RESUMO Meningoencefalites

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Meningoencefalites
Vivianne Beatriz – Infectologia 7p – Medicina UFAL
Infecção purulenta das meninges e espaço subaracnóideo.
As meningoencefalites estão relacionadas a uma intensa reação inflamatória no SNC, manifestando-se com rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da PIC e eventos isquêmicos.
Podem acometer quaisquer faixas etárias, no entanto, 90% dos casos correspondem a faixa etária de 1 mês a 5 anos de idade.
Fisiopatologia
· Tem como porta de entrada a via aérea, posteriormente ganhando a via hematogênica, alcançando o plexo coroide e se disseminando para o espaço subaracnóideo e líquor;
· O líquor possui baixa concentração de imunoglobulinas e proteínas do sistema complemento: sítio favorável à multiplicação de bactérias!
· A reação imune do hospedeiro é a maior responsável pelas manifestações neurológicas do quadro;
· As citocinas inflamatórias levam a um aumento da permeabilidade capilar, alterando as propriedades da BHE;
· Favorece o aparecimento de edema cerebral e extravasamento de proteínas e leucócitos para o líquor;
· Ocorre a formação de um exsudato espesso, que pode bloquear a reabsorção liquórica pelas granulações aracnoideas (granulações de Pacchioni), o que acarreta hidrocefalia e edema cerebral.
· Ocorre perda da autorregulação cerebrovascular, levando a alterações graves em casos de hipotensão (hipofluxo cerebral irá determinar alterações isquêmicas), e hipertensão (aumento da PAM, sem a autorregulação, agrava o edema cerebral);
· A vasculite favorece a disseminação do processo infeccioso para o encéfalo, determinando o aparecimento de abscessos cerebrais;
Etiologia
· Recém-nascido e lactente até 3 meses: Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes e bactérias gram negativas entéricas (E coli, Enterobacter ssp., Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis);
· Adquiridas no parto, devido colonização da mucosa vaginal;
· 3 meses aos 60 anos: Meningococo, pneumococo e H. influenzae;
· Predomina meningococo.
· > 60 anos: Pneumococo, Listeria e bacilos gram negativos entéricos;
· Meningite por pneumococo:
· Streptococcus pneumoniae;
· Maior gravidade (letalidade 15-30%);
· Maiores sequelas.
· Meningite por meningococo
· Neisseria meningitidis (diplococo gram negativo)
· Raramente deixa sequelas quando curada;
· Letalidade de 5-15%;
· Replica rápido e é agressiva;
· Meningite por H. influenzae
· Letalidade de 5-15%;
· Deixa mais sequelas do que a meningite por meningococo;
· Meningite por Listeria monocytogenes
· Diagnóstico de exclusão;
· Bacilo gram positivo;
· Acomete principalmente extremos de idade e pacientes com imunodepressão.
· Pode haver ainda meningite criptocócica, porém esta não dá febre!
Aspectos clínicos
· Quadro clínico de início SÚBITO;
· Em lactentes, os sinais de irritação meníngea podem estar ausentes em até 50% dos casos;
· A criança irá apresentar alterações inespecíficas: choro intenso e persistente, agitação e recusa alimentar.
· O exame físico deve buscar sufusões hemorrágicas (teste de Tumbler/teste do copo), avaliar quadros de otites, mastoidites, sinusites ou faringoamigdalites;
· Pode haver abaulamento de fontanela em lactentes;
· SÍNDROME TOXÊMICA
· Febre alta, mal-estar geral, prostração e agitação psicomotora;
· Sinal de Faget: Dissociação pulso-temperatura, "muita febre pra pouca taquicardia"
· Rash cutâneo hemorrágico em 40-60% dos casos: marcado por surgimento de petéquias, equimoses disseminadas;
· SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
· Rigidez de nuca: contratura reflexa da musculatura cervical posterior;
· Sinal de Kernig
· Sinal de Brudzinski
· Sinal do desconforto lombar: sensação de choque elétrico na região lombar ao flexionar um joelho e exercer resistência contra a região plantar ipsilateral.
· SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
· Cefaleia intensa, náuseas, vômitos, fotofobia e confusão mental;
· Vômitos em jato e crises convulsivas;
TRÍADE CLÁSSICA
VÔMITOS + FEBRE ALTA OU HIPOTERMIA + CEFALEIA INTENSA OCCIPITAL
Diagnóstico laboratorial
· Hemocultura, hemograma, glicemia periférica;
· LCR: PADRÃO OURO!!!
· Punção entre L3-4, ou L4-L5, L5-S1;
· Estudo do LCR:
· Pressão de abertura: NORMAL < 18cmH2O; meningite bacteriana > 18 cmH2O;
· Coloração: NORMAL – água de rocha; meningite bacteriana – turvo e com aspecto purulento, ou xantocrômico (diferenciar em casos de acidente de punção);
· Celularidade: NORMAL até 4 células/mm³ (linfócitos e monócitos); meningite bacteriana > 500 células/mm³ (> 70% neutrófilos);
· Bioquímica: glicose NORMAL – 2/3 do valor do sangue; glicose meningite – hipoglicorraquia (< 40mg/dl); proteínas NORMAL – até 30mg/dl; proteínas meningite – > 45mg/dl
· Aglutinação pelo látex: especificidade de 95-100% para meningite por meningococo e pneumococo;
· Microbiologia: bacterioscopia com gram e cultura
No pedido do líquor, especificar: bacterioscopia, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos.
