13 - PRIAPISMO E ESCROTO AGUDO.docx

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1 Clínica Cirúrgica II - urologia 
09.11.19 
PRIAPRISMO E ESCROTO AGUDO 
 
 FISIOLOGIA CICLO SEXUAL MASCULINO: 
 
Relembrando anatomia e microarquitetura peniana 
Pênis possui: 2 corpos cavernosos + 1 corpo esponjoso 
Corpo cavernoso = trabéculas (m. liso) + espaços 
cavernoso (espaços lacunares) 
Microarquitetura peniana: tec. conjuntivo (estrutural) + m. 
liso + endotélio 
Vascularização: Aa pudendas internas (D e E)  Aa 
cavernosas(De E)  ramos helicinais  espaços 
lacunares  Plexo subalbulgíneo  Vv. Emissárias  
Veia dorsal profunda do pênis 
 
 
 
 
Há uma constante mudança de equilíbrio entre os 
fatores pró-eréteis e os antieréteis. A excitação sexual é 
o resultado do aumento da atividade parassimpática e 
da diminuição da atividade simpática. 
 
 Controle da ereção (fenômeno neurovascular) 
- A ereção é coordenada no sistema nervoso central. 
- Os estímulos sexuais (visuais, táteis, etc) são integrados 
no hipotálamo e a mensagem é transmitida para o pênis 
através da medula espinhal e do centro sacral da 
ereção (N. pélvico – fibras parassimpáticas libera Ox 
nítrico (NO) e Acetilcolina (Ach). 
 
- Estímulos (visuais, mentais ou da própria região genital) 
chegam na medula através do N. pudendo interno (estimulo genital) e das fibras parassimpáticas do N. 
Pélvico. 
- As fibras parassimpáticas liberam NO e Ach que leva ao relaxamento dos vasos (artérias profundas do 
pênis) + ingurgitamento do tecido erétil pelo sangue que leva a ereção. Além disso, a liberação de NO e Ach 
causa relaxamento do m. trabecular dos tecidos eréteis + estimulação das glândulas bulboretrais que 
secretam fluido bulboretral aquele que sai antes do homem ejacular. 
- Dentro do endotélio, o NO entra na célula endotelial fazendo com que a GMP se transforme em GMP 
Cíclico que a redução do cálcio intracelular. Essa redução causa relaxamento das fibras musculares lisas 
levando ao aumento do fluxo de sangue e consequente distensão dos espaços lacunares 
- O Corpo cavernoso é cheio de lacunas (espaços lacunares) e conforme o sangue vai entrando há distensão 
desses espaços. Com a distensão desses espaços, ocorre a compressão do plexo subalbugíneo (veia) 
 
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contra a túnica albugínea, o que leva a venoclusão (diminui saída de sangue  aumenta pressão 
intracavernosa = a rigidez). 
- O sistema simpático atua na 
detumescência peniana (flacidez). O 
sistema simpático se ativa levando ao 
aumento da concentração intra-celular de 
cálcio e de GMP = relaxamento da 
musculatura lisa peniana. 
- Além disso ocorre diminuição da 
liberação de NO e ação da enzima 5-
fosfodiesterase que transforma GMP-c 
em GMP levando ao relaxamento da 
musculatura peniana (detumescência 
peniana). 
*O Viagra é inibidor da 5-fosfodiesterase, e outros medicamento para disfunção erétil também (siarex, levitra, 
dejavu) 
*Quando ocorre desequilíbrio entre o relaxamento e contração da musculatura erétil ocorre o priapismo e 
disfunção erétil (tema será abordado em outra aula) 
 
 
 PRIAPISMO 
Definição: ereção peniana por mais de 4 horas, não associada a relação sexual ou mantida após ela. 
*Afrodite + Dionísio: priapo (deus da fertilidade) 
 
Epidemiologia: 
- Incidência (1,5 por 100.000 homens/ano): Adultos (87,3%); crianças neonatos (12,6%) 
- Picos de incidência: Pediátrico (5-10 anos) e Adulto (20-50 anos) 
 
