Pediatria - Obesidade e Desnutrição

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Semiologia Pediátrica
Avaliação do Estado Nutricional
Desnutrição e Obesidade
Obesidade
Obesidade é uma doença universal, com prevalência crescente e que vem adquirindo proporções endêmicas. A doença acarreta um risco aumentado de inúmeras outras doenças crônicas. 
É um dos principais problemas de saúde da sociedade moderna. 
Definição: acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado, provocado por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos ou endócrinos doença multifatorial
A obesidade é um problema mais recente e que vem ganhando uma frequência epidêmica, principalmente devido a mudanças no estilo de vida e padrões genéticos (genes associados à obesidade – epigenética – fatores ambientais interagindo com a genética).
Observação: estado de intoxicação calórica.
· Classificação da obesidade:
Quanto ao fator desencadeante:
	 genética: obesidade desde a infância. O indivíduo tem predisposição para o ganho de peso e uma taxa metabólica basal diminuída 
Genes indutores da obesidade: cromossomo 2 e 8.
A herança genética pode ser significativa em 30-40% (determinando fatores como distribuição de tecido adiposo, gasto energético e metabolismo basal)
	 ambiental: desencadeado por fatores exógenos
Além disso, a obesidade pode ser classificada como primária (praticamente ambiental – 95-99% dos casos) e secundário (ou endócrina/genética – 1-5% dos casos, como por exemplo: Sd. de Prader Willi, Sd. de Cushing, hipotireoidismo e insulinoma)
A primária é uma obesidade comum ou exógena, que promove um excesso de crescimento devido à carga calórica aumentada.
A obesidade secundária apresenta excesso de caloria/peso, mas não apresenta um excesso de crescimento – hipotireoidismo, Síndrome de Cushing e baixa de GH. 
Observação: a síndrome de Prader Willi (1:10.000) ocorre no momento da concepção, ocorrendo em ambos os sexos e raças. Trata-se da ausência de expressão de alelos paternos da região 15q11-13. 
Está associada ao quadro de obesidade, com hipotonia, hipogonadismo, hiperfagia hipotalâmica (fome descontrolada, sem oferta de alimento que adeque a saciedade – ausência de leptina) e retardo mental/cognitivo. O tratamento nesse caso é a reposição hormonal de leptina. 
· Etiopatogenia da obesidade:
Trata-se de um balanço energético entre gastos e ingestão; sendo os gastos 
referentes a taxa metabólica basal, efeito térmico dos alimentos e atividade física. Existem alguns hormônios que regulam a saciedade (intestinais e gástricos), com atuação no SNC. Alguns genes que controlam os hormônios, fazem com que ocorra ausência da leptina, e uma condição de nunca saciedade. 
A obesidade é consequência do estilo de vida atual com a genética herdada. 
	Homem primitivo
	Homem do campo – técnicas de agricultura
	Homem ocidental moderno
	Gorduras 15 a 20%
	Gorduras 10 a 15%
	Gorduras 40%
	Fibras 50 a 70%
	Fibras 60 a 75%
	Fibras 20 a 30%
	Proteínas 15 a 20%
	Proteínas 10 a 15%
	Proteínas 12%
	
	Açúcar 5%
	Açúcar 20%
· Epidemiologia:
De acordo com dados do IBGE até 2013, 56,9% da população se encontra acima do peso – 82 milhões de brasileiros, sendo esta maior em mulheres, 
Observação: a obesidade 16,8% dos homens e 24,4% das mulheres.
Atualmente no Brasil, a obesidade supera os índices de desnutrição, estimando que 33% das crianças são obesas. 
A obesidade infantil tem como estimativa para 2025 um total de 11,3M de crianças com excesso de peso, sendo 400 mil crianças com pré-diabetes, 150 mil com DM2, 1M com HAS e 1,4M com NASH.
