Apontamentos Teóricas Periodontologia

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Lesões Endo - Perio 
DEFINIÇÃO 
Processo que envolve a interação da doença pulpar e periodontal no mesmo dente. 
Umas das lesões pode ser o resultado ou a causa da outra ou ter sido originada por dois processos diferentes e 
independentes que estão associados ao seu desenvolvimento.
Podem ocorrer de forma aguda ou crónica.
Relevância Clínica 
Apesar de frequentes, torna-se bastante difícil e confuso por vezes chegar ao correto diagnóstico e, 
consequentemente, ao plano de tratamento adequado.
Manter ou extrair? 
Vias de comunicação entre a polpa e periodonto 
VIAS ANATÓMICAS 
Foramen apical, canais acessórios, laterais e secundários, túbulos dentinários.
VIAS NÃO FISIOLÓGICAS 
Reabsorções internas e externas, perfurações, fracturas radiculares, sulcos ou fissuras congénitas.
Inter-relações embrionárias, anatómicas e funcionais. 
Etiologia 
A maioria das lesões pulpares e periodontais resultam de infeções bacterianas.
• Os tipos de microorganismos encontrados numa polpa infectada são semelhantes aos associados à doença 
periodontal (anaeróbia mista);
• Alguns estudos afirmam que existe transferência de toxinas e bactérias dos tecidos periodontais contaminados 
para a polpa hígida, com posterior reação pulpar.
Outros factores.
Inter-relação doença pulpar e periodontal 
	 
	 A necrose pulpar pode levar à destruição rápida e ampla do periodonto, produzindo uma 
radiotransparência na zona apical, na zona de furca e em vários pontos ao longo da raiz.
	 
	 A presença de lesões apicais pode originar uma cicatrização periodontal deficiente.
	 Existe uma amplificação (de aproximadamente 3x) na perda óssea marginal detectada radiograficamente 
em dentes com infeção endodontica em pacientes com periodontite, comparativamente a dentes sem infeção 
endodontica no mesmo tipo de pacientes (0,19mm/ano vs. 0,06mm/ano).
	 A infeção endodontica persistente pode ser considerada um factor de risco para o agravamento da perda 
de inserção marginal. 
	 
