Pele

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Luciana Santos ATM 2023/2
DERMATOLOGIA
Pele
15% do peso corporal. Grande capacidade renovadora, de reparação e certo grau de impermeabilidade. Conservação da hemostasia, função sensorial e de defesa (agressões físicas, químicas e biológicas – devido a ceratinização, manto lipídico e sistema imune). Conotações de ordem racial, social e sexual.
· Proteção: 
Resistência relativa a agentes mecânicos pela capacidade moldável e elástica. 
Sistema melânico – neutraliza radiações lumínicas ultravioletas (RUV) e até ionizantes. A produção de MELANINA sofre influência também da porção intermediária da hipófise por meio do hormônio Intermedina ou MSH. Por outro lado, a MELATONINA, produzida pela hipófise pela ação da Norepinefrina, clareia a pele ao induzir agregação dos grânulos de melanina em torno do núcleo das células. 
Pele mantém o equilíbrio hidroeletrolítico – impermeável.
Proteção físico-química – mantem o pH ácido (5,4-5,6) da camada córnea.
Proteção química – por meio do manto lipídico com atividade antimicrobiana.
Proteção imunológica – células da Langerhans da epiderme e macrófagos, linfócitos e mastócitos na derme.
· Percepção: elementos nervosos estão principalmente na derme. 
· Hemorregulação e termorregulação: 
Extensos plexos vasculares + corações periféricos (glomos): manutenção e regulação do débito circulatório – glomos podem sofrer constrição (quando há aumento do débito sanguíneo periférico – desvio da circulação para rede capilar). No choque, a dilatação dos glomos e constrição dos vasos cutâneos provocam palidez. 
Homeotermia ou termorregulação – mantida por mecanismo do SNA – vasoconstrição ou vasodilatação. 
Vasos são sensíveis a duas substâncias químicas circulantes: Norepinefrina e Acetilcolina agem nas glândulas sudoríparas écrinas estímulo colinérgico aumento da sudorese.
· Secreção: 
Citoqueratina, melanina, sebo e suor.
· Excreção: 
Glândulas écrinas – secretam água, eletrólitos, bicarbonato, ureia, metais pesados.
· Metabolização: 
Síntese de hormônios com testosterona e di-hidrotestosterona – papel importante na alopécia androgenética, na acne e no hirsutismo. Ação na síntese de vitamina D.
ESTRUTURA E FISIOLOGIA
Pele = três camadas interdependentes = Epiderme (mais externa) – Junção dermoepidérmica/Zona de membrana basal - Derme (intermediária) – Hipoderme (profunda).
EPIDERME
Tecido epitelial estratificado ceratinizado. Constituída por sistema ceratinocítico (queratinócitos) -> responsáveis pelo corpo da epiderme e de seus anexos (pelos, unhas e glândulas). Sistema melânico (melanócitos). Função imunológica -> células de Langerhans. Integração com o sistema nervoso -> células de Merkel. Células dendríticas indeterminadas possuem função mal definida. Ph da pele = 4,6 a 5,8.
Queratinócitos: responsáveis por 80% das células epidérmicas. Disposição lado a lado e constante renovação. Multiplicação celular dos queratinócitos na camada profunda (basal) -> fornecimento de células -> sofrem diferenciação -> migram para a superfície -> formam a camada espinhosa ou de Malpighi -> estas células tem rápido estágio em que o citoplasma fica mais basofílico e granuloso -> camada granulosa -> transformam-se em células anucleadas subitamente = corneócitos -> são eliminadas para o meio ambiente na camada mais externa = camada córnea.
Citoesqueleto de todas as células eucarióticas – complexa rede de proteínas estruturais (microfilamentos de actina, filamentos intermediários, microtúbulos) -> no queratinócito e outras células epiteliais os filamentos intermediários são compostos por Citoqueratinas (CK) -> se dispõem em torno do núcleo -> conectam-se até alcançarem as placas desmossômicas e se inserirem nelas -> composição do citoesqueleto. 
Queratinócitos também participam dos processos inflamatórios e imunológicos – seja como células alvo (psoríase, lúpus eritematoso, líquen plano), como secretores de citocinas, neuropeptídios e mediadores. 
Queratinócito produz substâncias com ação autócrina (agem sobre si mesmas), parácrinas (agem nas células vizinhas) e endócrinas (ação a distância). Exemplos: mediadores inflamatórios (IL1, IL6, IL7), reguladores do crescimento ou da diferenciação celular (TGF-alfa e beta, PDGF, VEGF), neuropeptídios, neuro-hormônios, etc.
Junções GAP são canais proteicos transmembranas – comunicação entre células vizinhas – presentes nas células de todos os órgãos ou tecidos. 
