Programa Nacional de Controle da Tuberculose

Prévia do material em texto

Programa Nacional de 
Controle da 
Tuberculose
Profa.: Elcimara Almeida
Disciplina: Saúde Coletiva 
Período: 4 °
Descrição
• Doenca infecciosa e transmissivel, causada
pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmoes, embora possa
acometer outros orgaos e sistemas.
2
Agente etiológico
• O M. tuberculosis (tambem conhecido como
bacilo de Koch) e um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR), fino, ligeiramente encurvado,
que possui de 1 a 4 micra de comprimento.
• E parasita intracelular aeróbio.
• Não produz toxinas conhecidas. Sua multiplicação
é lenta e apresenta inúmeros antígenos em sua
superfície.
3
Reservatório
• O principal reservatório e o ser humano.
• Outros possíveis reservatórios são gado bovino,
primatas, aves e outros mamíferos.
• Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de
principal agente etiologico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma identica ao
M. tuberculosis, com maior frequência na forma
ganglionar e outras extrapulmonares.
4
Modo de transmissão
• A tuberculose é uma doença de transmissão aérea:
ocorre a partir da inalação de aerossois, produzidos
pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose
de vias aereas (tuberculose pulmonar ou laringea).
• Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem a
doenca.
5
Modo de transmissão
• Os casos baciliferos, ou seja, que tem
baciloscopia de escarro (exame de
microscopia que permite a visualizacao de
bacilos diretamente no escarro) positivo sao
os principais responsaveis pela manutencao
da cadeia de transmissao.
• Durante um ano, numa comunidade, uma
pessoa com baciloscopia de escarro positiva
infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
6
Modo de transmissão
• E possivel que o contagio ocorra a partir de
outros modos de transmissao como, por
exemplo, pela ingestao de leite nao
pasteurizado contaminado, pela inoculacao
direta e pela via transplacentaria.
• No entanto, estes eventos sao raros.
7
Período de latência
• Em situações metabolicamente desfavoraveis –
diminuição da pO2 ou pH baixo no orgao em que esta
alojado e durante a ação de medicamentos para o
tratamento da tuberculose) –, o M. tuberculosis pode
entrar em estado de latencia, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou ate mesmo anos.
• Embora o risco de adoecimento seja maior nos
primeiros 2 anos apos a primoinfeccao (tuberculose
primaria), uma vez infectada, a pessoa pode adoecer
em qualquer momento da sua vida.
8
Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade
• A suscetibilidade a infecção e praticamente universal. Contudo,
nem todos os expostos se infectam.
• Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser
destruidos antes de produzirem qualquer lesão ou de induzirem
resposta imune.
• A maioria dos infectados resiste ao adoecimento após a infecção e
desenvolve imunidade parcial a doença.
• Os bacilos ficam encapsulados, em estado latente, em pequenos
focos quiescentes, que nao progridem, nem provocam o
adoecimento.
• Esta e a infeccao latente da tuberculose (ILTB), que se expressa, na
maioria das vezes, pela prova tuberculinica positiva. 9
Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade
• Cerca de 5% dos infectados não conseguem
impedir a multiplicação inicial do bacilo e
adoecem na sequência da primoinfecção.
• Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção
nesta fase, adoecem posteriormente
(tuberculose pós-primária ou secundária) por
reativação dos bacilos (reativação endogena)
ou por exposição a nova fonte de infecção
(reinfecção exogena).
10
Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade
• Alguns grupos populacionais, devido as suas condicoes de
saude e de vida, possuem maior vulnerabilidade para
adoecer por tuberculose.
• Indígenas - 3 x maior
• Privados de liberdade - 28 x maior
• Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA) - 35 x maior
• Pessoas em situação de rua - 67 x maio
11
Imunização com BCG
• vacina BCG utilizada no Brasil e preparada com bacilos
vivos atenuados, a partir de cepas do M. bovis e
apresenta eficacia em torno de 75% contra as formas
miliar e meningea da TB, em individuos não infectados
pelo M. tuberculosis.
• No entanto, esta protecao pode variar conforme a
prevalencia dos agravos e a resposta de cada individuo.
