PROTOCOLOS ONCO HC

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Protocolos de Tratamento
da
Oncologia Clínica
2015
APRESENTAÇÃO
A realização deste protocolo de tratamento do ambulatório de oncologia clínica do 
Hospital de Clínicas de Curitiba foi baseada no Manual de Condutas em Oncologia 
do  ICESP    de  2013  com modificações  conforme  discussões  clínicas  coordenadas 
pelo  Dr  Sérgio  Padilha  e  a  Dra  Karina  Costa  Maia  Vianna,  tendo  como 
colaboradores  a  Dra  Ivy  Faigle,    Dra  Caroline  Pizzani  ,  Dra  Amanda  Pastre  e  Dr 
Elias de Araújo Jr nos anos de 2014 e 2015 e edição final da Dra Karina Costa Maia 
Vianna em 30 de setembro de 2015.
SUMÁRIO
I. Câncer Gastrointestinal..................................................................................... 03
Câncer Colorretal................................................................................................................. 03
Câncer de Canal Anal.......................................................................................................... 11
Câncer de Estômago............................................................................................................ 14
Câncer de Esôfago................................................................................................................ 20
Carcinoma Hepatocelular................................................................................................. 23
Colangiocarcinoma / Câncer de vesícula biliar........................................................ 26
Carcinoma de Pâncreas Exócrino................................................................................... 28
II. Câncer de Mama.................................................................................................. 30
III. Câncer de Cabeça e Pescoço.......................................................................... 37
IV. Câncer Geniturinário....................................................................................... 43
Câncer de Próstata.............................................................................................................. 43
Câncer de Bexiga................................................................................................................... 51
Câncer de Testículo.............................................................................................................. 54
Câncer Rental (Carcinoma de Células Claras)........................................................... 58
Carcinoma Epidermóide de Pênis.................................................................................. 61
V. Tumores Endócrinos......................................................................................... 62
Tumores Neuroendócrinos............................................................................................... 62
Tumores de Tireóide........................................................................................................... 64
Carcinoma Medular de Tireóide..................................................................................... 66
Carcinoma Anaplásico de Tireóide................................................................................ 67
Carcinomas do córtex da supra‐renal............................................................................ 68
VI. Câncer Ginecológico......................................................................................... 69
Câncer do Colo Uterino...................................................................................................... 69
Câncer de Vagina.................................................................................................................. 75
Câncer de Vulva.................................................................................................................... 77
Câncer do Endométrio........................................................................................................ 79
Câncer de Ovário............................................................................................................... 82
Sarcomas Uterinos............................................................................................................... 86
Neoplasia Trofoblástica Gestacional............................................................................ 90
VII. Câncer de Pulmão............................................................................................ 92
Câncer de Pulmão Não Pequenas Células.................................................................. 92
Câncer de Pulmão Pequenas Células............................................................................ 99
VIII. Mesotelioma Pleural..................................................................................... 102
IX. Timoma e Carcinoma Tímico........................................................................ 103
X. Melanoma.............................................................................................................. 104
XI. Tumores de Sistema Nervoso Central........................................................ 107
XII. Sarcomas............................................................................................................ 111
Sarcomas de Partes Moles................................................................................................ 111
Tumor Estromal Gastro‐Intestinal (GIST).................................................................. 114
Rabdomiossarcoma.............................................................................................................. 115
Tumores Desmóides............................................................................................................ 117
Sarcoma de Kaposi................................................................................................................ 118
Sarcomas Ósseos.................................................................................................................... 119
Tumor de Ewing / Tumor Neuroectodérmico Primário....................................... 121
Câncer Colorretal
CID10:  C18.9 (cólon) / C19 (junção retossigmoidiana) / C20 (reto)
Estadiamento
Anamnese e exame físico (com toque retal)
Hemograma, CEA, função hepática e renal, Anti­HbsAG, HbsAG, Anti HCV, Anti 
HIV
Tomografia pelve abdômen e tórax (considerar Rx tórax em câncer de colon EC I ou 
II de baixo risco)
Colonoscopia (se tumor obstrutivo ou preparo inadequado repetir exame para se ter 
avaliação completa do colon)
Para  câncer  de  reto  acrescentar: US  endorretal  ou RNM de pelve  como protocolo 
para reto
Tis: carcinoma in situ: intraepitelial ou com invasão de lâmina própria; 
T1: tumor infiltra a submucosa; 
T2: tumor infiltra a muscular própria; 
T3:  tumor  se  infiltra  através  da muscular  própria  até  os  tecidos  pericolorretais; T4a: 
tumor penetra a superfície do peritônio visceral; 
T4b:  tumor  invade  diretamente  ou  está  aderido  a  outros  órgãos  ou  estruturas.  Obs.: 
classificações V e L devem ser usadas para identificar presença ou ausência de invasão 
vascular  ou  linfática,  respectivamente,  enquanto  PN  para  invasão  perineural  sítio­
específica. 
NX: linfonodos regionais não avaliáveis; 
N0: sem metástases linfonodais; 
N1: metástases em um a três linfonodos regionais; 
N1a: metástase em um linfonodo regional; 
N1b: metástase em dois a três linfonodos regionais; 
N1c:  depósito  de  tumor  (DT)  na  subserosa,  no mesentério  ou  nos  tecidos  pericólicos 
não peritonizados ou perirretais, sem metástases linfonodais regionais. 
N2: metástases em quatro ou mais linfonodos regionais; 
N2a: metástases em quatro a seis linfonodos regionais; 
N2b: metástases em sete ou mais linfonodos regionais. 
M0: sem metástases à distância; 
M1: metástases à distância; 
M1a:  metástase(s)  confinada(s)  a  um  órgão  ou  sítio  (ex:  fígado,  pulmão,  ovário, 
linfonodo não regional); 
M1b: metástase(s) em mais de um órgão ou sítio ou no peritônio.
I T1­T2 N0M0
II
IIA
IIB
IIC
T3­4 N0M0T3N0M0
T4aN0M0
T4bN0M0
III
IIIA
IIIB
IIIC
T1­4 N1M0
T1­2N1/ T1N2AM0
T3­4AN1/ T2­3N2A/ T1­T2BM0
T4AN2A/ T3­4AN2B/ T4N1­2
IV
IVA
IVB
M1
M1A
M1B
Tratamento Adjuvante – Câncer de Cólon:
A) Paciente ECII com fatores de risco: 
(1) Obstrução ou perfuração intestinal
(2) Tumores T4 
(3) Histologia anel de sinete, aneplóides ou pouco diferenciados 
(4) invasão angio­linfática ou peri­neural 
(5) menos de 12 linfonodos avaliados
*Dar preferencia ao esquema Mayo Clinic, reservar esquema QUASAR para pacientes 
idosos ou com toxicidade ao esquema Mayo.
*Considerar  em pacientes ECII  com T4 e menos de 50  anos ou  com  instabilidade de 
microssatélite confirmada: tratamento com oxaliplatina (vide esquemas para ECIII)
Mayo Clinic
Fluoruracila 425mg/m2 EV D1­D5
Leucovorin 20 mg/m2  EV D1­D5
Nausedron 8mg EV D1­D5
Soro Fisiológico 500ml D1­D5
A cada 4 semanas por 6 ciclos
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose: quanto à função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL 
Adiar  se:  Considerar  iniciar  em  uma  dosagem  menor  se  função  hepática  alterada. 
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores  que  100.0000.  Se  tratamento  adiado  por  2  semanas  (consecutivas  ou  em 
momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 
evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.
Obs:  diarreia  severa,  mielossupressão,  mucosite  suspeitar  de  deficiência  de 
diidropirimidina desidrogenase (DPD)
Referência: JCO 23: 8671.2005
QUASAR
Fluoruracila 370 mg/m2 EV Semanal por 30 semanas
Leucovorin 50 mg  EV Semanal
Nausedron 8mg EV Semanal
Soro Fisiológico 500ml Semanal
Semanalmente por 30 semanas
Monitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepática
Adiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 
4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.
Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5
Referencia: Lancet 370:2020­29, 2007
B) Paciente ECIII  
* Para pacientes com impossibilidade ou contra­indicação ao uso de oxaliplatina e para 
pacientes acima dos 70 anos de idade considerar esquema Quasar 
A) sem cateter ou PICC:
FLOX modificado                                                                                                                                                                                                                                                     
Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29
Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
5­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
Dexametasona 10 mg D1,D15, D29
SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29
Nausedron 16 mg EV D1, D15, D29
Nausedron 15U  VO D1, D15, D29
Nausedron 8 mg EV D8, D22, D36
SF 0,9% 500ml D8, D22, D36
A cada 8 semanas por 3 ciclos
AJUSTE DE DOSE:
Fluoruracila: 
oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
oAjuste  para  função  renal:  usar  com  cautela  no  comprometimento  renal.  Para 
pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.
Oxaliplatina: 
oAjuste  para  função  renal:  não  é  necessário  na  disfunção  leve  a moderada;  se 
ClCr  <  20  mL/min,  considerar  omissão  de  dose  ou  mudança  de  esquema  de 
tratamento.
Referência: JCO 25:2198­204, 2007
B) Com cateter central implantável ou PICC:  
FOLFOX 6 Modificado
Oxaliplatina 85 mg/m2 D1
Leucovorin 400mg/m2 D1
5­FU 400mg/m2 Bolus D1
5­FU 2400mg/m2 m 46h D1
Nausedron 16 mg EV D1
Nausedron 15U VO D1
Soro fisiológico 1000ml D1
Dexametasona 10 mg D1
Cada 14 dias por 12 ciclos
AJUSTE DE DOSE
Fluoruracila:
oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
oAjuste para  função  renal:  usar  com cautela no  comprometimento  renal. Para 
pacientes  em  hemodiálise,  administrar  50%  da  dose  depois  desse 
procedimento.
Oxaliplatina:  ajuste  para  função  renal:  não  é  necessário  na  disfunção  leve  a 
moderada;  se  ClCr  <  20  mL/min,  considerar  omissão  de  dose  ou  mudança  de 
esquema de tratamento.
Referência: NEJM 350:2343­51, 2004.
Tratamento Neoadjuvante – Câncer de Reto 
Estádio II e III:
• RTQT neoadjuvante:
– RT (4.500 cGy + boost de 540 cGy)
– QT com 5FU/LV 
– Capecitabina­ segunda opção
5FU/LV (Na semana 1 e 5 da radioterapia) 
Fluoruracila 350mg/m2 EV D1­D5
Leucovorin 20 mg/m2  EV D1­D5
Nausedron 8mg EV D1­D5
Soro Fisiológico 500ml D1­D5
Fazer concomitante a RT na semana 1 e 5
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose: quanto à função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL 
Adiar se: Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. Adiar 
tratamento  se  leucócitos menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas menores 
que  100.0000.  Se  tratamento  adiado  por  2  semanas  (consecutivas  ou  em  momentos 
distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 evacuações 
acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.