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Classificação de Simon, Glick & Frank 
Diagnóstico 
• História Clínica
• Exame Visual
• Palpação
• Percurssão
• Testes de mordida
• Transiluminação
• Testes de sensibilidade
• Mobilidade
• Sondagem periodontal
• Exame radiográfico
	 Enquanto a polpa permanecer vital (apesar de poder estar inflamada ou apresentar alterações degenerativas) 
é improvável que produza irritantes suficientes para causar destruição periodontal.
Cirurgia Exploratória 
Com azul de metileno
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Simon, Glick & 
Frank
1972 Classificam as lesões endo-perio em 5 
tipos diferentes
Mutschelknauss 1975 3 tipos diferentes
Grossman 1988 Classifica em 4 tipos de classes diferentes
Weine 1995 3 tipos diferentes
Torabinejad & Trope 1996 3 tipos diferentes
Chapple & Lumley 1999 3 tipos diferentes
Foce 2011 Também classificam as lesões endo-perio 
em 3 tipos
Fouzam 2014 5 tipos diferentes
Tratamento 
Determinar a etiologia primária.
Antes de iniciar qualquer tratamento o prognóstico do dente deve ser cuidadosamente avaliado.
MCGUIRE & NUNN (1996): PROGNÓSTICO PERIODONTAL 
• Good Prognosis: (one or more of the following): Control of the etiologic factors and adequate periodontal support 
as measured clinically and radiographically to assure the tooth would be relatively easy to maintain by the patient 
and clinician assuming proper maintenance.
• Fair Prognosis: (one or more of the following): Approximately 25% Class I furcation involvement. The location and 
depth of the furcation would allow proper maintenance with good patient compliance.
• Poor Prognosis: (one or more of the following): 50% attachment loss wih class II furcations. The location and 
depth of the furcations would allow proper maintenance, but with difficulty
• Questionable Prognosis (one or more of the following): Greater than 50% attachment loss resulting in a poor 
crown-to-root ratio. Poor root form. Class II furcations not easily acessible to maintenance care or Class III 
furcations. 2+ mobility or greater. Significant root proximity.
• Hopeless Prognosis: Inadequate attachment do maintain the tooth. Extraction performed or suggested
I - Lesões Endodonticas Primárias 
• Necrose Pulpar
• Dor moderada a severa
• Bolsa periodontal estreita
• Ausência de DP nos restantes dentes?
Normalmente não existe indicação para AR ou cirurgia 
O prognóstico normalmente é excelente.
A resolução do quadro inflamatório ao nível dos tecidos moles é relativamente rápida.
II - Lesões endodonticas primárias - Periodontais Secundárias 
Lesão endodontica não tratada.
Acidentes durante o tratamento.
Quadro agudo ou crónico.
A resolução incompleta da lesão após tratamento endodontico pode indicar envolvimento peridontal. 
Aguardar 2-3 meses antes do tratamento periodontal.
Prognóstico é bom, mas piora à medida que aumenta o envolvimento periodontal.
PERFURAÇÕES 
• Tratamento semelhantes às endodonticas primárias;
• Prioridade é selar a comunicação com o periodonto.
Prognóstico depende: 
• Tamanho;
• Localização;
• Tempo entre o diagnóstico e o tratamento;
• Grau de envolvimento (dano) periodontal;
• Capacidade de selamento e biocompatibilidade do material.
Lesão periodontal Primária 
• Dente vital;
• Acumulação de placa e tártaro;
• Bolsas mais largas;
• Dor ausente a moderada.
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Máquina de Escrever
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Usa-se ionomero de vidro para selar a comunicação
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Retângulo
O tratamento endodontico não se justifica a não ser que surjam alterações pulpares. 
IHO + DAR e reavalaiar
Lesão Periodontal Primária - Cirurgia Ressectiva 
SULCO PALATO-GENGIVAL 
Prevalência 2,8-8,5%.
93,8% incisivos laterais.
Pode ter (ou não) tradução radiográfica.
Lesão Periodontal Primária - Cirurgia Regenerativa 
Lesões Periodontais Primárias - Endodonticas Secundárias 
Efeito do tratamento periodontal sobre a polpa - tratamentos cada vez mais conservadores.
Exceptuando os casos em que a perde de inserção progrediu até ao ápex, os efeitos da doença periodontal na saúde 
pulpar parecem ser negligenciáveis.
AMPUTAÇÃO RADICULAR 
Prognóstico dos dentes multiradiculares pode ser melhor que o dos uniradiculares.
Lesões combinadas 
• Menos Frequência;
• Desenvolvem-se independentemente. Podem existir separadamente ou comunicar;
• Difícil de distinguir da prio primária endo secundária da endo primária perio secundária;