Camada basal: camada epitelial mais profunda da epiderme. Formação e manutenção da junção dermoepidérmica. Na pele normal é formada por uma única fileira de queratinócitos justapostos – células germinativas. População das células basais é heterogênea – pequeno percentual -> células tronco com velocidade baixa de mitose durante toda a existência -> geram clones de queratinócitos = células amplificadoras transitórias (TAC) – que se dividem muito mais rápido mas são programadas para número limitado de mitoses -> a mitose das TAC gera nova célula amplificadora transitória que permanece na camada basal e outra pós-mitótica ou diferenciada – perde a capacidade de mitose e inicia a diferenciação ceratinocítica e migração em direção a superfície. 
Desde a divisão da célula basal até a eliminação das lâminas córneas = 52-75 dias. Divisão celular = 19 dias; trânsito pela Camada de Malpighi: 26 a 42 dias; trânsito pelo estrato córneo: 19 dias. 
Doenças hiperproliferativas (psoríase) – produção de diversas citocinas que aceleram a velocidade de mitose das células da camada germinativa. 
Camada espinhosa (de Malpighi): queratinócitos -> deixam a camada basal rumo a superfície -> contínuas e importantes modificações -> ricos em desmossomos -> passam a ser denominados células espinhosas ou células de Malpighi -> numerosos, dispostos em fileiras -> número varia de acordo com a localização anatômica -> progridem na migração -> ficam achatadas e acidófilas. Embora os desmossomos (nódulos de Bizzozero) estejam presentes em toda a epiderme, é na camada espinhosa que são mais numerosos = são responsáveis pela adesão intercelular e estão presentes entre os queratinócitos de toda a epiderme. As junções GAP são verdadeiros canais de comunicação intercelular por onde fluem diversos elementos. Ainda há entre as células epidérmicas o cimento intercelular, também chamado de glicocálice = glicoproteínas que auxiliam na coesão intercelular – circulação de substâncias solúveis em água. 
Camada granulosa: células -> deixam a camada espinhosa indo em direção a superfície -> formam fileiras repletas de grânulos basofílicos de ceratohialiana no citoplasma -> camada granulosa. Grande atividade metabólica -> síntese de elementos necessários ao processo final da cornificação. Filagrina > agregação e compactação lado a lado dos filamentos de queratina -> característica dos corneócitos. Grânulos lamelares (corpos de Odland ou ceratinossomos) -> em grande numero na camada granulosa -> conteúdo desses grânulos é liberado no espaço intercelular durante a transição súbita da camada granulosa para a córnea -> é remodelado e os lipídeos são transformados em ceramida, colesterol e ácidos graxos -> todos esses se depositam em forma de bainha dupla em torno de cada corneócito = originam a grande barreira lipídica da epiderme = impermeabilidade = quando chegam a superfície compõem com o sebo o manto lipídico da pele.
Camada córnea: a mais externa da epiderme. Limite entre indivíduo e meio ambiente. Células são acidófilas e planas = células mais largas do organismo = torna possível a descamação e mobilidade sem provocar dano a integridade do tecido. Esta camada surge subitamente pela ocorrência de vários eventos da camada granulosa = apoptose com destruição do núcleo e organelas – componentes são reaproveitados pela própria epiderme; liberação e ativação da filagrina contida nos grânulos de ceratohialina com organização dos filamentos de queratina em feixes; extrusão do conteúdo dos grânulos lamelares, especialmente colesterol, seguida da formação da barreira lipídica; formação do envelope celular do corneócito; destruição gradativa dos desmossomos– leva a descamação final das células da camada córnea. 
Corneócitos = ausência de núcleo e organelas – possuem alguma atividade metabólica. 
Antes da transformação da granulosa em córnea, nas regiões palmoplantares pode ser observada a camada lúcida = células achatadas, anucleares. 
Processo de transição células basais -> formação do corneócito -> destacamento do corneócito é bastante rico metabolicamente pela participação de numerosas hidrolases e proteases. 
Junção dermoepidérmica/zona de membrana basal: epiderme + derme se unem de maneira interpenetrante -> epiderme penetra na derme pelos cones interpapilares (cristas epidérmicas) e a derme projeta-se na epiderme pelas papilas dérmicas. Estrutura complexa com componentes de origem epidérmica (maioria). Também funciona como suporte para a epiderme, determina a polaridade do seu crescimento, fornece sinais para seu desenvolvimento, etc. A junção dermoepidérmica é composta sumariamente pelo polo inferior da membrana da célula basal + hemidesmossomos + lâmina lúcida + lâmina densa + sublâmina densa.
