Pediatria - P1 e P2

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Semiologia Pediátrica
Prevenção Nutricional na infância das doenças crônicas do adulto:
1000 dias de ouro
Da pré-concepção aos 2 anos de vida: 270 + 365 + 365 = 1000 dias de ouro.
Os 1000 dias constituem um período na vida das crianças, que são os mais importantes em termos de crescimento e desenvolvimento. É o período compreendido entre a gestação e os 2 anos “janela de oportunidades”.
A educação, no mais amplo sentido – nutrição, costumes, tipo de vida – nessa fase é fundamental, pois isso pode dirigir a vida da criança e trazer consequências benéficas para sua saúde. 
A prevenção de algumas doenças, como por exemplo, a obesidade, já pode ser iniciada durante a gestação, com a adequação da dieta e hábitos da gestante. De acordo com o conceito de programação metabólica, um agravo em fases críticas do desenvolvimento, alterando a estrutura ou o desenvolvimento do organismo, traz consequências a longo prazo. 
	Há evidências que demostram que os nutrientes recebidos pelo feto e pelo bebê em formação influenciam o seu crescimento global e o desenvolvimento de doenças futuras, como as doenças cardiovasculares, obesidade, diabetes, síndrome metabólica, hipertensão – as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) do adulto.
Logo, a adequação da alimentação, como AME até os 6 meses, início da alimentação complementar adequada (sem uso do leite de vaca no 1º ano de vida), assim como medidas de orientação são importantes nessa fase e podem interferir significamente no futuro dessa criança. 
Até os 730 dias devemos optar, prioritariamente, pelo AME até os 6 meses e suplementação até o 2º ano de idade.
As 5 principais causas de morte na vida adulta estão relacionadas direta ou indiretamente com o tipo de dieta do indivíduo, sendo elas a doença coronariana, AVC, diabete, aterosclerose e neoplasia.
· Fatores que influenciam os 270 dias – período da gestação:
- álcool
- estresse
- tabagismo e drogas
- ambiente
- disfunção placentária
- infecções maternas
- idade da mãe
- habitação
- escolaridade
- pré-natal quantitativa e qualitativo
- detecção de VDLR
- desnutrição
· Programação Metabólica:
A evolução histórica da programação metabólica se dá através de teorias: Baker e Hipótese da origem fetal das doenças da idade adulta.
Teoria de Baker “Impacto do ganho de peso” – 1989:
	O baixo peso ao nascer (<2500g) ou ganho ponderal acelerado nos 2 primeiros anos de vida = alto risco de doenças cardiovasculares na vida adulta.
- a desnutrição intra-uterina gera um desenvolvimento fetal de mecanismos de adaptação metabólicos e endócrinos para sua sobrevivência em situação de restrição nutricional e se no período pós neonatal ocorrer a normalização da oferta da dieta, acarretará efeitos deletéricos a longo prazo devido a uma descompensação metabólica (obesidade e intolerância à glicose)
- o inadequado crescimento intra-uterino leva à doenças como diabetes tipo 2, HAS, coronariopatias e obesidade = desenvolvimento inadequado
	Observação: o baixo peso ao nascer é um indicador de desnutrição fetal
Hipótese da origem fetal das doenças na idade adulta:
- está relacionada a programação metabólica que gera uma modificação permanente da estrutura, fisiologia ou metabolismo de um órgão devido ao estímulo ou agravo durante um período crítico de desenvolvimento
- a desnutrição intra-uterina leva ao desenvolvimento fetal de mecanismos de adaptação metabólicos e endócrinos para sua sobrevivência em situação de restrição alimentar
- no período pós-natal, há a normalização da oferta com uma adaptação que gera efeitos deletéricos a longo prazo
- seguindo uma lógica, pode-se afirmar que doenças como DM2, HAS, coronariopatias e obesidade estão relacionadas ao inadequado crescimento intra-uterino ciclo vicioso
- uma gestação saudável é dependente da nutrição materna desde antes do momento da concepção, do adequado aporte de oxigênio da placenta para o feto – fator dependente do fluxo sanguíneo – e da disponibilidade dos substratos nutricionais ingeridos diariamente
Programação metabólica é o conceito de que todo o evento que acontece com o indivíduo, na vida intra-uterina e na lactação, pode ter repercussões na vida adulta. 
A formação final do ser humano depende de como será modelada a programação metabólica, dependendo de fatores genéticos e hormonais, da complexidade e grau da estimulação ambiental, e pela alimentação adequada, dentro dos 1000 dias definição pela epigenética, ou seja, influência do ambiente sobre os genes. 
Os primeiros 1000 dias é uma janela de oportunidades, que não pode ser repetida em outro momento, pois durante a pré-concepção, a gestação e os 2 primeiros anos, o organismo é vulnerável à influência do ambiente externo. 
	Observação: a nutrição é um dos principais fatores não genéticos que afetam os principais acontecimentos no 1º ano de vida o genoma não é soberano na determinação do potencial de crescimento e desenvolvimento. 
É durante o período gestacional (intra-uterino) que a mãe garante o desenvolvimento fetal; logo, manter uma alimentação saudável durante este período é essencial para garantir a quantidade adequada de energia e nutrientes
 para o bebê. 
O estado nutricional do feto é afetado diretamente pelo estado nutricional da mãe; o estado nutricional materno para concepção é um importante determinante do bem-estar fetal a alimentação da mãe passa por efeitos metabólicos que influenciam na fisiologia fetal.
	Observação: programming – processo em que um estímulo ou imposição durante um período suscetível do desenvolvimento traz efeitos permanentes na estrutura, fisiologia e metabolismo dos órgãos. 
	Observação: habitação, escolaridade, pré-natal, desnutrição, drogas, álcool, stress, fumo, ambiente, disfunções plaquetárias, infecções e idade são fatores que influenciam na saúde do feto.
Após o nascimento, o aleitamento materno, garanto todos os nutrientes para o bebê até o 6º mês de vida, otimizando o potencial de crescimento e garantindo a sua saúde. Até o 6º mês de vida, a amamentação deve ser o único alimento oferecido – favorece a microbiota intestinais, reforça o sistema imune, previne alergias, favorece o desenvolvimento neuronal, além de prevenir obesidade e outras doenças crônicas na vida adulta.
A partir do 6º mês, acontece a introdução alimentar complementar, a qual deve ser adequada pois tem grande influência de nutrientes na ativação ou silenciamento de genes que podem prevenir ou provocar doenças – período de grande vulnerabilidade.
· Ganho ponderal no 1º ano de vida e desenvolvimento de doenças:
- o ganho de peso deve ser de +1 escore (Z) entre 0 e 6 meses tende a gerar um aumento de 1,7% de gordura corporal aos 17 anos
	Observação: escore-Z é uma escala utilizada em avaliação antropométrica na pediatria para investigar situações de normalidade ou risco nutricional (peso e estatura inadequados para sexo e idade). É mais específica, detectando com mais precisão casos mais graves de risco nutricional. 
- aumento no escore de risco para a síndrome metabólica gera maior predisposição ao desenvolvimento de DM2, HAS e doenças cardiovasculares
- ao se considerar o ganho de peso precoce e o risco futuro de doenças, pode-se afirmar que os aspectos genéticos são por vezes superestimados, uma vez que 20% dos genes maternos e 18% dos paternos estão relacionados a isso, contra 62% resultante do ambiente intrauterino na maioria das vezes, a obesidade possui mais relação com o peso ao nascer e fatores ambientais do que com os genéticos
- a aceleração precoce do crescimento afeta permanentemente o eixo hormonal responsável por regular o peso corporal, interferindo na ingestão alimentar, no metabolismo energético e na deposição de gordura. Além disso, uma aceleração hormonal acelera a maturação e início da puberdade
- a ingesta alimentar elevada no início da via pós-natal pode programar concentrações elevadas de leptina e insulina, sendo a curto prazo uma alteração benéfica pela maior velocidade de crescimento, enquanto a longo prazo, maléfica por aumentar o patamar de saciedade – predispõeo individuo a obesidade
- o incremento precoce e rápido na oferta alimentar e no crescimento pode afetar o sistema endócrino que controla os processos de desenvolvimento, acelerando a maturação orgânica e início da puberdade – é uma das causas de puberdade precoce
· Efeitos tardios do Peso ao nascer (massa muscular e atividade metabólica)
- os efeitos tardios do peso ao nascer se refere a redução da massa muscular e da atividade metabólica. Quando isso está associado a uma alimentação hipercalórica (típica da adolescência) e acúmulo de gordura corporal, aumenta-se o risco de desenvolvimento de obesidade irreversível na idade adulta. Logo, ao aliar esse tipo de alimentação com a velocidade de crescimento pós-natal, ocorre um aumento na predisposição ao desenvolvimento de doenças crônicas (DM2, HAS e doenças cardiovasculares)
- catch-up (alimentação adequada de RNs): indica uma alimentação específica a fim de promover a recuperação do seu peso normal. Entretanto, no catch-up (+), o fornecimento de fórmulas lácteas leva a um acréscimo de 1+ na curva de crescimento, devido ao intenso aporte proteico, influenciando no desenvolvimento da obesidade
· Desnutrição no 1º ano de vida:
- redução da oxidação lipídica no período pós-prandial: utilização de hidratos de carbono (HC) como fonte de energia, o que favorece o acúmulo de gordura corporal e consequentemente prevalência de obesidade e modificações metabólicas permanentes 
· Ingestão excessiva e desenvolvimento de doenças: 
- a ingestão excessiva de lipídios – qualitativamente (trans) ou quantitativamente, normalmente está relacionado com a obesidade e dislipidemia 
- a ingestão excessiva de carboidratos – quantitativa ou qualitativamente (simples) se relaciona com a obesidade, dislipidemia, resistência insulínica e diabetes
Ingestão proteica excessiva:
- a quantidade de proteína no leite materno varia de 1,4-1,8gptn/Kcal
- a quantidade de proteína no leite de vaca gira em torno de 5,8gptn/Kcal – explicação do motivo do AME até os 6 meses 
- a ingestão proteica excessiva gera:
	 carga soluto renal
	 taxa de filtração glomerular e tamanho renal
	 disponibilidade de aminoácidos = crescimento e secreção de IgF1 e insulina, gerando um no crescimento e da massa magra e gorda = adiposidade futura e também a tendência de resistência insulínica
- portanto, além da obesidade, o excesso proteico pode levar à doença renal (incapacidade de filtração) 
	Observação: o parâmetro ideal para a alimentação infantil é o leite materno. A recomendação da ingesta proteica normal varia de acordo com cada faixa etária (quanto a criança, a necessidade proteica)
	Recomendação de ingestão de proteína total para crianças saudáveis, em diferentes faixas etárias, de acordo com a DRIS (g/Kg/dia)
	
	EAR (meninos)
	EAR (meninas)
	RDA (meninos
	RDA (meninas)
	AI
	0-6 meses
	X
	X
	X
	X
	1.52
	7-12 meses
	1
	1
	1.2
	1.2
	X
	1-3 anos
	0.87
	0.87
	1.05
	1.05
	X
EAR (estimated average requirement): necessidade média estimada = valor 
estimulado como suficiente da ingesta diária de um nutriente para suprir a necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de m determinado grupo de mesmo gênero e mesmo estágio de vida.