• Recém-nascidos contatos de indivíduos bacilíferos
deverão ser vacinados somente após o tratamento da
tuberculose ou quimioprofilaxia.
12
Manifestações clínicas
• A forma pulmonar, além de ser mais frequente
(85,5% dos casos novos de tuberculose em 2012), e
tambem a mais relevante para a saude publica,
especialmente a positiva a baciloscopia, pois e a
principal responsavel pela manutencao da cadeia
de transmissao da doenca.
• Entretanto, nao raramente (em 14,5% dos casos em
2012), a tuberculose se manifesta sob diferentes
apresentacoes clinicas, que podem estar
relacionadas com idade, imunodepressao e orgao
acometido.
13
Manifestações clínicas
• Tuberculose pulmonar
• Em adolescentes e adultos jovens, o principal
sintoma e a tosse (seca ou produtiva, com
expectoracao purulenta ou mucoide, com ou
sem sangue).
• Recomenda-se que todo sintomatico
respiratório – pessoa com tosse por 3 semanas
ou mais – seja investigado para a tuberculose.
14
Manifestações clínicas
• Tuberculose pulmonar
• Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose
pulmonar sao febre vespertina (em geral,até 38,5°C),
sudorese noturna, anorexia e emagrecimento.
• A ausculta pulmonar pode apresentar diminuicao do
murmurio vesicular, sopro anforico ou mesmo ser
normal.
• Individuos em bom estado geral e sem perda do apetite
tambem podem ter tuberculose pulmonar. 15
Manifestações clínicas
• Tuberculose pulmonar
• Alem disso, criancas, em geral, nao sao capazes de expectorar.
• O achado clinico que se destaca na maioria dos casos e a
febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e
frequentemente vespertina.
• Sao comuns irritabilidade, tosse, inapetencia, perda de peso e
sudorese noturna, as vezes profusa. A hemoptise e rara.
• O exame fisico pode ser inexpressivo.
16
TB extrapulmonar:
• As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e
sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos.
• Sua ocorrência aumenta entre pacientes com aids,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento
grave.
17
Manifestações clínicas
• Órgãos mais frequentemente acometidos pela 
tuberculose doença.
18
Manifestações clínicas
Diagnóstico Bacteriológico
Exame microscópico direto – baciloscopia direta
• A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de
Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em nosso meio.
• A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em
todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de
tuberculose pulmonar, o que é importante do ponto de vista
epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela
manutenção da cadeia de transmissão.
19
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Exame microscópico direto – baciloscopia direta
• A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:
- critérios de definição de sintomático respiratório (exame de escarro);
- suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do
tempo de tosse (exame de escarro); e
- suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos
diversos).
20
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Exame microscópico direto – baciloscopia direta
• Nenhum BAAR em 100 campos examinados = Negativo
• De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados = Quantidade de bacilos
visualizados
• De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados = +
• De 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos observados= ++
• Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados = +++
21
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade
• A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no
diagnóstico da TB.
• Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a culturado
escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da
doença.
22
5. DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Coleta , armazenamento e transporte de material biológico para a
realização de exames bacteriológicos
• Qualidade e quantidade da amostra – Uma boa amostra de escarro é
a que provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e
não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções nasais,
nem tampouco a que contém somente saliva.
• O volume ideal é de 5ml a 10ml.
23
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Coleta , armazenamento e transporte de material biológico para a
realização de exames bacteriológicos
• Recipiente – O material deve ser coletado em potes plásticos com as
seguintes características: descartáveis, com boca larga (50mm de
diâmetro), transparente, com tampa de rosca, altura de 40mm,
capacidade de 35ml a 50ml.
• A identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no
corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo,
fita crepe ou caneta com tinta indelével.
24
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Bacteriológico
Coleta , armazenamento e transporte de material biológico para a
realização de exames bacteriológicos
• Recipiente
25
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico biomolecular
Teste rapido molecular para tuberculose
• O teste rapido molecular para tuberculose e um teste de
amplificacao de acidos nucleicos utilizado para deteccao de
DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes a
rifampicina pela tecnica de reacao em cadeia da polimerase
(PCR) em tempo real.
