Assepsia e Antissepsia

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Assepsia e Antissepsia
Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144
· Infecções Exógenas: utilização inadequada de instrumentais cirúrgicos, não observância das boas práticas de limpeza e desinfecção e falhas no reprocessamento de artigos
· Infecções Endógenas: decorrentes de micro-organismos no próprio paciente
· Descontaminação: processo em que se reduz o número de micro-organismos em um local determinado (material cirúrgico, superfície, etc). São exemplos de métodos de descontaminação a limpeza, a desinfecção, a antissepsia e a esterilização
1. Limpeza: eliminação de material estranho visível (pó, sujeira) de um elemento usado em interação com o paciente ou não. Todos os materiais devem ser limpos antes da antissepsia ou esterilização.
2. Desinfecção: uso de meios físicos ou químicos, conseguindo eliminar todos os microrganismos em forma vegetativa sobre uma superfície inanimada. Pode ser de alto, médio ou baixo nível.
3. Esterilização: elimina todas as formas viáveis de vida microbiana, inclusive os esporos, por meio físico ou químico, de uma superfície inanimada.
4. Antissepsia: uso de agentes químicos no intuito de inibir a reprodução ou eliminar os microrganismos de uma superfície animada (pele/mucosas de paciente, profissional de saúde). Ação germicida de baixa causticidade.
5. Assepsia: práticas que tornam livres de microrganismos os instrumentais (o meio) que entrarão em contato com o paciente durante a cirurgia
6. Degermação: remoção mecânica de detritos e impurezas da pele; não há ação germicida.
OBS: germicidas são substâncias químicas que podem ser usadas sobre superfícies animadas ou inanimadas; desinfetantes são germicidas usados apenas sobre superfícies inanimadas, enquanto que os apenas de superfícies animadas são os antissépticos, que têm ação germicida letal/inibitória.
· Objetivo: expor o paciente a um ambiente pobre de microrganismos, diminuindo a exposição e a contaminação.
· Toda cirurgia tem risco de infecção, mas cerca de 35% delas é evitável, não dependendo da diminuição dos mecanismos de defesa do paciente.
· Deve-se, na medida do possível, manter: paciente, equipe cirúrgica e ambiente cirúrgico livres de microrganismos.
· Causas: 
· Fatores dependentes das bactérias
· Número e virulência
· Interferência com mecanismos de defesa (ex: inibição da fagocitose, resistência à morte intracelular)
· A média do nº necessário de bactérias para iniciar uma infecção é de 105 g/tecido e 105 ml/líquido orgânico
· Fatores dependentes do hospedeiro que aumentam o risco de infecção
· Idade > 60 anos: 3x
· Desnutrição: 3x
· Infecção ativa: 2-3x
· Obesidade: 2x
· Corticoterapia: 2x
· Diabetes: 2x
· Fatores de risco à infecção pós-cirúrgica
· Tipo de cirurgia: contaminada (2x) ou infectada (4-6x)
· Hospitalização pré-operatória: acima de 1 semana (4x)
· Cirurgia de urgência: 3-4x
· Duração > 3 horas: 3-4x
· Tricotomia inadequada: 2x
· Bisturi elétrico: 2x
· Drenos laminares: 2x
· Cuidados com o paciente:
· Identificar fatores de risco (ex: diabético com glicemia > 200; desnutrido; unha encravada – ↑ risco de infecção)
· Banho corporal pré-operatório: lavar principalmente cabeça, axila e genitália
· Banho completo, água corrente
· Uso de detergentes (ex: hexaclorofeno)
· 6 horas de antecedência (último consenso: 2-3h antes)
· Tricotomia: raspagem de pelos, deve ser evitada sempre que possível
· Os pelos são fonte de contaminação, mas pode causar dano superficial na pele
· Quebra a barreira de defesa da pele; ↑ nº de microrganismos; foliculites
· Há colonização da superfície por bactérias de maior profundidade
· Só precisa fazer se os pelos dificultam visualização do campo ou colocação do curativo
· Se necessário, fazer o mínimo possível na área 1-2h antes ou na hora da cirurgia com barbeadores elétricos, que não causem abrasões na pele
· Antissepsia do campo operatório
· Deve ser no momento da cirurgia de forma centrífuga (centro → periferia)
· Uso de germicidas pouco tóxicos de ação rápida, residual
· Cuidados com a equipe
· Roupas: trocar por calça e blusa esterilizadas, cobrir pés
· Gorros e máscaras: respiração expele bactérias (especialmente GRAM + como Streptococcus hemoliticus e Staphylococcus aureus). Reduz muito a quantidade de partículas expelidas ao falar.
