou chamuscado, com visualização de vasos coagulados. Textura firme, 
semelhante a couro. 
 4o grau = queimadura da pele associada a outras estruturas, como músculo ou osso. Ex: queimadura elétrica. 
 
 
 1o grau 2o grau superficial 2o grau profunda 3o grau 
 
Síndrome compartimental: 
O edema que ocorre pela vasodilatação contra a pele rígida pela queimadura causa um aumento de pressão dentro daquele 
compartimento e promove isquemia distal do membro com acometimento dos nervos e vasos locais. 
 
Resposta endócrina metabólica e humoral: 
Hipermetabolismo: pode aumentar 200% (taxa metabólica basal), aumento das necessidades energéticas. 
Dieta hipercalórica e hiperproteína. 
 Resposta Imune: aumento TNF-α, Il-1 e Il-6. 
 Il-1 e Il-6 àquimiotáxico para neutrófilos. Il-6 estimula liberação de ptns de fase aguda. 
 Il-2 ↓ (déficit transitório da imunidade celular). 
 ↓ imunidade humoral - ↓ IgG. 
 
 
 
 
 
 
1 e 5 
anos 
9% 
1 ano = 14% 
5 anos = 16% 
1 ano = 18 % 
5 anos = 14% 
1 % 
A principal causa de morte do queimado consiste em choque hipovolêmico causando insuficiência renal aguda. Por isso, na 
ressuscitação volêmica é tão essencial no tratamento desses pacientes. 
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Ressuscitação volêmica: 
 
Fórmula Solução 
eletrolítica 
Colóide 
(equivalente 
ao plasma) 
Solução 
Glicosada 5% 
Solução 
eletrolítica 
Colóide 
(equivalente 
ao plasma) 
Solução 
Glicosada 5% 
Brooke RL 
1,5ml/kg/ SCQ 
0,5ml/kg/SCQ 2000ml 50 a 75% do 1º 
dia 
50 a 75% do 
1º dia 
2000ml 
Parkland RL 4,0ml/kg/ 
SCQ 
 20 a 60% 
volume 
plasmático 
calculado 
Conforme 
necessário p/ 
manter DU 
Brooke 
modifica
do 
RL 2,0ml/kg/ 
SCQ 
 0,3-0,5 
ml/kg/SCQ 
Conforme 
necessário p/ 
manter DU 
Galvesto
ne 
RL 5000ml/m2 
de SCQ + 
1500ml/m2 
SCT 
 Conforme 
necessário p/ 
manter DU 
 
 A que usamos hoje em dia é a formula de Parkland e Brooke Modificado = primeiras 24hrs: 50% em 8h e 50% nas 16hrs 
restantes. 
 Coloide nas primeiras 24hrs é desnecessário porque há perda de grandes moléculas para o terceiro espaço. 
 Em casos de pacientes graves onde existe edema pulmonar envolvido, podemos usar solução salina hipertônico. 
 Cuidados com idosos e crianças. 
 Ajustar em caso de queimaduras elétricas, por inalação e crianças >2anos (nestes, hidratação vigorosa se faz necessário). 
 DU em crianças de 1,0ml/kg/h, adultos 0,5 ml/kg/h ou 50ml/h. Queimaduras elétricas DU = 1,0 a 1,5ml/kg/h (devido a 
rabdomiólise). 
 
 
Cuidado com as feridas: 
A base do tratamento da queimadura é o curativo diário com uso de antibiótico tópico. Os mais utilizados são: sulfadiazina de 
prata, acetato de mafenide, nitrato de prata e mupirocina.
Além disso, a retirada precoce do tecido desvitalizado é fundamental 
para o controle da proliferação bacteriana. 
 Avaliação, tratamento e reabilitação. 
 Degradamento cirúrgico e limpeza vigorosa das lesões com curativo oclusivo. 
 Queimaduras de 2o grau e maior = curativos diários com ATB tópicos (sulfadiazina de prata 1% é o mais usado). 
 Mafedina = G- (pp Pseudomonas spp.). Feridas infectadas e com tecidos necróticos. Causa dor na aplicação e ac. metabólica 
(inibição da anidrase carbônica). 
 Sulfadiazina= sem dor a aplicação e não tem alteração hidroeletrolítica. Pode causar neutropenia, geralmente reversível. Sem 
efeito p/ Pseudomonas aeruginosa e Enterococos spp. Associado ao nitrato de Cério a 2,2% aumenta ação bactericida e resp. 
imunológica. 
 Nitrato de Prata= boa ação bactericida, indolor, porém tem baixa penetração na ferida e determina importantes alterações 
hidroeletrolíticas (perda de NA+, K+ e Cl- pela ferida). 
 
Feridas de 2º em diante podem receber curativo biológico ou sintéticoenquanto espera cicatrização. Aplicados até 24h. 
 Biológicos: aloenxerto (pele de cadáver) e xenoenxertos (pele de porco). 
 Sintético: silicone + colágeno, podendo ter fatores de crescimento. 
2º profundas e as de espessura total são tratadas com excisão da área lesionada e auto-enxerto, se possível. Preferível na primeira 
semana, com o paciente estabilizado. 
 
Complicações: 
Infecção e sepse são as principais complicações e causas de morte, sendo a infecção respiratória a fonte mais comum. 
Administramos antibiótico somente tópico, pois sistêmico poderia causas resistência. 
 