Obs:  diarreia  severa,  mielossupressão,  mucosite  suspeitar  de  deficiência  de 
diidropirimidina desidrogenase (DPD)
Capecitabina (casos selecionados)
Capecitabina 825mg/m2 12/12h (dose total de 
1.650mg/m2/dia) VO 
5  dias/semana  (durante 
todos  os  dias  da 
radioterapia)
Tratamento Adjuvante – Câncer de Reto 
Estádio II e III:
• Verificar o estádio patológico após RTQT neoadjuvante e cirurgia:
Classificação Conduta
EII pré­tratamento com RC (ypT0N0) Observar (QT adjuvante não é necessária)
EI pós tratamento (ypT1N0 ou ypT2N0)  QT com 5FU/Lv ou Capecitabina isolada
EIII pré­tratamento com RC (ypT0N0)
EII (avaliar riscos) e EIII pós­tratamento  5FU/Lv ou Capecitabina + Oxaliplatina:
Linfonodo positivo no espécime cirúrgico
EIII pré tratamento sem RC
Duração:
• 4 meses se recebeu QTRT adjuvante
• 6 meses se recebeu apenas RT adjuvante
Seguimento do Câncer Colorretal após tratamento neo/adjuvante:
Primeiros  2  anos:  anamnese,  exame  físico    e  CEA  a  cada  3  meses,  exame  de 
imagem semestral (alternar Rx e ultrassonografia com tomografia)
3o ao 5o ano de seguimento: anamnese, exame físico  e CEA cada 6 meses, exame de 
imagem anual (alternar Rx e ultrassonografia com tomografia)
Tratamento do Câncer Colorretal Metastático
Solicitar pesquisa de KRAS
Considerar  FU/LV, Capecitabina,  FLOX,  FOLFOX  6,  IFL modificado,  FOLFIRI 
ou xelox.
Em caso de necessidade de taxa de resposta e paciente com boa performance status 
considerar FOLFOXIRI.
Recomendado uso em primeira linha do esquema FOLFOX ou FLOX modificado
Considerar nos pacientes  tratados  com oxaliplatina  realizar  tratamento  combinado 
por  4  a  6 meses  ou  até  resposta máxima  e  então manter  apenas  fluoropirimidina 
(referência: JCO 27:5727 2009)
IFL modificado
Irinotecano 100­125 mg/m2 D1  D8, 
Cada 21diasLeucovorin 20mg/m2
5­ FU 500mg/m2
Atropina 0,5mg
SF 0,9% 1000ml
Nausedron 16 mg
Dexamentasona 10 mg
AJUSTE DE DOSE
Irinotecano: 
o Ajuste para função hepática: se BT > LSN a ≤ 2 mg/dL, considerar 
redução da dose inicial; uso não recomendado se BT > 2 mg/dL. 
Fluoruracila:
o Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
o Ajuste  para  função  renal:  usar  com  cautela  no  comprometimento  renal. 
Para  pacientes  em  hemodiálise,  administrar  50%  da  dose  depois  desse 
procedimento.
Referência:  NEJM 343:905­14, 2000. / JCO 25:4779­86, 2007
FOLFIRI
Irinotecano  180mg/m2 IV  D1  500ml SG5% adm em 90 min 
(pode ser concomitante ao 
leucovorin)
Ácido folínico  400mg/m2 IV  D1  250 ml SG
Fluoruracila  400mg/m2 IV bolus 
no D1 seguido de 
5FU infusional
D1  Imediatamente após 
leucovorin, adm em 5 
minutos
Fluoruracila   2400mg/m2 IV  D1 contínuo 
por 46­48 h
Imediatamente após 5FU 
bolus
Atropina 0,5mg EV D1
Nausedron 16mg EV D1
Nausedron  12U VO D1
SF 1000ml D1
Dexametasona 10 mg D1
Repetir a cada 2 semanas
Orientar uso de loperamidaMonitorar HMG, eletrólitos, função renal e hepatica antes de cada ciclo
Adiar até: Neutrófilos>1500 cells/mm 3 plaquetas >100,000/mm 3 , Diarréia 
resolvida  há 24h e sem medicações anti­diarreicas
Obs: Ciprofloxacino após 4 dias de diarreia
Irinotecano Monodroga
Irinotecano 350mg/m2 D1 SG 250­500ml 
Adm em 90 min
SF 500 ml D1
Nausedron 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Atropina 0,5 mg D1
Cada 21 dias
Ajuste da dose: função hepática: se BT > LSN a ≤ 2 mg/dL, considerar redução da 
dose inicial; uso não recomendado se BT > 2 mg/dL.
Referência: Lancet 352:1407­12, 1998.
FOLFOXIRI
Irinotecano 165mg/m2 D1  500ml SG adm 1h
Oxaliplatina 85mg/m2 D1 250 ml SG em 2h 
após irinotecno
Leucovorin 400mg/m2 D1 250 Mg SG Adm 
2h (concomitante 
com oxaliplatina)
5FU 2400­3200mg/m2* D1 adm 48h
Nausedron 16mg (EV)
18U (VO)
D1
Dexametason 10 mg D1
Atropina 0,5 mg EV D1
Cada 14 dias
*  Protocolo  inicia  dose  de  3200mg/m2,  UPTODATE  recomenda  dose  inicial 
2400mg/m2 e aumentar conforme tolerabilidade.
Risco de neutropenia de aprox 50%
Monitorar: HMG eletrólitos e função renal e hepatica ao inicio de cada ciclo
Adiar se: Neutrófilos<1500cel/mm3 Plaquetas <75.000cel/mm3
Ajuste de dose: 
Se  D1  adiado  por  neut<1500  ou  neutropenia  febril,  reduzir  irinotecano  para  150 
mg/m2 e 5FU em 25%. Se uma segunda ocorrêcia reduzir oxaliplatina para 60 mg/m2 
e  reduzir novamente 5FU em 25%.
Se D1 adiado devido plaquetas <75.000 reduza oxaliplatina em 60 mg/m2 e 5FU em 
25%. Se uma segunda ocorrêcia , reduzir irinotecano para 150 mg/m2 e  reduzir 
novamente 5FU em 25%.
Adiar até resolução de diarréia com minimo de 24h sem anti­diarreicos. Se mucosite 
grau 3 ou 4 reduzir 5FU em 25%
Referência: JCO 2007; 25:1670. 
Xelox (Apenas em casos selecionados)
Oxaliplatina 130mg/m2   EV D1
Capecitabina 2000mg/m2 VO D1­D14
Nausedron 16 mg   EV D1
Nausedron 8mg   15 Unidades   VO D1
Dexametasona 10mg D1
Soro Fisiológico 1000ml EV D1
Cada 21 dias
Monitorar:  Se  função  renal  comprometida  diminuir  a  dose  inicial.  HMG  semanal, 
eletrólitos,  fução  renal  e  hepática  3  semanas  antes  do  tratsmento.  Avaliar  função 
neurológica, monitorar eritrodistesia palmo­plantar durante ttto, RNI mais frequentes 
se uso de coumarinicos
Adiar se: Leucócitos <3000, N<1500, Pq<1000. Se tratamento adiado em 2 semanas 
consecutivas  ou  1  semana  por  2  ocasiões  distintas,  diminuir  dose  de  oxali  e 
capecitaina  de  10­20%,  ciclos  subsequentes  devem  ser  adiados  se  N<1500  ou 
Pq<5.000
Cetuximabe* (exclusivo KRAS e NRAS selvagem) associado a Irinotecano.
Cetuximabe 400mg/m2 ataque, 250 mg/m2 
sem, se tolerar 500mg/m2 15d 
D1 e D15 (semanal)
Irinotecano 180mg/m2 D1 e D15
Ondansetrona 16mg D1 e D15
Atropina 0,5 mg D1 e D15
Dexametasona 20mg D1 e D15
Benadryl 1amp EV D1 e D15
SF 1000ml D1 e D15
Não é necessário ajuste para função renal ou hepática
* Se disponível
Referência: NEJM 2007 357;20 : 2040
Cetuximabe* monodroga (exclusivo KRAS e NRAS selvagem)
Cetuximabe 400mg/m2 ataque, 250 
mg/m2 
D1 (semanal)
Dexametasona 20mg
Benadryl 1amp EV
SF 500ml
Não é necessário ajuste para função renal ou hepática
* Se disponível
Panitunumab * monodroga (exclusivo KRAS e NRAS selvagem)
Panitunumab 6 mg/kg D1 (quinzenal)
Dexametasona 20mg
Benadryl 1amp EV
SF 500ml
Não é necessário ajuste para função renal ou hepática
* Necessidade de solicitar medicação via judicial
Câncer de Canal Anal
CID C21
I. Exames de estadiamento 
Exame  físico  com  palpação  da  região  inguinal  e  toque  retal  auxiliado  pelos 
seguintes  exames  complementares:  raio­x  ou  TC  de  tórax,  TC  ou  RNM  de 
abdome e pelve. 
Recomenda­se  punção  aspirativa  com  agulha  fina  de  linfonodos  inguinais 
suspeitos para confirmação histológica
II. Estadiamento 
Tx: tumor primário não pode ser avaliado 
T0: sem evidencia de tumor primário 
T1: Tumor menor ou igual 2 cm na maior dimensão 
T2: Tumor maior que 2 cm e menor que 5 cm na maior dimensão 
T3: Tumor maior que 5 cm na maior dimensão 
T4: Tumor de qualquer  tamanho que  invada órgãos adjacentes: vagina, uretra, bexiga 
(envolvimento  da  musculatura  esfincteriana,  parede  retal,  pele  periretal,  tecido 
subcutaneo não é classificada como T4). 
Nx: linfonodo regional não pode ser avaliado 
N1: metástase em linfonodo periretal 
N2: metástases em linfonodo unilateral ilíaco interno e ou inguinal 
N3: metástases  em  linfonodo  periretal  e  inguinal  e  ou  iliaco  interno  bilateral  e  ou 
inguinal bilateral 
Mx: presença de metástases não pode ser avaliada 
M0: sem metástase à distäncia 
M1: metástase à distancia 
Estadio 
Estadio l  Tis  N0  M0 
Estadio 0  Tl  N0  M0 
Estadio ll  T2  N0  M0 
T3  N0  M0 
T1  N1  M0 
Estadio lllA  T2  N1  M0 
T3  N1  M0 
T4  N0  M0 
Estadio lllB  T4  N1  M0 
qq T  N2  M0 
qq T  N3  M0 
Estadio lV  qq T  qq N  M1 
Tratamento
III. Quimioterapia concomitante à radioterapia 
T2­4N0 OU N+
Esquema NIGRO modificado: 
Mitomicina  15 mg/m2 (10­20) EV  bolus lento, 
20­30min
D1 (somente semana 1) 
5­FU  1000 mg/m2  EV em 24h por 4 
dias (96h) em 
1000ml SG5%
D1 a D4 e D29 a D32 
Concomitante a 
Radioterapia 
Ondansetrona 16mg EV 
SF0,9% 500ml
Se neutropenia grave após o primeiro ciclo de mitomicina C, não administrá­la na 5 
semana.  Reduções  de  dose  na  quinta  semana  conforme  toxicidade  hematológica  da 
primeira  dose:  7,5mg/m2  se  nadir  de  leucócitos  entre  1000  e  2400/mm3 e  plaquetas 
entre 50.000 e 85.000; 5mg/m2 se o nadir de  leucócitos ficar abaixo de 1000/mm3 e 
plaquetas <50.000.
Ajuste para função renal: não usar mitomicina se creatinina sérica > 1,7;  iniciar com 
doses menores se IRC. Doses menores de 5FU em pacientes com alteração de função 
hepática.
Monitorar sinais e sintomas de síndrome hemolítico urêmica – suspender mitomicina 
imediata e permanentemente.
Se diarreia ou estomatite G3 e G4, reduzir dose do 5FU em 20%
Descontinuar mitomicina se sinais de injúria pulmonar aguda
Em  casos  especiais  5­FU  pode  ser  substituído  por  capecitabina  na  dose  de 
825mg/m² 12/12hs de segunda a sexta durante a radioterapia.