• Radiograficamente pode existir uma lesão semelhante à encontrada nas fraturas verticais.
Tratamento inicial semelhante as lesões Endodonticas Primárias Periodontais Secundárias 
• Endo; 
• Tratamento Periodontal; 
• RTG ou amputação radicular, hemissecção ou pré-molarização. 
Em lesões crónicas e com perda de inserção avançada o prognóstico é mau.
O factor determinante no prognóstico é o nível de inserção periodontal. 
A taxa de sucesso do tratamento de lesões combinadas sem procedimentos regenerativos situa-se na ordem dos 
27-37%. 
Tratamento de lesões periodontais primárias e endodonticas secundárias e lesões combinadas. 
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Lesões endodôntica passam facilmente para periodontal, o inverso é menos frequente e discutível. As curetas limpam os túbulos e causam uma hipersensibilididade, mas a necrose pulpar é rara.Tipicamente as bactérias entram para o canal principal através de um canal secundário.
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Retângulo
Prognóstico dos Procedimentos Regenerativos 
Factores Críticos 
• Defeito - Profundidade, largura, nº de paredes, envolvimento de furca, espessura do tecido, quantidade de gengiva 
queratinizada;
• Paciente - Higiene oral, patologias sistémicas, tabagismo, oclusão;
• Técnica cirúrgica - Manipulação atraumática dos retalhos, encerramento primário, passividade do retalho, 
ausência de exposição da membrana, esterilidade.Tratamento de Lesões Combinadas - Resultados 
Kim et al. (2008) - Taxa de sucesso de 77,5% aos 5 anos (excluídos dentes com mobilidade grau II ou superior, 
fracturas e perfurações). Utilizado sulfato de cálcio + membrana reabsorvível.
Marin-Botero et al. (2006) - RCT. Defeitos apicomarginais com periodontite crónica apical supurativa tratados com 
membranas reabsorvíveis ou periosteal sliding graft. Após um ano 26 dos 30 casos mostram resolução total/parcial 
(86,6%). 2 apresentam resultados incertos e 2 falharam.
Goyal et al. (2011) - 30 entes com defeitos apicomarginais, tratados com PRP ou RTG avaliados a 1 ano apresentam 
resolução em 80-88,89% dos casos. 
Conclusões 
1. Lesão Endodontica Primária —> Tratamento Endodontico;
2. Lesão Periodontal Primária —> Tratamento Periodontal ;
3. Lesão Endodontica Primária e Periodontal Secundária —> Tratamento Endodontico e Reavaliação;
4. Lesão Periodontal Primária e Endodontica Secundária —> Endo Paliativa, Cirrugia Periodontal e RTG.
Difícil distinguir lesões endodonticas e periodontais primárias avançadas de verdadeiras lesões combinadas.
Nova Classificação das Doenças Periondontais (2017)
Lesões endo-perio com dano 
radicular
Fractura Radicular
Perfuração do canal ou da câmara pulpar
Reabsorção radicular externa
Lesões endo-perio com dano 
radicular
Lesões endo-perio em pacientes 
periodontais
Grau 1 - Bolsa periodontal 
estreita e profunda numa 
superfície dentária
Grau 2 - Bolsa periodontal larga e 
profunda numa superfície 
dentária
Grau 3 - Bolsas periodontais 
profundas em mais de uma 
superfície dentária
Lesões endo-perio em pacientes 
não periodontais
Grau 1 - Bolsa periodontal 
estreita e profunda numa 
superfície dentária
Grau 2 - Bolsa periodontal larga e 
profunda numa superfície 
dentária
Grau 3 - Bolsas periodontais 
profundas em mais de uma 
superfície dentária
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Em caso de dúvida devem ser consideradas lesões endodonticas. 
	 As lesões endo-perio nem sempre podem ser precisamente diagnosticadas pré-operatoriamente. O 
diagnóstico é confirmado quando o tratamento endodontico leva a uma melhoria ou no mínimo a uma estabilização 
das condições do periodonto marginal.
1. Lesão Endo Primária —> Geralmente excelente;
2. Lesão Perio Primária —> Piora à medida que amenta envolvimento periodontal;
3. Lesão Endodontica Primária e Periodontal Secundária —> Depende da extensão do envolvimento periodontal;
4. Lesão Periodontal Primária e Endodontica Secundária —> Depende do prognóstico periodontal;
5. Combinada —> Pobre a hopeless.
Período de Follow Up 
• Antes do tratamento periodontal —> 2-3 meses (Se não existu um ganho de inserção após 1 mês é improvável que 
este venha a ocorrer);
• Após procedimentos de RTG —> Mínimo 1 ano.
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Fraturas verticais 
·	Por vezes de difícil diagnóstico 
·	Dor moderada 
·	Espessamento do ligamento periodontal 
·	Lesão em J
·	Um falso coto metálico pode levar a fraturas verticais.

