Artigo sobre Cálcio, Fósforo e Vitamina D na doença renal

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Cálcio, Fósforo e Vitamina D na 
Doença Renal Crônica
Autora: 
Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná; Doutora em Ciências Médicas – Nefrologia 
pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrição Clínica pela New York University; Dietista 
Registrada pela American Dietetic Association; Especialização em Nutrição Normal e Especialização em Nutrição 
Clínica pela Universidade Federal do Paraná; Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association; 
Especialista em Suporte Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; 
Clínica Certificada em Suporte Nutricional pela American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; Coordenadora do 
Setor de Nutrição da Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO 
Soluções Nutritivas; Diretora Acadêmica e de Produção do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde
Copyright© 2013 by Instituto Cristina Martins
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OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
 y Descrever o metabolismo do cálcio, do fósforo e da vitamina D.
 y Identificar os valores séricos de referência, na doença renal crônica, para o cálcio, fósforo, produto cálcio x 
fósforo e do paratormônio. 
 y Reconhecer os princípios da restrição do fósforo alimentar como terapia de controle do metabolismo do cálcio 
e fósforo.
 y Explicar as bases do uso de quelantes de fósforo em pacientes com doença renal crônica.
 y Identificar a possibilidade do uso da niacina como método de controle da hiperfosfatemia de pacientes com 
doença renal crônica.
 y Compreender a indicação da reposição de vitamina D e análogos para pacientes renais crônicos.
 y Identificar os princípios do uso e as opções de calcimiméticos para o controle do metabolismo do cálcio e fósforo.
Cálcio, Fósforo e Vitamina D 
na Doença Renal Crônica
Cristina Martins
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Problematização - estudo de Caso
 M.C.C., 43 anos de idade, portador de DRC secundária a hipertensão arterial não controlada 
durante 20 anos. Inicia um programa dialítico (hemodiálise) com função renal residual em 
torno de 8mL/min. (média entre clearance de creatinina e de ureia). Peso inicial no programa 
dialítico: 58kg; peso usual: 68kg. A hemodiálise é realizada três vezes por semana, quatro 
horas por sessão. Após dois anos em hemodiálise com o esquema inicial, fístula arteriovenosa 
sem intercorrências, o paciente passa a apresentar anorexia intensa e consequente perda 
de peso. Pressão arterial=180/110mmHg. Ausência de edema periférico. Peso atual=50kg, 
altura=163cm. A avaliação da adequação do procedimento mostra Kt/V=1,3, taxa de redução 
de ureia (PRU)=65%. Dados laboratoriais sanguíneos: hemoglobina=10mg/dL, cálcio=9,4mg/
dL, fósforo=6,5mg/dL, PTH=150mcg/mL, albumina=3,2g/dL. Em uso de uma injeção de 
eritropoietina, uma vez por semana.
1. Como você avalia os dados laboratoriais de cálcio, fósforo e PTH de M.C.C.?
2. Pelo fato de a albumina sérica estar abaixo do normal, o resultado do cálcio sérico deve 
ser corrigido. Qual é o valor corrigido do cálcio sérico? Está dentro da normalidade?
3. Qual é o resultado do produto cálcio x fósforo de M.C.C.? Como você o interpreta? 
4. A partir dos níveis séricos elevados de fósforo, apresentados por M.C.C., qual seria a sua 
conduta primária?
5. Quais são as bases da educação alimentar para a restrição de fósforo na dieta de M.C.C.?
6. Na avaliação para o uso de quelantes de fósforo, quais os princípios básicos que devem 
ser considerados para M.C.C.?
7. Para M.C.C., o PTH encontra-se normal, o fósforo sérico está elevado, assim como o nível 
corrigido do cálcio sérico. Qual é o tipo de quelante que pode ser indicado no momento?
8. Quais são os principais motivos para a indicação da suplementação de cálcio em 
pacientes com doença renal crônica? 
9. Caso M.C.C. apresentasse níveis séricos de fósforo = 5,0mg/dL, de cálcio = 7,7mg/dL e 
de PTH = 180mg/dL, qual seria a conduta mais indicada?
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Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
INTRODUÇÃO
No organismo saudável, há equilíbrio entre a ingestão e a excreção de cálcio e fósforo. O balanço é regulado, principalmente, 
pela ação do paratormônio (PTH) e da vitamina 
D. Na doença renal crônica (DRC), pode ocorrer 
precocemente o aumento dos níveis séricos de 
PTH e da excreção de fósforo urinário. Com a 
progressão da doença, nota-se a diminuição do 
calcitriol sérico, que é a forma ativa da vitamina D, 
e da absorção intestinal do cálcio. Em fases mais 
tardias, observam-se resistência óssea à ação do 
PTH, hipertrofia e hiperplasia das paratireoides, 
hiperfosfatemia e hipocalcemia. A diálise, 
isoladamente, é incapaz de remover a quantidade 
total de fósforo ingerido, principalmente por causa 
da baixa saída de fósforo do espaço intracelular para 
o extracelular. Por isso, pacientes em diálise crônica 
frequentemente apresentam hiperfosfatemia e/ou 
produto cálcio x fósforo elevado. 
 Graves consequências estão envolvidas com o 
desequilíbrio no metabolismo do cálcio, fósforo e 
vitamina D em pacientes com DRC. A osteodistrofia 
renal e as alterações que englobam, também, as 
calcificações extra-ósseas são as principais. O 
produto cálcio x fósforo elevado e a sobrecarga de 
cálcio imposta pelos quelantes de fósforo à base 
de cálcio estão associados com maior calcificação 
de tecidos moles, calcificação cardiovascular e 
aumento da mortalidade.
 Embora desejada e recomendada, a restrição 
alimentar de fósforo pode comprometer o 
metabolismo proteico e dificultar a manutenção 
do estado nutricional adequado. Os quelantes de 
fósforo, dependendo da forma de sua utilização, são, 
também, participantes em potencial da fisiopatologia 
do distúrbio mineral ósseo da DRC. Esse capítulo 
discute as bases do metabolismo do cálcio, fósforo 
e vitamina D, e as diversas terapias designadas para 
a prevenção e tratamento das alterações. 
METABOLISMO DO CÁLCIO, 
FÓSFORO E VITAMINA D
 O osso é um tecido dinâmico, em contínua 
renovação durante a vida. As características, 
compacta e esponjosa, fornecem força e 
densidade ideal para a mobilidade e proteção (1). 
Além disso, os ossos são reservatório de cálcio, 
fósforo, magnésio, sódio e outros íons necessários 
para a homeostasia orgânica. O osso é composto 
de duas fases: A primeira é a proteica osteoide, 
constituída basicamente por colágeno sintetizado por 
osteoblastos. E a segunda é a mineral, representada 
por cálcio e fósforo. Estes, na forma de cristais de 
hidroxiapatita, depositam-se sobre a primeira (2).