IV. Após falha ao tratamento inicial: 
CDDP + 5FU
Cisplatina  80 mg/m2  EV  D1 
5­FU  1000 mg/m2  EV em 24h  D1 a D4 
Ondansetrona 16mg EV D1 a D4
Dexametasona 10mg EV D1
SF0,9% 2000ml­3000ml EV D1
Ciclos de 21dias 
Se neutropenia G4 ou neutropenia febril, reduzir dose de CDDP e 5FU em 50%
Não  aplicar  cisplatina  se  Cr  >1,5  e/ou  uréia  >  25mg/dL.  Nefrotoxicidade  >=  G2 
durante o tratamento (Cr >1,5) realizar clearance de creatinina antes do próximo ciclo. 
Aplicar se clearance > 60mL/min.
Am J Clin Oncol 16:536, 1993.
Cisplatina
Carboplatina  AUC 6 EV  D1 (ciclos de 21dias)
Paclitaxel 175 mg/m2 EV
Nausedron 16mg EV
Dexametasona 10mg EV
SF0,9% 1000ml EV
Difenidramina 50mg EV
Ranitidina 50mg EV
Se neutropenia G4 ou neutropenia febril, reduzir dose de CDDP e 5FU em 50%
Não  aplicar  cisplatina  se  Cr  >1,5  e/ou  uréia  >  25mg/dL.  Nefrotoxicidade  >=  G2 
durante o tratamento (Cr >1,5) realizar clearance de creatinina antes do próximo ciclo. 
Aplicar se clearance > 60mL/min.
Cancer Treat Rep 69:891, 1985.
V. Seguimento 
Somente biopsiar lesões com sinais de crescimento. 
Exame físico e anuscopia a cada 6­8 semanas até regressão completa da lesão. 
Seguimento trimestral nos primeiros 2 anos, semestral do terceiro ao quinto ano. 
Após completar cinco anos , seguimento anual. 
Solicitar  tomografias  se  sintomas  sugestivos  de  recidiva  ou  progressão  clínica 
(considerar seguir com imagens casos com linfonodos positivos inicialmente)
Cârcer de Estômago
C16
Exames de Estadiamento
Exame físico completo
EDA com biópsia
Pesquisa de H. pylori
HMG completo, enzimas hepáticas, creatinina
Marcadores tumorais: CEA e CA 19­9
Rx tórax (se EC III   TAC tórax)
TAC abdome com contraste EV e VO
Estadiamento
pTis: carcinoma in situ
T1: tumor infiltra lâmina própria ou submucosa
T2a: tumor infiltra a muscular própria
T2b: tumor infiltra até a subserosa
 T3: tumor penetra a serosa,mas não invade estruturas adjacentes
T4: tumor invade estruturas adjacentes
N1: invasão de 1 a 6 linfonodos regionais
N2: invasão de 7 a 15 linfonodos regionais
N3: invasão em mais do que 15 linfonodos regionais
M1: metástases à distância
Doença Localizada
Estágios II a IV (exceto metástase à distância)
Pacientes N0 com menos de 16 linfonodos ressecados
IB casos selecionados
1. Pacientes submetidos a gastrectomia
Quimiorradioterapia conforme INT0116:
Fase 1
5FU+LV
Fluoruracil 425mg/m2 EV D1­D5
Leucovorin 20 mg/m2  EV D1­D5
Ondansetrona 8mg EV D1­D5
Soro Fisiológico 500ml D1­D5
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL.
Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores  que  100.0000.  Se  tratamento  adiado  por  2  semanas  (consecutivas  ou  em 
momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 
evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor.
Obs:  diarreia  severa,  mielossupressão,  mucosite  suspeitar  de  deficiência  de 
diidropirimidinadesidrogenase( DPD)
Fase 2: RT inciada no D28. Dose 45 Gy em 5 semanas
5FU+LV
Fluoruracil 400mg/m2 EV D1­D4 na semana 1 da RT
D1­D3 na semana 5 da RT Leucovorin 20 mg/m2  EV
Ondansetrona 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml
Fase 3: 1 mês após a conclusão da RT
5FU+LV
Fluoruracil 425mg/m2 EV D1­D5 a cada 28 dias 
por 2 ciclosLeucovorin 20 mg/m2  EV
Ondansetrona 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml
2. Pacientes não operados
Quimioterapia neoadjuvante por 3 ciclos seguido de cirurgia e após mais 3 ciclos de 
quimioterapia adjuvante.
CF
Cisplatina 80 mg/m2  EV D1
Fluouracil 1000 mg/m2 EV D1­D4 em
Infusão Contínua
Bomba Infusora
Dexametasona 10mg D1
Ondansetrona 16mg D1
Soro Fisiológico 2000ml D1
Soro Glicosado 1000ml D1
Manitol 250ml D1
D1 a cada 21dias
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo e 
ecocardio basal
Ajuste de dose: quanto a disfunção hepática leve a moderada, não é necessário ajuste
Ajuste  de  dose  para  função  renal:  se  ClCr>  60ml/min,  100%  da  dose.  Se  40­
59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP. Iniciar com 75% da dose 
do xeloda se CLCr entre 30­50. Contra­indicado se ClCr<30.
Adiar se:  leucócitos<3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas<100.0000. Se  tratamento 
adiado por 2 semanas (consecutivas ou em momentos distintos) reduzir dose 5FU em 
20%.  Se  diarreia  grau  2  ou  mais  (mais  de  4  evacuações  acima  do  basal)  adiar 
tratamento e recomeçar com uma dose menor.
FOLFOX ou FLOX / xelox adjuvante no paciente que não vai fazer RT e avaliar 
em casos selecionados na neoadjuvância. Substituição do 5FU pelo xeloda em casos 
selecionados
Tratamento Paliativo
Primeira Opção:
CDDP + Irinotecano
Cisplatina 30mg/m2 EV D1 e D8 a cada 21dias
Irinotecano 60mg/m2  EV D1 e D8 a cada 21dias
Ondansetrona 16mg EV D1 e D8 a cada 21dias
Soro Fisiológico 2000ml D1 e D8 a cada 21dias
Dexametasona 10mg EV D1
Atropina 0,5mg EV D1
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste de dose para função renal: se ClCr> 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 
50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores que 100.0000
Segunda opção
CDDP + 5FU
Cisplatina 80mg/m2 EV D1
5FU 1000 mg/m2/d  EV D1­D4, infusional
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 2000ml
Dexametasona 20mg EV
SG5% 1000ml
Requer bomba infusora ou internamento
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste  de  dose  para  função  renal:  se  ClCr>  60ml/min,  100%  da  dose.  Se  40­
59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores que 100.0000
Em casos selecionados trocar 5FU por xeloda
Segunda opção
FLOX modificado                                                                                                                                                                                                                                                     
Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29
Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
5­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
Dexametasona 10 mg D1,D15, D29
SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29
Nausedron 16 mg EV D1, D15, D29
Nausedron 15U  VO D1, D15, D29
Nausedron 8 mg EV D8, D22, D36
SF 0,9% 500ml D8, D22, D36
A cada 8 semanas por 4 ciclos
AJUSTE DE DOSE:
Fluoruracila: 
oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
oAjuste  para  função  renal:  usar  com  cautela  no  comprometimento  renal.  Para 
pacientes em hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.
Oxaliplatina: 
oAjuste  para  função  renal:  não  é  necessário  na  disfunção  leve  a moderada;  se 
ClCr  <  20  mL/min,  considerar  omissão  de  dose  ou  mudança  de  esquema  de 
tratamento.
Primeira Opção­ FOLFOX 6 modificado se cateter totalmente implantável 
FOLFOX 6 modificado
Oxaliplatina  85 mg/m2 D1
Leucovorin  400mg/m2 D1
5­FU 400mg/m2 Bolus D1
5­FU 2400mg/m2 m 46h D1
Ondansetrona 16 mg EV D1
Ondansetrona 15mg VO D1
Soro fisiológico 1000ml D1
Dexametasona 10 mg
Cada 14 dias por 12 ciclos
AJUSTE DE DOSE:
Fluoruracila: 
o Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
o Ajuste  para  função  renal:  usar  com  cautela  no  comprometimento  renal.  Para  pacientes  em 
hemodiálise, administrar 50% da dose depois desse procedimento.
Oxaliplatina: Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 
20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.
2 Linha
Paclitaxel semanal
Paclitaxel 80mg/m2 EV  Semanal
Ranitidina 50 mg  EV
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 500ml EV
Dexametasona 10mg EV
Difenidramina 50mg EV
Semanal
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste  de  dose  quanto  a  função  hepática.  Se  transaminases  >  10x  LSN  e  BT  >  5,  não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste de dose para função renal: não é necessário ajuste
Adiar  tratamento  se  leucócitos menores  que 3000,  neutrófilos <1500 ou plaquetas menores 
que 100.0000
2 linha alternativa
Docetaxel
Docetaxel 60mg/m2 EV  A cada 21 dias
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 500ml EV
Dexametasona 10mg EV
Para  reduzir  a  incidência  e  a  severidade  da  retenção  hídrica  e/ou  das  reações  de 
hipersensibilidade ocasionadas pelo docetaxel, prescrever sempre dexametasona 8 mg VO de 
12/12 h, por 5 dias (iniciar um dia antes da infusão de docetaxel).
Ajuste para função hepática:
o Transaminases > 1,5 vezes o VN, ou FA > 3,5 vezes o VN = 75 mg/m2
o  Bilirrubinas elevadas, ou transaminases > 3,5 vezes o VN, ou FA > 6 vezes o 
VN = não administrar docetaxel.

Ajuste para função renal: não é necessário. Pode ser administrado antes ou após 
hemodiálise.
Mielotoxicidade: adiar dose se neutrófilos < 1.500. Em caso de neutropenia severa (< 500 
neutrofilos por 7 dias), recomenda­se redução da dose nos ciclos seguintes.
Neurotoxicidade: reduzir dose de docetaxel se houver casos severos de neurotoxicidade.
2 linha Alternativa ou 3 linha
 
Irinotecano Monodroga a cada 2 semanas
Irinotecano 150mg/m2 D1 SG 250­500ml 
Adm em 90 min
SF 500 ml D1
Ondansetrona 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Atropina 0,5 mg D1
SeguimentoEC I­III
História e exame físico a cada 4 meses nos 2 primeiros anos e após a cada 6 
meses até o 5 ano
EDA anual
Exames laboratoriais ou de imagem conforme sintomatologia
Câncer de Esôfago
CID C15 
Exames de estadiamento 
 EDA 
 Tomografia de tórax e abdome superior (PET­CT se disponível) 
 Broncoscopia (para tumores ao mesmo nível ou acima da carina) 
 Exames laboratoriais (hemograma, função hepática e renal) 
Estadiamento 
TNM: 
TX: Tumor primário não pode ser avaliado 
T0: Sem evidência de tumor primário 
Tis: Carcinoma in situ 
T1: Tumor invade a lâmina própria ou submucosa 
T2: Tumor invade a muscular própria 
T3: Tumor invade a adventícia 
T4: Tumor invade estruturas adjacentes 
NX: Linfonodos regionais não podem ser avaliados 
N1: Ausência de linfonodos regionais 
N2: Metástases em linfonodos regionais 
MX: Metástases à distância não podem ser avaliadas 
M0: Ausência de metástases à distância 
M1: Metástase à distância 
Tumores do esôfago inferior: 
M1a: Metástases em linfonodos do tronco celíaco  M1b: Outras metástases à distância
Tumores de esôfago médio:
M1a: não aplicável M1b: outras metástases à distância
Tumores de esôfago superior:
M1a: metástases em linfonodos cervicais M1b: outras metástases à distância
Tratamento
1. Esôfago superior EC I­IVA
Quimiorradioterapia concomitantes
2. Esôfago médio – EC II e III
Quimiorradioterapia concomitantes
­ Definitiva: pacientes inoperáveis
­ Neoadjuvante: pacientes operáveis
3. Esôfago Distal – EC II e III
CEC­ Quimiorradioterapia
Adenocarcinoma­ Quimiorradioterapia ou Neoadjuvância­ Vide estômago
Quimiorradioterapia:
CDDP + Paclitaxel Semanal
Carboplatina AUC 2 EV Semanal (sem 1­6)
Paclitaxel 50 mg/m2  EV
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 1000 ml
Dexametasona 10mg EV
Ranitidina 50mg EV
Difenidramina 50mg EV
Semanal, semana 1 a 6
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose quanto a função hepática. Se transaminases > 10x LSN e BT > 5, não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores que 100.0000
CDDP + 5FU 1 linha (alternativa)
Cisplatina 75mg/m2 EV D1
5FU 1000 mg/m2/dia  EV Infusional 24h D1­D4
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 2000ml
Soro Glicosado 1000 ml
Dexametasona 20mg EV
Manitol 250ml
Repetir ciclos nas semanas 1, 5, 8 e 11
Demanda infusor
 
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal ao inicio de cada ciclo
Ajuste  de  dose  para  função  renal:  se  ClCr  >  60ml/min,  100%  da  dose.  Se  40­
59mL/min, 50% da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.
Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000
Observação:
Pacientes sem PS para quimiorradioterapia devem ser tratados com RT exclusiva
Quimioterapia paliativa
CDDP + Irinotecano
Cisplatina 30mg/m2 EV D1 e D8 a cada 21dias
Irinotecano 60 mg/m2  EV
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 2000ml
Dexametasona 10mg EV
Atropina 0,5mg EV
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste  de  dose  quanto  a  função  hepática.  Se  transaminases  >  10x  LSN  e  BT  >  5,  não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste de dose para função renal: se ClCr > 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% 
da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.
Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000
1 linha – esquema alternativo
CDDP + 5FU
Cisplatina 80 mg/m2 EV D1
5FU 1000 mg/m2/d  EV D1­D4, infusional
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 2000ml
Soro Glicosado 1000ml
Dexametasona 20mg EV
Requer bomba infusora ou internamento
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste  de  dose  quanto  a  função  hepática.  Se  transaminases  >  10x  LSN  e  BT  >  5,  não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste de dose para função renal: se ClCr > 60ml/min, 100% da dose. Se 40­59mL/min, 50% 
da dose; se < 40ml/min, suspender CDDP.
Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas <100.0000
2 linha
Paclitaxel semanal
Paclitaxel 80mg/m2 EV semanal
Ranitidina  50 mg  EV
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 500ml EV
Dexametasona 10mg EV
Benadryl 50mg EV
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste  de  dose  quanto  a  função  hepática.  Se  transaminases  >  10x  LSN  e  BT  >  5,  não 
administrar. Considerar iniciar em uma dosagem menor se função hepática alterada. 
Ajuste de dose para função renal: não é necessário ajuste
Adiar tratamento se leucócitos < 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas < 100.0000
Seguimento dos pacientes tratados com intenção curativa
Consulta e exame físico a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
Solicitação de exames dirigido por sintomas
TAC tórax e abdome e EDA anualmente
Carcinoma Hepatocelular
CID C22
I. Exames de estadiamento 
 Hemograma, função hepática e renal 
 Alfa­fetoproteína 
 Sorologias para hepatite B e C 
 TC e RM de abdome/US de abdome 
Observações: 
Pacientes  com  lesões  com  alta  suspeita  clínica  para  carcinoma  hepatocelular, 
candidatos  a  ressecção  cirúrgica  podem  ser  encaminhados  a  cirugia  sem  biópsia  pré­
operatória. 
Em  pacientes  cirróticos  com  massa  hepática  suspeita  para  CA  hepatocelular, 
maior  que  2  cm,  alfa­fetoproteína  superior  a  200  ng/ml  e  imagem  radiológica 
compatível podem ser tratados sem biópsia.
II. Estadiamento (conforme AJCC,2002) 
Tx: Tumor primário não avaliável 
T0: sem evidência de tumor primário 
T1: tumor solitário sem invasão vascular 
T2: tumor solitário com invasão vascular ou múltiplos tumores nenhum maior que 5 cm 
T3: múltiplos tumores maiores que 5 cm ou tumor envolvendo ramo principal da veia 
porta ou veia hepática 
T4: tumor com invasão direta de órgãos adjacentes ou perfuração do peritônio visceral 
Nx: Linfonodos regionais não avaliados 
N0: ausência de metástase em linfonodos regionais 
N1: presença de metástase em linfonodos regionais 
Mx: metástases a distância não avaliadas 
M1: metástases a distância 
Estádio 
I  T1N0M0 
II  T2N0M0 
IllA  T3N0M0 
IIlB  T4N1M0 
IIIC  qqTN1M0 
IV  qqTqqNM1 
III. Tratamento em Estadios iniciais: 
» Cirurgia / Radioablação/ Transplante
IV. Tratamento em Estadios intermediários: 
Quimioembolização 
V. Tratamento em Estádios avançados 
(Doença extra­hepática ou não candidatos a tratamento cirúrgico, trombose de veia 
porta): 
1ª  Opção:  Sorafenibe  400  mg  vo  12/12  h  (Pacientes  com  Child­Pugh  A, 
ECOG 0 ou 1) – se disponível
2ª Opção: Doxorrubicina 60mg/m2 a cada 3 semanas 
(J Natl Cancer Inst 97:1532,2005) 
Doxorrubicina
Doxorrubicina  60mg/m2 EV D1 (cada 3 semanas, por 6 
ciclos)Dexametasona 10 mg  EV
Ondansetrona 16mg EV
Soro Fisiológico 500ml
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste para função hepática: se BT 1,2 a 3 mg/dL, administrar 75% da dose; se BT > 
3 mg/dL: 50% da dose. 
Ajuste para função renal: se Cr > 3 mg/dL, administrar 50% da dose
* Sem indicação de terapêutica neoadjuvante e adjuvante. 
Outras opções:
FOLFOX 6 Modificado
Oxaliplatina 85 mg/m2 D1 a cada 14 dias por 12 
ciclosLeucovorin 400mg/m2
5­FU 400mg/m2 Bolus
5­FU 2400mg/m2 m 46h
Ondansetrona 16 mg EV
Ondansetrona 15mg VO
Soro fisiológico 1000ml
Dexametasona 10 mg
AJUSTE DE DOSE:
Fluoruracila: 
oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
oAjuste para  função  renal:  usar  com cautela no  comprometimento  renal. Para 
pacientes  em  hemodiálise,  administrar  50%  da  dose  depois  desse 
procedimento.
Oxaliplatina: 
Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 
20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.
FLOX modificado (pacientes sem cateter)
Oxaliplatina 85mg/m2 EV em 2h D1, D15, D29Leucovorin 20mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
5­FU 500mg/m2 Bolus D1, D8, D15, D22, D29, D36
Dexametasona 10 mg D1,D15, D29
SF 0,9% 1000ml D1, D15, D29
Ondansetrona 16 mg EV D1, D15, D29
Ondansetrona 15U  VO D1, D15, D29
Ondansetrona 8 mg EV D8, D22, D36
SF 0,9% 500ml D8, D22, D36
A cada 8 semanas por 3 ciclos
AJUSTE DE DOSE:
Fluoruracila: 
oAjuste para função hepática: uso não recomendado se BT > 5,0 mg/dL.
oAjuste para  função renal: usar com cautela no comprometimento  renal. Para 
pacientes  em  hemodiálise,  administrar  50%  da  dose  depois  desse 
procedimento.
Oxaliplatina: 
Ajuste para função renal: não é necessário na disfunção leve a moderada; se ClCr < 
20 mL/min, considerar omissão de dose ou mudança de esquema de tratamento.
Pacientes Child­pugh C: tratamento suportivo exclusivo
VI. Seguimento (doença não metastático) 
Exame clínico a cada 3 meses nos primeiros 3 anos e a cada 6 meses do 3º ao 5º   
ano. 
Alfafetoproteína a cada 3 meses nos primeiros 3 anos, e semestral até o quinto ano. 
Raio­x ou tomografia de tórax, tomografia abdômen semestral nos primeiros 3 anos 
e anual nos 3 anos seguintes. 
Cintilografia óssea se sintomas osteo­articulares.
Colangiocarcinoma / Câncer de vesícula biliar
C23(vesícula biliar)
C24(vias biliares extra­hepáticas)
I. Exames para estadiamento: 
 Exame físico 
 Radiografia de tórax 
 Enzimas canaliculares, função e enzimas hepáticas, Ca 19­9 e CEA 
 Tomografias de abdome e pelve ou, preferencialmente, colangioressonância 
Tx: Tumor primário não avaliável 
T0: sem evidência de tumor primário 
T1a: tumor infiltra a lâmina própria 
T1b: Tumor infiltra a camada muscular 
T2: Tumor infiltra até a serosa sem ultrapassa­la 
T3: Tumor perfura a serosa e ou órgão adjacente 
T4: Tumor  invade veia porta principal ou artéria hepática ou  invade múltiplos orgãos 
extra hepáticos Nx: Linfonodos regionais não avaliados 
N0: ausência de metástase em linfonodos regionais 
N1: presença de metástase em linfonodos regionais 
Mx: metástases a distância não avaliadas 
M1: metástases a distância 
Estádio 
0  TisN0M0 
IA  T1N0M0 
IB  T2N0M0 
IIA  T3N0M0 
IIB  T1­T3N1M0 
Ill  T4qqNM0 
IV  qqTqqNM1 
II. Tratamento: 
Candidatos à cirurgia curativa: 
Cirurgia 
Adjuvância: O tratamento adjuvante, embora controverso, pode ser indicado para 
pacientes  com  tumores  periampulares  com  fatores  de  alto  risco  de  recidiva  como 
linfonodos positivos ou ressecção R1.
5­FU 350 mg/m2 +  leucovorin 20mg/m2  / D1  a D5 na primeira  e  última  semana da 
radioterapia. 
( Int J Radiot Oncol Biol Phys 2007 68:178­182) 
5FU + LV
Fluoruracila 350mg/m2 EV D1­D5 
Primeira e última semana 
da radioterapia
Leucovorin 20 mg/m2  EV
Nausedron 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml
Monitorar: HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepática
Adiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 
4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.
Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5
Não candidatos à cirurgia: Quimioterapia paliativa
1ª Linha 
Gencitabina 1g/m2 D1 e D8 + Cisplatina 25mg/m2 D1 e D8/21d    ou 
Monoterapia com Gencitabina em casos selecionados 
Cisplatina e Gemcitabina
Cisplatina 25 mg/m2 D1 e D8 (a cada 21 dias)
Gencitabina 1000 mg
Dexametasona 10 mg EV
Nausedron 15 U VO
Dexametasona 8U
SF 0,9% 1000ml
2ª Linha:    5­FU 370mg/m2 + leucovorin 50mg  
5FU + LV
Fluoruracila 370mg/m2 EV Semanal 
Leucovorin 50 mg  EV
Nausedron 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml
Primeira e última semana da radioterapia
Monitorar: HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepática
Adiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 
4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.
Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5
III. Seguimento 
Os pacientes  tratados com intenção curativa são seguidos com exame clínico e 
laboratorial a cada 3 meses nos 2 primeiros anos e semestralmente até o 5º ano. 