- crianças obesas têm até 70% de probabilidade de serem adultos obesos
- quando 2 pais obesos = 80%
- quando 1 dos pais é obeso = 50%
- quando pais magros = 9%
- crianças que assistem telas em geral 5h/dia aumentam 35% as chances de serem obesas
- 15,9% das propagandas na TV aberta e 37,7% na TV a cabo são sobre alimentos 
- nos EUA, o gasto com tratamentos para emagrecer superam 50B de dólares
- o investimento em pesquisas é de 35M de dólares
- estima-se que até 2050 toda a população americana será obesa
- aumento em até 10x o risco de DM
- 2ª causa de morte evitável (depois do consumo de tabaco)
- risco de morte prematura 2x maior quando IMC >3
- obesos têm 2x mais dias doentes que os não obesos
- 50% dos obesos hipertensos deixariam de tomar medicação com a diminuição ponderal
- está aumentando entre a população de baixa renda – questão cultural
· Fatores de risco para obesidade infantil:
Os fatores pré-gestacionais influenciam para a obesidade das seguintes formas:
	 obesidade materna/ganho ponderal gestacional – capazes de modular o metabolismo fetal
	 desnutrição materna – aumenta a exposição ao cortisol/restrição ao crescimento intrauterino (CIUR) – síndrome metabólica
Os fatores pós-gestacionais influenciam para a obesidade infantil das seguintes formes:
	 desmame precoce – substituição de outros alimentos mais calóricas (mais artificial, com adição de farinhas) 
	 baixo peso as nascer – decorrente de uma desnutrição materna; ou peso excessivo
	 inatividade física (tempo de horas/dia em frente a telas) 
	 horas de sono – a alteração padrão do sono altera hormônios que atuam na fome e saciedade – leptina e grelina
A obesidade dos pais tem associação significativa após o terceiro ano de vida; criança obesa = adulto obeso. 
A probabilidade de 20-50% antes da puberdade e 50-70% após chances de ser obesa. 
Observação: obesidade deve ser corrigida antes da puberdade (definição do peso, maturação sexo e número de células de gordura; ou seja, não há hipertrofia das células adiposas). 
· Diagnóstico de obesidade:
 
1. Medidas antropométricas: à medida que a massa corporal mais tradicional é o peso isolado ou o peso ajustado para o adulto. 
A combinação da massa corporal e distribuição de gordura é provavelmente a melhor opção para preencher a necessidade de avaliação clínica.
A circunferência abdominal no adulto:
	 <94cm em homens é considerada normal; 102cm é dada como obesidade 
	 < ou = 80cm em mulheres é considerada normal; 88cm em mulheres é dada como obesidade
A circunferência abdominal em crianças:
	 <61cm é considerada normal
	 >71cm tem-se um risco aumentado de doenças cardiovasculares no futuro.
2. IMC (índice de massa corporal): calculado pela divisão do peso em Kg pela altura em metros, elevada ao quadrado.
Trata-se de um bom indicador, mas não totalmente relacionado com a gordura corporal (ou seja, não consegue discriminar massa gordurosa de massa magra, além de não refletir a distribuição da gordura corporal).
Por não haver diferenças na composição corporal em funções do sexo, idade, etnia, sedentários x atletas, edemaciados, distribuição de estrutura em idosos pontos negativos de interferência. 
IMC: em crianças varia com a altura e com a idade – não é satisfatório. 
O limite da normalidade em crianças é estabelecido por curvas de IMC específico por idade e sexo – curvas da OMS.
O cálculo do IMC% (IMC percentual) é dado através de tabelas peso x altura/percenti:
	 percentil > ou = a 85: sobrepeso (+1DP)
	 percentil > ou = 95: obesidade (+2DP)
Observação: a obesidade, quando arrastada para o adulto, pode gerar consequências diversas: DM, HAS, dislipidemia, neoplasias, síndrome metabólica, doença coronariana, pulmonar, doenças hepáticas, ovário policístico, doença de pele, gota. 
Além disso, é comum que meninas iniciem os ciclos menstruais mais adiantados – entendimento errôneo do SNC (sensor periférico menarca precoce = baixa estatura) de acordo com os padrões apresentados pela criança. 
3. Massa gordurosa e distribuição de gordura 
4. Outras formas de avaliação (prega cutânea, por exemplo)
· Tratamento da obesidade:
- dietético
- comportamental
- exercício e atividade física
- tratamento farmacológico (dificuldades para obesidade infantil)
A OMS recomenda a promoção do consumo de alimentos saudáveis, incentivo à atividade física, atenção às gestantes, orientação quando a alimentação e atividade física na primeira infância, saúde, nutrição e atividade física em escolares, além do controlede peso. 