Reabsorção radicular externa 
Lesão idêntica a uma carie, mas é não cariosa sendo esta Dura e Branca. Há formação de tecido de granulação re reabsorve o esmalte e a dentina. Pode ser causado por tratamento interno. Como tratamento, abre-se um retalho e coloca-se ácido tricloroacético para travar este processo 

A falta de osso em apenas uma superfície não significa que o dente perca demasiado suporte Não necessita extração 

Apicectomia à Material ideal é o MTA para retro-obturação. Este material é um cimento que faz o tratamento de perfurações radiculares.

(tinha este bocadinho escrito no final da aula, penso que seja sobre aqueles casos clinicos que ele as vezes mostrava
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Plano de Tratamento Periodontal
Objetivos:
	 Planificar o tratamento de doentes com doença periodontal moderada ou avançada e descrever, com uma 
ordem lógica de utilização os recursos terapêuticos.
Diagnóstico Periodontal 
	 Base para um plano de tratamento estruturado, baseado nas necessidades reais do doente, enquadrado no 
seu contexto, nomeadamente, socio-económico, psicológico e intelectual.
• Anamnese;
• Observação - Exame clínico;
• Exames imagiológicos - Status Radiográfico.
Apresentação do caso e explicação da doença ao paciente 
Informar o paciente do diagnóstico e objetivos do tratamento 
A periodontite como doença crónica.
• Desculpabilizar o doente pelo início e progressão da doença;
• Motivar o doente para o tratamento;;
• Envolver o doente em todo o processo de tratamento
• Responsabilizar o doente caso existam falhas da sua parte;
• Elogiar os progressos alcançados pelo doente.
Explicação da doença ao paciente 
Consequências da doença 
- Perda óssea irreversível, mobilidade dentária, perda dentária;
- Alterações funcionais e estéticas;
- Relação com outras doenças sistémicas (Diabetes, Doenças Cardiovasculares, Partos Prematuro e BPN).
Ensino das técnicas de higiene oral 
	 A remoção meticulosa de placa supragengival pelo paciente pode modificar tanto a quantidade quanto a 
composição da placa subgengival. 
 
A escovagem dentária não é capaz de promover a limpeza das zonas interproximais.
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Gengivite PeriodontiteSaúde Periodontal
	 A eficácia da escovagem depende: do desenho da escova, da habilidade do indivíduo, da sua frequência e 
duração. 
	 Importância do controlo do biofilme para o sucesso do tratamento.
	 Adaptação dos dispositivos a utilizar ao paciente em questão.
	 A importância da re-motivação. 
REVELADORES DE PLACA 
• Eritrosina, fucsina, azul de metileno.
• Motivação do paciente, auto-avaliação;
• Aplicação antes da escovagem (fase inicial do tratamento) ou apos a escovagem (fases posteriores do tratamento).
Instrução e motivação para a higiene oral 
ESCOVAS DENTÁRIAS 
• Manuais (normais, pós-cirurgicas, unitufo);
• Elétricas.
DISPOSITIVOS DE LIMPEZA INTERPROXIMAL 
• Fio/Fita Dentário;
• Escovilhões;
• Palitos.
	 As escovas devem ser substituídas a cada 3-4 meses, no entanto o grau de desgaste pode variar 
significativamente entre pacientes.
CARACTERÍSTICAS DE UMA ESCOVA MANUAL IDEAL 
• Tamanho do cabo adequ;ado à idade e destreza do utilizador, para que a escova possa ser manipulada de maneira 
fácil e eficiente
• Tamanho da cabeça adequado às necessidades individuais do paciente;
• Filamentos de nylon ou poliéster com extremidades arredondadas < 0,23mm de diâmetro;
• Configurações de filamentos macios, conforme definido pelos padrões ISO;
• Padrões de filamentos que melhoram a remoção da placa nos espaços proximais e ao longo da linha da gengiva;
• Barata;
• Durável;
• Fácil de limpar.
	 Escovas de dentes com fileiras alternadas de cerdas mais altas e cerdas mais curtas, agindo 
independentemente, permitem uma melhor limpeza das zonas interproximais. Estas escovas de dentes multinível ou 
anguladas apresentam um desempenho melhorado quando comparados com escovas de cabeça chata.
	 Na ausência de evidência em relação ao desenho de algumas escovas, a sua escolha é uma questão de 
preferência pessoal.
	 A melhor escova é aquela que é adequadamente utilizada pelo paciente.
	 A maioria dos invidíduos não consegue remover totalmente a placa com a escovagem.
	 A doença parece estar mais relacionada com a qualidade da escovagem do que com a sua frequência.
ESCOVAS ELÉCTRICAS 
• Ultrapassam problemas de destreza/habilidade do paciente;
• Maior rapidez na remoção de placa;
• Melhor adesão por parte dos pacientes;
• Escovas com um movimento oscilatório-rotatório apresentam maior capacidade de remoção de placa de 
redução da inflamação gengival que escovas manuais.
	 A melhor técnica de escovagem é aquela que permite uma remoção completa da placa bacteriana, no menor 
tempo possível e sem causar danos aos tecidos.
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• Escovagem Horizontal: Normalmente utilizada por pacientes que não foraminstruídos;
• Escovagem Vertical; 
• Escovagem Circular: Efetuado com a boca fechada. Movimentos circulares rápidos da gengiva maxilar para a 
gengiva mandibular, utilizando uma pressão leve. Movimentos horizontais por lingual/palatino;
• Escogem Sulcular: Limpeza da área imediatamente abaixo da margem gengival. Filamentos dirigidos para o sulco 
a 45º em relação ao longo do eixo do dente. Movimentos curtos para a frente e para trás. 
• Técnica vibratória; 
• Técnica de Bass Modificada. 
Até à data nenhuma técnica de escovagem demonstrou ser claramente superior.
	 Na maioria dos casos, pequenas mudanças no método de escovagem do próprio paciente serão suficientes. 
Mais importante do que a seleção de um determinado método é a motivação e adesão do paciente. A implementação 
dos métodos de escovagem específicos deve ser feita de acordo com as necessidades do paciente (ex: presença de 
recessões).
	 Apesar da recomendação de 2x por dia não existe um consenso em relação à frequência da escovagem. A 
duração recomendada é de 2 minutos. 
FIO/FITA DENTÁRIA 
Indicado quando as papilas preenchem completamente os espaços interdentários.
Deve ser usado antes da escovagem.
Encerado ou não encerado (igualmente eficazes, encerado recomendado quando existem constactos apertados).
	 