RDA (recommended dietary allowance): ingestão dietética recomendada = é o nível de ingestão dietética diária suficiente para atender às necessidades de um nutriente de 97-98% dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo do mesmo gênero e estágio de vida.
AI (adequade intake): ingestão adequada = é utilizada quando não há dados suficientes para a determinação da RDA. Pode-se dizer que é um valor prévio à RDA.
· Correlações com a obesidade, diabetes e doenças cardiovasculares:
- a obesidade se relaciona com:
	 interrupção da AME
	 consumo de refrigerantes antes do 13º mês 
	 doces antes do 16º mês 
	 GIG (7 anos)
	 PIG (12 meses)
	 IMC aos 6 meses (3 anos)
- a diabetes e doenças cardiovasculares se relacionam com:
	 peso ao nascer
	 catch-up elevado
	 velocidade de crescimento elevado entre 3-7 anos
	 redução da velocidade de crescimento de 0-5 anos com o aumento após essa idade
· Evolução humana:
Nutrigenômica:
- não fomos programados para a vida moderna taxa de mutação espontânea de – pouco para promover mudanças no estilo de vida
- pratica-se pouca ou nenhuma atividade física, além da alta ingesta de alimentos hipercalóricos e estresse elevado - probabilidade do individuo desenvolver a síndrome da civilização (síndrome metabólica)
- síndrome metabólica: quebra da homeostasia corporal, distúrbio no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, predisposição genética e o programming metabólico inadequado
- a medida que as pessoas envelhecem, o organismo acumula impactos das suas escolhas: a escolha pode ser orientada entre uma vida saudável ou uma provável incapacidade crônica no futuro. Consequências podem ser prevenidas com controle dos fatores de risco modificáveis e obtenção de um estilo de vida saudável
· Crescimento fetal adequado e prevenção de doenças:
- evitar super e sub alimentação
- recomendações nutricionais para gestante
- monitoramento do peso, ingesta e prática de atividade física
- orientação nutricional adequada (AME)
	Observação: é sugerido que a gestante ganhe 9,1-12,7kg dependendo do seu IMC pré-gestacional
- o AME promove a redução de infecções do TGI, otite média aguda, alergia, obesidade, síndrome metabólica tardia e diabetes
O que a criança deve comer?
- o trato intestinal imaturo é caracterizado por:
	 baixa secreção gástrica
	 baixa atividade enzimática proteolítica
	 baixa motilidade intestinal
	 baixa secreção de IgA
	 baixo número de células T intestinais
	 maior permeabilidade de mucosa
· Maturação fisiológica:
- 6 meses: início da tolerância gastrointestinal – maturação plena do TGI, capacidade de metabolizar nutrientes – alimentação mais consistente e variada e possível introdução da colher (treinar coordenação respiração-mastigação-deglutição)
	Observação: quanto mais prematuro for o RN, maior será o tempo até alcançar a maturidade.
Com a imaturidade do TGI, a lactente apresenta:
	 diminuição da secreção gástrica
	 diminuição da atividade enzimática capaz de fazer proteólise
	 diminuição da motilidade intestinal (cólicas, distensão abdominal)
	 diminuição da secreção de IgA
	 diminuição de células T intestinais – responsável pela facilidade que o bebê tem de não conseguir responder às agressões que ocorrem nessa faixa
	 aumento da permeabilidade – TGI mais suscetível às agressões
O leite materno apresenta alta digestibilidade, baixa quantidade de proteína, diminuindo a necessidade de muitas enzimas para quebra proteica.
- 8 meses: flexibilidade da língua – mastigação e deglutição de alimentos mais sólidos e porções maiores
- 9-12 meses: habilidades manuais – beber no corpo, utilizar as duas mãos e ingestão dos mesmos alimentos preparados para a família com pequenas adaptações. 
	Observação: nessa fase ocorre a transição da ingestão de alimentos com altos teores de gordura (leite materno) para alto teor de carboidratos – pode causar desarranjo intestinal. 
A maturação neurológica é fundamental para conseguir alimentar bem uma criança; esta precisa ter um bom controle neuromuscular da cabeça e reflexo de protusão da língua completo (em torno dos 4 meses).
	Observação: não é possível alimentar adequadamente uma criança hipotônica (baixo tônus muscular) por via oral.
· Necessidade nutricional e alimentação complementar:
- a oferta de nutrientes deve ser suficiente para prover as perdas metabólicas diárias e permitir um crescimento adequado oferta > gasto
- sabores vivenciados nos primeiros meses de vida podem influenciar nas preferências alimentares
- a introdução de alimentos complementares é necessária por razões nutricionais e transição do aleitamento para alimentos da família
- a introdução alimentar complementar é um período sensível e fundamental para a promoção da saúde e a prevenção de doenças a curto e longo prazo
- com o evoluir da lactação e, por volta dos 7 meses, cerca de 70% das necessidades de ferro,ácido fólico e zinco da criança devem ser fornecidas pela alimentação complementar, pois nesse período sua reserva cessa
- a alimentação complementar, quando bem feita, apresenta um impacto efetivo na redução do risco de desenvolvimento de doenças futuras – introdução após os 6 meses – efeito protetor contra obesidade no adulto
	Faixa etária
	Tipo de alimentação
	Até 6 meses
	Leite materno exclusivo
	6 aos 24 meses
	Leite materno complementado
	Idade
	Alimentos a serem introduzidos
	6 meses
	Introdução de forma lenta e gradual de outros alimentos, mantendo o leite materno, como frutas (raspada, amassada), suco, cereais – 3x ao dia
	6 ao 7º mês
	Primeira papa, ovo, peixe
	7 ao 8º mês
	Segunda papa
	9 ao 11º mês 
	Gradativamente passar para a consistência da comida da família
	12 meses
	Comida da família
De acordo com a SBP, até os 6 meses de vida, o VCT a ser ofertado consiste em: 
	 HC: 45% (com 100% de lactose)
	 AA: 15%
	 LIP: 40% 
	Observação: alimentação com potencial alergênico (ovo, peixe e morango) reduzido nos primeiros meses de vida é benéfica para a saúde geral das crianças, na existência ou não de história familiar (+) de atopias.
Crianças que possuam pai ou mãe com alguma atopia tendem a ter 25% de chance de desenvolver. 
Leite de vaca:
- as crianças não apresentam capacidade de absorver a carga proteica do leite da vaca devido a carga soluto renal aumentada
- apresenta maiores alérgenos no composto 
- pode gerar alterações hormonais – resistência à insulina (50% mais risco para DM); constipação intestinal, refluxo gastroesofágico
- menor biodisponibilidade de cálcio e ferro
- a oferta de leite de vaca antes do 1 ano de vida é um fator de risco para desenvolvimento de anemia ferropriva e alergia à proteína do leite
- baixa da imunidade
- altamente mucogênico – eleva o índice de doenças inflamatórias intestinais
- maiores concentrações de colesterol
	Observação: o leite de vaca apresenta elevada taxa proteica, menor quantidade de HC, sendo muitas vezes necessário acrescentar açúcar e óleo para melhorar o percentual de carboidratos e lipídios
	
	Leite de vaca
	Fórmulas
	Proteínas
	taxas – relação caseína/proteína do soro, inadequada digestão e absorção
	Caseína e proteína do soro adequada
	HC
	Menor (lactose) – acrescentar açúcar
	Lactose ou lactose com maltodextrina
	Lipídios
	Ag saturados – baixo teor;
Ácido linoleico (10x inferior as fórmulas) – acrescentar óleo de milho
	Mistura de óleos vegetais e diminuição da gordura animal saturada
	Minerais
	teor de ferro; teor de Na e P – anemia ferropriva – sobrecarga renal – baixa relação cálcio/fósforo
	Relação cálcio/fósforo adequada – mineralização óssea
	Vitaminas
	nível de vitamina D, E e C, e oligoelementos – insuficientes
	Vitaminas e oligoelementos – RDI
	Nucleotídeos
	-
	DNA e RNA
	Probióticos
	Menor valor calórico
	Microrganismos vivos – melhora da microbiota
Apresenta prebióticos não digeríveis – crescimento e atividade microbiota intestinal
· Recomendações práticas:
- adequar a quantidade e qualidade de alimentos com as necessidades de energia para o crescimento e desenvolvimento normais
- limitar o uso de carboidratos simples (<10% do VET), açúcar refinado e produtos industrializados já adoçados
- estimular o consumo de frutas, legumes, verduras e carboidratos complexos
- limitar a ingestão de sal (<5g/dia) ou sódio (<2g/dia)
- controlar a quantidade de sal adicionada no preparo dos alimentos, o consumo de produtos industrializados e demais alimentos ricos em sódio (embutidos, queijos amarelados)
- 1-2 anos: não restringir a ingestão de gorduras e colesterol 
- após 2 anos, deve-se limitar gorduras totais (30% do valor da VET), gorduras poli-insaturadas, monoinsaturadas e gorduras trans
- estimular o uso de óleos vegetais (soja ou canola) para o preparo de alimentos ou saladas
- respeitar a pirâmide alimentar para cada faixa etária 
- valor calórico:
	 6-8 meses: 200kcal/dia
	 9-11 meses: 300kcal/dia
	 12-23 meses: 550kcal/dia
· Políticas de saúde:
- intensificação das medidas que promovam adequado ganho de peso intra-uterino e nutrição pós-natal
- estímulo da prática de aleitamento materno
- quando há eficácia na intervenção primária, consegue-se intervir na prevalência de doenças no futuro
- responsabilidade: manter, recuperar e promover o crescimento adequado
Primeiras horas de vida:
Práticas integradas de atenção ao parto benéficas à nutrição e a saúde de mães e crianças: clampeamento do cordão umbilical, contato pele a pele e benefícios da primeira mamada
- Neonatal: período que equivale ao nascimento até o 28º dia de vida
- Pós-neonato: do 28º dia até o 1º ano de vida
	Observação: sabe-se que com o decorrer dos anos, a mortalidade infantil obteve um decréscimo considerado, dado principalmente pelo avanço práticas pré-natais e pós-natal.