Outras células epidérmicas
Melanócitos: células dendríticas derivadas da crista neural. Produtores do pigmento intrínseco da pele = melanina = absorve e difunde a radiação ultravioleta. Vistos predominantemente na camada basal. Proporção 1 melanócito para 10 queratinócitos basais. Possuem dendritos que se relacionam com aproximadamente 36 queratinócitos – transfere o pigmento = unidade epidermomelânica. Não possuem mecanismo de adesão com os queratinócitos (desmossomos) – não proliferam nem migram. Para que haja multiplicação é necessário estímulo específico = radiação ultravioleta. 
Número de melanócitos é aproximadamente o mesmo em todas as raças, o que varia por determinação genética é o número, a morfologia, o tamanho e a disposição dos seus melanossomos (elípticos – produzem eumelanina – marrom ou negra) e esferoides (feomelanina – amarelo-vermelha), além de serem maiores na pele negra. 
Melanócitos também sofrem ação de hormônios (MSH e hormônios sexuais), mediadores inflamatórios e vitamina D3. Bronzeamento pelo sol: excitação da tirosinase pelos raios -> formação de melanossomos maiores e mais numerosos. 
Células de Langerhans e células indeterminadas (duas outras células dendríticas): 
Langerhans: sistema imune da pele. Responsável pelo reconhecimento, internalização, processamento e apresentação de antígenos solúveis na epiderme. Originada na medula óssea. Sem adesão aos queratinócitos por desmossomos. Grânulos de Birbeck = fagolisossomos das células de Langerhans. É um tipo de célula processadora-apresentadora de antígenos. Estão em número reduzido em doenças como psoríase, sarcoidose, dermatite de contato e irradiação com luz UV. 
Células dendríticas indeterminadas: não tem melanossomos nem grânulos de Birbeck. Alguns autores dizem que estas podem dar origem a melanócitos ou células de Langerhans.
Células de Merkel: entre as células basais, as quais está aderida através de desmossomos. É um mecanorreceptor de adaptação lenta em locais de alta sensibilidade tátil. Em determinadas localizações, organiza-se em estruturas especializadas denominadas discos táteis. Possui grânulos com neurotransmissores. 
ANEXOS CUTÂNEOS
Surgem da modificação da epiderme ainda na vida embrionária: folículo pilossebáceo, glândulas sudoríparas e unhas.
Folículo pilossebáceo: folículo piloso + glândula sebácea + músculo eretor do pelo. Com terminações nervosas. Em algumas regiões (axilas, púbis, mamas) as glândulas sudoríparas apócrinas desembocam no folículo.
Folículo piloso: infundíbulo, istmo, protuberância e bulbo. Folículo é circundado por membrana vítrea, acelular, seguida da bainha externa do pelo (triquilema), bainha interna do pelo (camada de Henle, camada de Huxley e cutícula) e finalmente a haste do pelo (cutícula, córtex e medula). Pele glabra = sem folículos pilossebáceos. 
Folículo piloso passa cíclica e permanentemente por 3 fases caracterizadas por modificações na sua porção inferior (bulbo) que sofre processo de retração e expansão = porção transitória do folículo. Porção superior é permanente. Fase anágena -> catágena -> telógena ou repouso.
Glândula sebácea: glândula holócrina – células se rompem, liberam todo o seu conteúdo. O sebo é constituido por esqualeno, colesterol e triglicerídeos. Essas glândulas estão sob controle de hormônios andrógenos. Podem desembocar diretamente na superfície da pele ou em localizações atípicas como na mucosa oral (pequenos pontos amarelos = Grânulos de Fordyce).
Músculo eretor do pelo: liso. Emerge da porção superior da derme, logo abaixo da epiderme. Se insere obliquamente no folículo piloso. Zona de inserção do músculo = bulge. 
Glândula apócrina: só se desenvolve nas regiões axilar, genital e periareolar. Glândulas mamárias e ceruminosas e glândulas de Moll (pálpebras) são glândulas apócrinas modificadas. Porção secretória, entre a derme e o subcutâneo. Porção ductal desemboca no folículo piloso logo acima do ducto da glândula sebácea. 
Glândula sudorípara écrina: termorregulação do corpo, em toda a pele. Maior densidade nas regiões palmoplantares. Porção secretória na junção dermo-hipodérmica. Desemboca diretamente na superfície da pele. Controle hipotalâmico por terminações simpáticas – acetilcolina. 
Glândula sudorípara apoécrina: axilar exclusivamente dos adultos.
Unhas: lâminas de citoqueratina. Originam-se na matriz ungueal. CITOQUERATINAS
Maiores proteínas estruturais das células epiteliais. Filamentos intermediários. Geralmente conservadas durante transformação neoplásica. Categoria histológica do epitélio e padrão de CK – CK 8-18 = epitélio simples. CK 5-14 = epitélio estratificado. Isso facilita na classificação de tumores epiteliais indiferenciados em adenocarcinoma (ep. Simples) ou carcinoma espinocelular (ep. Estratificado). 
