PATOLOGIA PULPAR

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PATOLOGIA PULPAR
AGENTES ETIOLOGICOS
Fatores físicos – Calor (preparo cavitário, polimento); Ação mecânica (brocas, exposição acidental); Traumas (fratura com exposição) 
Fatores químicos – Seladores temporários, materiais restauradores, ataque ácido, agentes dessecantes.
Fatores bacterianos – Cárie dentaria, doença periodontal
As bactérias da doença cárie são os agentes etiológicos que mais frequentemente promovem agressão a polpa dental.
A resposta pulpar vai depender da intensidade e frequência da estimulação.
A deposição de dentina ocasiona alterações de natureza degenerativa ou inflamatória/necrose pulpar
A inflamação é uma reação da microcirculação a uma injúria aos tecidos com consequente movimentação de elementos intravasculares, como fluidos, células e moléculas, para o espaço extra-vascular.
O tipo de inflamação vai depender da duração, natureza e células, podendo ser aguda ou crônica.
 Aguda: rápida / exsudativa / macrófagos e neutrófilos / ação: tipo A
 Crônica: Lenta / proliferativa / linfócitos T e B e plasmócitos / ação: Tipo C
ESTADO FISIOPATOLÓGICO DA POLPA: 
Natureza da dor 
Qualidade da dor 
Presença ou não de vitalidade 
Aspecto Macroscópico da polpa
Processo de elaboração do diagnóstico:Conjunto de sinais e sintomas que vão ser coletados a partir da anamnese, exame físico e complementares.
Anamnese – dor: Nenhuma sensação, exceto a dor, pode ser provocada na polpa. Nela, não há inervação para absorção especifica das sensações de pressão, calor e frio.
QUESTIONÁRIO DA DOR:
Exame radiográfico: cad, buscar lesões periapicais
Fistulografia ou rastreamento radiográfico: necessário para rastrear a fistula pois pode ser de origem endodôntica ou periodontal, podendo ser um abcesso ou uma bolsa periodontal.
Tomografia computadorizada: por ser uma imagem tridimensional, consegue cortes que não são vistos na radiografia.
Obs: as lesões só serão visíveis de forma efetiva quando a cortical já foi rompida
Exames complementares: Testes de sensibilidade
Teste do frio: Gás refrigerante (-30ºC ) é o primeiro a ser realizado
Faz o isolamento relativo, aplica o gás sobre o algodão apreendido com a pinça na vestibular do dente, leva ao dente sem ultrapassar 5s.
Obs: Iniciar o teste com um dente homologo para depois realizar o teste no dente suspeito.
Polpa normal – dor cessa após a remoção do estimulo
Polpa alterada – dor acentuada que pode persistir após a remoção do estimulo. O alívio da dor ocorre nos estágios finais da inflamação
Morte pulpar/necrose pulpar – ausência de resposta
Teste pelo Calor: Feito através de um bastão de guta-percha aquecida em chama de lamparina
Faz o isolamento relativo do dente, aplicação de gel isolante na superfície do dente (vaselina), evitando que a gutapercha fique aderida ao dente, depois aquece o bastão de guta-percha na chama de uma lamparina para pôr fim fazer a aplicação da guta-percha sobre a superfície vestibular do dente enquanto ainda estiver brilhosa.
Polpa normal – dor tardia que cessa após a remoção do estimulo 
Polpa alterada – dor acentuada que persiste após a remoção do estimulo. 
Morte pulpar/necrose - ausência de resposta. Quando há resposta positiva é devido a fibras C remanescentes
Obs: caso o teste do calor de negativo faz em sequência o teste de cavidade ou o mecânico.
Teste de Cavidade: Teste invasivo e conclusivo. 
Estimula o dente suspeito de ser portador de necrose pulpar, sem anestesiá-lo previamente, utilizando-se para isso uma broca de alta rotação. (muitas vezes, apenas o jato de ar ou a água da seringa tríplice, ou mesmo o ar da turbina de alta rotação, são suficientes para que o paciente acuse a resposta dolorosa) Ao persistir a resposta negativa, deve-se avançar com a cirurgia de acesso, até que a trepanação seja obtida. 