As principais causas de óbito no período pós-parto eram em decorrência de prematuridade, asfixia, infecções, sepse, doenças respiratórias.
Para reduzir a mortalidade infantil e materno (cerca de 45% das mães iam a óbito nas primeiras 24h pós-parto), o MS documentou orientações a respeito do cuidado na sala de parto com os RNs e com a mãe, como o clampeamento do cordão umbilical, contato pele a pele e a primeira mamada.
Medidas que impactaram positivamente a redução da mortalidade infantil:
- pré-natal: melhoria na rede de atenção primária
- imunização: campanhas de vacinação = redução de doenças imunopreveníveis
- saneamento básico e qualidade de água
- escolaridade materna
- aleitamento materno
- terapia de reidratação oral (TRO)
· Clampeamento tardio do coto:
- o cordão umbilical é composto por 2 artérias, que realizam o retorno de sangue do feto para a placenta; e 1 veia, que leva o sangue oxigenado para o feto
- a prática da laqueadura tardia se mostrou mais benéfica para a criança, tanto a curto quanto a longo prazo distribuía de sangue entre o RN e a placenta dependendo do tempo de clampeamento do cordão após o nascimento.
Em geral, o momento ideal para pinçar o cordão, independentemente de sua idade gestacional, é quando a circulação cessa, o cordão se encontra achatado e sem pulso (aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento)
	Observação: se o RN estiver pálido, flácido ou não estiver respirando, é indicado mantê-lo no nível do períneo da mãe, para permitir um fluxo ideal de sangue e oxigenação enquanto se realizam as medidas de reanimação. 
- em RN a termo, tenta-se fazer a ligadura do campo umbilical no período de 3 minutos. 
Durante um período de tempo após o nascimento, ainda existe circulação entre RN e a placenta através da veia e artérias umbilicais e, portanto, o momento do clampeamento apresenta efeitos sobre o volume de sangue do RN após o parto.
Nos primeiros 20-25 segundos após o nascimento, ainda há fluxo pelas artérias umbilicais, porém, é desprezível ao redor dos 40-45s. Na veia umbilical, o contrário, o fluxo sanguíneo contínua da placenta para o RN por mais de 3 minutos depois do nascimento; e a partir de então, é insignificante. 
No início, a velocidade de transfusão placentária é rápida, porém diminui lenta e gradualmente. 
	Observação: quando se demora mais que esse tempo para clampear o cordão, há uma transferência de sangue com nº de eritrócitos para o feto.
A velocidade e a quantidade da transfusão podem ser afetadas por vários fatores; a contração uterina é um fator que pode acelerar a velocidade de transfusão. Acredita-se que a contração que ocorre naturalmente entre o 1 e 3º minutos após a contração do nascimento seja responsável pelo último “passo” da transfusão placentária. 
A gravidade também tem seu papel na velocidade de transferência. Caso se mantenha um RN significamente abaixo do nível do útero, a gravidade parece acelerar a velocidade de transfusão, mas não modifica o volume total de sangue transfundido. Se o RN se mantém suficientemente acima do nível do útero da mãe (50-60cm), a transfusão placentária pode ser diminuída em razão da redução do fluxo de sangue através da veia umbilical. Aparentemente,entre 10cm acima ou abaixo do nível do útero da mãe, a quantidade e a velocidade são aproximadamente iguais de 3 minutos. 
A posição do bebê pode afetar o tempo da conclusão da transfusão placentária. Estima-se que, quando o bebê é colocado aproximadamente a 10cm acima ou abaixo do nível da placenta, a transfusão completa ocorre em 3 minutos. Quando colocado abaixo do nível da placenta, aumenta-se a velocidade, mas não ocorre o mesmo com a quantidade total da transfusão. Se colocado acima do nível, a transfusão completa é impedida.
Benefícios a curto prazo do clampeamento tardio:
1. RN pré-termo/baixo peso ao nascer:
- diminuição do risco de hemorragia intraventricular e sepse de início tardio.
Os RN pré-termo são mais suscetíveis à hemorragia intraventricular quando 
comparado aos RN a termo e o clampeamento imediato do cordão pode provocar hipotensão = fator de risco para hemorragia intraventricular.
Além disso, o clampeamento tardia aumenta a quantidade de células tronco e da imunidade que são transferidas para o RN e, com isso, reduz a chance de desenvolvimento de sepse tardia
- diminuição da necessidade de transfusão sanguínea por anemia ou hipotensão -- diminuição da necessidade de surfactante e ventilação mecânica 
- elevação do hematócrito, pressão sanguínea, oxigenação cerebral, fluxo de glóbulos vermelhos 
	Observação: o clampeamento tardio não apresenta relação com o aumento de risco de complicações neonatais, como policitemia e icterícia
- é indicado realizar o clampeamento até 60s pós-parto
Deficiência de ferro e anemia:
A não implementação do atraso do clampeamento do cordão acarreta consequências desfavoráveis. 25% dos RN são afetados por anemia e deficiência de ferro. Tal deficiência pode afetar o desenvolvimento neurológico, mesmo como moderada deficiência de ferro sem anemia. Clampeamento tardio diminui a anemia e deficiência de Fe, de forma segura.
2. RN a termo:
- fornece volume adequado de sangue e reserva de ferro no nascimento minuto de ouro
- quanto o peso = reserva de ferro da criança – mantem os níveis por até 8 meses
- é indicado realizar clampeamento em 1-3minutos
3. Mães: 
- indicação oriunda de ensaios clínicos sobre “drenagem placentária” de que a placenta com menos sangue encurta o 3º período/etapa do parto e diminui a incidência de retenção de placenta diminui o risco de cauterização forçadamente
Benefícios a longo prazo do clampeamento tardio:
- em RN pré-termo/baixo peso ao nascer, o clampeamento tardio aumenta a hemoglobina com 10 semanas de idade
- em RN a termo, melhora o estado hematológico (hemoglobina e hematócrito dos 2-4 meses) e aumenta a reserva de ferro até os 6 meses de idade – necessidade de suplementação exógena
- aumenta o volume sanguíneo do RN e, desta maneira, eleva o nível de suas reservas de ferro ao nascer, o qual foi demonstrando ser importante na prevenção de deficiência de ferro e anemia durante a infância
- o pico de prevalência de anemia ocorre entre 6-24 meses – período de desenvolvimento mental e motor, o qual é sensível à carência de ferro
	Observação: a anemia por deficiência de ferro durante a infância (6-24 meses) está relacionada a menor desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social e emocional. Estudos demonstram que participantes de classe socioeconômica média portadores de deficiência crônica de ferro na infância (e que receberam tratamento) tiveram pontuação em torno de 9 pontos abaixo nas provas cognitivas em comparação com seus pares de nível socioeconômico similar que não haviam sofrido anemia por deficiência de ferro. 
Ordenha de cordão:
- é uma alternativa ao método de transfusão placentária para clampeamento tardio do cordão: a transfusão poderia ser alcançada sem prejudicar os esforços de reanimação neonatal em muitas situações
- a ordenha de cordão minimiza o potencial de interferência na reanimação
- o procedimento consiste na ordenha manual de um segmento de 20cm de cordão aproximadamente em direção ao umbigo por aproximadamente 2s. Esta técnica é repetida de 3-4x antes de clampear o cordão. Para este procedimento, o RN é mantido ou abaixo do nível da placenta se parto vaginal ou no nível se cesariana
- não há estudos, mas é um método que parece ser seguro com benefícios similares ao clampeamento tardio de cordão, principalmente em crianças com malformações graves de cabeça e pescoço, garantindo o aporte de O2 para o RN. 