 
Débito urinário é padrão ouro a ser usado como parâmetro do prognostico do paciente. 
A hidratação deve ser feita em adultos com SCQ > 20% e crianças com SCQ > 15%, e o volume a ser infundido é calculado 
através da fórmula de Parkland:
VOLUME = 4ml X PESO (Kg) X SCQ. 
Metade do volume deve ser administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes. 
O melhor método de avaliação da hidratação é através do débito urinário, que deve ficar acima de 30ml/h e acima de 70ml/h 
na queimadura elétrica. 
Camila Macedo – 8o período – Medicina 
 
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Queimadura elétrica 
 3-5% das internações por queimaduras. 
 Ponta do iceberg (maior resistência da pele à corrente elétrica, lesões geralmente de entrada e saída). 
 Geralmente a corrente entra pelas extremidades superiores e sai onde há o aterramento (pés). 
 ABCDE (cuidado com fibrilação e outras arritmias). 
 Se houver lesão muscular intensa = cuidado com rabdomiólise e insuficiência renal aguda. 
 
Queimadura química 
 Lesão progressiva e continua, ate que seja retirado ou inativada a substancia lesiva. 
 Lavagem imediata com agua gelada ou SF. 
 Atuam por oxidação, corrosão, saponificação ou dessecação dos tecidos. 
 Gravidade determinada pelo agente químico, concentração do agente e tempo de contato. 
 ABCDE não = tratamento da ferida é primordial. 
 Bases apresentam queimaduras mais graves que os ácidos (maior penetração nos tecidos). 
 Geralmente a ferida se encontra entre 2-3o grau. 
 Retirar vestimentas e irrigação vigorosa. Substancias inativadoras não são benéficas pois nessa reação é liberado calor, 
podendo causar uma queimadura térmica. 
 
Queimadura radioativa 
 Permanentes e progressivas. 
 Severo comprometimento vascular em nível tecidual. 
 Aparecimento tardio de lesões malignas do tipo espinocelular. 
 
Politrauma: Avaliação e Atendimento Inicial 
 
Avaliação inicial: 
 
Esse fluxograma é padrão, porém, em certos casos cirúrgicos, por exemplo, os pacientes podem do exame primário ir direto para 
o tratamento definitivo. 
O exame primário e a reanimação das funções vitais são feitos simultaneamente em um trabalho de equipe. 
 
Como facilitar a transição do ambiente pré-hospitalar? 
É necessário haver uma comunicação entre os hospitais mais próximos para avaliar a disponibilidade de vaga para o paciente (nem 
sempre o mais próximo vai ser o mais apropriado para o caso do paciente). Além disso, é importante a presença de diretrizes e 
protocolos de transporte, direção medica online, mobilização de recursos e revisão periódica do atendimento. 
 
Triagem: classificação dos pacientes com ABCDEs e 
recursos disponíveis. 
 
Acidentes de múltiplas vitimas x desastre = a diferença 
entre eles consiste na disponibilidade de recursos para o 
atendimento dos pacientes (não tem a ver com o numero 
de pacientes, apesar de um numero maior de indivíduos 
acometidos ter maior chance de indisponibilidade de 
recursos). Além disso, a classificação do evento em 
desastre ou acidente com múltiplas vitimas 
Exame primário --> reanimação --> reavaliação --> exame secundário detalhado --> reavaliação --> tratamento definitivo. 
Exame primário: 
A: airway = vias aéreas com proteção cervical. 
B: breathing = respiração. 
C: circulation = contenção de hemorragia. 
D: desability = incapacidade/estado neurológico. 
E: exposure = exposição/controle do ambiente. 
 
 
 
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Forma rápida e simples de avaliar o paciente em 10 segundos? 
 Identifique-se e pergunte o nome e o que aconteceu. 
Se a resposta for apropriada, confirma que o A, B, C e D estão normais, pois as vias aéreas estão prévias, a reserva ventilatória 
está suficiente e o sensório está normal. Se não houver resposta, partimos para o exame primário: 
 
A) Permeabilidade das vias aéreas - sempre proteger a coluna cervical com colar. 
Ciladas? 
 Falha do equipamento (ex: sem luz bom laringoscópio). 
 Impossibilidade de entubar (se não estiver disponível um kit de entubação difícil, optar por cricostomia por punção ou 
traqueostomia. A crico é preferível pois é mais rápida e não exige um cirurgião). 
 Lesão oculta de via aérea. 
 Obstrução progressiva de vias aéreas (queimadura de via aérea causa intenso edema da região. Atenção para rouquidão, 
escarro de cor escura, pelos da sobrancelha e nariz queimados). 
 
B) Avaliar e garantir ventilação e oxigenação adequadas. 
Ciladas? 
 Diferenciar um problema de vias aéreas x problema de ventilação. 
 Pneumotórax / pneumotórax hipertensivo iatrogênico (diferença entre eles: o hipertensivo causa desvio de traqueia, 
hipotensão, turgência de jugular. Além disso, no hipertensivo o MV vai estar totalmente abolido). 
 Hemotorax geralmente acompanha os casos de pneumotórax, principalmente se for por lesão costal. Na clinica, pode haver 
macicez pela presença de sangue na cavidade torácica. 
 
C) Circulação: controle de hemorragia a partir de compressão da área + acesso periférico na fossa cubital em ambos MMII com 
gelco 14 (o mais calibroso possível) + cateter vesical. 
 O gelco calibroso promove maior velocidade do volume corrente: 1000ml de ringer lactato aquecido a 37o em cada braço para 
evitar hipotermia. 
 O melhor parâmetro para avaliar se o paciente respondeu a reposição volêmica é a diurese. 
 Toda mulher em idade fértil que chega no centro de trauma precisa ter o B-HCG colhido junto do hemograma completo e tipo 
sanguíneo. 
Ciladas? 
 Idosos: muitos medicamentos podem mascarar sintomas 
importantes. 
 Crianças: certas faixas etárias têm FC e FR especificas. 
 Atletas: demoram para manifestar alguns sinais e sintomas. 
 Medicamentos (atenção para anticoagulantes!). 
 