Teste da Anestesia Seletiva 
O teste da anestesia seletiva deve ser empregado quando o paciente se refere uma dor difusa ou reflexa (dor referida), não sabendo dizer exatamente qual dente está sendo responsável por esta dor. Desta forma, quando for possível (e nem sempre será), deve-se anestesiar só o elemento dentário suspeito de ser o causador da dor, sem anestesiar o dente suspeito de ser aquele que está refletindo a dor. Se a dor cessar após a anestesia, sua hipótese diagnóstica será confirmada, identificando-se o elemento que provoca a dor (dente algógeno) e o elemento que somente está refletindo a dor (dente sinálgico).
Teste Pulpar Elétrico 
Quanto ao teste pulpar elétrico, utiliza-se um aparelho conhecido como pulp tester.
Emprego de corrente elétrica com estimulação dos nervos sensitivos causando sensação de dor ou formigamento. 
Contra indicado em pacientes com marcapasso. 
Métodos fisiométricos: 
- Fluxometria laser doppler (o mais ideal, pois vai dar o fluxo sanguíneo da polpa, mostrando assim sua vitalidade)
- Oximetria de pulso (monitoração de saturação de oxigênio da polpa dental)
Classificação das alterações pulpares:
1) Pulpite Reversível 
2) Pulpite Irreversível (sintomática ou assintomática)
3) Necrose pulpar
PULPITE REVERSÍVEL
Obs: as fibras delta A -> Teoria Hidrodinâmica – Fluido Dentinário; Edema; Prostaglandinas, Serotonina; Produtos bacterianos. Dor aguda, súbita e fugaz (frio). 
Tratamento: conservador, com eliminação do agente causal. Remoção da carie ou restauração defeituosa, proteção pulpar e aguardar a evolução (pelo menos 7 dias)
PULPITE IRREVERSIVEL - SINTOMÁTICA
A dor é consequência do aumento de pressão nos tecidos devido à hiperemia, ao edema e à liberação de agentes inflamatórios algógenos como a BRADICININA (estimulação das fibras amielínicas tipo C). O diagnóstico é marcado pela subjetividade, devido às variações de intensidade.
Tratamento: Conservador em dentes com rizogênese incompleta (pulpotomia) e radical em dentes com ápice completo (biopulpectomia)
PULPITE IRREVERSÍVEL - ASSINTOMÁTICA
NECROSE PULPAR
Tratamento: Necropulpectomia
PATOLOGIA PERIAPICAL
Conceito: Complexo de tecidos, estruturas e elementos anatômicos que se localizam em torno do ápice radicular. É dimensionalmente imprecisa (6 a 8mm)
Região periapical: Complexo de tecidos, estruturas e elementos anatômicos que se localizam em torno do ápice radícular.
Componentes estruturais Cemento, ligamento periodontal e osso alveolar
Agentes etiológicos: 
Físicos (Sobreobturação, sobreinstumentação, traumatismo)
Químicos (Irrigantes. MIC, material obturador)
Bacterianos (Microrganismos e seus subprodutos, doença periodontal)
Classificação:
Periodontite apical aguda
Abcesso perirradicular agudo (Inicial -> em evolução -> evoluído)
Periodontite apical crônica (cisto ou granuloma)
Abcesso perirradicular crônico
 
Periodontite apical aguda:
1) Origem traumática (Trauma oclusal / Traumatismo Dentário / Sobreinstrumentação (polpa vital))
Aspectos clínicos: 
Sensação de “dente crescido” 
Dor provocada ou espontânea 
Dor localizada
Dor à mastigação
Dor à percussão vertical
Polpa vital
Aspectos Radiográficos: Normalidade e aumento do espaço do ligamento periodontal
Tratamento: 
EM TRAUMA OCLUSAL:
Alívio oclusal por desgaste
Prescrição de analgésico/antiinflamatório (24 a 48h) 
Biopulpectomia
EM SOBREINSTRUMENTAÇÃO:
1º Momento: Prescrição de medicação analgésica/anti-inflamatória
 Controle
2º Momento (Persistência dos sintomas): Recapitulação da instrumentação
Medicação intracanal
Alívio da oclusão
Controle pós-operatório
Continuação do uso medicação sistêmica
2) Origem Infecciosa
Agressão de alta intensidade causada por bactérias protruindo pelo forame apical RESPOSTA INFLAMATÓRIA AGUDA
Etiologia: Evolução natural da necrose pulpar
Pós intervenção endodôntica em dentes portadores de polpa morta
 
 Flare Up (agudização que surge, principalmente, entre as sessões de tratamento de canais radiculares. Ter um paciente cronificado e depois da intervenção apresenta sintomas de natureza aguda)
Aspectos clínicos: Sensação de “dente crescido”
Dor espontânea 
Dor localizada
Dor à mastigação
Dor à palpação (ocasional)Dor à percussão vertical
Polpa necrosada
Aspectos Radiográficos: normalidade, aumento do espaço do ligamento periodontal e rarefação óssea periapical
Tratamento: necropulpectomia
Abcesso periapical agudo
Conceito: Entidade patológica que se caracteriza pela presença de coleção purulenta ao nível dos tecidos perirradiculares de um dente.