Etiologia: principal - Anemia falciforme (30-42%)  crianças!!! 
- Crianças: Anemia falciforme (67%); leucemia (115); trauma (11%); idiopática (11%) 
- Adultos: uso ou abuso de drogas (21%); trauma perineal (12%); Anemia falciforme (11%) 
 
 
Classificação: existem 3 tipos de priaprimo 
- Isquêmico (baixo fluxo) 
Ocorre obstrução da drenagem do sangue venoso que impede entrada de sangue arterial nos corpos 
cavernosos (geralmente ocorre após ereção: sangue não sai dos corpos cavernosos, ou seja, o pênis 
não retornar ao estado de flacidez; como as células precisam de oxigênio a medida que o tempo 
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passa ocorre hipoxemia, isquemia com liberação de mediadores inflamatórios, podendo levar a 
necrose). Urgência urológica!!! 
Causas principais: injeção de drogas vasoativas em quem não necessita (jovens que utilizam drogas 
para disfunção erétil para impressionar as parceiras e anemia falciforme) 
- Recorrente (início noturno e principal causa é anemia falciforme) 
- Alto fluxo: *infográfico abaixo 
 
 
Diagnóstico: 
- Ao Ex físico: avaliação da genitália, do períneo e do abdome e palpação de corpos cavernosos, esponjosos 
e glande 
- Avaliação metabólica: feita através da gasometria cavernosa (punciona corpo cavernoso do paciente com 
gelco e retira o sangue para realização da gasometria) 
- Se PO2 da gasometria for: 
 < 40mmHg = priapismo de baixo fluxo → 
realizar hemograma, teste de falcização e 
eletroforese de hemoglobina e dosagem de 
drogas ilícitas na urina - exatamente para 
investigar as principais causas de priapismo no 
adulto) 
 > 80 (sangue aspirado é vermelho vivo) = 
priapismo de alto fluxo→ realizar USG Doppler 
de pênis e arteriografia seletiva) 
 
Tratamento: 
- Baixo fluxo: 
 Puncionar o pênis para retirada do sangue (esvaziamento mecânico do corpo cavernoso) + ejeção a 
cada 5 min de solução de adrenalina para promover vasoconstrição, visto que pode causar isquemia devido 
ao retorno abrupto da vascularização) 
 Se anemia falciforme: medidas de suporte (hiper hidratação, oxigenoterapia, analgeia e transfusão 
de sangue se necessário) 
Se a punção não der certo = cirurgia de Winter (fistula entre corpo cavernoso e corpo esponjoso – 
punciono a glande até o corpo cavernoso causando essa fistula fazendo o movimento de ordenha 
para retirada do sangue) – ordenha proximal para distal (parou a ordenha a fistula fecha). Se não der 
certo = abrir a glande e o corpo cavernoso para retirada do sangue. 
Complicações: fibrose e necrose do corpo cavernoso e disfunção erétil (por isso é uma Urgência 
urológica!) 
 
- Recorrente: fluxograma! 
 
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- Alto fluxo: não requer urgência – tratar com sintomáticos e bolsa de gelo e em alguns casos (embolização 
seletiva na artéria lacerada que está levando ao aparecimento da fístula) 
 
 
 ESCROTO AGUDO 
Definição: aumento e doloroso da bolsa testicular devido a uma enfermidade no seu interior que pode estar 
acompanhado de sinais locais e gerais da doença 
- Dor e aumento do volume testicular = causa frequente de visita ao OS 
- Escroto agudo está para o urologista acima como o abdome agudo está para o cirurgião geral 
- Necessidade de diagnóstico rápido e preciso para definir conduta (cirúrgica ou expectante) 
 
Diagnósticos diferenciais 
 
Aspectos importantes na Anamnese: 
- Anamnese: idade (crianças, adultos e idosos), tempo de início da dor (súbito ou gradual), AP (sexualidade 
– IST); cirúrgicas pregressas (hérnia, criptorquidia), episódio semelhante anterior 
AP: IST, quadros virais (parotidite – orquite pós caxumba) 
*Paciente jovem, relação sexual desprotegida, queda do estado geral, febre, dor e aumento do volume 
testicular (antecedente de gonorreia) 
 