 Para os problemas relacionados ao metabolismo do 
cálcio, fósforo e vitamina D, o KDIGO (Kidney Disease: 
Improving Global Outcomes) sugere dois termos 
distintos: a osteodistrofia renal (ODR) e o distúrbio 
mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC). A biópsia informa 
sobre a taxa de formação óssea, presença e quantidade 
de osteoide e grau de fibrose. Já o DMO-DRC refere-
se a uma síndrome que engloba as alterações clínicas 
e bioquímicas, relacionadas ao cálcio, fósforo, PTH e 
vitamina D. E as alterações ósseas e extra ósseas. 
 Em um estudo pioneiro, Block et al descreveram 
o alto risco de mortalidade relacionada com o 
fósforo sérico acima de 6,5mg/dL em pacientes 
submetidos à hemodiálise (HD) (3). Da mesma 
forma, o produto cálcio x fósforo elevado e a 
sobrecarga de cálcio imposta pelos quelantes de 
fósforo à base de cálcio foram associadoscom 
maior calcificação de tecidos moles, calcificação 
cardiovascular e aumento da mortalidade (4).
CÁLCIO
 As reservas de cálcio corporal estão 99% na forma 
de hidroxiapatita ([3Ca3(PO4)2].(OH)2). Somente 1% do 
cálcio do corpo encontra-se no sangue (1). O cálcio 
sérico encontra-se sob três formas: 1) livre (ionizado), 
2) ligado a proteínas e 3) na forma de complexos. A 
menor parte, em torno de 10% do cálcio sérico total, 
está como complexos. Nesse caso, o cálcio forma 
complexos com ânions, como o bicarbonato, o fosfato 
e o sulfato. Já o cálcio ionizado representa 50% do 
cálcio total sérico. E está em torno de 5mg/dL no 
plasma (5). É a fração biológica mais importante, 
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pois regula muitos processos metabólicos. A forma 
ligada a proteínas compõe aproximadamente 40% 
do cálcio total sérico. A principal proteína ligada é a 
albumina. Por isso, alterações nos níveis séricos dessa 
proteína afetam a concentração do cálcio sérico total. 
A diminuição de 1,0g/dL na concentração plasmática 
da albumina reduz o cálcio sérico total em 0,8mg/dL. 
Por isso, preconiza-se a correção dos níveis séricos do 
cálcio total em relação à concentração da albumina 
plasmática. A equação de correção utilizada é: 
Cálcio sérico total corrigido (mg/dL) = cálcio sérico total (mg/dL) + 
0,8 x [4,0 – albumina sérica (g/dL)]
 As variações de normalidade dos níveis séricos 
dependem do laboratório, de acordo com o método 
utilizado para a análise. Os valores de referência mais 
frequentemente utilizados são de 8,8 a 10,5mg/dL 
(2,2 a 2,6mmol/L) para o cálcio total e 4,4 a 5,2mg/dL 
(1,1 a 1,3mmol/L) para o cálcio ionizado.
 O equilíbrio corporal do cálcio depende da 
integração entre o trato gastrintestinal, os rins e 
os ossos. O ajuste do cálcio sérico é feito por ele 
mesmo, por intermédio de receptores nos órgãos-
alvo e de diversos hormônios, principalmente o PTH 
e a vitamina D. Então, a interação entre o PTH e a 
vitamina D mantém o cálcio e o fósforo sérico sob 
controle. A Fig. 1 demonstra a interação. 
*afetados diretamente pela diminuição da função renal
Fig. 1 Resposta homeostática normal à diminuição do cálcio sérico
 A função básica do PTH é preservar os níveis 
sanguíneos do cálcio. Para isto, atua na reabsorção 
óssea, na excreção renal do cálcio e, indiretamente, em 
nível intestinal, no estímulo da atividade da 1-α-hidroxilase 
renal. A consequência é a maior produção da 1,25(OH)2 
vitamina D3. No osso, o PTH ativa a osteoclastogênese 
e promove a reabsorção óssea (6). 
 A ingestão alimentar recomendada do cálcio é de 
1.000mg por dia para homens e mulheres adultas com 
idades entre 19 a 51 anos, e de 1.200mg por dia para 
aqueles com mais de 51 anos (7). As principais fontes 
alimentares de cálcio são o leite e seus derivados. 
A ingestão alimentar média do mineral varia de 500 
a 1.500mg por dia. Destes, apenas 25 a 45% são 
absorvidos, e cerca de 130mg são secretados de volta 
à luz intestinal (8). A absorção é regulada pela vitamina 
D. Ocorre no íleo, de forma passiva, e no duodeno e 
jejuno, de forma ativa. Na DRC, a absorção intestinal 
de cálcio, invariavelmente, diminui. 
 Além de ter função estrutural, os ossos são um 
reservatório não estático de cálcio. Durante o dia, em 
torno de 500mg de cálcio são reabsorvidos e a mesma 
quantidade é acrescida aos ossos (5). A interação entre 
as principais células do osso, que são os osteoclastos 
e osteoblastos, é complexa e bem regulada.
 A excreção do cálcio é, principalmente, pela 
urina. Por dia, são excretados entre 2 e 4mg/
kg de peso corporal, dependendo da quantidade 
de cálcio absorvido pelo intestino (5). No rim, a 
7
Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
maioria do cálcio filtrado (98 a 99%) é reabsorvida 
pelos néfrons (5). Quando há expansão do volume 
extracelular, a excreção urinária de cálcio aumenta. 
Já na depleção do volume extracelular, a excreção 
de cálcio diminui. Diuréticos, como a furosemida, 
promovem maior excreção de cálcio. 
 A forma ativa da vitamina D, o calcitriol ou 
1,25(OH)2D3, atua em quase todos os tecidos 
do organismo, com múltiplas e diferentes ações. 
Entretanto, suas ações principais são nos ossos 
e no metabolismo mineral. O calcitriol estimula a 
absorção de cálcio e fósforo no intestino. No osso, 
o calcitriol estimula a deposição de cristais de 
hidroxiapatita sobre a matriz proteica, induzindo, 
assim, a mineralização do tecido ósseo. 
 O PTH é um hormônio polipeptídico, produzido 
pelas células principais das paratireoides. A sua 
principal função é controlar os níveis séricos de 
cálcio. O PTH está presente nos rins, nos ossos e 
nos condrócitos da placa de crescimento (5). Nos 
rins, o PTH tem três funções importantes: 1) estimar 
a reabsorção do cálcio, 2) inibir a reabsorção do 
fósforo, 3) aumentar a formação do calcitriol, além 
de reduzir a sua degradação. Como consequência, há 
aumento da absorção intestinal de cálcio e de fósforo. 
No osso, o PTH aumenta a reabsorção óssea. 
 As principais causas de distúrbios no metabolismo 
do cálcio estão relacionadas aos desequilíbrios da 
vitamina D e do PTH. 