Desvantagens:
• Tecnicamente difícil;
• Consome bastante tempo;
• Risco de lesão dos tecidos moles.
	 
Evidência ?
ESCOVILHÕES
Indicações
• Espaços interproximais amplos;
• Superfícies inerproximais côncavas ou com sulcos;
• Defeitos de furca;
• Tratamento Ortodôntico;
• Próteses Fixas (pontes).
	 
O escovilhão deve ser ligeiramente maior do que o espaço a limpar.
Utilização sem pasta.
Mais fáceis de usar que o fio. Maior efeito na remoção de placa e redução da profundidade de sondagem do que o fio.
ESCOVAS UNITUFOS 
Indicações
• Furcas;
• Dentes mal posicionados;
• Faces distais dos últimos molares;
• Dentes com margem gengival irregular ou recessões.
IRRIGADORES 
Jacto pulsátil tem maior efeito do que o jacto contínuo.
Força hidrodinâmica promove a eliminação de restos alimentares dos espaços interproximais e áreas retentivas.
Pouco efeito sobre o biofilme.
Coadjuvante aos outros métodos (e não monoterapia!).
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DENTÍFRICOS 
• Aplicação de substâncias com finalidade terapêutica ou preventiva (flúor, anti-sépticos, enzimas, dessensibilizantes, 
substâncias anti-cálculo);
• Parecem não aumentar a remoção imediata de placa.
Plano de Tratamento Inicial 
	 Numa fase inicial é impossivel na maioria das vezes, tomar decisões definitivas em relação a todos os 
aspectos da sequência do tratamento, porque:
• Grau de sucesso do tratamento inicial é desconhecido;
• A necessidade subjetiva do paciente em relação a terapia adicional (periodontal e/ou restauradora) é 
desconhecida;
• O resultado de algumas etapas do tratamento não pode ser previsto.
As partes críticas e dificeis do tratamento devem ser realizadas primeiro, e o resultado deste tratamento deve ser 
avaliado antes de todos os aspectos do tratamento corretivo definitivo serem estabelecidos. 
Prognóstico Pré-Tratamento de Dentes Individuais 
1. Quais os dentes com um prognóstico “bom” (seguro)?
2. Quais os dentes que é “irracional tratar”?
3. Quais os dentes com um prognóstico “duvidoso” (inseguro)?
Diversos sistemas de Prognóstico 
• Bom, seguro, favorável;
• Questionável, reservado, comprometido;
• Pobre, maus, sem esperança, desesperado, impossível.
Prognóstico de Dentes considerados irracional tratar 
Devem ser extraídos durante a fase causal do tratamento 
Motivos periodontais
• Abcessos periodontais recorrentes;
• Lesões endo-perio combinadas;
• Perda de inserção até ao ápex.
Motivos endodônticos
Motivos Restauradores
• Fractura vertical da raiz;
• Fractura oblíqua no terço médio da raiz;
• Cáries radiculares.
Motivos Funcionais
• Terceiros molares sem antagonistas e com periodontite/cárie.
Prognóstico Questionável 
• Perda óssea >50% do comprimento da raiz, o que leva a uma proporção coroa/raiz desfavorável;
• Forma radicular desfavorável;
• Proximidade radicular significativa;
• Envolvimento de furca grau II que não permita correcto controlo de placa bacteriana;
• Envolvimento de furca grau III;
• Mobilidade >=2.
Sequência de tratamento 
I. Fase sistémica - Perguntas da história clínica; 
II. Fase inicial/causal/higiénica - Diagnóstico + Alisamento Radicular + Reavaliação (não cirurgico); 
III. Fase corretiva; 
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IV. Fase de tratamento periodontal de suporte; 
V. Fase reabilitadora. 
I. Fase Sistémica 
O objetico desta fase é eliminar ou diminuir a influência de condições sistémicas nos resultados do tratamento e 
proteger o paciente e os profissionais contra riscos infecciosos.
Consulta com o Médico Assistente.
Cessação tabágica.
II. Tratamento Causal (Inicial) 
Eliminação e prevenção da recorrência dos depósitos de placa bacteriana nas superfícies dentárias supra e sub-
gengivais.
• Instruções de higiene oral;
• Destartarização e alisamento radicular;
• Eliminação dos factores locais de retenção de placa;
• Tratamento de cáries;
• Tratamento endodôntico;
• Extrações;
• Reablitação protética provisória.
REAVALIAÇÃO 
Determinação de necessidades adicionais de tratamento (tratamento corretivo).
Efectuada 6-8 semanas após o último alsiamento radicular.
III. Tratamento Corrector 
Esta fase aborda as sequelas da doença.
Consultas mensais (1 por quadrante). 
• Extração de dentes inviáveis;
• Tratamento endodontico adicional;
• Cirurgia periodontal;
• Ortodontia;
• Cirurgia de implantes;
• Tratamento restaurador/protético definitivo.
Cirurgia periodontal está indicada em bolsas com PS>=5mm com hemorragia à sondagem ou supuração. 
CIRURGIA PERIODONTAL 
Objetivos:
• Criar acessibilidade para uma eficaz D/AR pelo clínico;
• Estabelecer uma morfologia gengival que facilite a higiene oral pelo paciente;
• Regeneração dos tecidos periodontais perdidos pela periodontite.
CRITÉRIOS DE SUCESSO 
• Profundidade de sondagem reduzida e estável;
• Nível de inserção periodontal estável ou melhorado;
• Ausência de inflamação (hemorragia à sondagem ausente);
• Satisfação em termos de função, conforto e estética.
IV. Tratamento Periodontal de Suporte (TPS) 
O intervalo entre consultas é estabelecido de acordo com o perfil de risco individual do doente. 
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Doente que apresenta bolsas periodontais 4-6 semanas após completar o tratamento periodontal conservador. Doente colaborante no tratamento mantendo elevado nível de controlo de placa intra-sulcular
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Máquina de Escrever
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Retângulo
User
Seta
3 níveis de avaliação: paciente, dente e localização.
PERFIL DE RISCO INDIVIDUAL 
• Assiduidade às consultas;
• Nível de controlo de placa;
• % de localizações com hemorragia à sondagem;
• Prevalência de bolsas residuais com PS>4mm;
• Perda de suporte em relação à idade;
• Número de dentes perdidos;
• Tabagismo;
• Patologias sistémicas.
AVALIAÇÃO DO RISCO 
Ao nível do dente 
• Posição do dente no arco;
• Envolvimento de furca;
• Factores iatrogénicos;
• Suporte residual;
• Mobilidade.
Ao nível da localização 
• Profundiade de sondagem e perda de inserção;
• Hemorragia à sondagem;
• Supuração.
Em pacientes com uma perda de inserção avançada e generalizada, mas com um número de dentes intacto, esforços 
consideráveis devem ser feitos para manter todos os dentes.
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Tratamento Periodontal Não Cirúrgico
Tratamento periodontal não-cirúrgico, Fase I, tratamento causal, fase higiénica. 
A periodontite está fortemente associada à presença de biofilme e tártaro na superfície radicular.
• Controlo da placa gengival pelo paciente;
• Remoção profissional da placa subgengival.
Tratamento Periodontal Não Cirúrgico 
Objetivos
	 Eliminaçãoe prevenção da recidiva dos depósitos bacterianos localizados supra e subgengivalmente nas 
superfícies dentárias.
- Remoção da placa bacteriana sobre as raízes; 
- Remoção do tártaro; 
- Remoção do cemento alterado;
- Obtenção de uma superfície radicular lisa.
DESTARTARIZAÇÃO 
Remoção de placa e tártaro da superfície dentária supra e subgengival.
ALISAMENTO RADICULAR 
Eliminação de cemento infiltrado e criação de uma superfície radicular dura e lisa.
A instrumentação mecânica constitui uma abordagem eficaz para o tratamento da periodontite 
 