• O tempo de execucao do teste no laboratorio e de 2 horas, e
o resultado detecta presenca ou ausencia do complexo M.
tuberculosis e indica sensibilidade ou resistencia a
rifampicina.
26
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Radiológico
• O estudo radiológico tem,
ainda, importante papel na
diferenciação de formas de
tuberculose de apresentação
atípica e no diagnóstico de
outras pneumopatias no
paciente portador de HIV/aids
ou de outras situações de
imunodepressão.
27
4 DIAGNÓSTICO
Prova Tuberculínica
• Essa prova é também conhecida como teste
tuberculínico ou de Mantoux, que consiste na
inoculação intradérmica da tuberculina em uma
pessoa, a fim de conhecer se ela está ou não infectada
pelo Mycobacterium tuberculosis.
• No Brasil, a tuberculina utilizada é a RT 23 (Purified
Protein Derivative Reset Tuberculin), do Serum Institute
na dose de duas unidades de tuberculina – UT,
equivalente a 5UT de PPD-S, utilizada em outros países.
28
4 DIAGNÓSTICO
Prova Tuberculínica
• Indicada como método auxiliar no diagnóstico da
tuberculose, a prova tuberculínica quando reatora,
isoladamente, indica apenas a presença de infecção e
não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose
doença.
29
4 DIAGNÓSTICO
Prova Tuberculínica
A - Injeção intradérmica da tuberculina
30
4 DIAGNÓSTICO
Técnicas de Aplicação
• Intra-dérmica (1908 – Mantoux)
Prova Tuberculínica
B - Formação de pápula de inoculação
32
4 DIAGNÓSTICO
Prova Tuberculínica
• A leitura da prova tuberculínica é realizada 48 a
72 horas após a aplicação, medindo-se com
régua milimetrada o maior diâmetro transverso
da área de endurecimento palpável.
• O resultado, registrado em milímetros.
33
4 DIAGNÓSTICO
• O TDO consiste na observacao diaria da ingestao dos
medicamentos antituberculose por um profissional
capacitado da equipe de saúde, por, no mínimo, 3
observações semanais do inicio ao fim (24 ingestoes
observadas na fase intensiva e 48 na fase de manutencao).
34
6. TRATAMENTO 
Tratamento diretamente observado
• Excepcionalmente, a unidade podera propor ao doente que a
observacao seja realizadapor uma pessoa da familia, de equipamentos
da assistencia social ou da comunidade, capacitados por profissional da
equipe de saude.
• Um profissional de saude devera visitar o paciente e o seu responsavel
semanalmente para monitorar o tratamento, com atencao reforcada,
uma vez que sao menores as taxas de cura e maior o abandono quando
um familiar faz a observacao.
• O local e o horario da administracao do medicamento devem estar de
acordo com as necessidades do usuario, e nunca do servico.
• podem ser administrados em qualquer horario, mesmo durante 
refeicoes. 35
6. TRATAMENTO 
Tratamento diretamente observado
• A apresentação farmacológica desse esquema
passa a ser em comprimidos de doses fixas
combinadas dos quatro medicamentos (RHZE),
nas seguintes dosagens:
- R 150mg - rifampicina
- H 75mg - isoniazida
- Z 400mg - pirazinamida
- E 275mg - etambutol
36
6. TRATAMENTO 
Esquema de tratamento
• Para efeito de indicação de esquemas terapêuticos, considera-
se:
- caso novo − caso de tuberculose ativa nunca submetido a
medicacao para tratamento da tuberculose, ou submetido por
menos de 30 dias;
- Retratamento ou com tratamento anterior – caso de recidiva
(caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, que
recebeu alta por cura comprovada ou por completar o
tratamento) ou de reingresso apos abandono (caso de
tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que deixou de
tomar a medicação por mais de 30 dias consecutivos)..