Contra-indicações para o clampeamento tardio:
- hipotensão grave materna
- descolamento prematuro de placenta
- placenta prévia
- nó no cordão umbilical
- suspeita de asfixia perinatal
- aspiração de mecônio: em alguns casos de sofrimento fetal intrauterino, pode ocorrer um relaxamento do esfíncter anal do feto, eliminando mecônio dentro do útero, o qual pode ser aspirada juntamente do líquido amniótico
- anomalias fetais que requerem reanimação imediata, como a hérnia diafragmática congênita
- mal formação vascular importante
Clampeamento do cordão no RN >34 semanas:
- após o nascimento, independente do aspecto do líquido amniótico, avaliar se o RN começou a respirar ou chorar e apresentar movimentação ativa/tônus
- caso haja dois sinais presentes:
	 posicionar o RN no tórax/abdome maternoClampear 1-3min após o nascimento
	 prevenir a perda de calor (touca)
	 temperatura corporal mantida entre 36,5-37,5ºC
- nos casos de:
	 descolamento prematuro de placentaClampeamento imediato do cordão, levando o RN ao berço aquecido para prevenir perdas de calor
	 placenta prévia
	 rotura ou prolapso ou nó no cordão
	 qualquer sinal ausente
	 circulação placentária não intacta
Clampeamento do cordão no RN <34 semanas:
- após o nascimento avaliar se o RN começou a respirar ou chorar e apresentar movimentação ativa/tônus
- caso haja dois sinais presentes:Clampear 30-60s após o nascimento
	 posicionar o RN no tórax/abdome materno
	 prevenir a perda de calor (touca)
- qualquer sinal ausente ou descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou nó no cordão necessita de um clampeamento imediato, reanimação e prevenção da perda de calor
Clampeamento do cordão no RN <37-41semanas e 6 dias:
- se RN estiver respirando, chorando e com bom tônus muscular, dependendo do aspecto do líquido amniótico:
	 posicionar o RN a fim de prevenir perdas de calor
	 secar o corpo e sua cabeça com compressas aquecidas
	 manter o contato pele-pele entre o tórax e abdome materno 
	 manter vias aéreas prévias
	 avaliar excesso de secreções
	 avaliar FC
	 verificar tônus e choro
	 estimular a amamentação na 1ª hora de vida
· Contato pele-a-pele entre a mãe e o RN: 
- após o nascimento, colocar o RN sobre o abdome ou tórax materno, de bruços, com a pele do RN em contato com a pele da mãe e com cobertor aquecido
- o contato pele-a-pele não deve ser limitado à sala de parto; sendo importante na manutenção da temperatura do RN, promoção da amamentação e fortalecimento do vínculo entre a mãe e o seu bebê
- esse contato auxilia na adaptação do RN à vida extra-uterina
Benefícios imediatos do contato pele-a-pele:
	Benefícios Imediatos
	Lactente
	Mãe
	- melhora a afetividade da 1ª mamada e reduz o tempo de obtenção de sucção efetiva
- regula/mantém a temperatura corporal, particularmente em RN de baixo peso
- melhora a estabilidade cardiorrespiratória em RN pré-maturos
	- melhoram os comportamentos de afeto e vínculo materno
- redução da dor causada pelo ingurgitamento mamário
- auxilia nas contrações uterinas, diminuindo o risco de hemorragias
- o contato pele-a-pele durante a 1ª hora após o nascimento promove um comportamento pré-alimentar organizado, no qual o RN inicia movimentos de busca e sucção espontâneos 
- a produção de leite é determinada pela frequência com a qual o bebê suga e esvazia o peito, a sucção iniciada o mais cedo possível, frequente e efetiva, é importante para estabelecer a produção de leite e prevenir perda excessiva de peso neonatal
Benefícios a longo prazo do contato pele-a-pele:
	Benefícios Tardios
	Lactente
	Mãe
	- existe associação positiva entre índices de aleitamento materno nosprimeiros 4 meses pós-parto e maior duração de amamentação
	- melhoram os comportamentos de afeto e apego da mãe
- perda mais rápida de peso após a gravidez
- protege as reservas de ferro materno
· Vantagens do aleitamento materno na 1ª hora de vida – Hora Dourada:
- o aleitamento materno na 1ª hora de vida é importante tanto para o RN quanto para a mãe, pois estimula a liberação de ocitocina, auxiliando as contrações 
uterinas, diminuindo o risco de hemorragia, a morbidade e mortalidade neonatal; está associado a maior duração da amamentação e fortalece o vínculo mãe-RN
- o início imediato da amamentação assegura que o RN receba o colostro – “primeira vacina” devido a seu rico conteúdo de fatores imunológicos, agentes antimicrobianos, anti-inflamatórios e vitamina A – proteção imediata e tardia contra infecções
- a não amamentação ou a suspensão precocemente pode estar associada à depressão materno pós-parto
- a amamentação logo após o parto tem sido associada ao AME por mais tempo, Manter o AME durante os primeiros 6 meses traz benefícios evidentes para a saúde e nutrição da criança
- a amamentação diminui os riscos de otite média aguda, gastroenterite inespecífica, hospitalização por infecção de trato respiratório inferior, dermatite atópica, obesidade, DM, leucemia, síndrome da morte súbita e enterocolite necrosante
- para a mãe, o estabelecimento da amamentação frequente e em livre demanda ajudam a espaçar outras gestações – amenorreia lactacional, que pode trazer benefícios para o estado nutricional da mãe, particularmente ferro. 
Uma duração mais prolongada da amamentação tem sido associada a benefícios para a mãe a longo prazo, incluindo risco de DM2, câncer de ovário e mama; além de acelerar a perda de peso
Primeira prescrição do RN:
· Pontos importantes:
- avaliar anamnese neonatal
- realizar exame físico completo do RN
	É necessário analisar alguns pontos antes da prescrição para o RN – saber quem é o paciente para qual será feita a primeira prescrição é importante e demanda cuidados.
O mais importante é fazer uma anamnese neonatal para identificar se o RN é prematuro, a termo ou pós-termo, se possui algum sofrimento, se é necessário algum cuidado especial, história materna de soropositividade ou doença contagiosa. 
Além da anamnese tem-se o exame físico completo para que se possa identificar complicação que o RN possa apresentar, como atresia de esôfago (obstrução de TGI), o que impede de sugar o leite materno; e outros orifícios naturais. 
- assegurar a identificação do RN: conferir nome materno e do RN nas pulseiras
- medidas antropométricas: peso, estatura e PC
- calcular idade gestacional (IG) através da DUM, USG gestacional, Capurro ou Ballard
- classificar o RN quanto ao peso de nascimento e idade gestacional na curva de crescimento intra-uterino PIG, AIG ou GIG.
Os RN classificados como GIG ou PIG possuem risco de desenvolver hipoglicemia (distúrbio metabólico), fator que desencadeia lesões cerebrais.
Quando um RN faz hipoglicemia sintomática, terá indicação para receber a formula para complementar o aleitamento materno. 
- fazer prescrição
- solicitar exames complementares que forem necessários, mediante diagnóstico durante o exame físico do RN. Essa solicitação ocorre em situações em que a gestante, por exemplo, não realizou o pré-natal, não se recorda de ter coletado exame de sangue (fundamental para sorologia).
1. Alimentação:
- seio materno à vontade sobre livre demanda (mães com testes anti-HIV negativo do último trimestre).
A primeira prescrição para o RN que nasceu em condições de permanecer com a mãe é a alimentação através do aleitamento materno – hora de ouro; o qual deve ser em livre demanda, sem horários rígidos e simultâneo ao choro do RN. 
- AIDS e HTLV são contra-indicações formais ao aleitamento materno. O seio materno será liberado para o RN se os profissionais possuírem informações sobre o resultado do teste de HIV do último trimestre da mãe. Caso não haja, é solicitado o teste rápido para HIV para que o aleitamento materno seja feito o mais rápido possível para o RN
- são contra-indicações temporárias:
	 doença de Chagas
	 varicela ativa
	 herpes ativo
- conduta de infecções virais maternas:
	 CMV, hep-A, rubéola, caxumba e sarampo: amamentar
	 Hepatite-B: amamentar após vacina anti-hepatite B e imunoglobulina
	 Hepatite C: contra indicar se houver fissuras no mamilo
	 Herpes simples e zoster: amamentar se não houver lesões nas mamas
	 Varicela: amamentar, exceto quando as lesões surgirem 5 dias antes, e 2 dias após o parto
	 HTLV I e II, e HIV: não amamentar
	Observação: mães usuárias de drogas, cocaína, não podem amamentar pois o neném pode fazer abstinência neonatal.