RESULTADOS 
• Resolução componene inflamatório / Recessão gengival
• Formação de epitélio longo de união
REMOÇÃO PROFISSIONAL DA PLACA BACTERIANA SUPRAGENGIVAL 
Efeito mínimo nos parâmetros clínicos, histopatológicos e microbiológicos associados às bolsas periodontais.
REMOÇÃO PROFISSIONAL DA PLACA BACTERIANA SUBGENGVAL 
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INSTRUMENTOS MANUAIS 
• Limas;
• Foices;
• Enxadas;
• Cinzéis;
• Curetas.
INSTRUMENTOS MANUAIS - CURETAS 
Localizações de difícil acesso.
- Curetas Langer;
- Curetas Columbia;
- Curetas Gracey;
• Standard;
• After-Five;
• Mini-Five;
• Micro Mini-Five.
- Curetas Vision-Curvette;
- Curetas Bifurcação Quentin;
 
Universais 
• Haste 90º face;
• 2 bordos cortantes.
Gracey 
• Haste 60º - 70º face;
• Face curva em duas direções;
• 1 bordo cortante;
• Específicas para determinadas áreas.
 
CURETAS GRACEY 
1/2 Dentes anteriores - todas as superfícies
3/4 Dentes anteriores - todas as superfícies
5/6 Dentes anteriores e pré-molares
7/8 Dentes posteriores - superfícies V e L/P
9/10 Dentes posteriores - superfícies V e L/P
11/12 Dentes posterores - superfícies Mesiais
13/14 Dentes posteriores - superfícies Distais
15/16 Dentes posteriores - superfícies Mesiais
17/18 Dentes posteriores - superfícies Distais
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User
Máquina de Escrever
Cureta de Garcey Mini five – A haste terminal até à face ativa tem mais de 3 mm que a standars facilitando o acesso a bolsas com mais de 5mm de profundidade.	Cureta Gracey micro mini five – A sua haste terminal tem mais 3mm, tal como a mini five, mas a parte ativa é 50% mais curta
User
Retângulo
User
Seta
User
Seta
User
Máquina de Escrever
Curetas 
Universais
CURETAS PARA IMPLANTES 
• Plástico;
• Carbono;
• Titânio.
INSTRUMENTOS ULTRA-SÓNICOS 
• Vibração mecânica;
• Irrigação/Lavagem;
• Turbulência acústica;
• Fenómeno de Cavitação.
	 A ponta do ultrasons deve ser colocada sobre a superfície a tratar, sem pressão e o movimento de trás para a 
frente e paralelo ao dente.
INSTRUMENTOS PIEZOELÉCTRICOS 
A utilização de soluções anti-sépticas não melhora os resultados clínicos.
Não existem diferenças significativs ao nível dos resultados clínicos.
AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS
• Proporcionar um trabalho eficaz com adequado rendimento;
• Trauma mínimo dos tecidos;
• Preservar a forma original dos instrumentos.
Métodos
1. Manual;
2. Elétrico.
Alisamento Radicular 
TÉCNICA 
• Sextantes;
• Quadrantes;
• Maxilares;
• Hemiarcadas;
• “Full Mouth”.
• Anestesia infiltrativa;
• Sondagem para avaliação da profundidade de sondagem, anatomia local e localização dos depósitos de tártaro;
• Alisamento do quadrante ou sextante;
• Confirmação com a sonda (ausência de irregularidades).
Vantagens Desvantagens
Instrumentos Manuais - Boa sensibilidade
- Ausência de produção de 
aerossóis
- Instrumentos específicos para 
determinadas áreas
- Mais demorado
- Técnica mais complicada
- Maior número instrumentos
- Necessidade de afiação
- Risco de remoção de estrutura 
dentária em excesso
Instrumentos Sónicos 
e Ultra-Sónicos
- Técnica menos sensível
- Menos instrumentos
- Rapidez
- Não precisa de afiação
- Irrigação aumenta visibilidade
- Menor sensibilidade táctil
- Aerossóis contaminados
- Risco de utilização em zonas 
desmineralizadas
- Riscos nas restaurações cerâmicas
- Risco em doentes com pacemaker
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
User
Máquina de Escrever
As curetas de plastico sao mais frágeis, logo tipicamente usa-se curetas de titânio, o mesmo material que os implantes.
User
Retângulo
Pega em caneta modificada.
1. Fulcro estável;
2. Óptima angulação;
3. Movimento apropriado.
Os movimentos de trabalho e de acabamento devem ser controlados e efetuados pela mão e antebraço.
Angulação ótima da cureta em relação à superfície dentária - 80º.
LIMITAÇÕES 
1. Anatomia Radicular;
2. Profundidade de sondagem;
3. Lesões de furca;
4. Posição Dentária;
5. Amplitude de abertura.
RESULTADOS CLÍNICOS E MICROBIOLÓGICOS 
• Redução do número de bactérias na bolsa e alteração do ambiente sub-gengival.
• Redução da profundidade de sondagem - encerramento da bolsa ? ;
• Ausência de hemorragia à sondagem;
• Melhoria do nível de inserção;
• Maior resistência à sondagem.
RESULTADOS CLÍNICOS 
O alisamento radicular reduz a perda dentária em 58% ao longo do tempo.
Massa Crítica 
	 Redução da quantidade de placa bacteriana para um nível em que se restabeleça um equilíbrio entre os 
microrganismos residuais e as defesas do hospedeiro.
PROTOCOLO FULL MOUTH DISINFECTION 
1. AR todos os dentes em 2 consultas no período de 24 horas;
2. Irrigação subgengival com gel CHX 1% 3 vezes 10 minutos (+ 8º dia);
3. 2 bochechos de CHX 0,2% 1 minuto + spray nas amígdalas 4x;
4. Escovagem da língua com gel CHX durante 1 minuto na consulta;
5. Bochechos de CHX 0,2% 2 vezes ao dia durante 2 meses;
6. Instuções de higiene oral.
Consulta de Reavaliação 
	 
	 Em média 35% das bolsas não aingem os critérios de sucesso na consulta de reavalição, 
independentemente do tipo de abordagem utilizada no rx não cirurgico.
	 