TC de abdome 6 meses após cirurgia e anual até o quinto ano.
Carcinoma de Pâncreas Exócrino
C25
Exames de Estadiamento
Exame físico
Rx tórax
TAC abdome e pelve
CA 19­9 e CEA
Hemograma, função hepática e renal
AP é imprescindível para o diagnóstico, já que cerca de 10% tem outras etiologias que 
não adenocarcinoma, com prognóstico e tratamento diferenciados.
Tx: tumor primário não avaliável
T0: sem evidência de tumor primário
T1: tumor limitado ao pâncreas menor ou igual a 2 cm
T2: tumor limitado ao pâncreas maior que 2 cm
T3: tumor se estende diretamente ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreático
T4:  tumor se estende diretamente a um dos seguintes: estômago, baço, cólon, grandes 
vasos adjacentes
N0: ausência de metástases em linfonodos regionais
N1: metástases em linfonodos regionais
M0: ausência de metástases a distância
M1: metástase à distância
Tratamento 
1. Candidatos à cirurgia curativa:
Cirurgia
QT adjuvante
Pacientes com ECOG 0­1, no máximo 6 semanas após a cirurgia
1° opção
5FU+LV
Fluoruracila 425mg/m2 EV D1­D5
Leucovorin 20 mg/m2  EV
Nausedron 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml
Cada 4 semanas por 6 ciclos
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Ajuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL 
Adiar  se:  Considerar  iniciar  em  uma  dosagem  menor  se  função  hepática  alterada. 
Adiar  tratamento  se  leucócitos  menores  que  3000,  neutrófilos  <1500  ou  plaquetas 
menores  que  100.0000.  Se  tratamento  adiado  por  2  semanas  (consecutivas  ou  em 
momentos distintos) reduzir dose 5FU em 20%. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 
evacuações acima do basal) adiar tratamento e recomeçar com uma dose menor. 
Obs:  diarreia  severa,  mielossupressão,  mucosite  suspeitar  de  deficiência  de 
diidropirimidina desidrogenase (DPD)
Alternativa:
Gencitabina
Gencitabina 1000mg/m2 EV D1, D8 e D15 a cada 28d, 
por 6 ciclosOndansetrona 8mg EV
Soro Fisiológico 500ml EV
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal e hepática ao inicio de cada ciclo
Reduzir  dose  em  25%  se  neutrófilos  <1000  e  >500  e  plaquetas  <100.000  e  >50.000. 
Suspender se <500 neutrófilos e <50.000 plaquetas
Ajuste de dose para função renal: não é necessário ajuste
Considerar iniciar com dose reduzida se disfunção hepática
2. Não candidatos à cirurgia curativa:
Gencitabina (ver acima)
5FU/LV (considerar esquema semanal)
QUASAR
Fluoruracila 370mg/m2 EV  Semanal por 30 semanas
Leucovorin 50 mg  EV  Semanal
Nausedron 8mg EV Semanal
Soro Fisiológico 500ml Semanal
Semanalmente por  30 semanas
Monitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepática
Adiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 
4 evacuações acima do basal) adiar tratamento.
Ajuste para: função hepática, suspender se BT>5
FOLFIRINOX (pacientes com boa PS)
Oxaliplatina 85mg/m2 EV D1
Fluoruracila 400mg/m2 EV bolus D1
Fluoruracila 2400mg/m2 EV 46h 46h
Irinotecano 180mg/m2 D1
SG5% 500ml D1
Nausedron 16mg EV D1
Soro Fisiológico 1000ml EV D1
Atropina 0,5mg EV D1
Dexametasona 10mg EV D1
A cada 2 semanas
Monitorar: Semanalmente HMG e mensalmente eletrólitos função renal e hepática
Adiar se: Neutrófilos<1000, Plaquetas <100.000. Se diarreia grau 2 ou mais (mais de 4 
evacuações acima do basal) adiar tratamento.
Iniciar com dose menor de oxaliplatina se IRC
Considerar ajuste de dose de 5FU e irinotecano se disfunção hepática
Não é recomendado prescrição de FOLFIRINOX com alteração no valor de bilirrubina
Seguimento:
Pacientes tratados com intenção curativa devem ser seguidos com exame físico e 
laboratório (incluindo CA 19­9 no paciente com elevação prévia de marcador):
A cada 3 meses nos primeiros 2 anos
Semestral do 3 ao 5 ano
Câncer de Mama
CID 10: C50
Estadiamento:
T1 (<2cm) N0: Rx de tórax, hemograma, creatinina, transaminases e bilirrubinas.
T2­3N0/T1­2N1:  Rx  de  tórax,  ultrassonografia  de  abdôme,  cintilografia  óssea, 
hemograma, FA, creatinina, transaminases e bilirrubina sérica.
T0­T2N2/T3N1/T1­4N2­3:Tomografia  de  tórax  abdômen  e  pelve,  cintilografia 
óssea, hemograma, FA, creatinina, transaminases e bilirrubina sérica.
*Sempre em plano de QT solicitar anti­HIV, Anti HBsAg, HbsAg, Anti­HCV
T1 ≤ 2 cm (T1mi – microinvasão ≤ 0,1 cm; T1a > 0,1 e ≤ 0,5 cm; T1b > 0,5 e ≤ 1 cm; 
T1c > 1 e ≤ 2 cm); 
T2 > 2 e ≤ 5 cm; 
T3 > 5 cm; 
T4: qualquer tamanho, com extensão direta para a parede torácica (T4a), pele (T4b) ou 
ambos (T4c); (T4d) câncer inflamatório. 
N0: sem metástase regional; 
N1: metástase para linfonodos (LNs) axilares ipsilaterais móveis; 
N2a: metástase para LNs axilares ipsilaterais fixos entre eles ou a outras estruturas; 
N2b:  metástase  clinicamente  aparente  apenas  em  LNs  da  cadeia  mamária  interna 
ipsilateral, na ausência de metástase clinicamente aparente na cadeia axilar; 
N3a: metástase para LNs da cadeia infraclavicular ipsilateral, com ou sem envolvimento 
da cadeia axilar; 
N3b: metástase clinicamente aparente na cadeia mamária interna ipsilateral, na presença 
de metástase clinicamente positiva na região axilar; 
N3c:  metástase  na  cadeia  supraclavicular  ipsilateral,  com  ou  sem  envolvimento  da 
cadeia axilar ou mamária interna. 
M1: metástase à distância.
IA: T1N0M0; 
IB:  T0­1N1mi M0; 
IIA:  T0­1N1M0 ou T2N0M0; 
IIB:  T2N1M0 ou T3N0M0; 
IIIA:  T0­2N2M0 ou T3N1­2M0; 
IIIB:  T4N0­2M0;
IIIC:  qqTN3M0;
IV:  qqTqqNM1
Quimioterapia ­ Tratamento Adjuvante
Câncer de mama triplo negativo (RE<10% RP<10% HER­2 negativo):  
o LFN negativo (T1b): esquema FAC, CMF ou TC
o LFN positivo ou T a partir de T1c: esquema ACT
Câncer de mama HER 2 positivo: 
o LFN negativo e T>T1b: Transtuzumabe se T>T1c associado a esquemas TC 
ou Paclitaxel semanal (12 sem)
o LFN  positivo:  ACT  associado  ao  Transtuzumabe,  que  inicia  junto  com  o 
paclitaxel
Câncer de mama hormônio sensível: 
o LFN negativo se idade inferior a cada 40 anos ou T entre 1­2 cm com GH 2­
3  e  Ki­67>=15%  com  invasão  angiolinfática  positiva  ou  T>=2  cm:  FAC, 
CMF ou TC 
o LNF positivos: esquema ACT
o Sempre realizar tamoxifeno por 5 a 10 anos após quimioterapia. 
o Se  não  apresentar  indicação  de  quimioterapia  realizar  apenas  Tamoxifeno 
20mg/d por 5 a 10 anos
* Tratamento neoadjuvante, indicado para pacientes com doença loco­regional avançada 
( acima EC III) ou a critério da mastologia, preferencialmente esquema AC T e apenas 
encaminhar a cirurgia após termino completo do esquema de quimioterapia.
Pacientes de baixo/ intermediário risco
TC
Docetaxel 75mg/m2 D1 250 ml SF (concentração de 0,3 a 
0,74mg/ml), administrar em 60minutos
Ciclofosfamida 600 mg/m2 D1  250 ml SG, administrar 60 min após o 
docetaxel
Nausedron 16 mg D1
Dexametasona 10 mg D1
SF 0,9% 1000ml D1
Dexametasona 4mg 6U D1 1cp 12/12h inicio 1d antes da qt
Cada 21 dias por 4 ciclos
Monitorar: HMG em D1, eletrólitos, função renal e hepática a cada 2 semanas
Ajuste de dose: reações cutâneas, grau 3 ou 4 ou acumulativas, estomatite ou moderar 
alteração neurosensitiva deve se reduzir dose para 75­60 mg/m2.
Suspender Docetaxel: se Bilirrubinas elevadas, elevação das transaminases mais de 1,5x 
valor da normalidade(VN) em conjunto com elevação da FA maior que 2,5x VN.
Ajuste da ciclofosfamida pela função renal é controverso.
**Risco de neutropenia febril significativo
Referência:JCO 2004; 24:5381/ JCO 2009; 27:1177
CMF
Ciclofosfamida 600mg/m2 D1 e D8 250 ml SG
30­60minutos
Metotrexate 40 mg/m2  
5FU 600mg/m2
Nausedron 16 mg
SF 0,9% 1000 ml
Dexametasona  10mg
Cada 28 dias por 6 ciclos
Monitorar: HMG em D1 e D8, eletrólitos, função renal e hepática em D1
Metotrexate e ciclofosfamida­ iniciar com dose reduzida de função renal alterada
Adiar se Neutrófilos < 1500 ou plaquetas < 100.0000 em D1 ou D8
Pacientes de alto risco
AC T
Doxorrubicina 60 mg/m2 D1  SF concentração 2mg/ml adm bolus 3­5 
minuto seguido de bolus de SF/SG
Obs: se necessário pode ser mais diluída 
e adm de 15­60 min
250 ml SF em 30 min
Ciclofosfamida 600 mg/m2 D1  250ml SG adm 30­60 min
SF 0,9% 1000ml D1 D1
Nausedron 16 mg D1 D1
Dexametasona 20 mg  EV D1 D1
Dexametasona 4 mg 8U   VO D1 D1
Nausedron 8 mg  15 U  
VO
D1 D1
Cada 21d por 4 ciclos seguido de paclitaxel semanal
Paclitaxel 80 mg/m2 Semanal por 
12 semanas
250 mg SF adm em 60 
min
Dexametasona 20 mg
Ranitidina 1 amp
Nausedron 8mg
Benadryl 1 amp
Não  necessita  de  ajuste  para  a  função  renal  (ajuste  para  a  ciclofosfamida  é 
controverso) Ajuste para a função hepática pode ser necessário.