Desnutrição
A avaliação do estado nutricional tem se tornado aspecto cada vez mais importante no estabelecimento de situações de risco, no diagnóstico nutricional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças, como detecção precoce de distúrbios – obesidade ou desnutrição. 
 Qual o melhor parâmetro de avaliação nutricional?
Aquele que seja possível estabelecer como protocolo dentro de um serviço, que seja feito rotineiramente, que seja de baixo custo, de aplicabilidade fácil, e que valorize os parâmetros por doença, em cada paciente e nas diferentes fases de evolução as técnicas utilizadas procuram caracterizar distúrbios de ordem nutricional, com vistas a estabelecer os riscos de morbidade e mortalidade.
O objetivo principal é identificar modificações no perfil nutricional individual, associadas ou não a situações de doença, permitindo, assim, uma intervenção adequada no sentido de promover recuperação ou a manutenção da saúde.
A desnutrição é um estado mórbido, secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes, que se manifesta clinicamente ou é detectado por métodos bioquímicos, antropométricos e fisiológicos
Observação: no Brasil, com o advento de melhores condições de moradia, com o aumento da escolaridade dos pais, do saneamento básico e da prevalência do tempo total de aleitamento materno e com sucesso das campanhas de vacinação, houve redução dos agravos nutricionais na infância, em especial a destruição, porém se verificou aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade. 
A avaliação da condição nutricional utiliza dados antropométricos associados ou não a inquéritos alimentares e exames bioquímicos. Na avaliação individual, os seguintes parâmetros devem ser levados em conta:
	 anamnese clínica e nutricional (quantitativa e qualitativa) 
	 exame físico detalhado (busca de sinais clínicos relacionados a distúrbios nutricionais)
	 aferição dos parâmetros antropométricos 
	 avaliação da composição corporal 
	 exames bioquímicos se necessário
A desnutrição pode ser classificada em diversas formas, sendo estas variando de acordo com critérios específicos.
· Classificação da D.E.P:
Quanto a etiologia a DEP pode ser primária (relação com a disponibilidade de alimentos, sendo inferior às necessidades) ou secundária (decorrente de uma condição que torna impossível o aproveitamento de nutrientes, mesmo quando a disponibilidade é satisfatória).
As principais causas da DEP secundária são: má-absorção, estenose do piloro, hipertireoidismo. 
A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: queda da atividade física comparada com crianças normais; parada no crescimento (falta de ganho de peso e altura) e alteração da imunidade.
Quanto a duração em crianças, a história natural da D.E.P indica que, quando as alterações funcionais se tornam mais intensas, ocorre inicialmente o comprometimento do peso e posteriormente da estatura (Waterlow – classificação em aguda, crônica ou pregressa).
Tipo clínico diferencia através das manifestações clínicas apresentadas, os tipos graves de desnutrição: Marasmo, Kwarshiorkor e as formas mistas. 
1. Critério de Gomez - Índice P/I (%):
	É utilizado em crianças até 2 anos de idade. Na presença de edema comprovadamente nutricional, independente do índice P/I, a criança será considerada como desnutrida de 3º grau.
Peso/Idade = peso encontrado x 100
peso ideal
O índice P/I reflete o peso em relação a idade cronológica da criança. A aplicação desse indicador tem como vantagem a utilização de dados colhidas rotineiramente e de simples execução. 
O peso é uma medida muito sensível as variações e se avaliado com frequência, permite identificar alterações no estado nutricional precocemente, embora não seja capaz de predizer a natureza do déficit nutricional. 
Classificação EXLUSIVA para crianças menores de 2 anos
	Classificação Gomez
	Eutrófico
	P/I superior a 90% ou déficit de até 10%
	Desnutrido grau I
	P/I entre 76-90% ou déficit de 11-25%
	Desnutrido grau II
	P/I entre 60-75% ou déficit de 26-40%
	Desnutrido grau III
	P/I inferior a 60% ou déficit >40%
Em termos populacionais, há um predomínio da desnutrição grau I, onde o organismo adapta-se à uma alimentação abaixo de suas necessidades, que, em geral, predomina por toda vida há uma parada no crescimento. 