37
6. TRATAMENTO 
Esquema de tratamento
1. Esquema básico para adultos e adolescentes (≥ 10
anos), (EB) (2RHZE/4RH)
• Indicação:
A) casos novos de tuberculose pulmonar e/ou
extrapulmonar (exceto a forma meningoencefalica),
infectados ou nao por HIV;
b) retratamentos, exceto a forma meningoencefálica38
6. TRATAMENTO 
Esquema de tratamento
39
6. TRATAMENTO 
Intensiva
(2RHZEa)
RHZE
150/75/400/275mg
comprimido em dose fixa 
combinada
20 a 35kg – 2 comprimidos
36 a 50kg – 3 comprimidos
>50kg – 4 comprimidos
Esquema básico para tratamento da tuberculose em adultos e adolescentes (≥10 anos)
(2RHZE/4RH)
Manutenção
(4RHb)
RH
150/75mg
comprimido em dose 
fixa combinada
20 a 35kg – 2 comprimidos
36 a 50kg – 3 comprimidos
>50kg – 4 comprimidos
2 . Esquema para tratamento da tuberculose
meningoencefálica Para adultos e adolescentes
(≥10 anos)
Indicações e esquema de tratamento :
• casos novos de tuberculose meningoencefálica;
• retratamentos de tuberculose meningoencefálica. 40
6. TRATAMENTO 
Esquema de tratamento
41
6. TRATAMENTO 
Intensiva
(2RHZEa)
RHZE
150/75/400/275mg
comprimido em dose fixa 
combinada
20 a 35kg – 2 comprimidos
36 a 50kg – 3 comprimidos
>50kg – 4 comprimidos
Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica em adultos
e adolescentes (≥10 anos) (2RHZE/4RH)
Manutenção
(7RHb)
RH
150/75mg
comprimido em dose 
fixa combinada
20 a 35kg – 2 comprimidos
36 a 50kg – 3 comprimidos
>50kg – 4 comprimidos
Efeitos adversos
• Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem
ser classificados em:
 menores, que podem ser manejados na Atencao Basica e
normalmente nao determinam a suspensão do medicamento
antituberculose; e
 maiores, que normalmente causam a suspensao do
tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser
avaliados em unidades de referencia secundaria.
• A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer
reacao adversa relevante.
42
6. TRATAMENTO 
Efeito adverso Prováveis fármacos 
responsáveis
Conduta
Náusea, vômito, dor 
abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horário da administração
da medicação (2 horas após o café da
manhã ou com
o café da manhã); considerar o uso de
medicação sintomática; e avaliar a
função hepática
Suor/urina de cor 
avermelhada
Rifampicina Orientar
Prurido ou exantema leve Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamínico
Dor articular Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgésicos ou anti-
inflamatórios não
hormonais
Neuropatia periférica Isoniazida (comum)
Etambutol 
(incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6), 
na dosagem
de 50mg/dia
Objetivo
• Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a
magnitude da doenca, sua distribuicao e tendencia e os fatores
associados, dando subsidios para as acoes de controle.
Suspeito
• Indivíduo com tosse por 3 semanas ou mais (sintomáticorespiratório) e/ou outros sinais e sintomas, como febre
vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetencia, com
imagens radiologicas compativeis com a doenca e considerado
caso suspeito e, portanto, deve ser investigado para tuberculose.
44
Vigilância epidemiológica
Suspeito
• O sintomático respiratório, por definição, é toda pessoa que tem tosse por 3
ou mais semanas.
• Nas populacoes especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de
corte diferenciados para o tempo de tosse :
 privados de liberdade – duas semanas ou mais; e
 PVHA, indígenas, pessoas em situação de rua – independentemente do
tempo do sintoma.
• OBS: A presenca de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas
PVHA indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade
de investigacao.
45
Vigilância epidemiológica
Confirmado
• O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos criterios a seguir.
 Criterio laboratorial – todo caso que, independentemente da forma
clinica, apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou
de cultura, ou de TRM-TB.
 Criterio clinico-epidemiologico – todo caso que nao preenche o criterio
de confirmacao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o
diagnostico de tuberculose ativa. Essa definicao leva em consideracao
dados clinico-epidemiologicos associados a avaliacao de outros exames
complementares (como os de imagem, histologicos, entre outros).