Se não especificar, virá somente a rotina para líquor (citologia + citometria + bioquímica).
· Exames de imagem: quando fazer?
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Convulsões;
· Déficits focais (déficits motores, afasia...);
· Papiledema;
· Sinais de HIC (Cefaleia intensa, vômitos em jato, fotofobia, confusão mental...)
· Biópsia de lesões cutâneas.
Contraindicações para coleta de líquor: plaquetopenia, HIC, instabilidade hemodinâmica grave, infecção de pele no local da punção.
Tratamento
· NÃO POSTERGAR O INICIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA!
· A aplicação da dose inicial diante da suspeita de meningite bacteriana altera um pouco a sensibilidade dos métodos diagnósticos, porém diminui drasticamente a morbimortalidade da doença;
· A droga de escolha deve atravessar a barreira hematoencefálica;
· Fazer escolha da droga de acordo com a faixa etária;
· Primeira droga de escolha: CEFTRIAXONE;
· Adulto: 2g de 12/12h
· Criança: 100mg/kg/dia
· Até 3 meses de idade:
· Ampicilina 400mg/kg/dia EV 6/6h + gentamicina (para bebês) ou ceftriaxone em dose dobrada (100mg/kg/dia);
· De 3 meses até 4 anos de idade:
· Ampicilina + ceftriaxone + corticoide (minutos antes ou junto com a primeira dose do antibiótico);
· Corticoide de escolha: dexametasona EV
· Medidas gerais:
· Isolamento respiratório nas primeiras 24h de antibiótico;
· Hidratação com solução isosmolar (evitar hiper-hidratação);
· Cabeceira elevada 30 graus;
· Manitol: melhora a HIC e o edema cerebral;
· Diazepam: em casos de crises convulsivas;
· Ventilação mecânica: melhora a HIC, e deve ser feita em casos de coma ou arritmias respiratórias.
Evolução e controle
· A resposta ao tratamento costuma ser rápida, havendo melhora da confusão mental nas primeiras 6 horas;
· A febre costuma ceder nas primeiras 6-12h;
· Os sintomas de irritação meníngea podem persistir por 3-5 dias;
· Eventualmente pode surgir artrite reativa: não volta o antibiótico, trata somente com anti-inflamatórios habituais;
· Uma nova punção pode ser feita após 72h de tratamento para acompanhamento, no entanto, se o paciente apresenta boa evolução, a coleta do líquor pode ser postergada;
· Complicações:
· Coma (herniação cerebral);
· Choque séptico (meningite meningocócica);
· Comprometimento de pares cranianos (VII e VIII);
· Síndrome da Secreção Inapropriada do ADH (SIADH);
· Efusão subdural estéril;
· Empiema subdural;
· Ventriculite;
· Hidrocefalia;
· Outras sequelas: surdez, hidrocefalia, epilepsia, cegueira, hemiplegia, retardo psicomotor e déficit intelectual;
· Profilaxia
· Contactantes íntimos (<1m por >5h)
· Doença meningocócica;
· Contato com secreções (procedimentos de intubação orotraqueal e aspiração);
· Rifampicina, ceftriaxone (gestantes) ou cipro;
· Vacinação: sorotipo específico (meningococo C está no calendário vacinal básico);
· MAU PROGNÓSTICO:
· Rebaixamento do nível de consciência à admissão;
· Convulsões em 24h de admissão;
· Extremos de idade;
· Sinais de HIC;
· Choque ou uso de ventilação mecânica;
· Atraso no início da terapia;
· Líquor com glicose < 40 ou proteínas > 300
Considerações
· Meningite viral
· EBV, caxumba, enterovírus, CMV e HIV;
· Quadro clínico semelhante;· Diagnóstico semelhante;
· Tratamento de suporte: reposição hidroeletrolítica e controle de convulsões;
· Encefalites são mais comuns em crianças e imunossupressos, e são especialmente de origem viral;
· Diagnóstico de exclusão: líquor normal, imagem normal e quadro clínico instalado!
· Investigar infecções pregressas;
· Quanto mais tempo de doença, maior a hiperproteinorraquia;
· Meningite fúngica:
· Faz muita HIC;
· Não muda macroscopia do líquor;
· Meningite viral
· Não muda macroscopia do líquor;
· Herpes simples, EBV;
· Meningite tuberculosa:
· 2 meses RIPE + 10 meses de RI;
· Corticoide nos 2 primeiros meses de tratamento;
· Meningite criptocócica:
· Anfotericina B na indução + fluconazol de manutenção;