2. Profilaxia da oftalmia neonatal:
- a oftalmia neonatal é uma doença ocular em neonatos, sendo considerada potencialmente séria devido aos efeitos locais (cegueira) e risco de disseminação sistêmica (meningite, artrite e outras complicações)
- pode ser chamada também de conjuntivite neonatal – inflamação da conjuntiva no 1º mês de vida, que pode ser causada tanto por bactéria quanto vírus, transmitido durante o trabalho de parto (principal vaginal) ou por substância irritativa (conjuntivite química)
- existem formas de prevenção com cuidados básicos no momento do nascimento
- o diagnóstico é clinico, e os sinais e sintomas incluem: edema palpebral, secreção e hiperemia conjuntival
- coleta de swab ocular com isolamento do germe é importante para determinação do tratamento e fechamento do diagnóstico de oftalmia
Conjuntivite viral:
- causa rara de conjuntivite neonatal
- principal agente: herpes simples (HSV-2)
- início dos sintomas: 5-14 dias após o parto 
- sintomas: vesículas palpebrais e hiperemia conjuntival
- alterações sistêmicas podem estar presentes 
- tratamento: antiviral tópico ou sistêmico
Conjuntivite bacteriana:
- principais agentes: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
- tratamento sistêmico é altamente indicado devido ao risco de complicações (sepse, meningite e artrite)
- durante o parto vaginal, em mães com infecções de um dos agentes, o risco de transmissão varia entre 30-50%
Conjuntivite química:
- principal agente causador: nitrato de prata 1%
- início dos sintomas: 1-2 dias após a administração
- processo autolimitado
- sintoma: hiperemia conjuntival leve
- tratamento: lágrimas artificiais
Conjuntivite não gonocócica:
- início dos sintomas: 10-14h pós-parto
- sintomas: edema palpebral, hiperemia conjuntival e secreção leve a moderada
- tratamento: eritromicina oral
Conjuntivite gonocócica:
- início dos sintomas: 24-48h pós-parto
- sintomas: edema palpebral, hiperemia conjuntival e secreção purulenta em grande quantidade
- pode causar lesões oculares graves (cegueira)
- tratamento: ceftriaxona IM
Tipos de profilaxia:
	 deve ser feita, rotineiramente na 1h após o nascimento, independente do tipo de parto
	 administração de nitrato de prata (método de Credé): 1 gota em cada olho e limpar em seguida com gaze, retirando o excesso para evitar conjuntivite química
	 administração de povidona a 2,5% (PVPI 2,5%)
	 administração de eritromicina 0,5% (colírio): não são muito indicados devido à indução de resistência aos antibióticos 
	 tetraciclina 1% (colírio): não são muito indicados devido à indução de resistência aos antibióticos
	 argirol: baixa eficácia 
3. Prevenção de doença hemorrágica do RN:
- a outra prescrição para o RN é a da vitamina K para prevenir doença hemorrágica
- a hemorragia é resultante da deficiência de vitamina K e da diminuição da atividade dos fatores de coagulação dependentes de vitK (II, VII, IX e X); ocorre em 0,4% dos RN sem profilaxia
- pode desencadear sangramentos pelo TGI, umbigo, pulmão e SNC 
- o bebê é mais propenso a ter essa doença por alguns motivos:
	 queda da concentração sérica dos fatores vitamina K dependente entre o 2º e 3º dias de vida
	 flora bacteriana intestinal ausente (vitamina K é produzida pelas enterobactérias)
	 baixa quantidade de vitK no leite materno
-fatores de risco: prematuridade, ausência de profilaxia, AME, drogas anticonvulsivantes maternas (algumas diminuem a produção de vitK e podem bloquear os fatores de coagulação), colestase neonatal (aumento da bilirrubina direta a nível hepático que altera a função dos fatores de coagulação)
	
	Precoce
	Clássica
	Tardia
	Início
	<24h de vida
	2-7 dias de vida
	2-12 semanas de vida
	Etiologia e fatores de risco
	Uso materno de anticonvulsivantes e anticoagulantes orais, rifampicina, isoniazida e causa idiopática
	Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e aleitamento materno exclusivo
	Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e AME associado a alteração de absorção de vitK (diarreia, fibrose cística, hepatite, doença celíaca, deficiência de -2, antitripsina e atresia de vias biliares)
	Localização
	TGI, umbilical, intra-abdominal, HIC e encéfalo (trauma no parto)
	TGI, coto umbilical, pós-circuncisão, ouvido, nariz, boca, ponto de punção e HIC
	HIC (50%), TGI, pele, ouvido, nariz, boca, pontos de punção, TGU, intratorácico
	Profilaxia
	Suspender a droga materna se possível; substituir o ACO por heparina no primeiro e terceiro trimestre de gestação; repor vitK
	Vitamina K1 – 1mg intramuscular ao nascimento
	Vitamina K1 – 1mg intramuscular ao nascimento e a cada 4 semanas
	Observação: AME: leite materno exclusivo – baixa quantidade de vitK que não favorece a produção de fatores de coagulação, além do bebê possuir o TGI estéril, sem ter as enterobactérias que produzirão vitK.
- diagnóstico clínico: 
	 baseia-se na história e no exame físico
	 história familiar: coagulopatias (hemofilia A e B) e PTI diagnóstico diferencial entre hemofilia ou doença hemorrágica do RN
	 história obstétrica: infecções maternas, uso de anticonvulsivantes, anticoagulantes orais, rifampicina, isoniazida, hidralazina, penicilinas, sulfonamidas e quininas
	 história de sangramento em neonatos de outras gerações
	 exame físico do RN: locais de sangramento, icterícia, hepatoesplenomegalia, hemangiomas e sinais de infecções congênitas 
- diagnóstico laboratorial:
	 hemograma com contagem de plaquetas normal
	 tempo de protrombina (PTT) e tromboplastina (TTPa) prolongados
	 esfregaço sanguíneo: observação de plaquetas ou célula sanguínea alterada
	Observação: no caso de hemorragia digestiva (intestinal) pode ser que não haja doença hemorrágica do RN e sim uma deglutição de sangue materno durante o parto avaliação através do teste de Apt. 
O teste de Apt é considerado positivo quando se obtém uma coloração rosa, e negativo quando há uma coloração marrom/amarelada (sangue materno deglutido – hemoglobina fetal reagindo com hemoglobina do adulto)
- existem critérios para doença hemorrágica clássica do RN:
	 sangramento após 7 dias de vida
	 esfregaço com sangue periférico normal
	 rápida correção do TP prolongado ou término do sangramento após administração de vitK
- tratamento da doença hemorrágica do RN:
	 na presença de sangramento, faz-se vitK endovenosa (1-2mg no a termo; 2-3mg no prematuro)
	 se sangramento do SNC ou choque, faz-se vitK e hemotransfusão com sangue total
4. Vacina – Hepatite B:
- a infecção crônica pelo vírus da hepatite B ocorre em até 90% das crianças infectadas com o vírus ao nascimento ou no 1º ano de vida
- as principais complicações são: carcinoma hepatocelular ou cirosse hepática, podendo também ocorrer hepatite aguda, infecção crônica inaparente e hepatite crônica 
	Observação: 25% dos RN portadores de VHB podem evoluir a óbito devido ao carcinoma hepatocelular ou cirrose hepática
- o diagnóstico de hepatite é feito tardiamente, quando a criança apresenta icterícia ou alteração de transaminases (função do fígado)
- existe a vacinação contra o vírus – 0,5mL IM outro item da primeira prescrição. Quando feita nas 12ª h de vida é altamente eficaz na prevenção da transmissão vertical de hepatite B
	Observação: quando não houver HBsAg materno testado no pré-natal, deve-se solicitar a sorologia para observar o status; se a gestante for portadora de hepatite B, não adianta administrar somente a vacina para o RN, mas também uma imunoglobulina para prevenir que a contaminação 
- para RN com peso <2000g ou idade gestacional <34 semanas: recomenda-se o
esquema de vacinação de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses
- para RN de mães HBsAG (+): recomenda-se o uso de vacina +imunoglobulina (0,5mL IM, preferencialmente até as 12ª h de vida, e no máximo, até 48h e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova série com 3 doses)
5. Álcool 70% no coto umbilical: 
- acelera a mumificação do coto umbilical e tem ação bactericida
- deve-se passar a cada troca de fralda
- o coto umbilical geralmente tem sua queda em torno de até 7-10 dias
	Observação: cordão mais longo apresenta maior risco de infecção, de soltura e sangramento
- necessidade de deixar o coto o mais seco possível (é preciso haver desidratação) para evitar infecções – onfalite (grave)
6. Controle da glicemia capilar:
- item que não é obrigatório na prescrição do RN
- alguns bebês possuem risco para desenvolver hipoglicemia (PIG, GIG e prematuros), além de reserva de glicose, insulina ou consumo de glicose (RN de mães portadoras de diabetes) 
- a glicemia deve ser abaixo de 47mg/dL para diagnosticar hipoglicemia
- deve-se coletar amostras de sangue 1h, 2h, 4h e 6h de vida e posteriormente de 6/6h nas primeiras 24h de vida
7. BCG – Intradérmico:
- trata-se de uma vacina para prevenir infecções de micobactérias, principalmente a forma grave de tuberculose (miliar) e a meningite tuberculosa
- é composta pelo vacilo de Calmette-Guérin (origem do nome BCG) obtido pela atenuação (enfraquecimento) de uma das bactérias que causam a tuberculose
- é indicada para RN >2000g e mães não bacilíferas. Com mães bacilíferas, o RN não será vacinado no momento do nascimento e terá que ser acompanhado, sendo vacinado posteriormente (possibilidade de micobactéria no organismo)
- a BCG pode ser feita ao nascer e até 1 mês de vida – cobertura de 100% (não há mais a necessidade da “cicatriz” para comprovar a efetividade)
8. Condições especiais:
- RN com suspeita de sepse neonatal precoce (até 48/72h de vida) – iniciar antibiótico venoso:
 ampicilina ou penicilina: Streptococcus agalactie (estrepto B) e Listeria
 aminoglicosídeo (gentamicina): Enterobactérias (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter)
- RN de mãe HIV (+): avaliar carga viral materna
	 antirretroviral para o RN (zidovudina/neviparina)
	 de acordo com a carga viral da mãe, se administra algumas medicações diferentes: carga (zidovudina) e carga (associa zidovudina e neviparina)
Índices de neonatologia e Classificação de risco:
· Definições:
- período neonatal: do nascimento até o 28º dia de vida
	 período neonatal precoce: do nascimento até o 7º dia de vida
	 período neonatal tardio: mais de 7 dias até 28 dias de vida
- a classificação de risco está relacionada com condições de comorbidades e sexo
- os fatores de risco do período precoce estão relacionados ao ambiente intrauterino, ao período expulsivo e ao parto
- os fatores de risco do período tardio estão associados principalmente nos bebês prematuros e que ficam internados na UTI, como infecções hospitalares
- caracterização do RN quanto ao peso ao nascer:
	 peso normal: >2500g
	 baixo peso: <2500g
	 muito baixo peso: <1500g e >1000g
	 extremo baixo peso: <1000g – geralmente associado à prematuridade
A classificação de peso não leva em consideração se o RN é pré-maturo, a termo ou pós-termo.
· Avaliação da Idade Gestacional:
A idade gestacional pode ser calculada através da DUM (data da última menstruação); ou pela medida da altura de fundo de útero e USG.
	DUM: cálculo realizado a partir da data da última menstruação + 7 dias + 9 meses (ou – 3 meses alterando o ano) = data provável do parto. 
Tem-se um RN pré-termo quando sua idade é menor que 37 semanas.
Tem-se um RN a termo quando sua idade está entre 37 semanas a 41 semanas e 6 dias.
Tem-se um RN pós-termo quando sua idade está com 42 semanas ou mais. 
	Observação: o cálculo feito com a DUM não é omais fidedigno para encontrar a IG, pois a data do ciclo não é tão precisa
Quando não se tem DUM, USG (mais fidedigno – 1ª USG para diagnóstico de gravidez – saco embrionária pode ser medido, estimando a IG); pode-se utilizar o método de Capurro para estipular idade gestacional de RN a termo. O método New Ballard é aconselhado para RN pré-termo. 