 
D) Incapacidade e estado neurológico: Escala de Coma de Glasgow 
ou AVDI (alerta, resposta a estimulo verbal, resposta a estimulo 
doloroso, inconsciente) + avaliação da reação pupilar. Ficar atento a 
possível piora neurológica. 
 
Indicações de veia profunda: 
• Falha de acesso periférico. 
• Aminas vasoativas. 
• Nutrição parenteral prolongada. 
• Medicações. 
• Hemodiálise. 
Preferência do sitio na punção no trauma: femoral = é 
o local de mais fácil acesso no atendimento do 
traumatizado. Depois que for para o CTI, troca o sitio 
para evitar infecção. 
 
Camila Macedo – 8o período – Medicina 
 
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E) Exposição/controle do ambiente: tirar 
toda roupa do paciente e prevenir a 
hipotermia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reanimação: 
 Proteger e garantir a permeabilidade das vias aéreas. 
 Ventilar e oxigenar. 
 Parar o sangramento. 
 Tratar agressivamente o choque. 
 Proteger da hipotermia. 
 
 
Procedimentos diagnósticos: 
 RX de tórax em AP. 
 RX de cervical AP e perfil. 
 RX de bacia AP (atenção para open book de bacia - espaço aberto entre a sínfise púbica, sangra muito). 
 
 
Obs: raramente realizamos TC no trauma, 
somente se o paciente estiver estável. 
 
Obs: fratura de colo de fêmur: rotação externa 
da perna + membro encurtado. 
 
 
 Lavado peritoneal diagnostico (LPD): paciente teve trauma abdominal fechado e temos duvida se está sangrando 
(principalmente em pacientes inconscientes, pois os acordados sentiriam dor com sangue no peritônio), realizamos o exame. 
Sonda na região infra-umbilical e direcionada para pelve. 
 
 Ultrassonografia (FAST): avaliao pericárdio, espaço de Morrison (entre o fígado e o rim), espaço esplenorrenal e pelve. São 
locais que tendem a acumular liquido. 
 
Casos de LPD e FAST negativos porem o paciente continua hipotenso: pensar em sangramento no retroperitôneo. 
 
Exame secundário: 
É indicado após o exame primário, reavaliação do ABCDE e normalização das funções vitais. 
 
Componentes: 
 Historia. 
 Exame físico da cabeça aos pés. 
 Tubos e dedos em todos os orifícios. 
 Exame neurológico completo. 
 Procedimentos diagnósticos especiais. 
 Reavaliação. 
 
 
 
O raio X de tórax no trauma é avaliado na seguinte forma: 
A: vias aéreas = alinhamento da traqueia. 
B: trama vascular. 
C: área cardíaca + seios cardiofrênicos. 
D: cúpulas diafragmaticas. 
E: esqueleto = contar as costelas (pelo menos 9 para estar bem expandido). 
Na historia, é importante usarmos o AMPLA: 
 Alergia medicamentosa 
 Medicamentos usados no cotidiano (atenção para anticoagulantes) 
 Passado pregresso (doenças, gravidez). 
 Líquidos e alimentos ingeridos pela ultima vez. 
 Ambiente e eventos relacionados ao trauma. 
A historia é importante pois facilita na compreensão do mecanismo da lesão. 
 
Medidas auxiliares ao exame primário: 
 Aferição de sinais vitais. 
 ECG 
 Avaliação do débito urinário 
 Gasometria 
 Oximetria de pulso e detector de CO2 (caso haja TOT). 
 Sonda gástrica e vesical, se não houver contraindicação (trauma 
de face: se passar a sonda gástrica, ela vai ser direcionada 
cranialmente; sangramentos na região da uretra, equimose no 
períneo e não esvaziamento da bexiga por lesão de uretral: 
impossibilita a passagem de sonda vesical). 
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Cabeça: 
 Glasgow 
 Exame neurológico dos pares cranianos 
 Exame completo dos olhos e ouvidos (atenção para sangramentos e secreções). 
* Sinal do Guaxinim: equimose peri-orbitária que indica lesão de base de crânio. 
* Sinal de Battle: equimose na região mastoídea que indica lesão de base de crânio. 
 
Coluna cervical: 
 Palpação e avaliar presença de dor. 
 Exame completo motor e sensitivo. 
 Exame de imagem (primeiro a fazer é o RX, se precisar, depois fazemos uma TC e posteriormente e se necessário, fazemos 
uma RNM). 
 
Pescoço (partes moles): 
 Fechado x penetrante. 
 Sintomas: obstrução de vias aéreas, rouquidão. 
 Achados: crepitação, hematoma, estridor, frêmito, sopro. 
 Atenção para sinais e sintomas tardios. 
 
 
*Primeiro órgão abdominal acometido no trauma abdominal fechado: baço > fígado. 
*Primeiro órgão abdominal acometido no trauma abdominal aberto: delgado > fígado. 
 
Períneo: avaliar se existe contusões, hematomas, lacerações, sangramento uretral. 
Reto: avaliar tônus do esfíncter, próstata alta e flutuante, fratura de bacia, integridade da parede do reto, sangue. 
Vagina: avaliação se há sangramentos ou lacerações. 
*Atenção para lesão de uretra na mulher e gravidez. 
 
Músculo esquelético (extremidades): 
 Contusão, deformidades. 
 Dor. 
 Perfusão. 
 Situação neurovascular distal. 
 Radiografias indicadas de acordo com o grau de acometimento 
do membro. 
 