2. Waterlow – Estatura/idade e Peso/estatura:
	Recomenda-se para crianças entre 2 e 10 anos de idade, baseando-se nos índices P/E e E/I. 
	Classificação Waterlow/Batista
	Eutrófico
	E/I 95% e P/E >90%
	Desnutrido atual ou agudo
	E/I 95% e P/E 90%
	Desnutrido crônico
	E/I 95% e P/E 90%
	Desnutrido pregresso
	E/I 95% e P/E >90%
Observação: o índice E/I apresenta-se como normal/adequado quando 95%, enquanto o índice P/E apresenta-se como normal >90%.
Observação: IMC – Índice de massa corporal: 
	É um índice preditivo de doenças, ou risco de doenças em idades mais avançadas, bem como para o diagnóstico atual. 
Deve-se correlacionar o risco da obesidade detectada na infância e continuar na idade adulta. É calculado por uma relação entre peso (Kg) e altura elevada ao quadrado (m). 
3. Classificação de Mclaren:
	Através de uma pontuação relacionada aos achados no exame físico e da concentração sérica de albumina, classifica-se o tipo de desnutrição como Maramos, Kwashiorkor ou mista.
	Achados clínicos/laboratoriais
	Edema
	3
	Alterações de pele
	2
	Edema + alterações de pele
	6
	Alterações do cabelo
	1
	Hepatomegalia
	1
	Valores séricos da albumina
	Superior a 3,5
	0
	3 – 3,4
	1
	2,5 – 2,9
	2
	2 – 2,4
	3
	1,5 – 1,9
	4
	1 – 1,4
	5
	0,5 – 0,9
	6
Marasmo 0 a 3 pontos
Kwashiorkor/Marasmático 4 a 8 pontos
Kwashiorkor 9 ou mais pontos
	3.1 Marasmo:
- mais comum, principalmente em crianças de baixa idade, que apresentaram um desmame precoce ou sejam pequenas para a idade.
- caracteriza-se por fácies senil e irritada, membros delgados (atrofia muscular e subcutânea), costelas proeminentes, pele “solta” e enrugada na região das nádegas
- infecções constantes são presentes
- comumente é irritadiça e seu apetite é variável
- ocorre perda severa do crescimento, perda de tecido muscular, adiposo subcutâneo (sem edema); cabelo escasso, quebradiço e as vezes descolorida
	O marasmo apresenta a prematuridade e o baixo peso ao nascer, duas causas predisponentes. Após o nascimento, concorrem para a desnutrição a falta de aleitamento materno ou o retardo na introdução de alimentos complementares adequados e falta de apoio apropriado dos profissionais de saúde na orientação materno (falta de recursos financeiros e/ou de conhecimentos sobre a saúde e nutrição da criança).
A criança com marasmo avançado tem um aspecto inconfundível magreza extrema, com evidente perda de massa muscular, extremidades delgadas e abdômen proeminente. A face tem uma aparência de “simiesca”. Pregas frouxas da pele podem ser visualizadas, principalmente nas nádegas. 
Os principais sinais clínicos são peso muito baixo (peso por idade inferior a 60% previsto), retardo no crescimento (baixa estatura para a idade) e gordura cutânea escassa ou ausente. 
3.2 Kwashiorkor:
É a desnutrição produzida por uma quantidade gravemente inadequada de proteína na dieta. A desnutrição proteica, ou Kwashiorkor, é encontrada principalmente em pessoas que vivem em áreas geográficas com recursos alimentares inadequados. 
A Kwashiorkor é caracterizada por desnutrição grave com presença de edema, causada por uma insuficiência de proteínas, porém, geralmente com ingestão normal de calorias. Isso pode ocorrer devido a um desmame precoce ou por dieta caracterizada por baixo ou nenhum consumo de vegetais e carotenoides. 
Fatores de risco:
	 baixa escolaridade materna e, consequentemente, menos informação e conhecimento relacionados tanto à prevenção como à manutenção da saúde sexual (no momento da gravidez) e da saúde infantil (tempo de amamentação).