Tratamento de urgência X fase evolutiva
Aspectos clínicos fase inicial: Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
Sensação de “dente crescido”
Dor à percussão
Sensibilidade à palpação
Ausência de edema
Teste de vitalidade: negativo
Sintomas de ordem geral (ocasional)
Aspectos Radiográficos: normalidade, aumento do espaço do ligamento periodontal e rarefação óssea periapical
Tratamento de urgência: 
LOCAL: Acesso coronário
Neutralização do conteúdo tóxico
Limpeza foraminal / transpasse foraminal
Drenagem via canal
Medicação intracanal
Compressa morna 
SISTÊMICO: Medicação Analgésica/Antiinflamatória/Antibiótica
Aspectos clínicos em fase de evolução: Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
Dor à percussão
Extrusão dental
Edema consistente, sem flutuação
Sensibilidade à palpação 
Sintomas de ordem geral (ocasional)
Aspectos Radiográficos: normalidade, aumento do espaço do ligamento periodontal e rarefação óssea periapical
Tratamento de urgência: 
LOCAL: Acesso coronário
Neutralização do conteúdo tóxico
Limpeza foraminal / transpasse foraminal
Drenagem via canal – mínima ou inexistente
Medicação intracanal
Compressa morna 
SISTÊMICO: Medicação Analgésica/Antiinflamatória/Antibiótica 
Aspectos clínicos em EVOLUÍDO: Dor espontânea, moderada e pulsátil
Sensação de “dente crescido”
Dor à percussão
Sensibilidade à palpação
Edema volumoso, localizado e flutuante
Sintomas de ordem geral (ocasional)
Tratamento de urgência: 
LOCAL: Drenagem cirúrgica 
Acesso coronário
Neutralização do conteúdo tóxico
Limpeza foraminal / transpasse foraminal
Medicação intracanal
SISTÊMICO: Medicação Analgésica/Antiinflamatória/Antibiótica
Obs: após tratamento de urgência, fazer necropulpectomia.
Periodontite Apical Crônica:
Aspectos clínicos: Assintomático
Sensibilidade à percussão e palpação
Alteração de cor (coroa)
Dente cariado
Polpa necrosada
Queixa de dor num passado distante
Ausência de edema
Aspectos radiográficos: rarefação óssea periapical
CISTOS: Aspectos clínicos: Deslocamento dos dentes
 edema (ocasional) – expansão óssea
Aspectos radiográficos: rarefação óssea periapical circunscrita e pode exibir uma linha (halo) radiopaca contínua
Tratamento: Necropulpectomia
Abcesso Periodontal Crônico:
Aspectos clínicos: Assintomático
Alteração de cor
Cárie 
Ausência de edema
Queixa de dor num passado distante
Fístula
Aspectos radiográficos: rarefação óssea periapical
Fistula: Trajeto para drenagem Resistência do tecido alveolar Parúlide
Tratamento: Necropulpectomia
COMPLICAÇÕES: 
Tecidos moles: Celulites
 Fasceíte 
Corrente sanguínea: Bacteremia 
 Trombose do seio cavernoso
Maxilares: Osteomielites
 Periostite
 Sinusite maxilar