Problema de fratura músculo-esquelética: sangramentos intensos. 
Atenção para lesão de partes moles ou de ligamentos (difícil diagnostico se o paciente estiver inconsciente). 
Atenção para síndrome compartimental: consiste em sangramento ou edema dentro do compartimento articular, fazendo com 
que o aumento da pressão local causada pelo liquido acumulado reduza o fluxo sanguíneo, promovendo isquemia e lesão de 
nervos. 
 
Neurológico: 
 Glasgow. 
 Sinais de lateralização 
 Reavaliação frequente. 
 Prevenir lesão cerebral secundária. 
 Sempre pedir opinião de um neurocirurgião. 
 
Como minimizar a ocorrência de lesões não percebidas? 
 Alto índice de suspeita. 
 Reavaliação frequente e monitorização. 
 
Tratamento: 
 Alivio da dor: tramal, morfina. 
 Via intravenosa. 
 Monitorização adequada. 
 
Que pacientes devem ser transferidos? 
Os que tem lesões que não podem ser tratadas no hospital local, como lesões complexas ou em vários sintomas. 
Fazemos a transferência logo que possível após completar as medidas de estabilização. 
Tórax: 
 Inspeção 
 Palpação 
 Percussão 
 Ausculta 
Abdome: 
 Inspeção 
 Ausculta 
 Palpação 
 Percussão 
 Reavaliação 
 Procedimentos especiais. 
Músculo esquelético (bacia): 
 Dor a palpação. 
 Disfunção da sínfise púbica. 
 Assimetria no tamanho das pernas. 
 Avaliar a presença de instabilidade. 
 Radiografias indicadas de acordo com o grau de 
acometimento. 
Para coluna e medula: 
 Exame motor e sensitivo completos. 
 Estudo radiológico conforme indicado 
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Bases e Distúrbios da Cicatrização 
 
Ferida: Lesão do tecido em decorrência de trauma mecânico, físico ou térmico ou que se desenvolva a partir de uma condição 
patológica ou fisiológica 
 
Cicatrização: processo que visa limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. 
Importante salientar que não há retorno ao estado prévio, uma vez que há deposição de tecido conjuntivo especifico, não havendo 
regeneração tecidual (formação de tecido idêntico ao lesado). 
A cicatrização de feridas cirúrgicas é um fenômeno antinatural, porque o organismo está preparado para a cicatrização por 
segunda intenção. 
 
Classificação da cicatrização: 
 Aguda: quando ocorre de forma ordenada em tempo hábil, preservando o estado anatômico e funcional. 
 Crônica: quando não ocorre de forma ordenada, geralmente estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução 
e a restauração da integridade funcional (ex: ulceras de pressão e venosas). 
 
Fases da cicatrização: 
a) Fase precoce: hemostasia + inflamação. 
b) Fase intermediaria: proliferação (neoangiogênese e formação de tecido de granulação, epitelização, síntese de matriz 
extracelular) + contração de ferida 
c) Fase final: maturação do colágeno. 
 
a.1) O primeiro mecanismo é a hemostasia: 
 Inicia o processo de cicatrização. 
 Resposta neural a injuria = sinal inicializador de cicatrização. 
 Estabilização da ferida. 
 Plaquetas: interrompem o sangramento e estimulam resposta imune (cascata de complemento e das cininas). 
 Secreção de histamina: aumento da permeabilidade capilar e maior chegada de células inflamatórias. 
 Retração das bordas dos vasos. 
 Tampão nas extremidades dos vasos (coágulo) que, em seguida forma malha de fibrina e permite a adesão de plaquetas. 
Nessa etapa temos a migração de macrófago e outras células inflamatórias. 
 
a.2) Inflamação: 
Após 24 horas da lesão inicial, neutrófilo, monólitos e macrófago se apresentam no local da lesão para promoverem o controle 
do crescimento bacteriano e remoção do tecido necrótico. 
Hiperemia, calor, dor e edema são os sinais característi os dessa fase, que dura cerca de 4-5 dias. 
 
*O aumento da circulação sanguínea capilar estimula e do suporte ao crescimento epitelial. 
*Macrófago é a célula dominante na fase inflamatória, sendo responsável por estimular a angiogenese e a fibroblastos, assim 
como secretar substancias. 
 
b.1) Proliferação 
 Granulação: formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado. O 
tecido de granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao toque. Como 
ocorre? Celulas endoteliais que ficaram na borda da lesão começam a sofrer mitose, promovendo a formação de novos vasos 
(sólidos e sem luz). Quando chegam ao centro da ferida, começam a ter luz e promovem aporte sanguíneo, os quais promovem 
chegada de células inflamatórias responsáveis por produzir sunstâncias e estimular a malha de fibrina. 
 Epitelização: formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida de baterias e perda de liquido. É essencial um 
macroambiente adequado paraestimular o crescimento dessa camada. Ela é muito frágil que pode ser facilmente destruída 
por irrigação vigorosa ou impeça impetuosa da area. Como ocorre? Esse processo tambem ocorre pelas celulas remanescentes 
na borda da ferida que estimulam celulas migratórias ativas + produção local de fatores de crescimento. 
 Síntese de matriz: o colágeno é responsável por fornecer uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo 
também responsável por sua força. O colágeno depende de oxigênio, ferro, vitamina C, zinco, magnésio e outras proteínas 
para ser composto de forma ideal. O colágeno tipo I: 80% de todo o colágeno (melhor força tensil). 
 
Obs: os fibroblastos, depois de um certo tempo, vão desenvolver características contráteis (miofibroblastos), facilitando a 
contração da ferida e auxiliando no processo de cicatrização. 
 
c) Resolução e remodelamento: 
Estágio final da cicatrização da ferida. 
Ocorre a síntese e degradação do colágeno + remodelamento da cicatriz, onde existe reducao da concentração de colágeno, 
destruição do colágeno e redução do estimulo a sua síntese. 
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 Inicia-se cerca de 21 dias após o trauma e continua ate 2 anos. 
 A síntese de colágeno continua independente do fechamento superficial da ferida e aumenta a força tensil da ferida. 
 A força tensil da cicatriz é de cerca de 80% do tecido original. 
 