Avaliação cardíaca: um FE basal é recomendado
Monitorar:  HMG  cada  2  semanas  antes  de  cada  ciclo,  eletrólitos,  função  renal  e 
hepática, avaliar função neurológica antes de cada ciclo paclitaxel
Sugestão de ajustes de dose:
Adiar ciclo até n>1000, Plaq>1000­ se houver atraso de mais de 3 semanas reduzir 
dose em 25%
Neuropatia grau 3­4 persiste por mais de 1 semana (reduzir a dose em 20%)
**OBS: se tratamanto neo­adjuvante encaminhar paciente a cirurgia após completo
(4 x AC e 12 x T)
FAC
5 FU 500mg/m2 D1 
Doxorrubicina 50 mg/m2 D1 
Ciclofosfamida 500mg/m2 D1  
Nausedron 16 mg D1
Dexametasona 20 mg EV D1
Nausedron 15 U VO D1
Dexametasona 4 mg 8U VO 12/12h D1
SF 0,9% 1000ml D1
Cada 21 dias por 6 ciclos
Trastuzumabe (pacientes HER2 positivos)
Trastuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque 
e então 6mg/Kg  cada 21 
dias após
Cada 21 dias
SF 0,9% 250ml
Solicitar ecocardiograma a cada 3 meses
Seguimento:
Exame Clínico a cada 3­4 meses nos 2 primeiros anos e após a cada 6m até completar 5 
anos  e então anual
Mamografia anual
Exame de imagem quando indicado por sintomas
Mama Metastático
Considerar toxicidade de tratamento anteriores (especialmente cuidar com dose total 
de antracíclicos)
Considerar  carga  de  doença/  sintomas,  não  é  provado  que  associação  de 
quimioterapias  seja  superior  a  monoterapia.  Considerar  combinação  de 
quimioterapia quando alta carga de doença, doença sintomática ou doença visceral 
rapidamente progressiva.
Terapia Hormonal: 
o Tamoxifeno 20 mg/dia ou Anastrozol 1 mg/dia ou Exemestano 25 mg/dia
 
AC
Doxorrubicina 60 mg/m2 D1 
Ciclofosfamida 600mg/m2 D1  
Nausedron 16 mg D1
Dexametasona 10 mg EV D1
Nausedron 15 U VO D1
Dexametasona 4 mg 8U VO 12/12h D1
SF 0,9% 1000ml D1
Cada 21 dias por máximo 6 ciclos 
FAC
Doxorrubicina 50 mg/m2 D1 
Ciclofosfamida 500mg/m2  D1  
5­ Fluouracila 500 mg/m2 D1
Nausedron 16 mg D1
Dexametasona 10 mg EV D1
Nausedron 15 U VO D1
SF 0,9% 1000ml D1
Cada 21 dias por máximo 6 ciclos 
CMF
Ciclofosfamida 600mg/m2 D1  D8 250 ml SG
30­60minutos
Metotrexate 40 mg/m2  
5FU 600mg/m2
Nausedron 16 mg
SF 0,9% 1000 ml
Dexametasona  10mg
Cada 28 dias por 6 ciclos
Monitorar: HMG em D1 e D8, eletrólitos, função renal e hepática em D1
Metotrexate e ciclofosfamida­ iniciar com dose reduzida de função renal alterada
Adiar se Neutrófilos < 1500 ou plaquetas < 100.0000 em D1 ou D8
Paclitaxel
Paclitaxel 80 mg/m2 D1 D8 D15 250 mg SF adm 
em 60 min
Dexametasona 20 mg
Ranitidina 1 amp
Nausedron 8mg
Benadryl 1 amp
Soro Fisiológico 500ml
Cada 28 dias 
Docetaxel
Docetaxel 75 mg/m2 D1 
Dexametasona 10 mg
Dexametasona 6U 12/12h 
Nausedron 8mg
Soro fisiológico 500ml D1
Cada 28 dias
Ajuste para função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou se AST e/ou 
ALT > 1,5 x LSN concomitante com fosfatase alcalina > 2,5 x LSN. ajuste para 
função renal: não é necessário. Pode ser administrado antes ou após a hemodiálise.
Capecitabina
Capecitabina 2000 mg/m2/d D1 –D14
Cada 21 dias
Ingerir 30 minutos após a refeição
Iniciar com dose 2 mg/m2/d se paciente maiores 65 anos ou insuficiência renal 
moderada (clearance de creatinina entre 30 e 50 ml/min), é recomendada uma redução 
para 75% da dose inicial
Vinorelbine EV
Vinorelbine 25 mg/m2 EV D1 D8
Nausedron 8mg
Soro fisiológico 250ml
Cada 21 dias
Ajuste para  função hepática: BT ≤ 2 mg/dL:  administrar  100% dose; BT 2,1  a  3 
mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.

Ajuste para função renal: não é necessário.
Vinorelbine VO
Vinorelbine 60 ou 80 mg/m2 
VO
D1 D8 D15
Nausedron8mg VO  s/n
Cada 28 dias
Ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: administrar 100% dose; BT 2,1 a 3 
mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.

Ajuste para função renal: não é necessário.
Cisplatina e Gemcitabina
Cisplatina 30 mg/m2 D1 e D8
Gemcitabina 750mg/m2
Nausedron 16 mg
Dexametasona 10 mg EV
Nausedron 15 U VO
SF 0,9% 2000ml
Cada 21 dias
HER­ 2 Positivo­ se disponível
Trastuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque e então 6mg/Kg  cada 21 dias após
Pertuzumabe 840 mg IV dose de ataque e 420mg após a cada 21 dias
Docetaxel ou 
Paclitaxel
75mg/m2 a cada 21 dias
80mg/m2 semanal D1 e D8 a cada 21 dias
SF 0,9% 500ml
Cada 21 dias
Solicitar ecocardiograma a cada 3 meses
Transtuzumabe + Capecitabina­ se disponível
Transtuzumabe 8mg/kg IV dose de ataque e então 
6mg/Kg  cada 21 dias 
21 dias
Capecitabina 2000mg/m2/d D1­D14
Ecocardiograma ao inicio e a  cada 3 meses
Lapatinibe­ se disponível
Lapatinibe  1250mg  (5 comprimidos) longe das refeições
Capecitabina 2000mg/m2/d D1­D14
Ecocardiograma ao inicio e a  cada 3 meses
T­DM1­ Kadcyla­ se disponível
T­DM1  3,6 mg/Kg EV a cada 21 dias
Ecocardiograma ao inicio e a  cada 3 meses
Câncer de Cabeça e Pescoço
C01 Cavodade Oral,  C10 Orofaringe,  C11 Nasofaringe,  
C12 Hipofaringe, C32 Laringe
1. Estadiamento
Ressonância (em alguns casos pode ser Tomografia) de face e pescoço
Exame fibroscópico: nasofaringolaringoscopia e EDA
Radiografia ou tomografia de tórax
Lab: TSH T4 livre, Hemograma, creatinina e se plano de quimioterapia sorologias 
para Hepatite B, C e HIV
T1 T2 T3 T4A  T4B
Cavidade 
oral
<=2 cm 2­4cm >4 cm Invasão muscular 
profunda da 
língua, seio 
maxilar, pele
Invasão espaço 
mastigatório, 
lâminas 
pterigoideas, 
base crânio, 
carótidas 
internas
Orofaringe <=2 cm 2­4cm >4 cm Invasão de 
laringe, camada 
muscular 
extrínseca da 
língua, músculo 
pterigoideo 
medial, palato 
duro ou 
mandíbula
invasão do 
músculo 
pterigoideo 
lateral, lâminas 
pterigoideas, 
nasofaringe 
lateral, base de 
crânio ou 
envolvimento da 
carótida.
Nasofaringe Tumor restrito a 
nasofaringe
T2a Invasão 
orofaringe ou 
cavidade nasal 
sem extensão 
parafarínge
T2b extensão 
parafarínge
Invasão óssea 
ou seios 
paranasais
Invasão do crânio, nervos cranianos, 
fossa infratemporal, hipofaringe, 
órbita, espaço mastigatório
Hipofaringe tumor 
confinado a 
uma área da 
hipofaringe e/ou 
≤ 2 cm
tumor confinado 
a duas ou mais 
áreas da 
hipofaringe, ou 
extensão a local 
adjacente, ou > 
2 cm e ≤ 4 cm, 
sem fixação de 
hemilaringe;
tumor > 4 cm ou 
com fixação de 
hemilaringe ou 
com extensão ao 
esôfago
Invasão de 
cartilagem 
cricóidea ou 
tireóidea, osso 
hioide, glândula 
tireóidea, esôfago 
ou tecidos moles 
do compartimento 
central (incluem­
se os músculos 
pré­laríngeos e 
gordura 
subcutânea);
invasão de 
fáscia pré­
vertebral, 
estruturas do 
mediastino ou 
envolvimento da 
carótida
Laringe 
Supraglote
tumor 
confinado ao 
local de origem 
com mobilidade 
normal de prega 
vocal;
invasão de 
estruturas 
adjacentes 
supraglóticas ou 
glóticas, sem 
fixação da 
laringe;
Fixação de 
prega vocal ou 
extensão para 
alguma das 
seguintes 
estruturas: área 
pós­cricoide, 
espaço 
paraglótico, 
tecidos pré­
epiglóticos e/ou 
erosão mínima 
da cartilagem 
tireóidea;
Invasão através da 
cartilagem 
tireóidea ou 
tecidos além da 
laringe (traqueia, 
tecidos moles do 
pescoço incluindo 
o músculo 
extrínseco da 
língua, tireoide, 
esôfago);
invasão de 
espaço 
paravertebral, 
estruturas do 
mediastino ou 
envolvimento da 
carótida.
Laringe 
glote
tumor 
confinado a 
uma (t1a) ou 
ambas (t1b) as 
pregas vocais, 
preservando a 
mobilidade 
normal;
extensão 
supraglótica ou 
subglótica ou 
alteração da 
mobilidade de 
prega vocal;
tumor confinado 
à laringe, com 
fixação de prega 
vocal ou 
invasão de 
espaço 
paraglótico e/ou 
erosão mínima 
da cartilagem 
tireóidea;
Invasão através da 
cartilagem 
tireóidea ou 
tecidos, além da 
laringe (traqueia, 
tecidos moles do 
pescoço incluindo 
o músculo 
extrínseco da 
língua, tireoide, 
esôfago);
invasão de 
espaço 
paravertebral, 
estruturas do 
mediastino ou 
envolvimento da 
carótida
Laringe 
Subglóte
tumor 
confinado à 
região 
subglótica com 
mobilidade 
normal de prega 
vocal;
extensão para 
prega vocal com 
mobilidade 
normal ou 
diminuída;
tumor confinado 
à laringe com 
fixação de prega 
vocal;
invasão através da 
cartilagem 
tireóidea ou 
cricoide ou 
tecidos, além da 
laringe (traqueia, 
tecidos moles do 
pescoço incluindo 
o músculo 
extrínseco da 
língua, tireoide, 
esôfago);
invasão de 
espaço 
paravertebral, 
estruturas do 
mediastino ou 
envolvimento da 
carótida.
N1: linfonodo ipsilateral ≤ 3 cm; 
N2: linfonodo ipsilateral > 3 cm e ≤ 6 cm
(N2a), múltiplos linfonodos ipsilaterais < 6 cm 
(N2b), ou bilaterais ou contralaterais ≤ 6 cm 
N3: linfonodo(s) > 6 cm. 
M1: metástases à distância.
I­ T1N0M0; 
II­ T2N0M0; 
III­ T3N0M0 ou T1­3N1M0; 
IVA­ T4aN0­1M0 ou T1­T4aN2M0; 
IVB­ T4bqqNM0 ou qqTN3M0; 
IVC­ qqTqqNM1.
Tratamento
1. Adjuvância
Estadio I II, III e IVa (este em casos selecionados): cirurgia ressecção do tumor 
primário,  esvaziamento  cervical,  seguido  ou  não  de  (quimio­)radioterapia 
adjuvante
Sítios: Cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe
Estadio  III  e  IV  a  de  alto  risco­  linfonodo  positivo,  extravasamento  extra­
capsular da doença nodal, margens comprometidas ou exíguas. 