FÓSFORO
 O fósforo tem papel importante na formação 
molecular do DNA e do RNA. As células utilizam fósforo 
para armazenar e transportar energia, na forma de 
trifosfato de adenosina (ATP). Além disso, juntamente 
com o cálcio, é um dos principais componentes 
minerais dos ossos. Aproximadamente 200mg de 
fósforo entram e saem do osso diariamente (5). No 
líquido extracelular, participa da formação e dissolução 
ósseas. O fósforo é, também, parte do sistema tampão 
urinário, fundamental para a manutenção do equilibro 
acidobásico (5). Em um indivíduo normal, há cerca de 
600 a 700g de fósforo, que significam em torno de 1% 
do peso corporal. Aproximadamente 85% do fósforo 
total estão no esqueleto e dentes, 14% nos tecidos 
moles e o restante no sangue e líquido extracelular. Há 
pouca concentração de fósforo dentro das células. No 
sangue, 85% do fósforo estão como ortofosfatos livres 
(H2PO4
-2 e HPO4
-2), 10% estão ligados a proteínas e 5% 
formam complexos com o cálcio e o magnésio (5). 
 A concentração sérica de fósforo varia com a 
idade, gênero, dieta e pH. Além disso, apresenta um 
ritmo circadiano, com concentrações mais baixas pela 
manhã, elevação e pico à noite (5). Em nosso meio, as 
concentrações normais habituais de fósforo sérico são 
de 2,5 a 4,5mg/dL para o adulto. As concentrações 
normais de fósforo para crianças são mais elevadas, 
em torno de 6 a 7mg/dL para a idade ao redor dos 
dois anos. Em muitos países, a concentrações de 
fósforo são expressas em mmol/L. Para fazer a 
conversão, deve-se multiplicar a quantidade em mg/
dL por 0,323 (mmol/L = mg/dL x 0,323).
 As condições que levam à hipofosfatemia estão 
associadas ao raquitismo e à osteomalacia. Por outro 
lado, a hiperfosfatemia da DRC está associada ao 
aumento do risco cardiovascular. 
 O intestino e o rim têm funções importantes no 
metabolismo do fósforo, relacionadas à absorção 
alimentar e à excreção, respectivamente, do mineral. 
Vários fatores e hormônios envolvidos no equilíbrio 
do fósforo alteram a eficiência da absorção intestinal 
ou da reabsorção renal do fósforo. 
 Em condições normais, são absorvidos em torno de 
13mg/kg/dia, ou 1,0 a 1,5g/dia, de fósforo no intestino. 
A absorção do fósforo alimentar é de 60 a 70%, 
principalmente em nível de duodeno e jejuno proximal 
(5). E a biodisponibilidade dele nos alimentos de origem 
animal é maior do que em vegetais. O meio ácido do 
estômago e da maior parte do intestino delgado proximal 
(pH = 5) é importante para manter a solubilidade e 
promover a absorção do fósforo. A absorção intestinal 
do mineral é regulada, principalmente, pela vitamina 
D. A quantidade absorvida de fósforo no intestino é 
equivalente à excretada na urina. 
 Em um adultosaudável e com função renal 
normal, aproximadamente 7.000mg de fósforo 
são filtrados por dia (5). Desses, de 80 a 97% 
são reabsorvidos pelos túbulos. Aproximadamente 
15% são excretados na urina. A reabsorção renal 
do fósforo é regulada pelo PTH e pela ingestão 
de fósforo. O PTH causa fosfatúria. A ingestão de 
fósforo diminui a reabsorção. A restrição de fósforo 
na dieta aumenta a reabsorção renal do mineral (5). 
 O fósforo está presente em muitos alimentos. 
Em geral, os alimentos ricos em proteínas são 
também ricos em fósforo. Consequentemente, a sua 
8
deficiência em indivíduos saudáveis é muito rara. 
A ingestão recomendada para adultos saudáveis, 
homens e mulheres, é de 700mg por dia (9). Porém, 
a ingestão média da população é maior, variando 
de 800 a 1.500mg por dia, e está relacionada ao 
consumo de alimentos ricos em proteínas. 
VITAMINA D
 A vitamina D é um hormônio esteroide. Ela pode 
estar presente sob duas formas: 1) ergocalciferol ou 
vitamina D2, sintetizada em plantas a partir do precursor 
ergosterol e 2) colecalciferol ou vitamina D3. A vitamina 
D3 é produzida na pele pela irradiação ultravioleta 
do 7-di-hidrocolesterol (7-DHC, pró-vitamina D3). As 
vitaminas D2 e D3 têm diferenças mínimas em suas 
estruturas químicas. Mesmo assim, as diferenças 
nas ações metabólicas são significativas. A vitamina 
D2 é menos potente que a vitamina D3. 
 Após a exposição solar, o 7-DHC sofre quebra 
fotoquímica e origina a pré-vitamina D3. Em 48 
horas, essa molécula é rearranjada, sob influência 
da temperatura, e resulta na formação da vitamina 
D3 (colecalciferol). Quando a vitamina D3 é formada 
na pele ou a vitamina D2 é ingerida, elas entram 
na circulação e podem ser armazenadas no tecido 
adiposo ou transportadas para o fígado. No fígado, a 
vitamina D (D2 ou D3, com a mesma metabolização a 
partir desse ponto) é convertida em 25OHD (calcidiol). 
Esta é um produto com pouca atividade metabólica, 
mas é a principal forma circulante da vitamina D.
 A 25OHD é transportada até os rins, onde é 
filtrada, reabsorvida e convertida em 1,25-di-hidroxi-
vitamina D [1,25(OH)2D3, calcitriol], a forma ativa da 
vitamina D. A síntese do calcitriol é estimulada pelo 
PTH, que, por sua vez, é secretado em resposta aos 
níveis baixos de cálcio sérico. A diminuição do fósforo 
sérico também aumenta a síntese do calcitriol. 
 A exposição solar é responsável por 80 a 90% 
das reservas de vitamina D. Peixes com alto teor de 
gordura, ovos e leite enriquecido são as principais 
fontes de vitamina D na alimentação. 
 A ingestão recomendada para adultos saudáveis 
varia de 5 a 15mcg por dia, de acordo com a idade (7). 
A vitamina D exerce sua ação primordial no intestino 
delgado, ao regular a absorção intestinal de cálcio e de 
fósforo. Além disso, liga-se a receptores existentes nas 
paratireoides e suprime diretamente a síntese do PTH. 
Nos rins, apesar de haverem receptores para a vitamina 
D nas células tubulares, sua ação é controversa, com 
possível atuação na reabsorção tubular ou excreção 
de cálcio e de fósforo (8, 10). Portanto, a diminuição 
da síntese do calcitriol reduz, por consequência, a 
absorção intestinal de fosfato (11).
 Além da regulação dos níveis corporais de cálcio e 
de fósforo e da mineralização óssea, a vitamina D têm 
vários outros efeitos biológicos. O receptor dela está 
presente em vários tipos celulares. 