Mecanismo de cicatrização: 
1) Mecanismo de primeira intensão consiste na aproximação das bordas da ferida por meio de sutura, curativos, grampos, cola 
cirúrgica, dentre outros, o que auxilia no processo de cicatrização. 
2) Mecanismo de segunda intensão consiste na permissão do organismo fechar a ferida sozinho. 
3) Mecanismo de terceira intensão consiste no fechamento tardio (primário retardado), ou seja, mantemos abertas inicialmente 
para o tratamento e depois são fechadas. 
 
Enxerto x retalho: a nutrição vascular do retalho vai depender do seu local de origem; o enxerto depende da vascularização da 
área receptora. 
 
Reparo e formação da cicatriz 
Normalmente ocorre da seguinte maneira: 
 6-12 semanas - cicatriz rósea (ferida imatura) 
 12-15 meses - remodelamento 
 Cicatriz madura - macia, branca, plana 
 
Queloide x cicatriz hipertrofica: 
A cicatriz hipertrófica permanece no local de lesão e pode aparecer em qualquer lugar do corpo, enquanto que o queloide tende 
a sair da margem da lesão e costumam aparecer acima da linha das clavicular, nos MMSS e face. 
Ambos resultam de um processo anormal de cicatrização, caracterizado por um excessivo depósito de colágeno. Geralmente a 
cicatriz hipertrofica mantem a forma do corte original, enquanto que queloide deforma o formato original do corte. 
 Negros e asiáticos (ou indíviduos com coloração de pele mais pigmentada). 
 A cicatriz hipertrófica se mantém nos limites da ferida e podem regredir com o tempo, o quelóide se extende além da cicatriz 
e comumente não regride. 
 A cicatriz quelóide geralmente ocorre acima da linha das clavículas, nos MMSS e face, já a CH ocorre em qualquer local do 
corpo. 
 Trata-se com excisão cirúrgica quando a aparência for inestética ou houver alteração da função de um segmento afetado, 
porém há alta taxa de recorrência. Triancinolona intralesional tem sido usado com sucesso para lesões ainda pequenas. 
Obtem-se amolecimento da cicatriz, e melhora do prurido. 
 
Reparo e formação da cicatriz 
 Cicatriz viciosa 
 Cicatriz atrófica 
 Cicatriz hipertrófica 
 Quelóide 
 Retração 
 
Denervação da ferida 
Infecções: causa mais comum de atraso na cicatrização. A fase inflamatória se prolonga, interfere na epitelização, contração e 
deposição de colágeno. 
 
Tecido necrótico 
Isquemia (DM, vasculopatias, DPOC, obesos): o processo cicatricial tem atividade sintética intensa, necessitando de aporte 
adequado de O2. São necessários 3 fatores essenciais: volemia adequada, quantidade adequada de hemoglobina e conteúdo de 
O2 no sangue em valores satisfatórios. 
 
Abordagem inadequada da ferida 
 Dissecção da ferida 
 Escolha inadequada do curativo 
 Aplicação inadequada do curativo 
 Mal-uso de agentes tópicos 
 
Desnutrição protéico-calórica: o catabolismo do desnutrido dificulta e retarda a cicatrização. O catabolismo é exarcebado com o 
processo cicatricial, piorando o estado de desnutrição. Albumina <2,0g/dL eleva a chance de descências. 
 Carência de oligoelementos 
 Vitamina C: afeta a síntese de colágeno. 
 Vitamina A: menor ativação de monócitos, e alteração de receptores de várias citocinas (TGF-β). 
 Vitamina B 
Fatores deletérios: Idade avançada 
 Redução do turnover das células epidérmicas 
 Aumento da fragilidade capilar e redução da vascularização 
 Redução do fluxo de oxigênio para a área lesada 
 Alteração do estado nutricional e grau de hidratação 
 Redução da resposta imune 
 Redução da massa da derme e subcutâneo 
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 Vitamina E 
 Zinco 
 Ferro 
 
Drogas e tratamentos: interferem em todas as fases da cicatrização. ↓ síntese de colágeno, ↓ proliferação celular. A 
quimioterapia deve ser evitada, no mínimo de 5 a 7 dias de pós-operatório. 
 Quimioterápicos 
 Glicocorticóides 
 Irradiação 
 
 
Limpeza da ferida 
 Água e sabão 
 Remoção de escaras e tecido necrótico nas feridas abertas 
 Desbridamento enzimático 
 Desbridamento químico 
 Desbridamento mecânico 
 Hidroterapia 
 Autólise 
 
 
Qual curativo? 
 Curativo seco 
 Curativo úmido 
 
 
Procedimentos 
 
1) Intubação OroTraqueal 
 
1) Elevar levemente a cabeça (10 cm aproximadamente) para alinhar a região 
oral, orofaríngeo e laríngea (só realizar essa manobra se não houver 
contraindicação - trauma). 
 
2) Dedo médio da mão direita abre a via aérea, podendo o dedão da mão 
esquerda auxiliar. 
 
3) Laringoscópio na mão esquerda. A laringoscopia direta, que é a realizada 
com a utilização do laringoscópio, busca elevar a base da língua e a epiglote, 
permitindo a visualização de toda a via aérea, desde a boca até a glote. 
 
4) Entrar na lateral esquerda da língua, imputando-a para o lado direito do 
paciente (esquerdo do examinador). 
 
5) O laringoscópio curvo é posicionado na valécula; O laringoscópio reto 
segura toda a epiglote. 
 