46
Vigilância epidemiológica
Notificação
• Mediante confirmacao de um caso de tuberculose, a unidade de
saude (publica ou privada) que identifica o caso e responsavel por
sua notificacao. Outros servicos tambem podem notificar o caso,
como por exemplo os laboratorios.
 caso novo – qualquer pessoa que nunca utilizou medicamento
antituberculose, ou o utilizou por menos de 30 dias. Verificar,
insistentemente, com o paciente e seus familiares, se não houve
tratamento prévio para tuberculose por 30 dias ou mais;
 recidiva – e o caso de tuberculose ativa que foi tratado
anteriormente e recebeu alta por cura comprovada ou por ter
completado o tratamento;
47
Vigilância epidemiológica
Notificação
 reingresso apos abandono – e o caso de tuberculose ativa, tratado
anteriormente por mais de 30 dias, mas que deixou de tomar o medicamento
por 30 dias consecutivos ou mais;
 nao sabe – refere-se ao caso com historia previa desconhecida. Deve ser
registrado apenas quando esgotadas todas as possibilidades de investigacao da
historia anterior do paciente;
 transferencia – refere-se ao paciente que compareceu a unidade de saude,
para darcontinuidade ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que nao
tenha havido interrupção do uso do medicamento, por 30 dias ou mais. Neste
último caso, o tipo de entrada deve ser “reingresso apos abandono”. Todo
paciente transferido por outra unidade deve ser notificado pela unidade que o
recebe; 48
Vigilância epidemiológica
Encerramento
• Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos
de tuberculose em tratamento com o esquema básico (de
duração de 6 meses) sejam encerrados em até 9 meses, e
que os casos de tuberculose meningoencefálica (de duração
de 9 meses) sejam encerrados no sistema em ate 12 meses.
49
Vigilância epidemiológica
Encerramento – Cura
• paciente que apresentar 2 baciloscopias negativas, sendo uma em
qualquer mes de acompanhamento e outra ao final do tratamento
(5o ou 6o mes).
• Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento,
serao considerados os 2 ultimos meses.
• A alta por cura tambem sera dada ao paciente que completou o
tratamento sem evidencia de falencia, e teve alta com base em
criterios clinicos e radiologicos, por impossibilidade de realizar
exames de baciloscopia ou cultura.
50
Vigilância epidemiológica
Encerramento
• Abandono – paciente que interromper o tratamento por mais de 30 dias
consecutivos.
• Abandono primario – quando o paciente diagnosticado nao iniciar o
tratamento.
• Obito por tuberculose – quando o obito foi causado pela tuberculose. A
causa do obito deve estar de acordo com as informacoes contidas no SIM.
• Obito por outras causas – por ocasiao do conhecimento da morte do
paciente por qualquer causa basica que nao seja tuberculose, mesmo que a
tuberculose esteja constando como causa associada no SIM.
51
Vigilância epidemiológica
Encerramento
• Transferencia – quando o doente for transferido para outro servico de saude.
• Mudanca de diagnostico – quando ocorrer alteracao no diagnostico e for
elucidado que nao se tratava de um caso de tuberculose.
• Mudanca de esquema – quando o paciente necessitar da adocao de regimes
terapeuticos diferentes do esquema basico, seja por intolerancia e/ou por
toxicidade medicamentosa.
• Tuberculose drogarresistente (TBDR) – quando houver confirmacao, por meio de
teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistencia a qualquer medicamento
antituberculose.
52
Vigilância epidemiológica
Encerramento
Falencia – sera registrada nas seguintes situacoes:
• persistencia da baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento;
• doentes que no inicio do tratamento apresentavam baciloscopia
fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situacao ate o 4o
mes;
• baciloscopia positiva inicial seguida de negativacao e de novos resultados
positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o mes de tratamento.
53
Vigilância epidemiológica
• O acompanhamento do tratamento consiste
na avaliação periódica da evolução da doença
e a utilização correta dos medicamentos.
• Para que isto ocorra, é fundamental que o
profissional de saúde garanta as condições
básicas para o sucesso do tratamento.
54
7. ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO