1582229739427_ficha de avaliação da saúde do idoso - matriz 1

Prévia do material em texto

1 
FISIOTERAPIA NA SAÚDE DO IDOSO 
DATA DA AVALIAÇÃO: 
1. IDENTIFICAÇÃO 
1.1. Nome: ____________________________________________________________________________ 
1.2. Gênero: ( ) masculino ( ) feminino 
1.3. Data de Nascimento: ___/___/____ 1.3.1. Idade: ________ 
1.4. Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( ) viúvo ( ) separado ( ) outros 
1.5. Filhos:________ 
1.4. Escolaridade: ( ) não alfabetizado ( ) até 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 anos ou mais 
1.5. Ocupação prévia: ___________________________________________________________________ 
1.6. Tempo de institucionalização:_________________________________________________________ 
1.7. Religião:___________________________________________________________________________ 
2. ANAMNESE 
2.1. Queixa principal:____________________________________________________________________ 
2.2. Diagnóstico principal:________________________________________________________________ 
2.3. Nível de consciência/ Glasgow: ______ ( ) AO ( ) RV ( ) RM 
2.4. HMP: ______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
2.5.HMA:______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
2 
2.6. Antecedentes pessoais: 
( ) HAS ( ) DM ( ) Tabagista ( ) Dislipidêmico ( ) AVC ( ) Cardiopata ( ) Pneumopata 
( ) Outros - Especifique: 
 
2.7.Medicamentos em uso: (Nome do FARMÁCO - dosagem - quantidade - finalidade): 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
2.8. Deficiências / Alterações sensoriais: 
______________________________________________________________________________________ 
2.9. Histórico de quedas nos últimos 12 meses: ( ) não ( ) sim ( ) número de quedas 
2.9.2. Complicações: ( ) fraturas ( ) cirurgia ( ) demais lesões 
Especificar:_____________________________________________________________________________ 
2.10. Internações nos últimos 12 meses: ( ) sim ( ) não 
Motivo:________________________________________________________________________________ 
2.11. Exames complementares: 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
3. EXAME FÍSICO 
3.1. Sinais vitais: 
PA _________________________ SatO2 _____________ FR _______________ FC _______________ 
Peso: ______________________ Altura: ___________________ IMC: _________________ 
FR: ( ) Eupneico ( ) Taquipneico ( ) Dispneico 
Sinas de DR: ___________________________________________________________________________ 
AP: ___________________________________________________________________________________ 
Tosse: ( ) eficaz ( ) ineficaz / ( ) seca ( ) produtiva 
 
 
3 
DOR: ( ) não ( ) sim __________________________________________________________________ 
 
3.2 Força Muscular: 
SEGMENTO GRAU DE FORÇA MUSCULAR 
MEMBRO SUPERIOR DIREITO 
MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO 
MEMBRO INFERIOR DIREITO 
MEMBRO INFERIOR ESQUERDO 
 
3.3. Mobilidade: 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO 
SEGMENTO PRESERVADA REDUZIDA Se reduzido, especifique: 
MSD 
MSE 
MID 
MIE 
 
3.4. Tônus muscular: 
SEGMENTO CLASSIFICAÇÃO 
MSD 
MSE 
MID 
MIE 
3.5. Locomoção 
( ) Independente ( ) Cadeirante ( ) Acamado 
( ) Dispositivo auxiliar ____________________________________________________________________ 
 
 
 
4 
3.5.1. Avaliação da marcha:______________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
 
3.6. Avaliação postural: _________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
3.7. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO – PONTUAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO – DATA DA REALIZAÇÃO: 
KATZ ________________________________________________________________________________ 
LAWTON & BRODY_____________________________________________________________________ 
TUG _________________________________________________________________________________ 
BERG ________________________________________________________________________________ 
TINETTI ______________________________________________________________________________ 
MEEM ________________________________________________________________________________ 
EDG - 15 ______________________________________________________________________________ 
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL ___________________________________________________________ 
TESTE DO RELÓGIO ____________________________________________________________________ 
QUESTIONÁRIO DE PFEFFER_____________________________________________________________ 
 
4. OBJETIVOS / CONDUTAS / JUSTIFICATIVAS 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________