6) Expor, então, a glote. Isso é obtido com a tração do laringoscópio para cima 
e para frente (ou no sentido do cabo do laringoscópio). Deve-se evitar 
SEMPRE o movimento de alavanca ou báscula, pelo risco de lesão dentária 
 
7) Com a mão direita, é introduzido o tubo. Pegar a COT com a mão direita e 
inserí-la na via aérea lateralmente. Isso evita que o tubo obstrua a sua visão 
da glote, permitindo acompanhar a introdução do mesmo dentro da 
traqueia e evitando a lesão das pregas vocais 
 
8) Avançar o COT até que a margem proximal do balotene ultrapasse as pregas 
vocais. Isso evita a lesão das mesmas durante a insuflação do balonete. 
Próximo a esta região, é comum as COTs apresentarem uma linha 
transversal na cor preta indicando o adequado posicionamento da mesma 
 
Curativos 
Técnica de limpeza 
 Limpeza com solução fisiológica 
 Limpeza mecânica 
 
Uso de anti-sépticos 
 Anti-sepsia com PVPI tópico 
 Anti-sepsia com clorexidina 
 
Curativos 
 Desitina 
 Óxido de zinco 
 Curativos de copolímeros 
 Alginatos 
 Oxigenoterapia hiperbárica 
 Hidrogel 
 Hidrocolóide 
 Curativo semi-permeável 
 
 
 
 
 
 
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11 
9) Sem retirar a mão da COT, insuflar o balonete com a menor quantidade de ar necessária para se evitar o vazamento do ar 
durante a ventilação pulmonar. Em geral, a tensão do balonete externo de controle reflete a tensão que está sendo aplicada 
na parede da traqueia, devendo-se evitar tensões elevadas. 
 
10) Conectar a bolsa-válvula (Ambu), ainda sem soltar a COT, promover a ventilação e checar o posicionamento da cânula. Se 
você viu a passagem do tubo entre aspregas vocais, você deve auscultar a presença de murmúrio vesicular em ambos os 
ápices pulmonares que devem ser pesquisados na porção superior e lateral dos dois hemitórax, logo abaixo das axilas e nas 
porções superiores e anteriores de ambos os hemitórax. Se a intubação ocorreu “às cegas” (sem a visualização da passagem 
da COT) você deve começar a ausculta pelo epigástrio, para afastar a possibilidade de intubação esofágica 
 
11) Promover adequada fixação da COT 
 
12) Solicitar RX de controle quando disponível 
 
2) Drenagem de tórax 
1) Colocar soro ou água destilada no frasco da drenagem para confecção do selo d’água. 
 
2) Antissepsia e colocação de campos estéreis. 
 
3) Botão anestésico/ anestesia por planos no local da drenagem. 
 
4) Medir e marcar o dreno. 
 
5) Incisão na pele de aproximadamente 1,5 cm no 5o EIC linha axilar média. 
 
6) Divulsão dos planos até penetrar a pleura. 
 
7) Introdução do dedo indicador no orifício pleural. 
 
8) Introdução do dreno (póstero-superiormente) até a marca, mantendo ele clampeado. 
 
9) Fixação do dreno com ponto em U e finalização com bailarina. 
 
10) Conectar dreno ao sistema fechado e soltar o clampeamento. 
 
11) Fixação do dreno à parede torácica com curativo. 
 
12) Solicitação do raio-X. 
 
 
3) Cricotireoidostomia 
1) Se possível: colocação de coxim sob os ombros para maximizar a exposição do 
pescoço e assepsia da região anterior do pescoço e anestesia da pele. 
 
2) Identificar a membrana cricotireóidea. 
 
3) Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o 
indicador palpa a membrana cricotireóidea. 
 
4) Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem e incisão horizontal na 
membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior. 
 
5) Dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi. 
 
6) Inserir a cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou mesmo 
um TT de calibre pequeno. 
 
7) Insuflar o balonete e confirmar intubação (CO2 expirado). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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12 
4) Traqueostomia 
 
Indicações: 
1. Obstrução de vias aéreas superiores: 
 Anomalias congênitas; 
 Corpo estranho em VAS; 
 Trauma cervical; 
 Neoplasias; 
 Paralisia bilateral de cordas vocais; 
2. Intubação orotraqueal prolongada; 
3. Edema devido a queimaduras, infecções ou anafilaxia; 
4. Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas. 
5. Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas; 
 
Passo a passo: 
1) O paciente é posicionado em decúbito dorsal com um coxim abaixo dos ombros para hiperextender o pescoço e tracionar a 
traqueia do tórax. 
 
2) Os pontos de referência anatômicos são palpados (cartilagens tireóide e cricóide e fúrcula esternal), realizando-se infiltração 
local com lidocaína 2% associada à adrenalina 1:200.000, com objetivo de vasoconstricção. 
 
3) Então é realizada a incisão horizontal da pele na metade da distância entre a proeminência laríngea e a fúrcula esternal. 
 
4) Faz-se a dissecção do tecido celular subcutâneo e das estruturas pré-tireoidianas no sentido vertical, afasta-se a musculatura 
infrahióidea lateralmente procurando permanecer sempre na linha média, o que evita maiores sangramentos e lesão de 
estruturas paratraqueais, ao mesmo tempo em que se faz a hemostasia, evitando a lesão ou fazendo a ligadura das veias 
jugulares anteriores. 
 
5) Antes da incisão dos anéis traqueais, deve-se checar a integridade do cuff da cânula de traqueotomia. 
 