 TORÇÃO TESTICULAR 
- Torção completa no próprio eixo 
- Faixa etária + acometida: 07-16 anos 
- Espontânea ou traumática 
- Evento isquêmico causa dor: testículo torce no próprio eixo (não tem 
vascularização  isquemia ou necrose) 
- Pode torcer ou destorcer (raro) 
- Principalmente causa de dor escrotal na infância 
- Se não revertido = isquemia com perda de função do órgão 
 
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- Ocorre por uma fixação anômala do testículo (12% dos homens)  problema na suspensão testicular 
Testículo normal: fixação posterior a túnica vaginal 
Testículo “anormal”: fixação proximal (testículo “livre” – 
“badalode sino”) 
- Existe a torção intravaginal e a extravaginal 
- Torção mais comum: intravaginal ou em badalo de sino 
(esquema 2) – corresponde a 2/3 dos casos): 
 Cordão espermático longo ou escroto amplo 
 Anomalias da linha de reflexão da túnica vaginal 
 Inexistência do gubernáculo 
 Anomalias arteriais (crianças maiores) 
- Torção extravaginal (esquema 1): mais comum no RN 
 Ausência de aderências normais entre o testículo e as túnicas 
escrotais 
 
Quadro clínico: 
 Dor testicular súbita 
 Aumento do volume testicular 
 Náusea e dor abdominal 
 
Exame físico: 
 Anteriorização do epidídimo e porção testicular elevada 
(horizontaliza e sobe) 
 Reflexo cremastérico ausente 
 Aumento do volume global testicular 
 
Diagnóstico: 
Principal exame: USG escrotal com doppler* 
Se detectada a torção = cirurgia!! 
*USG doppler: sensibilidade de 63-100% e 
especificidade de 97-100% 
A manifestações ecográficas traduzem-se por: 
aumento das dimensões do testículo; diminuição 
e heterogeneidade da ecogenicidade; 
visualização do ponto de torsão do cordão 
espermático; hidrocelo reactivo e espessamento 
da parede escrotal. A avaliação por color Doppler 
é fundamental, havendo diminuição ou ausência 
de fluxo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Avaliar se é viável: 
 Testículo viável (não sofreu isquemia) = orquidopexia: fixação do testículo na parede interna 
 Se não for viável: orquiectomia e orquidopexia contralateral 
 
*A intervenção deve ser bilateral SEMPRE (independente da viabilidade do testículo acometido), ou seja, 
realizar procedimento no testículo normal, visto que, se houve torção significa que o paciente tem alteração 
anatômica na fixação do testículo, sendo assim, devemos garantir que o outro testículo não vá sofrer torção 
posteriormente. 
 
 
 
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Complicações: 
- Infarto testicular 
- Atrofia (tem que fazer implante de prótese) 
- Infertilidade 
 
 
 TORÇÃO DE APÊNDICE TESTICULAR 
- Apêndices testiculares: formações polipoides testículos e 
epidídimo  resquícios do ducto de Muller e Wollf, 
respectivamente 
- Torção  evento isquêmico = dor 
- QD: semelhante a torção testicular, porém é MENOS 
exuberante 
- EF: sinal da mancha azul: cor azul no polo superior testicular 
 
- CD: semelhante a torção testicular 
 
 
 
 ORQUIEPIDIDIMITE 
- Via descendente (ducto deferente): 
associação com infecções do trato urinário e 
uropatia obstrutiva baixa 
- Causa aumento do fluxo sanguíneo e 
abscesso (DD com torção testicular e de 
apêndice) 
- Hematogênica 
- Linfática: 
- Adulto jovem (sexualmente ativo): Clamídia e gonococos 
- Homens > 35 anos: Gram negativos (ITU) 
- QD: dor com piora progressiva, aumento do volume testicular, febre com calafrios, prostração e anorexia. 
- EF: Sinal de Prenn  melhora da dor ao elevar o testículo (principal diagnóstico diferencial entre 
orquiepididimite e torção testicular; na torção há piora da dor a elevação do testículo) 
- TTO: antibioticoterapia (ag causal); analgesia, AINH, suspensório escrotal