 Atualmente, a dosagem sérica do calcidiol (25OHD) 
é a mais adequada para a avaliação e monitorização 
da condição nutricional da vitamina D. Os níveis séricos 
considerados normais são >30ng/mL. Na insuficiência 
(entre 10 e 30ng/mL) da vitamina, há elevação das 
concentrações circulantes de PTH. Consequentemente, 
ocorre o hiperparatireoidismo secundário, com 
redução da fração ativa [1,25(OH)2D]. Com isso, há 
aumento da reabsorção óssea e risco de fraturas. A 
deficiência franca da vitamina D é considerada quando 
se encontra abaixo de 10ng/mL. Os níveis séricos do 
calcidiol podem variar nas estações do ano, de acordo 
com a exposição solar e ingestão alimentar. 
VALORES SÉRICOS DE REFERÊNCIA 
NA DOENÇA RENAL CRÔNICA
 As diretrizes da NKF-K/DOQI e do KDIGO para 
o metabolismo mineral indicam o tratamento dos 
vários distúrbios que podem levar à DMO-DRC (12, 
13). O objetivo é prevenir não só a osteopatia, 
mas também a calcificação, a doença arterial e a 
mortalidade cardiovascular relacionada à uremia. 
O Quadro 1 apresenta os valores de referência 
determinados pelo NKF-K/DOQI para pacientes em 
estágio 4 da DRC ou em diálise. 
Quadro 1 Diretrizes do NKF-K/ para o metabolismo 
ósseo (13)
Parâmetro Sanguíneo Valor Alvo
Cálcio (total, corrigido**) 8,4 a 9,5mg/dL
Fósforo 3,5 a 5,5mg/dL
Produto cálcio x fósforo <55mg2/dL2
PTH 150 a 300pg/mL
 As diretrizes do KDIGO são mais conservadoras 
e consideram, como objetivo, os mesmos valores 
laboratoriais de referência recomendados para a 
população saudável (12). Por exemplo, até 4,5mg/
dL para o fósforo sérico. 
9
Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
 Então, a terapêutica baseia-se em: manutenção 
dos níveis séricos recomendados de fósforo e de 
cálcio, e reposição da vitamina D. Porém, apesar 
do avanço no conhecimento e na terapêutica da 
DMO-DRC, a maioria dos pacientes não consegue 
controlar adequadamente o PTH, o fósforo ou o 
produto cálcio x fósforo séricos. Um estudo mostrou 
que apenas 7% dos pacientes atingiram os valores-
alvo propostos pelo NKF-K/DOQI (14). 
 A manutenção dos níveis séricos recomendados 
de fósforo pode ser alcançada com o controle de a 
ingestão alimentar do mineral e com o uso de quelantes. 
Além disso, a terapia com a niacina pode ser uma boa 
opção. Para pacientes em diálise, a eficiência dialítica 
também é fator crucial para o controle da fosfatemia. 
TERAPIAS
RESTRIÇÃO DO FÓSFORO ALIMENTAR
 A restrição da ingestão alimentar de fósforo é 
essencial para manter o controle sérico do mineral. 
Infelizmente, a dietoterapia ainda é subestimada 
para o objetivo (15). A primeira estratégia é a 
limitação de alimentos naturalmente ricos no mineral, 
como o leite e os substitutos, as leguminosas e os 
refrigerantes do tipo cola. Porém, o fósforo é bem 
difundido nos alimentos. E há relação estreita dele 
com a quantidade de proteínas dos alimentos. Para 
pacientes em tratamento não dialítico da DRC, 
que têm recomendação de dietas hipoproteicas, 
a restrição alimentar do fósforo é viável. Porém, 
para pacientes em diálise, com recomendação 
de dietas hiperproteicas, a restrição alimentar do 
fósforo é extremamente complicada. Nesse caso, 
uma estratégia é selecionar fontes alimentares com 
baixa razão fósforo/proteína (Quadro 2). A melhor 
relação fósforo/proteína é a clara do ovo, seguida das 
carnes. Em um estudo com pacientes em HD, claras 
de ovos líquidas pasteurizadas foram incluídas em 
uma refeição por dia, durante seis semanas (16). Os 
níveis séricos do fósforo diminuíram e os de albumina 
aumentaram significativamente. 
 Por outro lado, a restrição alimentar do fósforo pode 
diminuir a ingestão proteica. E levar à desnutrição e 
ao aumento da mortalidade. Um estudo mostrou que 
quanto maior a restrição alimentar de fósforo, piores 
foram os resultados a longo prazo dos indicadores do 
estado nutricional de pacientes em HD (17). E maior 
foi a indicação de uso de suplementos nutricionais. 
 Uma opção pode ser a suplementação de 
cetoácidos. Em um estudo, a restrição proteica 
alimentar (0,8g/kg/dia) com suplementação de 
cetoácidos melhorou significativamente o fósforo 
sérico de pacientes hiperfosfatêmicos em HD após 
oito semanas (18). Os cetoácidos contendo cálcio 
resultam na formação de fosfato de cálcio insolúvel 
no intestino. No estudo, houve manutenção do 
estado nutricional dos pacientes. Portanto, essa pode 
ser uma boa alternativa terapêutica para aquelescom 
hiperfosfatemia descontrolada. As grandes limitações 
dos cetoácidos, entretanto, são o alto custo e a 
exigência de uso de muitos comprimidos diários. 
 Outro aspecto são os aditivos alimentares contendo 
fósforo, usados cada vez mais frequentemente na 
indústria de alimentos. Alimentos industrializados 
contendo aditivos com fósforo reduzem os efeitos 
protetores da restrição alimentar de fósforo, exigem 
aumento do uso de quelantes e elevam o custo do 
tratamento, além de outras complicações. Os aditivos 
alimentares que contêm fósforo inorgânico são quase 
100% absorvidos pelo trato gastrintestinal (19-21). 
Em uma alimentação típica, contendo grãos, carne 
e laticínios, aproximadamente 40-60% dos fosfatos 
orgânicos naturais são absorvidos. Portanto, alimentos 
e bebidas contendo esses aditivos representam 
Quadro 2. Relação fósforo/proteína em alguns alimentos
Alimento Fósforo (mg) Proteína (g) Relação Fósforo/Proteína
Gema de ovo (2, 50g) 250 8 31
Leite (230mL) 220 8 27,5
Queijo (50g; Minas) 215 9 24
Fígado de boi (100g) 370 20 18,5
Soja (100g)* 218 14 16
Carnes (1 bife, 100g) 197 20 9,8
Clara de ovo (2, 50g) 17 6 2,8
Fonte: média de diversas tabelas de composição química de alimentos.
*A biodisponibilidade intestinal do fósforo de alimentos de origem vegetal é menor do que de fontes animais.