	 Dentes com uma PS > 5mm apresentam uma razão de chance de perda dentária de 7.7 comparativamente a 
dentes com uma PS <= 3 mm.
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	 Dentes que apresentam hemorragia à sondagem em todas as avaliações apresentam um risco 46 vezes 
superior de serem perdidos comparativamene a dentes com hemorragia à sondagem ausente.
Os resultados do retratamento não cirúrgico são limitados comparativamente ao tratamento inicial. 
Conclusões 
1. O tratamento periodontal não cirúrgico é uma modalidade de tratamento comprovada, sendo SEMPRE preconizado 
para o tratamento da periodontite;
2. Apesar das limitações (em bolsas profundas) conduz a uma melhoria dos parâmetros periodontais;
3. O tratamento não-cirúrgico resulta numa manutenção dos níveis de inserção a longo prazo;
4. Apesar dos recentes avanços, o tratamento mecânico ainda cosntitui o GOLD STANDARD no tratamento da 
periodontite;
5. Necessidade ABSOLUTA de adequados níveis de higiene oral para a obtenção de bons resultados;
6. O estabelecimento de um adequado Programa de Suporte Periodontal permite manter os resultados conseguidos/
minimizar riscos de potenciais recidivas.
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Trauma Oclusal
Forças oclusais excessivas levam a danos:
• ATM;
• Musculos mastigadores;
• Polpa;
• Periodonto.
Trauma Oclusal 
	 Dano no periodonto causado pelo stress no dente, produzido direta ou indiretamente, pelos dentes do maxilar 
oposto.
	 Alterações patológicas ou adaptativas que se desenvolvem no periodonto em consequência de forças 
indevidas produzidas pelos músculos mastigatórios.
	 Pode ocorrer num dente ou num grupo de dentes.
	 Pode estar associado a parafunções/bruxismo.
- Trauma Oclusal Primário - em dentes com periodonto intacto;
- Trauma Oclusal Secundário - em dentes com periodonto reduzido.
	 Os sintomas podem desenvolver-se apenas em situações em que a magnitude da carga é tão alta que o 
periodonto não é capaz de suportar e distribuir as forças resultantes sem alterar a posição e estabilidade dos dentes 
envolvidos.
Indicadores clínicos e radiográficos 
• Mobilidade dentária progressiva;
• Frémito;
• Discrepancias/desarmonias oclusais;• Facetas de desgaste;
• Migração dentária;
• Fracturas dentárias;
• Reabsorção radicular;
• Espesssamento do espaço do LPO.
Inespecíficos. 
Trauma oclusal e doença periodontal associada à placa 
Em 1901 Karolyi sugeriu a existência de uma interação entre o trauma oclusal e a periodontite.
Existe uma grande controvérsia… 
O seu diagnóstico só pode ser confirmado histologicamente. 
1. Em tecidos saudáveis o trauma oclusal pode induzir a perda de inserção? 
2. Em pacientes periodontais o trauma oclusal agrava a progressão da doença? 
3. Deve ser feito ajuste oclusal por rotina como parte do tratamento periodontal? 
Em 1965 Glickman sugeriu que a via de disseminação de uma lesão gengival induzida por placa pode ser alterada se 
forças de magnitude anormal actuam sobre o dente contaminado (co-destruição).
	Zona de irritação - gengiva marginal e interdentária
fibras transeptais e dento-alveolares 
	Zona de co-destruição - LPO, cimento e osso
Formação de defeitos verticais. 
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Estudos em cadáveres: 
	 Em 1979 Waerhaud conclui que os defeitos ósseos angulares ocorrem igualmente em dentes não afectados 
por trauma.
	 A perda de tecido conjuntivo e osso à volta do dente é resultado (exclusivo) da lesão inflamatória associada a 
placa.
	 Os defeitos ósseos angulares formam-se nas zonas em que o osso é mais largo.
	 Estes estudos fornecem dados limitados.
Estudos Clínicos 
- Rosling (1976) - Dentes com defeitos verticais e mobilidade respondem da mesma maneira ao tratamento 
periodontal do que dentes sem mobilidade.
- Fleszar (1980) - A mobilidade dentária afecta a cicatrização após tratamento periodontal.
- Pihlstrom (1980) - Dentes com mobilidade e alargamento do espaço do ligamento periodontal apresentam bolsas 
mais profundas, maior perda de inserção e menos suporte ósseo do que dentes sem esses sintomas. 
- Burgett (1992) - Pacientes que receberam tratamento periodontal combinado com ajuste oclusal apresentam 
maior ganho de inserção do que aqueles em que não foi feito ajuste.
- Nunn & HArrel (2001) - Dentes com discrepâncias oclusais apresentam bolsas mais profundas e maior 
mobilidade do que dentes não sujeitos a trauma. Os dentes em que é efetuado ajuste oclusal respondem melhor 
ao tratamento.
- Neiderud (1992) - As alterações tecidulares em dentes com mobilidade com gengiva clinicamente saudável (e 
sem perda de inserção) podem alterar a resistência dos tecidos à sondagem periodontal.
Movimento Ortodôntico 
ESTUDOS ANIMAIS 
Forças horizontais - movimento de inclinação.
- Zona de pressão;
- Zona de tensão.
Num movimento de inclinação de um dente com um periodonto saudável não ocorre 
inflamação gengical ou perda de inserção.
Não existe migração apical do epitélio de união.
FORÇAS HORIZONTAIS - MOVIMENTO EM MASSA
- Reações tecidulares semelhantes ao anterior;
- O tecido conjuntivo supra-alveolar não é afectado pelas forças.
No entanto podem produzir recessão gengival e perda de inserção em localizações com 
gengivite e quando o dente é movimentado para fora do envelope ósseo.
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FORÇAS ALTERNADAS (JIGGLING TRAUMA) 
Periodonto saudável com altura normal
• Combinação de zonas de pressão e tensão em ambos os lados do dente;
• Aumento do espaço do ligamento periodontal em ambos os lados;
• Hipermobilidade;
• Em casos de periodonto normal o tecido supra-gengival não é afetado.
Periodonto saudável com altura reduzida 
• Fase inicial mobilidade progressiva e aumento do espaço do ligamento 
periodontal;
• Hipermobilidade não progressiva, ligamento periodontal reganha a composição 
normal;
• Alterações semelhantes ao anterior, sem perda adicional de inserção ou 
migração apical do epitélio.
Remoção das forças resulta numa normalização da largura do espaço do ligamento 
periodontal. 
 