Em geral, a baixa escolaridade está associada à má alimentação, indicando um consumodesequilibrado de nutrientes e alta ingestão de industrializados. 
	 baixo peso ao nascer pode ser utilizado como comparativo para classificar a gestação como saudável ou deficiente. 
Crianças que nascem pesando menor de 2,5Kg podem ser classificadas como baixo peso as nascer (PIG) e têm maiores riscos de sofrer com desnutrição.
	 desmame precoce, sendo o aleitamento materno considerado exclusivo até os 6 meses de vida. Quando este é interrompido antes do tempo considerado ideal, podem se desenvolver prejuízos no desenvolvimento 
	 alcoolismo 
	 baixa renda e estrutura familiar, como pessoas que moram em países com menor estrutura socioeconômica – dificuldades de acesso a alimentos ricos em vitaminas e minerais acabam se sobressaindo. 
Os principais sintomas do Kwashiorkor podem ser entendidos como uma deficiência de proteínas, que causa edema, doenças de pele (MMII) e alterações na cor capilar. Além disso, é possível ser caracterizada por outros sintomas: 
 retardo no crescimento – déficit importante de estatura
 perda de gordura subcutânea e muscular menos intensa que no marasmo
Observação: tecido gorduroso preservado
 EDEMA depressível que se localiza nas pernas (pode atingir todo o corpo) ou anasarca
 hepatomegalia acentuada (esteatose hepática), com baixa concentração sérica de proteínas e albumina
 alterações mentais e de humor. 
Podem ocorrer lesões de cabelos (textura, cor, sem brilho, queda) generalizadas ou localizadas (sinal da bandeira), além de lesões de pele (despigmentação, dermatose de áreas de fricção, descamação). Anorexia, apatia, diarreia, infecções e deficiências de micronutrientes (vitamina A, zinco e ferro) são frequentes. 
	Observação: área perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriações devido a diarreias
	Observação: a presença de um significante grau de perda de peso e a presença de edema são os aspectos essenciais para o diagnóstico.
Qual a diferença entre marasmo e kwashiorkor?
Em termos gerais, o kwashiorkor é uma deficiência proteica, enquanto o marasmo é uma deficiência energética. 
Existem algumas características específicas que diferenciam o marasmo do kwashiorkor, sendo uma delas a diferença de crescimento de crianças que possuem a condição. Ou seja, crianças com marasmo tendem a crescer menos que 50% do esperado para a idade, quando as crianças com kwashiorkor apresentam crescimento de até 80% do esperado. Isso ocorre porque o organismo não está recebendo a quantidade ideal de carboidratos e gorduras, fazendo que ele recorra às proteínas. 
Como consequência, é possível perceber a diminuição no peso corporal e muscular, sendo classificado como desnutrição geral. 
3.3 Kwashiorkor-marasmático (desnutrição proteico-calórica):
	A origem de pode ser de um marasmo que entrou em déficit proteico ou um Kwashiorkor que passou a sofrer déficit energérico/calórico.
Tem como características o retardo da estatura, retardo DNPM e queda da resistência imunológica. 
Diz-se que a criança apresenta Kwashiorkor marasmático quando se tem todos os sintomas do marasmo, porém apresenta EDEMA. 
Apresenta um prognóstico de mortalidade em 40%, e quando sobrevive, há atraso DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor) e alteração da absorção intestinal. 
	Observação: a recuperação do kwashiorkor é mais rápida
· Avaliação Bioquímica:
Exames a realizar:
	 albumina – níveis diminuídos em quadros de desnutrição calórico-proteica e está associada a prognóstico ruim. 
É um marcador tardio de desnutrição, pois sua meia-vida é longa (17-19 dias).