10
sobrecarga perigosa, extra e oculta, de fósforo. O uso 
de aditivos contendo fósforo aumenta a relação do 
mineral para a proteína. Em alimentos processados 
contendo aditivos com fosfato, um estudo mostrou 
taxa média de 14,6mg de fósforo para cada grama 
de proteína, comparado com 9,0mg por grama para 
itens que não continham o aditivo (20). 
 Exemplos de aditivos alimentares que contém 
fósforo são: fosfato de cálcio, fosfato de potássio, 
fosfato de sódio, fosfato de magnésio e ácido fosfórico. 
Mas os nomes alternativos de cada um desses aditivos 
são inúmeros. Alimentos tradicionais que usam aditivos 
contendo fósforo incluem (19): carnes reestruturadas 
(ex.: nuggets de frango e salsichas), queijos 
processados ou em creme, produtos instantâneos 
(ex.: pudins e molhos), alimentos refrigerados de 
panificadora, e bebidas (ex.: refrigerantes, chás, sucos 
e águas flavorizadas de várias marcas). Mesmo as 
carnes frescas podem receber injeção de solução com 
aditivos de sódio e fósforo. As razões para a indústria 
utilizar os sais de fosfato como aditivos são múltiplas. 
Eles não são onerosos e são efetivos para assegurar a 
qualidade dos produtos. E são considerados seguros 
para a população em geral. Os sais de fosfato agem 
não somente como ácidos, como é o caso do ácido 
fosfórico, mas também como tampão. Eles asseguram 
a cremosidade e a homogeneidade dos produtos 
de laticínio, promovem ou previnem a cogulação, 
emulsificam, preservam a textura de carnes congeladas 
e melhoram o sabor e a cor das carnes. Eles também 
amaciam carnes duras e asseguram a maleabilidade de 
produtos de panificadora, refrigerados e congelados. 
Eles também reduzem a rancificação pela oxidação e 
podem ser usados para adicionar nutrientes específicos, 
como o cálcio, a um produto. Portanto, o uso de 
aditivos contendo fósforo extende-se a todos os grupos 
alimentares industrializados, e tornou-se um grande 
desafio. As informações sobre o conteúdo de fósforo 
no rótulo, incluindo a quantidade nos aditivos, não são 
obrigatórias. E podem atém mesmo serem consideradas 
como “segredo industrial”. Portanto, para o momento, a 
melhor sugestão é o paciente evitar qualquer alimento 
industrializado que contenha aditivo com fósforo. 
 Outro aspecto que influencia no conteúdo de 
fósforo dos alimentos é o tipo de processamento ou 
de cozimento, industrial ou doméstico. O procedimento 
de fervura pode eliminar certa quantidade de fósforo 
dos alimentos. Em estudo, a fervura de 10, 20 e 
30 minutos da carne vermelha e do frango reduziu 
significativamente, em quase metade, o teor fósforo 
contido nesses alimentos crús (22). A quantidade 
de proteínas foi praticamente preservada com o 
procedimento. Por isso, o benefício da fervura em 
água como forma de reduzir fósforo dos alimentos deve 
fazer parte da educação alimentar dos pacientes com 
dificuldades de controle do fósforo sérico.
 A baixa adesão à dieta pobre em fósforo e ao uso 
de quelantes de fósforo é um problema comum dos 
pacientes em diálise (23). Para auxiliar na adesão, 
a educação alimentar de pacientes e da equipe 
profissional é crucial. Vários estudos mostraram 
eficácia da educação alimentar no controle de fósforo 
(24-28), particularmente na melhora do conhecimento. 
O impacto parece ser maior para pacientes que 
apresentam menos conhecimento inicial e para aqueles 
mais hiperfosfatêmicos. No estudo de Ford et al, 20 a 
30 minutos de educação alimentar adicional por mês 
resultou em melhora significativa da hiperfosfatemia 
e doo conhecimento dos pacientes em relação ao 
assunto (26). Porém, além do conhecimento, o sucesso 
na redução dos níveis de hiperfosfatemia depende da 
motivação e da determinação do paciente. E pelo fato 
de o tempo em diálise ter grande impacto na adesão 
(23), estratégias educacionais devem ser planejadas 
para repetições criativas a longo prazo. A utilização 
de materiais educativos e de atividades lúdicas, 
individuais e em grupo, com adequação às limitações 
cognitivas e sensoriais, pode ajudar na motivação e 
na melhora da adesão. O maior objetivo da educação 
alimentar é dar poder ao paciente, que começa com 
o conhecimento dele sobre o assunto. 
 Em resumo, segue as recomendações do NICE 
Clinical Guidelines sobre o manejo alimentar para a 
hiperfosfatemia de adultos e crianças (29):
 y Um nutricionista, especialista em doença renal, 
apoiado por outros profissionais da saúde, com 
as habilidades e competências necessárias, 
deve realizar avaliação e oferecer informação e 
aconselhamento individualizado sobre o manejo 
alimentar do fósforo.
 y O aconselhamento sobre o manejo do fósforo 
alimentar deve ser adaptado para as necessidades 
individuais de aprendizado e preferências, ao invés 
de ser generalizado ou por meio de um programa 
complexo de multicomponentes.
 y Devem ser dadas informações sobre o controle 
da ingestão de alimentos ricos em fósforo, em 
particular aqueles com alto teor de fósforo por 
11
Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
grama de proteína, e alimentos e bebidas com 
altos conteúdos de fosfato (aditivos). O objetivo 
é controlar o fosforo sérico e, ao mesmo tempo, 
evitar a desnutrição, mantendo a ingestão 
proteica no mínimo ou acima do recomendado. 
Para pessoas em diálise, levar em conta as 
possíveis perdas pelo dialisato.
 y Caso seja necesssário usar um suplemento 
para manter a ingestão proteica de crianças e 
jovens com hiperfosfatemia, oferecer um produto 
com baixo conteúdo de fósforo, considerando a 
preferência e outras necessidades nutricionais. 
QUELANTES DE FÓSFORO
 O uso de quelantes está indicado quando o controle 
do fósforo (níveis séricos acima de 5,5mg/dL) é difícil 
somente com a alimentação. Ou em caso de indicação 
de dieta hiperproteica (30). Todos os quelantes 
apresentam mecanismo de ação semelhante: ligam-
se ao fósforo proveniente da dieta e diminuem a 
absorção deste íon no trato gastrintestinal. Portanto, 
é evidente que os quelantes devem ser prescritos de 
acordo com o conteúdo de fósforo de uma refeição 
ou lanche. Porém, muitas vezes, eles são prescritos 
inadequadamente (31). O uso adequado pode 
diminuir a quantidade prescrita de comprimidos (25). 
Além disso, pode melhorar a adesão do paciente, 
diminuir custos e riscos do tratamento.
 De forma ideal, um quelante deveria ter alta 
afinidade pelo fósforo, baixa solubilidade, ser palatável 
e não ser absorvido ou apresentar toxicidade.