Capurro somático:
- método aplicado somente em casos de parto emergencial, no qual a mãe não realizou pré-natal e não realizou o pré-natal e não há uma estimativa da Dum e exames para indicar a idade gestacional (ultrassonografia)
- são avaliados 5 parâmetros somáticos: forma da orelha, tamanho da glândula mamária, formação do mamilo, textura da pele e planta dos pés. 
faz-se um cálculo com todos os pontos somáticos visualizados no feto, somando + 204. 
Divide-se o valor obtido por 7 para descobrir o número de semanas; se na divisão 
houver resto, significa o número de dias. 
	Observação: somente é possível quantificar até 30 semanas de gestação; não é possível estimar IG abaixo dessa quantidade de semanas. Logo, um bebê com <30 semanas deve-se seguir o método New Ballard (envolve desenvolvimento neurológico, como o tônus). 
1. Forma da orelha: 
- quanto mais prematuro, menos tempo obteve-se para a orelha do RN se curvar, logo, observa-se uma orelha achatada, lisa e plana (parte mais externa)
- RN a termo apresenta orelha encurvada
2. Tamanho da glândula mamária:
- aperta-se a glândula mamária do RN para avaliar o tamanho do nódulo
- o pré-maturo não possui glândula mamária palpável; todo liso, sem palpação de nódulo
- conforme se desenvolve, aparece a glândula mamária em baixo do mamilo; tanto em menino quanto menina
- a mensuração é feita por uma fita métrica e varia de não palpável até superior de 10mm
3. Formação do mamilo:
- pré-maturo: difícil identificação – mamilo sem pigmentação, fino e sem borda elevada
- RN a termo: há presença de coloração e borda elevada
- a formação máxima do mamilo é acima de 7,5mm, sendo necessário a medição
4. Textura da pele:
- a pele do pré-maturo é fina e gelatinosa – protegido pelo verniz (camada branca que é feita para proteger, umedecer e preservar o calor do RN)
- o grumo do líquido amniótico do RN a termo é feito pelo verniz que se solta 
	Observação: a presença de grumo em um pré-maturo indica problemas
- o pós-termo apresenta uma pele descamativa, com rugas e seca
5. Planta:
- o pré-maturo não apresenta a planta com pregas, sendo totalmente lisa
- conforme a ID aumenta, os sulcos plantares começam a aparecer na extremidade dos dedos em direção ao calcâneo 
· Boletim de Apgar:
- criado para avaliar a transição do RN para o ambiente extrauterino
- o 1º minuto reflete melhor as condições do ambiente intrauterino e a tolerância ao período de trabalho pós-parto
- o 5º minuto reflete o sucesso do RN na transição e o das manobras de intervenção/reanimação 
	Observação: o escore <7 no 5º minuto traduz asfixia perinatal e deve-se monitorar de perto o RN
A classificação do apgar foi criada para avaliação inicial do RN no intuito de organizar a forma de cuidado nos primeiros momentos e depois, analisar se haveria algum risco futuro a partir da avaliação inicial. 
	Sinal
	Escores
	
	0
	1
	2
	Frequência cardíaca
	Ausente
	<100bpm
	>100bpm
	Esforço respiratório
	Ausente
	Irregular
	Regular
	Tônus muscular
	Flacidez total
	Algumas flexões de extremidades
	Boa movimentação
	Irritabilidade reflexa
	Ausente
	Alguma reação
	Espirros
	Cor
	Cianose/palidez cutâneo
	Corpo róseo e extremidades cianóticas
	Corpo e extremidades róseos
- a avaliação da irritabilidade reflexa se dá a partir da sonda para aspiração 
- o máximo da soma é 10 e a mínima é 0
- se o apgar for igual ou menor que 6, deve-se permanecer fazendo a avaliação a cada 5 minutos (após as manobras de reanimação), até se obter nota >6
Exercícios:
	Defina o apgar no 1º minuto do RN: choro fraco, hipotônico, sem reação à passagem da sonda nasal, com 80bpm e lábios arroxeados:
Resposta: 1+0+0+1+0 = 2
	Defina o apgar no 5º minuto do mesmo RN: choro forte, tônus normal, esboça careta a passagem da sonda, 120bpm e cianose de extremidade isolada
Resposta: 2+2+1+2+1+ = 8
· Classificação do RN – peso de nascimento e idade gestacional:
- faixa de normalidade: entre os percentis 10 e 90 de determinada curva de crescimento que relaciona peso de nascimento e idade gestacional:
	 RN entre p10-90: AIG – adequado para idade gestacional
	 RN abaixo de p10: PIG – pequeno para idade gestacional. Lembrar dos RN com baixa reserva (prematuro, infecção congênita e baixo peso)
	 RN acima de p90: GIG – grande para idade gestacional. Lembrar dos RN com mães diabéticas e hiperinsulinemismo fetal. A insulina é o hormônio intrauterino que estimula o crescimento fetal e consequentemente desencadeia hipoglicemia
	Observação: tanto o RN PIG quanto GIG podem ter como consequência a hipoglicemia neonatal oriundos de mães diabéticas.
O PIG apesenta hipoglicemia decorrente da ausência de reservas e baixo peso; enquanto o GIG deriva de níveis elevados de insulina (para compensar a quantidade de glicose durante a vida intrauterina). 
A hipoglicemia é uma situação grave devido a glicose ser a fonte de energia para as células nervosas, principalmente, e assim, pode levar a sequelas a nível de sistema nervoso.
	Causas e/ou fatores associados a:
	Crescimento intrauterino retardado/PIG
	RN grande para idade gestacional (GIG)
	- HAS
- Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
- Antecedentes frequentes de gestações anteriores
- Gemelaridade
- Desnutrição materna
- Ganho ponderal insuficiente
- Anemia Hg<11g/dL
- Infecção materna
- Hemorragia na 2ª semana de gestação (DPP, placenta prévia)
- Infecções congênitas
- Cardiopatia
- Tabagismo/etilismo e/ou drogas ilícitas
- Anomalias congênitas
- Sofrimento fetal
	- RN com mãe diabética
- peso materno antes da gravidez atual
- Antecedentes frequentes de gestação anterior – RN GIG
- Ganho excessivo de peso materno na gestação atual
- Alta estatura materna
- Excessivo peso placentário
Testes de Triagem Neonatal:
Coraçãozinho, Orelhinha, Pezinho, Linguinha e Olhinho
	O termo triagem significa seleção, separado de um grupo, e define, em Saúde Pública, a ação primaria dos programas de triagem, ou seja, detecção – através de testes aplicados numa população – de um grupo de indivíduos com probabilidade elevada de apresentarem determinadas patológicas
Observação: O teste deve ser necessariamente com maior sensibilidade, com o objetivo de prevenir e detectar doenças precocemente (congênitas ou genéticas).
Desde a década de 60, a OMS preconiza a importância da realização dos programas de triagem neonatal, principalmente em países em desenvolvimento.
No Brasil, desde 2001 foi implementado o Programa Nacional de Triagem Neonatal. 
Para que o defeito metabólico seja considerado importante para o procedimento de triagem, certos critérios devem ser obtidos, como orientado pela OMS:
	- não apresentar características clínicas precoces
	- permitir a realização de um teste de identificação com especificidade e sensibilidade alta
	- ser um programa economicamente viável
	- estar associado a uma doença cujos sintomas clínicos possam ser reduzidos ou eliminados através de tratamento, como por exemplo o hipotireoidismo (déficit de crescimento, retardo mental). A simples reposição hormonal estabiliza o quadro
	- ter estabelecido um programa de acompanhamento clínico com disponibilização com quesitos mínimo necessários ao sucesso do tratamento
1. Teste do pezinho:
	O objetivo é detectar precocemente algumas doenças que podem causar sequelas graves ao desenvolvimento e crescimento, reduzindo assim consequências e iniciando tratamento adequado. 
A coleta é feita após 48h de alimentação proteica (amamentação – materno ou fórmula) e nunca superior a 30 dias (falso + ou falso -). O ideal é entre o 3º e 5º dia de vida.
	Observação: em casos de prematuridade, deve-se coletar até 7º dia de vida e repetir com 30 dias. 
Os diferentesestados brasileiros encontram-se em distintas fases de implantação. Quando maior a fase, maior o número de doenças triadas. 
	Fase I: hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria
	Fase II: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias
	Fase III: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias e fibrose cística
	Fase IV: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, hemoglobinopatias, fibrose cística e hiperplasia adrenal congênita
A habilitação das 4 fases atingiu todas as regiões brasileiras em 2014, porém, a cobertura ainda não corresponde a todos os municípios brasileiros. A fase IV do teste do pezinho ampliou, agora sendo denominado de teste do pezinho ampliado. 
Observação: pode ser solicitado o teste do pezinho ampliado, quando se tem um motivo específico, ou seja, com extrema necessidade.
O fluxograma de um teste alterado é encaminhado do laboratório central para o posto de coleta; este, portanto, deve entrar em contato com a família para levar a criança para a realização de exames confirmatórios.
	Observação: um resultado alterado não implica em diagnóstico definitivo de qualquer uma das crianças, necessitando, de exames confirmatórios. 
Atenção:
	Fenilcetonúria doença genética em que a criança não é capaz de metabolizar o aminoácido fenilalanina existente em todas as formas proteicas da alimentação (carne, leite, ovos). Com isso, a fenilalanina se acumula no sangue e em todos os tecidos, provocando lesões graves e irreversíveis no SNC (inclusive retardo mental). O tratamento precoce pode prevenir sequelas, e consiste em uma dieta pobre da proteína.
	Hipotireoidismo congênito distúrbio causado pela produção deficiente de hormônios da tireoide, geralmente devido a um defeito na formação da glândula ou bioquímico que ocorre síntese hormonal. Os hormônios tireoidianos são fundamentais para o adequado desenvolvimento do sistema nervoso. Sua deficiência pode provocar lesões graves e irreversíveis, levando ao retardo mental. Se instituído cedo, o tratamento é eficaz e pode evitar sequelas – administração VO de levotiroxina. 