· Mãos: lavar as mãos é a melhor profilaxia contra infecção hospitalar
· Para escovação das mãos, manter unhas cortadas e limpas
· Usar antissépticos (CDC – Center of Diseases Control and Prevention)
· Limpar todos os bordos da mão e enxugar com toalha estéril
· Duração de 5 minutos no primeiro procedimento do dia e de 3 minutos nos procedimentos seguintes
· Usar solução alcoólica à 95% (antisséptico: PVPI ou clorexidina)
· Aventais: estéreis, devem cobrir abaixo dos joelhos e até o punho
· Impermeáveis (porosidade de 10 micras)
· Luvas: sugere-se trocá-las a cada 2h (OMS não recomenda nada porque não há evidência)
· São uma proteção mútua; índice de furos: 20% cirurgião
· Cuidados com o ambiente cirúrgico
· Os cuidados de assepsia e antissepsia visam diminuir a quantidade de microrganismos do meio externo e flora do paciente, seja ela normal ou patológica
· A bactéria hospitalar é selecionada e possui alta virulência
· Quanto maior a permanência pré-operatória, maior o risco de infecções
· De acordo com a Classificação de Spaulding, distingue-se os instrumentais cirúrgicos:
· Artigos Críticos: são destinados à penetração, entram em contato com cavidades ou tecidos estéreis. 
· Em caso de contaminação, o risco de causar infecção é elevado. 
· Precisam ser esterilizados (devem estar livres de microrganismos).
· Precisam ser termorresistentes (processo físico de esterilização) e termossensíveis (processos químicos ou irradiação)
· Ex: lâminas de bisturi, cateteres, próteses, instrumental cirúrgico, soluções injetáveis, roupas do centro cirúrgico, obstétrico e da unidade de queimados.
· Artigos Semicríticos: entram em contato com mucosas e pele não íntegra.
· Essas áreas são resistentes à esporos bacterianos, mas não às outras formas de microrganismos
· Devem ser submetidos à desinfecção de alto nível (ou até mesmo esterilização, dependendo do propósito)
· Difícil livrá-los de microrganismos sem danificá-los
· Termorresistentes; termossensíveis; alimentos devem sofrer lavagem exaustiva
· Ex: instrumentos de anestesia ou suporte ventilatório, cateteres e sondas, endoscópios, medicamentos orais e inaláveis, pratos, talheres e alimentos
· Artigos Não Críticos: entram em contato com pele íntegra ou não entram em contato com o paciente
· Basta submetê-los a uma desinfecção de baixo/médio nível
· Admite-se apenas a presença de pequena qtd. de microrganismos, normalmente encontrada na flora humana
· Ex: mesas, aparelhos de raio X, banheiro, microscópio cirúrgico, telefone, mobiliário, artigos de higiene do paciente, recipientes de lixo
· Áreas Críticas: limpeza e desinfecção diárias
· Pela diminuição da resistência do paciente: sala de cirurgia e parto, sala de recuperação pós-anestésica, UTI, unidade de queimados, hemodiálise, berçário de alto risco
· Risco aumentado de transmissão: quarto de isolamento de doenças transmissíveis, banco de sangue, laboratório de patologia, cozinha e lactário, sala de necrópsia, lavanderia
· Áreas Semicríticas: limpeza e desinfecção diárias
· São as dependências ocupadas por pacientes de doenças não infecciosas ou infecciosas de baixa transmissibilidade
· Áreas Não Críticas: limpeza diária
· Todas as áreas não ocupadas pelos pacientes, ou cujo acesso é vedado a eles.