 Os quelantes à base de alumínio são bastante 
efetivos em diminuira absorção de fósforo. 
Porém, devido aos vários efeitos colaterais que 
apresentam, como por exemplo, anemia microcítica, 
osteomalácia e risco de encefalopatia, eles têm 
seu uso bastante restrito (32). 
 Os quelantes à base de cálcio podem ser 
empregados como terapia inicial. Carbonato ou acetato 
de cálcio são as preparações mais utilizadas. O acetato 
de cálcio (1mg de fósforo quelado por 3mg de cálcio 
absorvido) é mais efetivo que o carbonato de cálcio 
(1mg de fósforo quelado por 8mg de cálcio absorvido) 
(33, 34). Clinicamente, não há diferença significativa na 
taxa de hipercalcemia entre as duas preparações (35). 
Ambos devem ser utilizados próximos ou durante as 
refeições. Sintomas gastrintestinais como obstipação, 
desconforto abdominal e baixa palatabilidade são 
frequentes (36). O uso dos sais de cálcio é limitado 
pelo desenvolvimento de hipercalcemia em até 38% 
dos pacientes, e pela elevação do produto cálcio x 
fósforo, principalmente quando em uso da vitamina 
D. A ingestão de quelantes à base de cálcio é fator 
de risco independente para a calcificação vascular 
(37). Por isso, recomenda-se que a dose total de 
cálcio elementar, incluindo o cálcio alimentar, não 
deve exceder 2g (lembrar que 500mg de carbonato de 
cálcio contém 200mg de cálcio elementar). Também 
se desaconselha o uso em pacientes hipercalcêmicos 
(cálcio total maior que 10,2mg/dL), naqueles com PTH 
intacto menor que 150 e em casos de calcificação 
grave, seja ela vascular ou de tecidos moles (38).
 A manutenção de níveis adequados de calcemia é 
parte importante do controle do metabolismo mineral 
em pacientes submetidos à terapia renal substitutiva. 
Pacientes em diálise peritoneal apresentam 
mais frequentemente tendência à hipercalcemia, 
principalmente pelo uso de quelantes de fósforo à 
base de cálcio associado às bolsas de diálise com alta 
concentração de cálcio. Quando o cálcio total exceder 
10,2mg/dL, medidas como redução de quelantes à 
base de cálcio, diminuição ou suspensão da oferta 
de vitamina D ou de seus análogos e utilização de 
bolsas de diálise com concentração de cálcio de 
2,5mEq/L devem ser implementadas (38). 
 A hipocalcemia (cálcio total menor que 8,4mg/
dL) deve ser corrigida se o paciente apresentar 
sintomas como parestesias ou sinais de tetania ou se 
o PTH estiver acima dos níveis-alvo recomendados. 
Nestes casos, utilizam-se medidas opostas àquelas 
empregadas no tratamento da hipercalcemia. 
 O hidrocloridrato ou, agora também disponível, o 
carbonato de sevelamer (Renagel®, Renvela®) é um 
quelante de fósforo isento de cálcio e de alumínio, não 
absorvível e resistente à degradação digestiva (39). Em 
um estudo multicêntrico que analisou 200 pacientes 
em HD, Chertow et al demonstraram que o sevelamer, 
comparado ao carbonato ou ao acetato de cálcio, 
preveniu a progressão de calcificações coronarianas 
e valvares aórticas, documentadas por tomografia 
computadorizada por feixe de elétrons (EBCT) (40). 
Ao final das 52 semanas do estudo, o fósforo sérico, 
assim como o produto cálcio x fósforo, foi semelhante 
em ambos os grupos. Entretanto, a incidência de 
hipercalcemia foi significativamente maior no grupo 
que utilizou quelantes à base de cálcio. Outro achado, 
12
atribuído à ligação com sais biliares, foi a diminuição 
dos níveis séricos de colesterol total e da LDL com o 
uso do sevelamer. O nível sérico de bicarbonato foi 
menor ao final do estudo em pacientes que utilizaram 
o hidrocloridrato de sevelamer (22,1 ± 4,4 vs 19,2 
± 4,3, p=0,0003) (40). Vários estudos confirmaram 
sua eficácia em diminuir o fósforo sérico e os níveis 
de PTH, sem aumentar o cálcio do sangue (41-43). 
No entanto, um estudo randomizado e multicêntrico, 
de 2.103 pacientes, objetivou avaliar a mortalidade 
total e por causa específica (cardiovascular, infecção 
ou outras) (44). Não houve vantagem na sobrevida 
de pacientes prevalentes em diálise. Houve somente 
algum benefício no subgrupo com mais 65 anos de 
idade. O sevelamer deve ser administrado junto com as 
refeições. A dosagem inicial, bem como a manutenção, 
deve ser em função dos níveis de fósforo sérico. 
A associação com baixas doses de sais de cálcio 
mostrou-se promissora em alguns estudos (45, 46). E 
pode diminuir os custos potenciais do tratamento, ao 
permitir o uso de doses menores de sevelamer. 
 O carbonato de lantânio (Fosrenol®), aprovado pelo 
Food and Drug Administration americano (FDA) em 
2004, ainda não está disponível em nosso meio. Ele 
também é um quelante isento de cálcio e de alumínio, 
que se liga ao fósforo e forma o fosfato de lantânio. 
Apresenta baixa absorção gastrintestinal e os resultados 
foram favoráveis para pacientes hemodialisados. 
Dados histomorfométricos não revelaram a presença 
de osteomalácia ou de doença adinâmica em período 
de uso do lantânio de até um ano (47). Além disso, 
o metal não cruza a barreira hemato-liquórica. E o 
número de comprimidos necessários para a quelação 
de fósforo é pequeno (1 a 3 por dia), o que pode facilitar 
a adesão ao tratamento (48). Entretanto, o lantânio 
é um metal de transição e, devido aos problemas 
anteriores com o alumínio, sua aceitação ainda é 
controversa. E os desfechos clínicos e a calcificação 
vascular ainda não foram adequadamente avaliados.
 A não aderência ao uso de quelantes pode estar 
relacionada à preferência do paciente, além de outros 
fatores. Num estudo, 54,5% dos pacientes relataram 
não gostar do quelante prescrito (49). Estes pacientes 
tiveram maior risco de apresentar níveis séricos de 
fósforo maiores que 5,5mg/dL. O acetato de cálcio foi o 
quelante preferido por quase a maioria dos pacientes, 
seguido do lantânio, do sevelamer e do hidróxido 
de alumínio. As razões para a não preferência de 
quelantes foram o formato da dose, o sabor, o número 
de comprimidos e a intolerância gástrica. A intolerância 
gástrica e o sabor ruim foram mais frequentemente 
relatados para o hidróxido de alumínio. O sevelamer 
recebeu queixas em relação ao tamanho muito grande 
e ao número elevado de comprimidos por dia. As 
queixas do lantânio foram em relação a ser mastigável.