Radioterapia com 60 Gy em sítio primário e 50 Gy em drenagens 
Cisplatina associada a Radioterapia
Cisplatina 40 mg/m2 Semanal por 6 semanas
Dexametasona 10 mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 2000ml
Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática 
Ajuste para função renal
2. Doença  localmente  avançada,  irressecável,  cavidade  oral,  orofaringe, 
hipofaringe e laringe
Considerar passar sonda nasoenteral e avaliação nutricional precocemente
Radioterapia 70 Gy em sítio primário e 50 Gy em drenagens
Cisplatina associada a Radioterapia
Cisplatina 100 mg/m2 D1, D22, D43
Dexametasona 10 mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 3000ml/m2
Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática 
Ajuste para função renal
Cisplatina associada a Radioterapia
Cisplatina 40 mg/m2 Semanal por 6 semanas
Dexametasona 10 mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 2000ml
Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática 
Ajuste para função renal
Em  pacientes  com  performance  status  reduzido  ou  com  disfunção  orgânica  que 
contra­indiquem a quimioterapia o emprego da radioterapia isolada é justificável
Em  casos  selecionados  pode  ser  realizado  quimioterapia  neoadjuvante  (melhorar 
performance para tratar com radioterapia)
Cisplatina ou Carboplatina e Paclitaxel
Cisplatina  ou
Carboplatina
75mg/m2 ou
AUC 5
D1
Paclitaxel 175mg/m2
Benadryl 50mg
Ranitidina 50 mg
Dexametasona 10mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 500ml
Cada 21 dias por 6 ciclos
3. Doença metastática ou  recidiva irressecável
Cisplatina e Fluoropirimidinas
Cisplatina 75 mg/m2 D1
5 FU 1000mg/m2 D1­D4
Dexametasona 10 mg D1
Nausedron 16 mg D1
Nausedron 08 mg D2­D4
Soro fisiológico 2000ml D1
Soro Fisiológico 500ml D2­D4
Cada 21dias
Monitorar Hemograma e função renal e eletrotitos, função hepática
Ajuste para função renal
Carboplatina e Paclitaxel
Carboplatina AUC 5 D1
Paclitaxel 175mg/m2
Benadryl 50mg
Ranitidina 50 mg
Dexametasona 10mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 500ml
Cada 21 dias por 6 ciclos
3a linha
Metotrexato
Metotrexato 40 mg/m2/semana Semanal  IM ou EV
Nausedron 16mg D1
Soro fisiológico 1000ml D1
Cada 21dias
Monitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepática
Ajuste para função renal (cisplatina) e hepática (paclitaxel)
Câncer de Nasofaringe
Estadio I, IIa: 
o Radioterapia isolada
Doença sem evidência de metástases à distância (IIb­IVb):
o Quimiorradioterapia concomitante seguida de quimioterapia adjuvante
o Radioterapia radical 70 Gy sítio primário e 50 Gy em drenagens
Cisplatina associada a Radioterapiaseguido quimio adjuvante
Cisplatina 100 mg/m2 D1, D22, D43
Dexametasona 10 mg
Nausedron 16 mg
Soro Fisiológico 1000ml/m2
Monitorar Hemograma e função renal. eletrotitos, função hepática 
Ajuste para função renal
Tratamento adjuvante – decisão na indicação de forma individual
Cisplatina 80 mg/m2 D1
5 FU 1000mg/m2 D1­D4
Dexametasona 10 mg D1
Nausedron 08 mg D2­D4
Soro fisiológico 2000ml D1
Soro Fisiológico 500ml D2­D4
Cada 28 dias por 3 ciclos
Monitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepática
Ajuste para função renal
Doença Metastática
1a opção
Cisplatina e Fluoropirimidinas
Cisplatina 80 mg/m2 D1
5 FU 1000mg/m2 IC D1­D4
Dexametasona 10 mg D1
Nausedron 16 mg D2­D4
Soro fisiológico 2000ml D1
Soro Fisiológico 500ml D2­D4
Cada 28 dias
Monitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepática
Ajuste para função renal (cisplatina) e função hepática (5FU)
2a opção
Cisplatina e Gencitabina
Cisplatina 80 mg/m2 D1
Gencitabina 1000mg/m2 D1 D8
Dexametasona 10 mg D1
Nausedron 16 mg D1
Nausedron 08 mg D8
Soro fisiológico 1000ml D1
Soro Fisiológico 500ml D8
Cada 21dias
Monitorar Hemograma e função renal semanalmente e eletrotitos, função hepática
Ajuste para função renal e hepática
Seguimento da doença tratada com intuído curativo
Consulta cada 3­4 meses por 3 anos, semestral por 2 anos e anual a seguir
Acompanhar função tireoidiana se RT cervical
Radiografia de tórax anual
Exame  fibroscópio/imagem  (TC/RNM)  cada  6 meses  nos  3  primeiros  anos,  anual 
por 2 anos ou critério clínico
Câncer de Próstata
C61
Estadiamento
Hemograma, PSA, Fosfatase alcalina, LDH e coagulograma
Cintilografia óssea nos casos de:
o PSA > 20 ng/mL
o Gleason > 8
o T3 e T4
o Sintomáticos e/ou FA elevada
RNM ou TAC pelve nos casos de:
o T3 ou T4
o T1­T2 com alto risco
T1: tumor não palpável clinicamente e não visível por imagem
T1a: achado histológico incidental em 5% do tecido ressecado
T1b: achado histológico incidental em > 5% tecido ressecado
T1c: tumor identificado através de biópsia por agulha
T2: tumor confinado à próstata
T2a: tumor invade metade de um lobo ou menos
T2b: tumor envolve mais da metade de um lobo, mas não ambos os lobos
T2c: tumor invade ambos os lobos
T3: tumor  se estende além da cápsula prostática
T3a: extensão extracapsular (unilateral ou bilateral)
T3b: tumor invade vesícula seminal
T4b:  tumor  fixo  ou  com  invasão  de  estrutura  adjacente:  bexiga,  reto,  parede  pélvica, 
músculos elevadores 
N1: metástases linfonodos regionais; 
M1: metástases à distância; 
M1a: metástase(s) em linfonodo não regional); 
  M1b: metástase(s) ósseas.
M1c: metástases em outros locais
G1: bem diferenciado
G2: moderadamente diferenciado e moderado para pobremente diferenciado
G3: pobremente diferenciado
I T1aN0M0G1
II T1aN0M0 G2,3e4
T1b­2/N0M0qqG
III T3a­T3bN0M0
IV
IVA
IVB
T4N0M0qqG
qqTN1M0qqG
qqTqqNM1qqG
Tratamento da Doença Localizada
Definição e Estadiamento
Risco  baixo:  EC  <  T2a,    Gleason  ≤6  e  PSA  <  10ng/mL,  associado  a  3  ou  mais 
fragmentos  de  biópsia  positivos  e/ou  com  >  50%  de  comprometimento  de  cada 
fragmento e/ou densidade de PSA ≥ 0,15ng/mL/g.
Risco intermediário: estádio T2b ou T2c ou Gleason 7 ou PSA 10­20 ng/mL.
Risco alto:  estádio > T3­T4 ou Gleason >=8 ou PSA > 20mg/mL.
Tratamento
Doença  de  risco  baixo  e  com  elevação  do  PSA  ≤  2ng/mL  no  ano  anterior  ao 
diagnóstico
o Vigilância ativa. 
o Para candidatos a terapia local, prostatectomia ou RT.
Doença risco intermediário ou risco baixo com elevação do PSA > 2ng/mL no 
ano anterior ao diagnóstico
o Prostatectomia com linfadenectomia estendida ou RT. 
o Considerar  uso  de RT  isolada  somente  se  risco  intermediário­baixo  ou 
comorbidades relevantes. 
o Nos  pacientes  não  candidatos  ao  tratamento  local,  considerar  uso  de 
agonista ou antagonista de LHRH.
Doença clínica de risco alto
o RT associada ao uso de agonista ou antagonista de LHRH concomitante 
e adjuvante por pelo menos 2 anos e no máximo 3 anos.
o Em casos selecionados orquiectomia.
Margem  positiva  e/ou  extensão  extracapsular  e/ou  acometimento  de  vesícula 
seminal pós prostatectomia
o RT conformacional adjuvante na dose de 60­64 Gy. Considerar adição de 
terapia  supressora  de  testosterona  por  2  a  3  anos  em  indivíduos  com 
doença de alto risco após prostatectomia.
Envolvimento linfonodal após prostatectomia
o Uso  de  agonista  ou  antagonista  de  LHRH  por  tempo  indefinido  ou 
orquiectomia em casos selecionados.
Recorrência Bioquímica após Prostatectomia Radical
Definição:  PSA  ≥  0,2ng/mL  ou  ≥  0,4  ng/mL  documentado  com  3  diferentes 
mensurações com intervalo de pelo menos 2 semanas.
Estadiamento: TR e RNM. Cintilografia  óssea  indicada  com níveis  de PSA > 10 ou 
com dor óssea independente do valor sérico do PSA.
Tratamento:
RT externa de salvamento com doses > 66,6 Gy, com ou sem agonista ou antagonista de 
LHRH neoadjuvante e concomitante por 6 meses, aos pacientes que apresentem com o 
nomograma  de  Stephenson  probabilidade  de  SLR  bioquímica  em  6  anos  >=  10% 
associada a expectativa de vida acima de 5­10 anos.
Se probabilidade  entre 10­50%:  tratamento neoadjuvante  e  concomitante  a RT 
com agonista LHRH por 6 meses
Se > 50%, RT isolada.
< 10% ou expectativa de vida < 5 anos: RT e/ou observação.
Falha  à  RT  externa  adjuvante  ou  de  resgate:  observação,  castração  quando  houver 
progressão radiológica.
Considerar apenas observação
http://mocbrasil.com/formulas­medicas/nomograma­de­stephenson/
Recorrência Bioquímica após Radioterapia externa
Definição: aumento do PSA >= 2ng/mL ou PSA >=3ng/mL acima do nadir após a RT 
ou 2 aumentos consecutivos do PSA >=0,5ng/mL, comparados ao menor valor de PSA 
após a RT.
Tratamento
CONSIDERAR  EM  PACIENTES  SELECIONADOS:  Tratamento  local  (PR  ou 
braquiterapia)  em  pacientes  com  <=65  anos  ou  com  expectativa  de  vida  >  10  anos, 
tempo duplicação do PSA >=10 meses, doença localizada no diagnóstico e do resgate e 
PSA no momento do resgate < 10ng/mL
Observação: Tempo  duplicação >  10 meses  e  não  candidatos  ao  tratamento  local  por 
baixa  expectativa  de  vida/comorbidades:  hormonioterapia  quando  progressão 
radiológica.
Doença Metastática Dependente de Androgênio
Tratamento de Primeira Linha em pacientes com alto volume de doença
CHAARTED: 4 ou mais lesões em esqueleto axial com pelo menos 1 lesão envolvendo 
outro sítio ósseo que não coluna ou quadril e/ou envolvimento visceral – LESÕES DE 
GRANDE VOLUME DE DOENÇA
STAMPED: Avaliar em casos selecionados com volume de doença baixo
Docetaxel 75mg/m2 EV a cada 3 semanas por 6 ciclos
CHAARTED – Docetaxel + Zoladex
Docetaxel 75mg/m2 D1 SSI  250ml  Adm 
em 60 min
SF 500 ml D1
Ondansetrona 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Análogo LHRH 1 amp SC Mensal / trimestral 
Cada 21 dias, por 6 ciclos
Ajuste  da  dose:  função  hepática:  uso  não  recomendado  se  BT  >  LSN  ou 
transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.