· Agentes Esterilizantes, Antissépticos e Desinfetantes
· Agentes Físicos
· Calor úmido: fervura, vapor sob pressão (autoclave)
· Calor seco: flambagem, estufas
· Pasteurização (aquecer a uma dada temperatura e resfriar bruscamente)
· Filtração: filtros
· Radiação Ionizante: gama, elétrons de alta energia
· Agentes Químicos
· Líquidos: álcoois (especialmente isopropílico e etílico), hexaclorofeno, hipoclorito de sódio, clorexidina, formaldeído
· Gasosos: formaldeído, óxido de etileno
· Antissépticos· A flora microbiana transitória é sensível à ação de degermantes; 
· Para a flora microbiana permanente, é necessário ação de substâncias antissépticas
· Clorexidina: biguanida catiônica de baixo custo
· Sua ação depende do pH, sua apresentação deve ser em meio alcalino
· Mais atuante contra GRAM +; ação parcial sobre fungos e quase nula sobre vírus e bacilo da tuberculose
· Início de ação imediato (15 seg), embora mais demorado que os álcoois
· Pouco irritante quando usada sob a pele, é pouco absorvida em pele/mucosas
· Efeitos colaterais: ototóxica, pode causar surdez
· Efeito residual importante: persistência do efeito antisséptico por até 6 horas
· Inibida por: sabão, soro, sangue, detergentes aniônicos e cortiça
· Formulações (base aquosa, de álcool e em sol. degermante)
↳ solução alcoólica de gluconato de clorexidina à 0,5%: reduz a microbiota da pele, em única aplicação, em 85-95%
↳ solução aquosa de gluconato de clorexidina à 4%: reduz a microbiota da pele, em única aplicação, em 70-86%
· Iodo: mais eficiente dos antissépticos
· Início de ação mais lento (2 min) e ação residual mínima – a secagem rápida diminui a disponibilidade
· Ação bactericida, tuberculicida, fungicida, viruscida; potencializada pela adição de iodeto de potássio
· Há perda da efetividade quando em contato com matéria orgânica (ex: sangue e fezes)
· Efeitos colaterais: podem ser absorvidos por pele/mucosas e causar acidose metabólica severa e hipotireoidismo em neonatos.
· PVP-I: iodopovidona – não queima, não mancha tecidos, poucas reações alérgicas, mantém ação germicida residual
· Aplicação tópica reduz a microbiota da pele de 68-84% em única aplicação e 92-96% em 6 aplicações
OBS: as formulações de tintura de iodo provocam acentuados efeitos irritantes sobre pele e mucosas, inviabilizando seu emprego.
· Agentes Inadequados
· Hexaclorofeno: excelente ação antisséptica; ação rápida e residual, amplo espectro
· Efeitos adversos: encefalopatia vacuolar em neonatos, edema cerebral e potencial efeito teratogênico
· Álcoois: ação por desnaturação das proteínas de parede celular, excelente ação antisséptica
· Ação rápida e amplo espectro; os mais adequados são: etílico e isopropílico
· Efeitos adversos: ação residual nula (secagem rápida), voláteis e inflamáveis, lesão cutânea e nas mucosas, ação diminuída na presença de matéria orgânica
· Rotinas de limpeza de material cirúrgico vídeo-laparoscópico
· Material termossensível de elevado investimento (óptica, cabos, borrachas, câmera, instrumentais)
· A desinfecção química traz maior praticidade, rapidez, baixo custo, eficácia comprovada
· Padronização: desmontagem, limpeza do instrumental, desinfecção, remoção do germicida, montagem, acondicionamento