 As recomendações do NICE Clinical Guidelines, sobre 
quelantes de fósforo no manejo da hiperfosfatemia 
crianças, jovens e adultos são (29):
 y Para crianças e jovens, oferecer quelantes à base 
de cálcio como primeira opção de quelante para 
o controle do fósforo sérico, além do manejo 
alimentar.
 y Para crianças e jovens, em caso de várias 
medidas seriadas de cálcio sérico mostrarem 
tendência para o limite máximo da normalidade 
para a idade, considerar um quelante à base de 
cálcio em combinação com o sevelamer, levando 
em consideração outras causas para o aumento 
dos níveis de cálcio.
 y Para crianças e jovens adultos que permanecem 
hiperfosfatêmicos, apesar da aderência ao 
quelante de fósforo à base de cálcio, e que os 
níveis de cálcio sérico estão acima do limite 
máximo normal para a idade, considerar a 
combinação ou a mudança para o sevelamer, 
levando em consideração outras causas para o 
aumento dos níveis de cálcio.
 y Para adultos, oferecer acetato de cálcio como 
primeira opção de quelante de fósforo para 
controlar o fósforo sérico, além do manejo 
alimentar.
 y Para adultos, considerar o carbonato de cálcio se 
o acetato de cálcio não estiver sendo tolerado, ou 
o paciente o achar impalatável.
 y Para adultos com DRC nos estágios 4 ou 5, não 
em diálise, e que estão tomando quelante à base 
de cálcio:
 Œ considerar a mudança para um quelante 
não à base de cálcio se o quelante à base 
de cálcio não estiver sendo tolerado;
 Œ considerar a combinação ou a mudança 
para um quelante não à base de cálcio se a 
hipercalcemia se desenvolver (levando em 
conta outras causas do aumento dos níveis 
de cálcio), ou se os níveis séricos do PTH 
estiverem baixos.
13Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
 y Para adultos com DRC no estágio 5, em diálise, e 
que que permanecem hiperfosfatêmicos, apesar 
da aderência à dose máxima recomendada ou 
tolerada de quelante de fósforo à base de cálcio, 
considerar a combinação ou a mudança para um 
quelante não à base de cálcio.
 y Para adultos com DRC no estágio 5, em diálise, e 
que estão tomando quelante à base de cálcio, se 
os níveis séricos de fósforo estão controlados pela 
dieta atual e pelo regime atual de quelante, mas:
 Œ os níveis de cálcio sérico estão acima do 
limite máximo de normalidade ou
 Œ os níveis de PTH estão baixos, considerar a 
combinação ou a mudança para o sevelamer 
ou lantânio, levando em consideração 
outras causas para o aumento dos níveis 
de cálcio. 
 y Para crianças, jovens e adultos, se é usada a 
combinação de quelante de fósforo, aumentar 
lentamente a dose, até alcançar o controle do 
fósforo sérico, levando em consideração os 
efeitos de qualquer quelante à base de cálcio nos 
níveis séricos do cálcio.
 y Levar em consideração a preferência e a facilidade 
de administração, assim como as circunstâncias 
clínicas, quando oferecer um quelante de fósforo 
recomendado.
 y Orientar os pacientes (ou, quando apropriado, os 
pais e/ou cuidadores) que é necesssário tomar os 
quelantes de fósforo junto com os alimentos, para 
controlar o fósforo sérico.
 y Em resumo, em cada rotina clínica, revisar e 
avaliar o controle sérico de fósforo, levando em 
consideração:
 Œ manejo alimentar do fósforo;
 Œ regime de uso do quelante de fósforo;
 Œ aderência à dieta e medicamento;
 Πoutros fatores que podem influenciar o 
controle do fósforo, como o uso da vitamina 
D e a diálise.
NIACINA
 A área menos pesquisada e nova é o uso da niacina 
com método para controle da hiperfosfatemia. A base 
do uso da niacina foi a descoberta do transportador 
Na-Pi-IIb, parcialmente responsável pela quantidade 
de fósforo absorvida, e presente no intestino e 
nos túbulos renais. O transportador é inibido pela 
presença da nicotinamida (50, 51). 
 A niacina é conhecida como ácido nicotínico. A 
nicotinamida, ou niacinamida, é o amido do ácido 
nicotínico. A conversão do ácido nicotínico para a 
nicotinamida não é um processo direto. Embora 
ambos sejam rapidamente absorvidos no corpo, o 
ácido nicotínico somente é capaz de funcionar nas 
formas de coenzimas nas células, para o processo 
de glicogenólise, no metabolismo de ácidos graxos 
e na respiração de tecidos (52). As duas formas da 
niacina têm sido estudadas em relação ao efeito nos 
níveis de fósforo sérico. Efeitos positivos e negativos 
de ambas têm sido identificados. Aparentemente, 
a nicotinamida tem menos efeitos colaterais. Os 
efeitos negativos potenciais do ácido nicotínico são 
a vermelhidão cutânea, as alterações nos testes de 
função hepática, a piora da resistência insulínica, os 
distúrbios gastrintestinais, como náuseas, vômitos 
e irritação de úlceras gástricas pré-existentes. Com 
a nicotinamida, os efeitos colaterais mais comuns 
são o desconforto gastrintestinal e o potencial 
para trombocitopenia. Mas, aparentemente, o 
monitoramento da tolerância do paciente e o fornecimento 
de doses mais baixas do suplemento podem resultar em 
reações pequenas nos pacientes (53). 
 Com a compreensão de que a nicotinamida pode 
inibir o transportador Na-Pi-IIb no intestino e no 
túbulo renal, os estudos têm focado na eficiência e 
determinação da dose exata que pode ajudar no controle 
do fósforo sérico em pacientes com DRC. A eficiência e 
a segurança foram bem comprovadas com diferentes 
doses (de 1 a 2g por dia) de niacina, por períodos usuais 
de 2 a 3 meses (54-59). Ao iniciar a suplementação, 
o paciente deve ser monitorado cuidadosamente para 
determinar o nível de tolerância individual.
 Enfim, a suplementação com a nicotinamida deve 
ser considerada como alternativa ou adição às terapias 
atuais de controle do fósforo sérico de pacientes 
com DRC. A suplementação pode ajudar a diminuir 
o número usado de comprimidos de quelantes, pode 
melhorar a adesão do paciente e diminuir custos.
VITAMINA D E ANÁLOgOS
 A deficiência absoluta da forma ativa da vitamina 
D, 1,25(OH)2D3 ou calcitriol, possui papel central 
na gênese do hiperparatireoidismo secundário. 
Adicionalmente, diminuição no número de receptores 
e resistência à ação da vitamina D concorrem para 
uma deficiência relativa deste hormônio (60). 