	
	Normal
	Depleção leve
	Depleção moderada
	Depleção grave
	Albumina (g/dL)
	4 a 6
	2,8 a 3,5
	2,1 a 2,7
	<2,1
A depleção de albumina também pode estar relacionada com a baixa resposta na fase aguda (infecção, inflamação e trauma), disfunção hepática e renal, além de ser alterada pela hidratação. 
 pré-albumina – diminuída na desnutrição, pode ser usada para avaliar a resposta imediata ao tratamento
Observação: a depleção da pré-albumina também pode estar relacionada com disfunção hepática, fibrose cística, hipertireoidismo, infecção e trauma. 
	 proteína ligada ao retinol – diminuída na desnutrição por deficiência de zinco e vitamina A. 
	Observação: a depleção dessa proteica também pode estar relacionada com disfunção hepática e infecção. 
	 linfócitos – avaliação da competência imunológica, indicando as condições de defesa celular do organismo. À medida que a desnutrição progride, a imunidade celular e humoral decresce. A utilização deve ser avaliada com critério, pois há situações patológicas crônicas, e mesmo agudas (CA, doença renal) que levam à deficiência imunológica a despeito da condição nutricional. 
	
	Normal
	Depleção leve
	Depleção moderada
	Depleção grave
	Linfócitos
	>1500
	1200 a 1500
	900 a 1200
	<900
	 excreção urinaria de nitrogênio 
	 balanço nitrogenado 
· Influência da Desnutrição na função fisiológica: 
	Função Cardiovascular:
	 bradicardia, hipotensão e DC
 a perda do volume cardíaco (desidratação/edema) é proporcional a perda de peso corporal total
	Função Renal:
	 fluxo plasmático renal e filtração glomerular
 da capacidade de excreção de água e sal, proporcionando um do espaço extracelular “EDEMA DA FOME”
	Função Respiratória:
	A espoliação acima de 20% da proteína corporal afeta a estrutura e a função dos músculos respiratórios.
 massa diafragmática
 força muscular respiratória
 ventilação voluntária
	Função Gastrointestinal:
	 atrofia da mucosa – menor absorção de lipídeos e dissacarídeos
 menor produção de suco gástrico, pancreático e biliar – disabsorção – DIARREIA
 alteração da função da barreira mucosa, em desnutridos graves – sepses e falência de múltiplos órgãos.
	Função Imunológica:
	 depleção de linfócitos
 falha no metabolismo das citocinas
 do metabolismo das IL (principalmente IL-1)
 inadequação da fagocitose, quimiotaxia e desnutrição intracelular de bactérias por falhas no sistema complemento
	Termorregulação:
	 a resposta termogênica vasoconstritora ao frio
 hipotermia torna-se mais provável
 funções cognitivas prejudicadas
 incoordenação motora, confusão mental e fraqueza muscular
Observação: grandes desnutridos não manifestam febre, nem mesmo na vigência de infecções graves.
	Cicatrização de feridas
	 as etapas iniciais da cicatrização são prejudicadas
 o início da dieta apropriada pode melhorar este processo após uma semana
	Alterações anatomo-patológicas
	 lesões hepáticas – esteatose, fibrose perilobular, cirrose
 gastrointestinais – atrofia da mucosa, da atividade enzimática, dissacaridases, dispeptidases, secreção pancreática, metabolismo anormal dos sais biliares
 pele – hiperqueratose, hiperpigmentação, tecido gorduroso da hipoderme
 imune – atrofia do tecido linfoide e comprometimento da imunidade celular. O nível de Ig pode estar normal ou 
 renal - fluxo plasmático e filtração glomerular, dificuldade na concentração da urina.
 
· Tratamento clínico – DEP:
1. Primeira etapa emergencial:
	 correção de distúrbios hidroeletrolíticos, ácido básico e infecções. 
As alterações eletrolíticas se caracterizam por: 
- aumento do sódio sérico
- diminuição do potássio sérico
- aumento da água corporal
2. Segunda etapa gradativa:
	 visa sempre a reposição da perda tecidual e normalização do crescimento e das funções psicomotoras.
O tratamento psicossocial deve ser feito por uma equipe multiprofissional, com interdisciplinaridade; tendo como objetivo o resgaste da cidadania e direitos básicos do ser humano. É de extrema necessidade o acompanhamento pós-alta hospitalar, prevenindo uma reinternação. 
	Observação: qualidade dos nutrientes – biodisponibilidade, potencial de sensibilização. 
Rayane Araujo Cavadas