6) Após a abertura da traqueia, deve-se inserir rapidamente a cânula lubrificada, após a visualização da ponta da cânula 
orotraqueal, evitando inseri-Ia com a ponta virada para baixo, pelo risco de desenvolvimento de falso trajeto. Durante este 
procedimento, deve-se realizar hemostasia rigorosa da região, para minimizar ao máximo a entrada de sangue na árvore 
traqueobrônquica. 
 
7) Após a colocação da cânula, deve ser dado um ponto de reparo entre o flap traqueal e o tecido celular subcutâneo (ponto de 
Björk), o que facilita o pronto acesso à traqueia no caso de decanulação acidental, pois o ponto fecha o espaço pré-traqueal. 
 
Traqueotomia de emergência 
Partindo-se do princípio que a anóxia pode levar a morte em 4 a 5 minutos, a traqueotomia de emergência deve ser realizada em 
2 a 3 minutos. O procedimento deve ser evitado e geralmente é necessário devido à manipulação inadvertida de uma via aérea 
tênue, mas pérvia. 
Com o paciente em decúbito dorsal, a mão esquerda do cirurgião palpa e estabiliza a laringe e estende o pescoço, caso não haja 
Contraindicações. A incisão é feita em sentido vertical, na linha média, com um comprimento grande o suficiente para assegurar 
o acesso à traqueia o mais rapidamente possível. A cricóide é identificada através da palpação, e se possível um gancho é alocado 
em sua borda inferior, para tracionar a laringe em sentido superior e facilitar o acesso à traqueia. As estruturas pré-tireoideanas 
são incisadas também em sentido longitudinal, podendo ou não o istmo da tireóide ser dividido neste procedimento. A incisão 
vertical é estendida para a traqueia, tornando possível a inserção da cânula na traqueia. Uma vez que uma via aérea pérvia tenha 
sido conseguida, pode-se fazer a revisão da hemostasia e outros procedimentos para o término da cirurgia. 
 
 
Tratamento das feridas traumáticas: 
 ABCDE é importante. 
 Historia do trauma. 
 História progressão. 
 Exame da ferida: avaliar presença de hemorragia, tecidos estranhos ou necróticos. 
 
Classificação das feridas: 
 Limpa = não traumáticas e assépticas, sem abertura do TGU, TGI ou TR 
 Limpa-contaminada = pequena violação técnica asséptica, abertura de algum trato sem extravasamento de liquido 
significativo. 
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 Contaminada = feridas traumáticas ou com extravasamento profuso do conteúdo entérico. 
 Suja = drenagem de abscessos ou desbridamento de tecidos infectados. 
 
Ferimentos: 
 Incisusos 
 Cortocontusos 
 Perfurocontusos 
 Perfuroincisos 
 Puctórios 
 Contusos 
Os três primeiros geralmente são resolvidos com sutura. 
Do quarto em diante, a cicatrização por 2a intenção ou desbridamento/ampliacao e sutura. 
 
Pequeno trauma: 
1. Anestesia: lidocaína = solução 2%, podendo ser usado ate 7mg/kg. Podemos diluir ate 3x (0,5%). 
2. Irrigação abundante da ferida 
3. Desbridamento dos tecidos desvitalizados 
4. Fechamento primário (primeiras 6 horas, se ferida limpa, desbridada, livre de corpos estranhos e hemostasiada) = sutura, 
curativo, grampo. 
 
Sutura 
1. Limpeza da ferida 
2. Hemostasia 
• Vasos cutâneos são ligados pela própria sutura 
• Vasos arteriais: ligadura ou cauterização 
• Vasos venosos: ligadura se calibrosas ou com sangramento ativo 
 
3) Sutura propriamente dita 
4) Remoção dos pontos: 
• Depende do ferimento (mais tensas fica mais tempo). 
• Dependa da topografia anatômica 
• Depende das condições locais 
 
Obs: nao é indicação do uso profilático de antibiótico as feridas superficiais atendidas nas primeiras 6 horas. 
 
 
Abdome agudo 
(Bruna Bianca Duarte) 
 
Definição: 
Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, de início súbito ou de evolução progressiva (que agudiza), que necessita de 
definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata (maioria das vezes requer intervenção cirúrgica) 
 
Anatomia e Fisiologia: 
Embriogênese: 
A partir da 3ª semana o intestino se divide em: 
 Intestino anterior (esôfago - duodeno) = dor epigástrica. 
 Intestino medio (jejuno - 1/2 colon transverso) = dor periumbilical. 
 Intestino posterior (1/2 colon transverso - reto) = dor baixo ventre. 
 
Peritônio parietal: localização da dor. 
 
Etiologia: 
 Inflamatório/infeccioso 
 Obstrutivo 
 perfuratibo 
 Vascular 
 Hemorrágico 
 
 
 
• Depende das condições gerais 
• 72h - 3 semanas 
• Maioriados casos em torno de 7 dias 
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Diagnóstico: 
 Anamnese + Exame físico (75%) 
 Exames complementares 
 
Anamnese: 
Dor: 
 Tipo (cólica, queimação, 
constante, aperto, peso, 
pontada, etc) 
 Tempo de evolução 
 Início (súbito, progressivo) 
 Localização 
 Intensidade 
 Irradiação 
 Atenuantes/agravantes 
 Fatores associados 
 
 
Medicamentos: 
 Anticoagulantes 
 Betabloqueadores 
 Glicocorticoides 
 AINE’s 
 
 
OBS.: Mulher em idade fértil, até que se prove o contrário, considerar gravidez. 
 
 
Exame físico: 
 Mucosas 
 Sinais vitais 
 
Abdome: 
 Inspeção 
 Ausculta: peristalse 
 Percussão 
 Palpação: descompressão dolorosa 
 Toque retal/Toque vaginal 
 PPL (punho percussão lombar) 
 
Avaliar deformidades, distensão, cicatriz cirúrgica. 
 