	Anemia falciforme alterações estruturais na hemoglobina que prejudicam o transporte de O2, podendo levar à oxigenação deficiente.
As principais complicações clínicas são tratadas com atb, suplementação de ácido fólico, nutrientes e rastreio de complicações. 
	Hiperplasia adrenal congênita as glândulas adrenais produzem hormônios essenciais, sendo a produção dependente de enzimas específicas. Quando uma enzima está ausente, ocorre um desbalanço na produção dos hormônios, levando a insuficiência adrenal e hiperandrogenismo. 
A enzima que mais frequentemente é deficiente é a 21-hidroxilase. Quando isso ocorre, o cortisol é o hormônio que se torna deficiente, enquanto os andrógenos os níveis. Em meninas, isso pode levar ao aparecimento de caracteres sexuais masculinos (pelos, aumento do clitóris) e, em ambos os sexos, podem levar a uma perda acentuada de sal e ao óbito.
	Fibrose cística doença genética (mucoviscosidade), que causa mau funcionamento do transporte de cloro e sódio nas membranas celulares. Esta alteração faz com que se produza um muco espesso nos brônquicos e nos pulmões, facilitando infecções de repetição e causando problemas respiratórios e digestivos. Outra manifestação é o bloqueio dos ductos pancreáticos, causando problemas no sistema digestivo. 
2. Teste de triagem auditiva:
É tecnicamente chamado de teste de emissão otoacústica (TEOA). O objetivo é detectar deficiência auditiva. É feito com equipamento que emite sons e verifica a resposta dos ouvidos ao estímulo, sendo realizado logo no 2º dia de nascimento, e de preferência ainda no 1º mês de vida. 
Trata-se de um teste indolor, com duração de 3-5 minutos, que algumas vezes tem que ser repetido ou complementado. É realizado por um fonoaudiólogo e se o exame for normal, assegura a mãe que o bebê não apresenta deficiência auditiva ao nascer e não por toda a vida. 
Caso haja um resultado alterado, é necessário repetir; e se persistir alterado, faz-se uma audiometria de tronco cerebral (BERA). 
Observação: a Lei Federal de 2010 tornou obrigatória e gratuita a realização do exame em todos os hospitais, tanto público quanto particulares. 
Em situações em que se confirma um problema permanente de surdez, a criança precisa iniciar o tratamento especializado imediatamente ou, no máximo, até o 3º mês de vida. A reabilitação inclui aparelho auditivo, terapia fonoaudióloga e libras (opção familiar). 
Prevalência de deficiência auditiva: 
	- 1-6 RN para cada 1000 nascidos vivos
	- 1-4 para cada 100 RN provenientes de UTI. 
Ouvir é fundamental para o desenvolvimento da fala, da linguagem e de outras capacidades cognitivas da criança. 
Fatores de risco para perda auditiva no período neonatal ou intrauterina:
- baixo peso ao nascimento (<1500g)
- toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes
- hiperbilirrubinemia (>15 bebês a termo e >12 em prematuros)
- ápgar <6 no 5º minuto ou qualquer evidência de asfixia
- histórico familiar de surdez congênita
- sepse neonatal ou meningite
- hemorragia intraventricular
- convulsão ou qualquer acometimento do SNC
- anomalias craniofaciais
- espinha bífida (mielomelingo)
- defeitos cromossomiais
- ventilação mecânica por mais de 5 dias
- uso de drogas ototóxicas (aminoglicosídeos para tratar sepse precoce)
3. Teste de triagem visual:
Também chamado de teste do reflexo vermelho, sendo obrigatório desde junho de 2010. 
É a verificação da coloração naturalmente vermelha do fundo de olho do RN. É um teste rápido e indolor, realizado pelo pediatra na própria maternidade. Se alterado, deve ser encaminhado para o oftalmologista (cor opaca, branca ou amarelada – presença de patologia a ser tratada). 
Deve ser feito nas primeiras 24h de vida e se trata de uma luz direcionada ao olho da criança à uma distância de 20cm, que deve refletir um tom vermelho. 
O teste do reflexo vermelho pode detectar qualquer alteração que causa obstrução no eixo visual, como catarata, glaucoma congênito, retinoblastoma e outros problemas cuja identificação precoce possibilita o tratamento no tempo certo e o desenvolvimento normal da visão.
 
	
Retinoblastoma – tumor maligno ocular mais frequente na infância (2 a 4% dos tumores malignos pediátricos). O sinal mais comum é a leucocoria (“reflexo branco ou “reflexo de olho de gato”). Ocorre devido ao deslocamento de retina causado pela massa do tumor.
4. Teste da linguinha:
É eficaz, rápido e indolor. O objetivo do teste é diagnosticar e indicar o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua causadas pela língua presa que pode comprometer as funções exercidas: sugar, engolir, mastigar e falar. O exame não apresenta contraindicações. 
Deve ser realizado por um fonoaudiólogo; com elevação da língua do bebê para verificar se está presa, além de observar o bebê chorando a sugando.
5. Teste do coraçãozinho:
Através de um equipamento especial, um oxímetro de pulso, de forma indolor é estimada a concentração de oxigênio no sangue, dessa forma sendo capaz de detectar problemas cardíacos congênitos que desde o nascimento afetam a [O2].
Deve-se realizar a aferição da oxímetria de pulso, em todo RN aparentemente saudável com idade gestacional >34 semanas, antes da alta da unidade neonatal o momento de aferição é entre 24-48h de vida. 
Tem-se como resultado normal uma saturação periférica 95% em ambas as medidas (MSD e MMII) e diferença menor que 3% entre estas. Caso qualquer medida da SpO2 seja <95% ou houver diferença 3%, uma nova aferição deve ser realizada após 1h. Caso o resultado se confirme, um ECO deverá ser realizado. 
São consideradas cardiopatias congênitas críticas (CCC) aquelas onde a apresentação clínica decorre do fechamento ou restrição do canal arterial (cardiopatias canal-dependente), tais como:
- cardiopatias com fluxo pulmonar depende do canal arterial: atresia pulmonar e similares
- cardiopatias com fluxo sistêmico dependente do canal arterial: síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, coartaçãode aorta crítica e similares
- cardiopatias com circulação em paralelo: transposição das grandes artérias
O canal arterial fecha espontaneamente após o nascimento, dentro das primeiras 72h de vida e no momento da alta hospitalar, entre 24/48h de vida para a maioria dos RN, a manifestação clínica pode ainda não ter ocorrido. 
No grupo das CCC ocorre uma mistura de entre as circulações sistêmica e pulmonar, o que acarreta uma SpO2. 
	Observação: existem as limitações do teste do coraçãozinho: apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%, sendo assim, algumas CCC podem não ser detectadas através dele (coartação de aorta). 
Aleitamento Materno:
Aspectos gerais, principais dificuldades, manejo, promoção e apoio
Além de servir como alimentação, o aleitamento materno (AM) protege a mãe e criança contra algumas doenças e promove o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança e o bem-estar físico e psíquico da díade mãe-filho.
Diz-se que uma criança está em AM quando esta recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos. 
O padrão de AM pode ser classificado em:
	 AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno ou humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos
	 AM predominante: quando a criança recebe, além de leite materno, água ou bebidas à base de água e suco de frutas
	 AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares (sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementar o leite materno)
	 AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros tipos de leite. 
A OMS, o Ministério de Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma EXCLUSIVA nos primeiros 6 meses; sendo o desmame ocorrendo naturalmente. 
Além de ser o comportamento esperado para a espécie humana, a amamentação pode ser vantajosa em razão do valor nutritivo do leite materno e da proteção contra doenças infecciosas, que se mantém enquanto a criança for amamentada, independente da idade. 
Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória. Além disso, a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração da AM, interfere na absorção de nutrientes importantes (ferro e zinco) e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações. 
Observação: a duração mediana da amamentação no Brasil é de 14 meses e a do AME, 1,4 meses. Em torno de 25% das mulheres amamentam entre 18 e 23 meses e menos de 10% conseguem manter o AME até os 6 meses.
· Evidências da superioridade da amamentação:
1. Vantagens ao aleitamento materno exclusivo para o RN:
- aumento da imunidade passiva
- diminuição dos casos de septicemia, infecções do TGI, enterocolite e diarreia
- redução da morbidade por infecção respiratória e otite média aguda
- redução da mortalidade infantil de 13% em crianças menores de 5 anos por causas que podem ser prevenidas
Observação: a amamentação na primeira hora de vida tem sido associada à redução da mortalidade neonatal. 
- redução da incidência e gravidade de diarreia, sobretudo em crianças de baixa nível socioeconômico de países de baixa renda.
- redução de alergias, como o risco de dermatite atópica em crianças com história familiar, nascidas a termo e amamentadas exclusivamente por pelo menos 3 meses. Assim como é menor a chance de desenvolver asma em crianças sem histórico prévio, quando compara-se com crianças não amamentadas. 
Observação: a exposição a qualquer dose de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de desenvolvimento de alergia importância em evitar o uso desnecessário de fórmulas infantis nas maternidades.
- redução de doenças crônicas, principalmente desenvolvimento de obesidade e DM-2, pressão sistólica e diastólica mais baixas e níveis menores de colesterol total.
- melhor nutrição: por ser próprio da espécie, o leite materno contém TODOS os nutrientes ESSENCIAIS para o crescimento e desenvolvimento ótimos da criança, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. 
- melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência
- melhor desenvolvimento da cavidade bucal: a interrupção precoce do exercício que a criança faz para retirar o leite do seio da mãe pode determinar ruptura do desenvolvimento motor-oral harmônico, prejudicando o alinhamento adequado dos dentes e as funções de mastigação, deglutição, respiração e fala.