Função  medular:  não  fazer  se  neutrófilos  <  1500.  Reduzir  para  60mg/m2  se 
neutropenia  prolongada,  neutropenia  febril  ou  infecções  graves  com  indicação  de 
UTI.
Tratamento de primeira linha com baixo volume de doença
Análogo LHRH mensal ou trimestral 
OBS:. Considerar orquiectomia para indivíduos que não atingirem níveis de testosterona 
sérica < 32 ng/mL na vigência de Análogo LHRH.
Análogo  LHRH  intermitente  para  os  pacientes  que  não  tolerarem  efeitos 
colaterais. Uso de Análogo LHRH por  24  semanas  até  valor  absoluto  de PSA 
<4ng/mL associado a diminuição do PSA > 90% da linha de base. Após atingir o 
valor desejado, suspender  temporariamente o  tratamento,  reiniciando com PSA 
> 4­10 ng/mL, com futura suspensão se PSA < 4 ng/mL.
Tratamento de segunda linha – progressão com análogo LHRH ou orquiectomia
Antiandrogênios
Flutamida 250mg VO 3x ao dia 
Segunda  opção­  Abiraterona  1000mg  ao  dia  VO,  em  jejum+  PDN  5mg  VO 
12/12h (se disponível)
Doença Metastática Independente de Androgênio
Pacientes que progridem após bloqueio androgênico total
Retirada androgênico periférico
Se oligossintomáticos ou assintomáticos: Abiraterona 1000mg ao dia VO, em 
jejum + PDN 5mg VO 12/12h (se disponível)
Avaliar transaminases, Na, K antes e após o início do tratamento, quinzenal no 1 
ciclo e após mensal.
Uso  de  outro  antiandrogênico  em  casos  selecionados:  flutamida  250mg  VO 
3x/dia,  DES  1mg VO  ao  dia  +  varfarina  VO  1,5mg,  cetoconazol  200mg VO 
3x/dia + PDN 5mg VO 2x/dia e PDN 5mg VO 2x/dia
Pacientes refratários à manipulação hormonal
1 Linha
Docetaxel a cada 21 dias
Docetaxel 75mg/m2 D1 SSI 250ml Adm em 60 min
SF 500 ml D1
Ondansetrona 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Prednisona 5mg 12/12h Contínuo
Ajuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases 
> 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.
Função  medular:  não  fazer  se  neutrófilos  <  1500.  Reduzir  para  60mg/m2  se 
neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.
Docetaxel a cada 14 dias
Docetaxel 50mg/m2 D1 e D15 SSI 250ml Adm em 60 min
SF 500 ml D1
Ondansetrona 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Prednisona 5mg 12/12h Contínuo
A cada 4 semanas
Ajuste da dose: função hepática: uso não recomendado se BT > LSN ou transaminases 
> 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.
Função  medular:  não  fazer  se  neutrófilos  <  1500.  Reduzir  para  60mg/m2  se 
neutropenia prolongada, neutropenia febril ou infecções graves com indicação de UTI.
Metástases ósseas (Refratários a castração):  
Ácido zolendrônico 4mg EV mensal 
Regimes de 2 ou mais linhas
Progressão na vigência de docetaxel:
Abiraterona 1000mg VO em jejum 1 vez ao dia + PDN 5mg VO 12/12h se não 
utilizado previamente
Cabazitaxel (se disponível)
Cabazitaxel 25mg/m2 EV D1  SSI  250ml  Adm 
em 60 min
SF 500 ml D1
Nausedron 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Prednisona 5mg 12/12h Contínuo
Difenidramina 25mg  D1
Ranitidina 50mg  D1
A cada 21 dias
Ajuste  da  dose:  função  hepática:  uso  não  recomendado  se  BT  >  LSN  ou 
transaminases > 1,5x LSN com FA > 2,5x LSN.
Função renal: Usar com cautela se ClCr < 30ml/min
Função  medular:  não  fazer  se  neutrófilos  <  1500.  Reduzir  para  60mg/m2  se 
neutropenia  prolongada,  neutropenia  febril  ou  infecções  graves  com  indicação  de 
UTI.
Mitoxantrona
Mitoxantrona 10­12mg/m2 EV D1  SSI 250ml Adm em 60 min
SF 500 ml D1
Nausedron 16mg D1
Dexametasona 10 mg D1
Prednisona 5mg 12/12h Contínuo
A cada 21 dias
Ajuste da dose: função hepática: usar com cautela se alteração hepática
Sem ajuste na função renal
Função  medular:  não  fazer  se  neutrófilos  <  1500.  Reduzir  para  60mg/m2  se 
neutropenia  prolongada,  neutropenia  febril  ou  infecções  graves  com  indicação  de 
UTI.
Função cardíaca: Não usar se FE VE < 50%
Vinorelbine
Vinorelbine 25 mg/m2 D1 D8
Nausedron 8mg
Soro fisiológico 250ml
Cada 21 dias
ajuste para função hepática: BT ≤ 2 mg/dL: administrar 100% dose; BT 2,1 a 3 
mg/dL: 50% da dose; BT > 3 mg/dL 25% da dose.
ajuste para função renal: não é 
necessário.
Câncer de Bexiga
C67
Estadiamento: 
Hemograma, função renal, fosfatase alcalina
Cistoscopia
Tomografia de Abdomen e Pelve, Raio X tórax (doença não musculo invasiva) 
ou tomografia de tórax.
Cintilografia óssea se sintomas ou FA elevada
Ta: carcinoma papilar não invasivo;
Tis: carcinoma in situ (CIS); 
T1: invasão de lâmina própria; 
T2: invasão da camada muscular superficial 
T2a (metade interna) 
T2b (metade externa);
T3:  invasão  do  tecido  perivesical  (3a)  microscópica  ou  (3b)  macroscópica  (massa 
extravesical); 
T4:  invasão de próstata, útero, vagina  (4a) ou parede pélvica, parede abdominal  (4b). 
N1: um linfonodo intrapélvico (hipogástrico, obturador, ilíaco externo ou pré­sacral); 
N2: (múltiplos linfonodos) intrapélvicos; 
N3: envolvimento de linfonodos na ilíaca comum. 
M1: metástases à distância.
0a: TaN0M0;
0is: TisN0M0; 
I: T1N0M0; 
II: T2N0M0; 
III: T3a­4aN0M0; 
IV: T4bN0M0 ou qqTN1­3M0 ou qqTqqNM1.
Doença não músculo invasiva
Ressecção transuretral (RTU) do tumor,
 
‐ Considerar  BCG  (Bacilo  Calmette­Guérin)  intravesical  se  critérios  de  risco  de 
recidiva  ou  progressão:  recorrência  no  período  inferior  a  1  ano,  tumores 
multicêntricos,  qualquer  lesão  com  mais  de  3  cm,  tumores  de  alto  grau  ou 
localização desfavorável para ressecção.
‐ Indução: BCG (dose depende do fabricante: 81 mg se TheraCys/ Immunocyst ou 50 
mg oncoTICE) semanal por 6 semanas
‐ Manutenção: 1 aplicação semanal por 3 semanas nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36
Obs: quando paciente elegível a aplicação BCG intravesical submeter a nova RTU após 
2 a 6 semanas da RTU inicial antes de proceder a BCG intravesical
Neoadjuvância  de  Alto  Risco  (linfonodo  positivo,  invasão  da  camada  muscular 
profunda (>T2b) e invasão vascular) 
Adjuvância de Alto Risco (invasão da camada gordurosa ≥ pT3, linfonodos positivos 
pN+ e invasão vascular)
1a opção  
Obs: se clearance de creatinina<  50ml/min­substituir cisplatina por carboplastina 
(AUC de 4)
Cisplatina e Gencitabina
Gencitabina 1000mg/m2 D1, D8
Cisplatina 35 mg/m2 D1,D8
(Paclitaxel­casos selecionados) 80mg/m2 D1, D8
Soro Fisiológico  2000ml D1, D8
Dexametasona 10 mg D1, D8
Odansentrona 8 mg VO 10U D1
Odansentrona 16 mg D1, D8
Cada 3 semanas por 4 ciclos
Monitorar: Hemograma, eletrólitos,  função  renal,  função hepática D1 e D8,  reduzir 
gencitabina em 20% se hiperbilirrubinemia.
Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min
Adiar Gencitabina D8 se leucócitos < 2000
Adiar D1 se  leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores 
que 100.0000. 
2a opção
M­VAC
Metotrexate 30 mg/m2 D1, D15 e D21
Vimblastina 3mg/m2 D2 D15 e D21
Cisplatina 70 mg/m2 D2
Doxorrubicina 30 mg/m2 D2
Dexametasona 10 mg D2
Odansentrona 16mg D1, D2, D15 E D21
Odansentona 8mg VO 10U D2 D15
Soro Fisiológico 500ml D1, D15 e D21
Soro Fisiológico 2000ml D2
Cada 4 semanas por 3 ciclos pré operatório
Monitorar: Hemograma,  eletrólitos,  função  renal  e  eletrólitos  semanal  e hepática ao 
inicio de cada ciclo
Ajuste de dose: quanto a função hepática. Suspender se BT> 5mg/dL 
Adiar se:. Adiar  tratamento se  leucócitos menores que 3000, plaquetas menores que 
100.0000. 
Reduzir dose metotrexate e doxorrubicina em 33% se nadir leucócitos inferior a 2000
Obs: Risco neutropenia febril de 10­14%
Van der Maase JCO 2000; 18:3068
Doença localizada em paciente baixo status funcional ou comorbidades que contra­
indicam cirurgia
Cisplatina com Rxt
Cisplatina 30 mg/m2 Semanal durante RT
Soro fisiológico 1000ml D1
Odansentrona 8 mg VO 10U D1
Odansentrona 16 mg D1 
Monitorar: Hemograma, eletrólitos e função renal 
JCO 14: 2901, 1996
Seguimento
Cistoscopia e citologia urinária a cada 3 m
Função hepatica, renal, fosfatase alcalina e raio X a cada 3 meses por 2 anos
Cintilografia óssea e tomografia de abdomen/pelve se clinicamente indicadas
Doença Metastática
1a linha
Cisplatina e Gencitabina
Gencitabina 1000mg/m2 D1, D8 
Cisplatina 70 mg/m2 D1
Soro fisiológico 1000ml D8
Soro Fisiológico  2000ml D1
Dexametasona 10 mg D1
Odansentrona 8 mg VO 10U D1
Odansentrona 16 mg D1 D8
Monitorar: Hemograma, eletrólitos, função renal função hepática, reduzir gencitabina 
em 20% se hiperbilirrubinemia
Ajustar dose: redução de 25% cisplatina se Cl Cr 10­50 ml/min
Adiar Gencitabina D8 e D15 se leucócitos menores que 2000
Adiar D1  se  leucócitos menores que 3000, neutrófilos <1500 ou plaquetas menores 
que 100.0000. 
JCO 18: 3068, 2000
2a linha
Paclitaxel
Paclitaxel 175 mg/m2 ou 
80 mg/m2
D1 ou
D1 D8 D15 (cada 4sem)
Benadryl 1 amp D1
Ranitidina 1 amp D1
Dexametasona 10 mg D1
Odansentrona 16 mg D1
Soro Fisiológico 500 ml D1
Cada 3 semanas 
Monitorar: Hemograma, hepática ao inicio de cada ciclo
Câncer de Testiculo
C62
Exames Estadiamento:
LDH, Alfa­fetoproteína e beta HCG
se indicação de quimioterapia pedir sorologias hepatite B e C e HIV
Tomografias