 
Diagnóstico diferencial: 
 Colecistite aguda 
 Úlcera gástrica perfurada 
 Úlcera duodenal perfurada 
 Pancreatite aguda 
 Divertículo de Meckel 
 Obstrução intestinal 
 Apendicite aguda 
 Diverticulite 
 Torção de ovário 
 Ruptura do cisto ovariano 
 Salpingite aguda 
 Gravidez tubária 
 
 
 
 
 
Vômitos: 
 Frequência 
 Aspecto (biliares, resíduos alimentares, 
fecalóide, hemático, etc) 
 Antes ou após dor 
Febre 
 
Função intestinal/urinária: 
Frequência 
 
Constipação (fora do hábito normal, mas 
elimina gases) 
 
Obstipação 
Cólon e reto 
Estômago e delgado 
 
Aspecto (diarreica, finas, melena, 
hematoquezia, colúria, piúria, hematúria, 
fecalúria, pneumatúria, etc) 
História ginecológica 
 DUM 
 Leucorréia 
 Dispareunia 
 Dismenorréia 
 
HPP 
 Cirurgia prévias 
 Internações anteriores 
 Alergias 
 
Exames complementares: 
 Laboratório 
 Imagem 
 
 
 
 
Tratamento: 
Clínico X Cirúrgico 
Apendicite aguda: 
Dor abdominal => não melhora, é crescente 
Anorexia, náuseas e vômitos 
Dor periumbilical (inicialmente) => FID 
Febre baixa 
Leucocitose (não é obrigatório!) 
 
Sinais: 
 Blumberg 
 Rovsing: compressão da FIE dor na FID por deslocamento do ar 
 Lenander: dissociação da temperatura retal > 1 da axilar 
 Lapinsky: levanta perna esticada e pressiona a FID 
 Psoas: decúbito lateral esquerdo e extende a perna 
 Obturador: “4” 
 
Tratamento: 
Apendicectomia VLP (3 incisões) X Aberta + ATB 
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15 
 
Colecistite aguda litiásica: 
Dor em HCD. Pode irradiar para ponta da escápula 
Febre 
Leucocitose (obrigatório!) 
Náuseas + vômitos 
Murphy positivo: ponto cístico. Interrompe inspiração 
Melhor exame: cintilografia 
Na prática: USG 
 
Tratamento: 
Colecistectomia VLP X Kocher 
ATB 
 
 
 
Diverticulite aguda: 
Local mais comum: sigmoide 
Dor em FIE 
Massa palpável (plastrão) 
Febre 
Leucocitose (obrigatório!) 
TC abdome/pelve => não precisa de contraste 
 
Tratamento: 
Clínico X Cirúrgico 
Definido pela classificação de Hinchey: 
I. Inflamação pericolônica 
II. Abscesso 
III. Peritonite purulenta => cirurgia 
IV. Peritonite fecal => cirurgia 
 
D: sangra mais 
E: inflamada mais 
 
 
Obstrução intestinal: 
Constipação – Obstipação 
Distensão abdominal 
Dor abdominal em cólica 
Náuseas e vômitos 
 
RX RAA (rotina de abdome agudo): tórax, abdome em posição 
ortostática, abdome em decúbito dorsal. 
Imagem em empilhamento de moedas (obstrução alta). 
Brida (aderência), tumor, hérnia encarcerada, intussuscepção, 
corpo cirurgia, Íleo biliar, DII (doença de Crohn) 
Obstrução baixa: volvo de sigmoide imagem de bico de pássaro. 
Tumor, diverticulite crônica, volvo, DII, fecaloma 
 
 
Úlcera perfurada: 
Dor epigástrica súbita => consegue localizar temporalmente 
Abdome em “tábua” 
Leucocitose 
Sinal de Jobert (timpanismo a percussão da loja hepática devido 
pneumoperitonio) 
RAA. Pneumoperitônio 
 
Tratamento: 
Cirúrgico 
 
Pancreatite aguda: 
Dor em “barra” súbita em andar superior 
Irradiação para dorso 
Náuseas + vômitos 
Amilase elevada (3x o valor da normalidade) 
Colelitíase (retirar a vesícula na mesma internação) ou Álcool 
 
Sinais: 
Cullen 
Grey Turner 
Fox (base do pênis na sínfise púbica) 
 
Tratamento: 
HV vigorosa + suporte 
Jejum até amilase normalizar 
 
OBS.: Não pode fazer Opioide devido contração do esfíncter de Oddi 
OBS.: ATB (Imipenem => melhor penetração no tecido pancreático) 
apenas em sinais de necrose na TC de abdome com contraste 
 
Colangiorresonancia: CPRE antes (esperar 24-48h) ou depois 
DIP (doença inflamatória pélvica): 
Dor pélvica + Leucorréia 
Dispareunia 
TV doloroso 
Febre 
Leucocitose 
 
Tratamento: 
Clínico X Cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
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DII: 
Diarreia com muco e/ou sangue 
Dor tipo cólica 
Febre + ou – 
Leucocitose + ou – 
TC abdome/pelve 
 
Tratamento: 
Clínico X Cirúrgico (se complicações: 
obstrução e perfuração) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
 
 
Gravidez tubária rota: 
Dor abdominal súbita => localiza 
temporalmente 
Taquicardia 
Hipotensão 
BetaHCG positivo 
USG TV/Abdome 
 
Tratamento: 
Cirúrgico 
Isquemia ou infarto 
enteromesentérico: 
Dor abdominal severa e difusa 
Sintomas =/= exame físico 
Sangramento intestinal 
Amilase, Ck-MB 
Acidose metabólica 
Angio TC 
 
Tratamento: 
Cirúrgico