DERME
Camada de tecido conjuntivo – composta por estruturas fibrosas, filamentosas e amorfas aonde estão os vasos, nervos e anexos epidérmicos. 
Células residentes: fibroblastos, histiócitos, células dendríticas e mastócitos. De forma transitória podem ser encontrados linfócitos, plasmócitos. 
Dividida em 3 partes distintas:
· Superficial ou papilar: grande celularidade. Predomínio de finos feixes fibrilares de colágeno dispostos verticalmente.
· Profunda ou reticular: feixes mais grossos de colágeno, ondulados, dispostos horizontalmente.
· Adventicial: disposta em torno dos anexos e vasos, com finos feixes de colágeno, como na derme papilar.
Colágeno: proteína distribuída pelos tecidos conjuntivos. 75% do peso da derme. Resistência e elasticidade. 28 tipos de colágenos nos humanos. Tipo I: 80% do colágeno dérmico do adulto. Tipo III: predomínio na vida embrionária, 10% do colágeno no adulto. MMPs (metaloproteases) – remodelação do tecido conjuntivo – turnover e crescimento – enzimas degradam os componentes da matriz extracelular e ativam fatores de crescimento. 
Fibras elásticas: na pele formam redes desde a junção dermoepidérmica ao tecido conjuntivo da hipoderme. Presentes nas paredes dos vasos e em torno do folículo piloso. 1 a 2% do peso da derme. Entremeadas com as fibras de colágeno. Sistema elástico – 3 tipos de fibras – finas fibras oxitalânicas e eulanínicas, fibras elásticas maduras. Na pele, a principal fonte de fibras elásticas é o fibroblasto – renovação muito lenta. 
Substância fundamental – proteoglicanos e glicosaminoglicanos (mucopolissacarídio): constituída por proteoglicanos. 0,2% do peso da derme. Proteoglicanos possuem um eixo proteico ao qual os glicosaminoglicanos ligam-se. Os principais glicosaminoglicanos são o ácido hialurônico, sulfato de heparana e de condroitina, etc. Metaloproteinases da matriz extracelular (colagenoses, gelatinases, etc) são as enzimas responsáveis pela degracadação das macromoléculas da matriz extracelular. 
Células da derme: 
Células mesenquimais: primitivas. Únicas existentes ao início da vida fetal, com diferenciação posterior. Podem ser ativadas dando origem a céls. linfocíticas, histiocíticas ou granulocíticas.
Fibroblastos:grande ação enzimática, principais responsáveis pela síntese e degradação das proteínas do tecido conjuntivo e fatores solúveis que atuam como mensageiros. 
Células do sistema reticuloendotelial: histiócitos, macrófagos, dendrócitos dérmicos.
Mastócitos: secretam fatores de crescimento, citocinas, leucotrienos e fator ativador de plaqueta. Papel na reparação do tecido, hipersensibilidade tipo I, defesa contra parasitas, quimiotaxia, ativação e proliferação de eosinófilos, promoção da fagocitose, permeabilidade vascular, ação antitumoral, angiogênese. Encontrado em maior quantidade na derme papilar.
Vascularização: vasos sanguíneos da derme estão distribuídos em duas redes horizontais ligadas por vasos comunicantes. Plexo inferior – limite com a hipoderme – derivam vasos que ascendem até o plexo superior e alguns suprem anexos.
Plexo superior ou subpapilar – entre a derme papilar e a reticular. Existem também, corpos vasculomusculares (unem arteríolas a vênulas diretamente) e glomos (derme reticular – mantem a termorregulação.
Rede linfática: capilares linfáticos da derme papilar -> plexo subpapilar -> vasos coletores verticais -> derme reticular -> plexo linfático profundo entre a derme e hipoderme.
Inervação: plexo profundo e superficial. Corpúsculos nervosos = Vater-Pascini (órgãos táteis localizados na hipoderme das regiões palmoplantares), Meissner (ao longo das papilas dérmicas sobretudo nas pontas dos dedos – sensação tátil), Krause (sensibilidade ao frio, nas mucosas), Ruffini (superfície plantar, calor). 
HIPODERME = panículo adiposo
Camada profunda da pele – lóbulos de lipócitos delimitados por septos de colágeno com vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
EMBRIOLOGIA DA PELE
Originada dos folhetos ectodérmico e mesodérmico. 
Ectoderma: epiderme, glândulas, pelos e unhas = estruturas epiteliais; melanócitos e nervos = neurais.
Mesoderma: derme e hipoderme. 
Referência: AZULAY, Rubem David e AZULAY, David Rubem. Dermatologia. 6ed. Atualizada e revisada. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.