14
 O calcitriol (Rocaltrol®) é efetivo em reduzir os níveis 
séricos de PTH. Entretanto, o aumento da absorção 
intestinal de cálcio e de fósforo é o principal limitante 
para seu uso. Em pacientes com hiperparatireoidismo 
secundário, a administração da vitamina D em pulsos 
não apresentou maior vantagem que a via oral (61). 
Doses de calcitriol de 0,5 a 1µg por via oral duas ou 
três vezes por semana, de preferência à noite, são 
comumente empregadas (38, 62). Alternativamente, 
doses menores (0,25µg) podem ser administradas 
diariamente. O objetivo em pacientes com DRC 
estágio 5 é a redução de níveis séricos de PTH 
para valores entre 150 a 300pg/mL ou mantê-los 
na faixa de aproximadamente duas a nove vezes o 
valor do limite superior da normalidade. Infelizmente 
não é rara a necessidade de suspensão do calcitriol 
por hipercalcemia (>10,2mg/dL) ou hiperfosfatemia 
graves (6mg/dL). É também frequente, pela já citada 
hiperabsorção intestinal de cálcio e de fósforo, a 
necessidade de adequação da concentração de 
cálcio no dialisado, a diminuição no uso de quelantes 
de fósforo à base de cálcio e/ou a introdução de 
quelantes não calcêmicos para evitar aumentos 
indesejáveis do produto cálcio x fósforo. 
 Mais recentemente, foram desenvolvidos análogos 
da vitamina D com menor ação hipercalcêmica e 
hiperfosforêmica. Estudos iniciais com o doxercalciferol 
(1-α-OH-vitamina D2) e com o paricalcitol (19-nor-
1,25(OH)2D2, Zemplar®) mostraram-se promissores 
(45, 63). Em 2003, um estudo chamou atenção 
ao detectar menor mortalidade de pacientes 
hemodialisados que utilizaram o paricalcitol versus 
aqueles que usaram o calcitriol. Neste estudo, Teng et 
al, em uma análise retrospectiva, compararam 29.021 
pacientes que utilizaram o paricalcitol e 38.378 que 
usaram o calcitriol (64). Ao final de 36 meses, houve 
redução da mortalidade em aproximadamente 4% 
no grupo que utilizou o paricalcitol. Os mecanismos 
para esses resultados ainda são desconhecidos. 
Outro estudo retrospectivo relatou menor taxa de 
hospitalização e de permanência hospitalar com o 
paricalcitol (65). Apesar de intrigantes, obviamente 
estes dados necessitam de confirmação, com 
estudos prospectivos e multicêntricos.
 É importante frisar que em qualquer estágio 
de progressão da DRC, devem-se avaliar os 
níveis de calcidiol (25-OH-vitamina D), a forma de 
estoque da vitamina. São consideradas adequadas 
concentrações entre 30 a 60ng/mL. A insuficiência 
(<15ng/mL) ou deficiência (15-30ng/mL) de calcidiol 
deve ser tratada com vitamina D2 ou D3.
CALCIMIMÉTICOS
 Por seu papel regulador da secreção de PTH, os 
receptores sensores de cálcio, detectados em vários 
tecidos, como paratireoides, rins, intestino e osso, 
tornaram-se alvo farmacológico potencial, na tentativa 
de suprimir o PTH e diminuir os níveis séricos de cálcio 
e de fósforo. Ligantes que ativam estes receptores 
e inibem a secreção de PTH foram desenvolvidos 
e denominados de calcimiméticos. A utilização 
destes compostos por via oral diminui abruptamente 
o PTH sérico, em uma a duas horas, de maneira 
dose-dependente. Como efeito colateral, nota-se a 
hipocalcemia com alguma frequência. Dados obtidos 
de estudos clínicos, que utilizaram o hidrocloreto 
de cinacalcete (Mimpara®), com duração de 12 a 
24 meses, indicam que o PTH pode ser diminuído 
efetivamente em pacientes hemodialisados, com 
decréscimoconcomitante no produto cálcio x fósforo 
(66, 67). Uma indicação possível dos calcimiméticos 
são os casos de hipercalcemia durante a utilização de 
calcitriol. Em um estudo multicêntrico (OPTIMA) (68), 
a eficácia terapêutica do cinacalcete foi comparada 
ao tratamento tradicional com doses flexíveis de 
vitamina D (ou análogos) e quelantes de fósforo, em 
pacientes submetidos à HD e com hiperparatireoidismo 
secundário inadequadamente controlado (PTH maior 
que 300 e menor que 800pg/mL). No geral, 71% dos 
pacientes tratados com cinacalcete, em contraste 
com apenas 22% nos tratados com doses flexíveis 
de vitamina D, alcançaram níveis plasmáticos de 
PTH médios menores que 300pg/mL (p<0,001). 
Estudos em andamento (estudo EVOLVE - EValuation 
Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular 
Events, por exemplo) procuram determinar o 
efeito do cinacalcete na morbidade e mortalidade 
cardiovascular de pacientes em HD.
CONCLUSÃO
 A hiperfosfatemia é um obstáculo difícil para 
a população de pacientes com DRC. Quando 
não tratada, há aumento do risco para múltiplos 
problemas de saúde e sobrevida. Estes incluem a 
doença cardiovascular, resultante da calcificação 
15
Cálcio, Fósforo e Vitamina D na Doença Renal Crônica
do coração, de vísceras e de artérias periféricas, o 
hiperparatireoidismo secundário e a osteodistrofia renal. 
 O controle do paratormônio, a diálise eficiente, 
a restrição de alimentos ricos em fósforo e o uso 
adequado de quelantes são necessários para melhorar 
os resultados dos pacientes. Particularmente para 
pacientes em diálise, o manejo alimentar do fosforo 
é difícil e complexo, devido à recomendação de dieta 
hiperproteica. Há múltiplos tipos de quelantes de 
fósforo disponíveis. Cada um deles tem efeitos positivos 
no controle do fósforo, mas também desvantagens. 
 A educação de pacientes com DRC para a 
promoção da adesão da dieta e uso adequado de 
quelantes de fósforo contribui significativamente 
para o manejo do fósforo. Além disso, toda a equipe 
profissional deve ser instruída para os princípios 
do manejo do fósforo. Os nutricionistas são 
somente parte da equipe de cuidado do paciente. 
Os enfermeiros, técnicos em diálise, médicos, 
psicólogos, assistentes sociais e outros podem 
reforçar os esforços educacionais do nutricionista. 
 Novas alternativas, como a suplementação 
da niacina, devem ser mais pesquisadas e 
avaliadas como contribuintes para a prevenção da 
hiperfosfatemia de pacientes com DRC.
 Por fim, as terapias com calcimiméticos, vitamina 
D e análogos também podem evitar as complicações 
promovidas pelo hiperparatireoidismo. Com isso, 
há redução de custos, aumento da qualidade de 
vida e, principalmente, melhora da sobrevida dos 
pacientes com DRC.
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