- promoção do vínculo mãe-RN
O aleitamento materno exclusivo deve ser feito até os 6 meses, e dos 6 meses até no mínimo 2 anos, deve ser feito aleitamento materno com alimentação complementar. 
Observação: uma criança que mama somente colostro nos 3 primeiros dias, recebe aproximadamente 3bi de células sanguíneas.
O leite materno possibilita uma colonização de bactérias que enriquece a flora intestinal da criança probióticos. As bactérias fornecidas pelo leite materno não sofrem proteólise no estômago, permanecendo viáveis por todo o percurso até o intestino. Isso geralmente não ocorre com as bactérias presentes em fórmulas por mais que elas tentem se tornar cada vez mais próximas do leite materno – não há comparação em relação a quantidade e a imunomodulação entre leite materno e fórmula industrializada. 
Observação: a prática de aleitamento materno cruzado atualmente é contraindicada devido a possibilidade de transmissão de uma série de doenças. 
2. Vantagens ao aleitamento materno para a mãe:
- promoção do vínculo mãe-RN
- aumento da chance do retorno do peso pré-gestacional
- proteção contra doenças na mulher que amamenta: evidências de proteção do AM contra CA de mama e ovário, e o desenvolvimento de DM-2, além do efeito anticoncepcional (efeito semelhante – proteção anovulatória)
- reduz o risco de hemorragia e anemia pós-parto
- ajuda a recuperação uterina em relação ao tamanho
3. Vantagens do aleitamento materno para a família:
- benefícios financeiros (gastos com leites formulados, mamadeiras e
consequentemente melhor nutrição familiar devido a economia)
4. Benefícios em âmbito social:
- se há menor índice de doenças em crianças com AME, há menos internações, menor uso do sistema publico de saúde direcionamento do dinheiro para outras áreas
· Principais determinantes do insucesso da amamentação:
A prática da AM é influenciada por fatores de ordem socioeconômica, étnica, cultural e psicológica (podem ser individuais ou contextuais), como por exemplo:
	 falta de informação adequada
	 mães adolescentes
	 primigesta (primeira gravidez da mulher)
	 gemelaridade
	 menor escolaridade materna
	 prematuridade e/ou baixo peso de nascimento (BP)
	 experiência prévia desfavorável com amamentação
	 trabalho materno fora de casa
	 uso de chupeta 
Observação: os fatores devem ser pesquisados em todas as mães/famílias em AM, pois podem aumentar a chance de menor duração da AM e/ou AME. 
· Por que a amamentação é importante para o bebê?
- proporciona nutrição superior e um ótimo crescimento
- fornece água adequada para hidratação
- favorece o vínculo afetivo e o desenvolvimento
- protege contra infecções e alergias: a mãe ao se infectar faz que com seu sistema imune (especificamente as células brancas de defesa) produza anticorpos, os quais são secretados no leite para proteção do RN
- a OMS estima que a cada ano 1 milhão e meio de mortes poderiam ser evitadas por meio da pratica de aleitamento materno
- crianças em AME sofrem pelo menos 2,5x menos episódios de doenças do que aquelas que apresentam nutrição com leite artificial
- menor incidência de diarreia, pneumonia, otite, cistite
- proteção contra DM e CA na infância
- melhor desempenho em testes de QI
- reduz o risco de enterocolite necrosante em RN
· Composição do leite materno/humano:
O leite humano é uma mistura desubstâncias de aspecto homogêneo, mas, na verdade, composto de várias frações com funções bem definidas. Pode-se dizer que a mulher apresenta três fases do leite: colostro (maior carga imunológica devido a riqueza em imunoglobulinas – IgA –, mais proteínas e menos lipídios), leite de transição e leite maduro (somente é secretado por volta do 10º dia pós-parto).
Observação: mulheres com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente.
O início precoce da amamentação em RN saudáveis aumenta a duração do aleitamento materno; permite a colonização do RN com a flora materna e constituição de sua própria flora e faz com que o RN aprenda a mama de maneira mais eficiente.
Atenção: colocar a criança no peito até esgotar o leite de um mesmo peito = leite anterior x leite posterior (mais risco em gordura).
90% das queixas das mães sobre o RN são resolvidos com a orientação do leite posterior. Quando a mãe acha que o leite é “fraco”, ela provavelmente não está dando o leite até a saída do leite anterior (pelo menos 20cm no mesmo peito). Alguns bebês não ganham peso nos primeiros meses de vida porque a mãe não tem o hábito de dar o leite posterior. 
Há modificações no leite materno durante a mama, com o tempo de lactação e de acordo com a idade gestacional. O leite de mães prematuras é diferente em termos de composição em relação ao leite de mães a termo.
	
	Colostro (3 a 5 dias)
	Leite maduro (26 a 29 dias)
	Nutrientes
	A termo
	Pré-termo
	A termo
	Pré-termo
	Calorias (kcal/dL)
	48
	58
	62
	70
	Lipídios (g/dL)
	1,8
	3
	3
	4,1
	Proteínas (g/dL)
	1,9
	2,1
	1,3
	1,4
	Lactose (g/dL)
	5,1
	5
	6,5
	6
Colostro:
	 alta densidade e pouco volume	
	 rico em imunoglobulina A (protege contra infecções e alergias) e ácidos graxos poli-insaturados (importante para a retina e SNC)
Observação: presença de fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e passiva contra infecções. 
A especificidade dos anticorpos IgA no leite é um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, o que proporciona proteção à criança contra os agentes infecciosos prevalente no meio em que está inserida. A concentração de IgA diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então.
	 presente desde o último trimestre de gestação, sendo completo como primeiro alimento para o bebê
	 presente mesmo quando ocorre amamentação na gestação 
	 volume: 30mL (10 a 100mL/dia)
	 há presença de leucócitos em abundância 
	 apresenta efeito laxante e fatores de crescimento
	 expulsa o mecônio e ajuda a prevenir a icterícia
	 acelera a maturação intestinal e impede o desenvolvimento de doenças autoimunes
	 fatores de proteção presentes no colostro: lactoferrina, IgA e fator Bifidus (favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus – bactéria que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como Shigella, Salmonella e Escherichia coli).
Leite materno prematuro:
	 contém mais proteínas e fatores de proteção para o bebê prematuro.
A água contribui com quase 90% da composição do leite materno, o que garante o suprimento das necessidades hídricas de uma criança em AME, mesmo em climas quentes. 
O principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina. As gorduras são o componente mais variável do leite e são responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios. 
1. Proteínas: 
Tem função anti-infecciosa e anti-inflamatórias devido a presença de imunoglobulinas, lisozima, enzimas, hormônios, lactoferrina e outras. 
Observação: caseína – função essencialmente nutricional; favorece a absorção de cálcio. É facilmente digerida e bem absorvida pelo organismo do bebê. A quantidade de caseína no leite materno é muito menor em relação ao leite da vaca. 
Observação: a quantidade de proteína no leite não é afetada pela dieta da mãe.
No início da mamada, o teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis confere ao leite uma determinada coloração; no meio da mamada, com o aumento da concentração de caseína, o leite tende a ter uma coloração branca opaca; e, no final da mamada, em virtude da concentração dos pigmentos lipossolúveis, o leite é mais amarelado.
2. Lactose:
É um carboidrato predominante (encontra-se na fração solução), fornecendo 40% da necessidade de energia. A lactose é importante devido a presença de galactose, essencial para o desenvolvimento do SNC.
Além disso, a lactose atua facilitando a absorção de cálcio e ferro, e promove a colonização intestinal pelo Lactobacilos bifidus. 
O manejo da lactação é de extrema importância na prevenção da intolerância relativa à lactose. A intolerância em crianças em aleitamento materno é rara.
3. Gordura:
É a principal fonte energética para o bebê. O leite materno contém enzimas que digerem a gordura e a transformam em energia. 
Contém ácidos graxos essenciais para o bom crescimento cerebral; além de leptina (hormônio que atua no metabolismo de gorduras). 
Os picos de produção ocorrem no fim da manhã e tarde, sendo o nível mais baixo no início da mamada (leite anterior) a concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada (mais rico em energia e sacia melhor a criança – importância de um esvaziamento da mama). 
Observação: o leite materno contém baixas concentrações de vitamina K, vitamina D e ferro recomenda-se suplementação das crianças amamentadas: vitK ao nascimento, vitD diária até os 18 meses em crianças sem exposição regular ao sol, e ferro até os 2 anos de idade a partir da introdução da alimentação complementar em crianças nascidas a termo, ou antes em lactentes pré-termo
· Anatomia da mama e fisiologia da produção do leite materno:
Alvéolos: local onde o leite é produzido
Ductos: transportam o leite até os seis lactíferos
Seis lactíferos: armazenam o leite fabricado
Aréola: parte escura do redor do mamilo (possuem as glândulas de Montgomery para produção da pele do mamilo)
Mamilo e orifícios: essenciais para passagem de leite para a boca do bebê
As mulheres possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares), constituídos por lóbulos, os quais são formados por alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, os tecidos adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular.
O leite é secretado nos alvéolos por uma cadeia de células epiteliais altamente diferenciadas e conduzida até o exterior por uma rede de ductos. Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola enchem-se de leite e dilatam-se, formando o que se chama de seios lactíferos.
Os hormônios mais importantes para o preparo da lactação são o estrogênio (responsável pela ramificação dos dutos lactíferos), e a progesterona (formação dos lóbulos). Outros hormônios estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário (lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina cariônica).
Observação: apesar da secreção de prolactina estar aumentada na gestação, a mama não secreta o leite devido à inibição pelo lactogênio placentário.
O início da secreção de leite (começo da fase II da lactogênese) ocorre devido à queda acentuada da progesterona após o nascimento e expulsão da placenta, com consequente liberação de prolactina pela hipófise anterior. 
Observação: a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio.
Em seguida, inicia-se a fase III da lactogênese (galactopoese), a qual persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição da síntese do leite, por inibição mecânica e química. A remoção contínua de peptídeos supressores da lactação (FIL)