Periodontite 
- Espessamento do ligamento periodontal e hipermobilidade;
- Formação de defeitos verticais;
- Se as forças forem de uma magnitude que permita aos tecidos adaptarem-se a 
mobilidade não é progressiva;
- Caso contrário a mobilidade e a destruição são progressivas.
CONCLUSÕES 
	 As forças oclusais aplicadas a dentes com um periodonto saudável parecem não produzir a perda de inserção 
ou a formação de bolsas.
	 O trauma oclusal apesar de produzir reabsorção óssea alveolar conducente a um aumento da mobilidade 
dentária de carater transitório ou permanente não induz a destruição dos tecidos periodontais.
	 Em dentes com doença periodontal o traume oclusal pode, sob certas condições, aumentar a taxa de 
progressão da doença, por exemplo, atuar como um co-factor no processo destrutivo.
	 O tratamento oclusal pode estar indicado como parte do tratamento periodontal para reduzir a mobilidade e 
aumentar o conforto do paciente e função mastigatória.
	 Desde que exista um adequado controlo de placa, dentes com um suporte reduzido podem ser 
movimentados ortodonticamente (forças controladas).
	 Os dados existentes não suportam a existência de abfração como causa de recessão gengival.
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Ortodontia - Periodontologia
Movimento Ortodontico em Pacientes Periodontalmente Comprometidos 
	 O objetivo do tratamento ortodontico é corrigir maloclusões e posições dentárias alteradas através da 
utilização de aparelhos e técnicas que combinam forças de compressão e tensão aplicadas nas superfícies dentárias.
• Diastemas;
• Apinhamentos;
• Assimetrias da margem gengival;
• Perda da papila interdentária.
Migração Dentária Patológica 
Sequela frequente da periodontite moderada/avançada (30-55% dos pacientes).
• Perda de suporte periodontal;
• Perda de suporte posterior.
	 Alterações significativas na posição dentária como consequência da disrupção das forças que mantêm os 
dentes numa relação normal. Clinicamente existe extrusão e projeção dos dentes antero-superiores com a criação de 
diastemas e sobre-mordida.
Movimento Ortodontico em Pacientes Periodontalmente Comprometidos 
Todos os pacientes adultos que procuram tratamento ortodontico devem apresentar saúde periodontal. 
- Periodontograma;
- Status radiográfico;
- Diagnóstico de cáries e presença de patologia periapical.
Bom controlo de placa, PS reduzida e ausencia de HS. 
Avaliação Ortodôntica 
- HC: Patologias sistémicas e medicação habitual (AINES, bifosfonatos, antidepressivos, relaxantes muculares, 
corticoesteróides);
• Tomar atenção à medicação que o doente faz;
• A movimentação dos dentes baseia-se numa ação inflamatória, se o doente estiver a tomar anti-inflamatórios irá comprometer o tratamento 
relaxantes musculares podem provocar xerostomia e aumento do numero de caries;
• Corticoesteroides - pode provocar candidiase.
- Exame extra-oral (análise do sorriso);
- Exame intra-oral (avaliação oclusal estática e dinâmica);
- Modelos articulados;
- OPG e teleradiografia de perfil;
- CBCT.
Movimento Ortodontico 
EM PACIENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS 
	 Em pacientes com um periodonto reduzido a área total do ligamento periodontal que recebe as forças 
ortodônticas é significamente menor e o centro de resistência do dente está deslocado apicalmente resultando num 
momento de força maior.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
	 O tratamento ortodontico deve ser adequadamente planeado e monitorizado de forma a serem conseguidos 
movimentos de translação ao invés de inclinação.
• Fatores: suporte ósseo reduzido;
• A área do ligamento que irá receber essas forças é muito menor num doente periodontal;
• Ter cuidado com a aplicação das forças.
• Usar a aparatologia mais simples possível;
• Sistemas auto-ligados ou invisalign;
• Utilização de diferentes istemas de ancoragem.
Após o fim do tratamento é recomendada a utilização de uma contenção permanente.
Contenção —> evitar que os dentes se movimentem e haja recidiva.
Os efeitos no periodonto das contenções são controversos. 
Naface palatina há uma maior retenção de tártaro e placa bacteriana.
MOVIMENTO DE EXTRUSÃO 
• Nivelamento da margem gengival;
• Aumento da coroa clínica;
• Elimina defeitos ósseos verticais, mas a quantidade de suporte periodontal permanece inalterada - defeitos de 1 
parede;
• Previamente ao tratamento com implantes.
MOVIMENTO DE INTRUSÃO 
(Não se pode intruir dentes com placa bacteriana pq se essa placa estiver supra entao ao intruirmos vamos empurrar a 
placa para subgengival.)
• Podem ser feitos desde que não exista placa e inflamação;
• Forças excessivas - reabsorção radicular;
• Nivelamento da margem gengival;
• Tratamento de defeitos verticais ?
MOVIMENTO DE VERTICALIZAÇÃO 
• Resolução de defeitos verticias sem alterar nível de suporte periodontal;
• Melhoria da PS;
• Se existir um defeito de furca a movimentação pode exacerbar a lesão se existir inflamação.
Movimento Ortodontico em Pacientes Periodontalmente Comprometidos 
Os aparelhos ortodonticos dificultam a HO e facilitam a acumulação de placa bacteriana.
Efeitos do Tratamento Ortodôntico na Saúde Periodontal 
Dados contraditórios 
• Aumento da PS de cerca de 0,5mm durante o tratamento ortodôntico em resultado de alterações inflamatórias e 
não por perda de inserção;
• Molares com bandas apresentam maior inflamação gengival e perda de inserção do que molares com tubos ou 
apenas maior inflamação gengival em resultado da maior acumulação de placa subgengival mas sem perda de 
inserção.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
	 Diversos estudos clínicos demonstraram que, desde que o controlo de placa seja adequado, o tratamento de 
pacientes com periodonto reduzido mas saudável pode ser efectuado, sem agravamento da situação periodontal ou 
aumento do risco de recorrência da doença.
	 O movimento ortodontico não causa perda de inserção ou recessão gengival per se.
	 Se a inflamação periodontal não estiver totalmente controlada pode existir agravamento da situação 
periodontal, com perda de inserção adicional.
	 O tratamento ortodontico só deve ser iniciado 6 meses após o fim do tratamento periodontal de forma a 
assegurar que os tecidos periodontais estão completamente cicatrizados.
1. Tratamento não cirurgico;
2. Reavaliação;
3. Tratamento cirúrgico;
4. Reavaliação;
5. Suporte Periodontal;
6. Tratamento Ortodôntico.
	 Em situações de fenótipo fino e ausencia de gengiva queratinizada o movimento ortodontico de 
vestibularização pode causar deiscências ósseas.
	 A subsequente acumulação de placa ou trauma de escovagem podem causar perda de inserção e originar 
recessões gengivais localizadas.
	 Risco de recessão em molares e pré-molares no movimento de expansão rápida após fusão da sutura 
palatina.
Movimento de dentes para espaços edentulos/movimentos através da cortical.
Regeneração óssea ?
Enxertos Gengivais 
Antes ou após tratamento ortodontico?
Movimentação Ortodôntica de dentes submetidos a Regeneção Periodontal 
• Quando pode ser iniciado o movimento ortodôntico?
• O movimento ocorre de igual forma em zonas regeneradas?
• Podem existir efeitos indesejados (reabsorção radicular, perda óssea, anquilose)?
• O tratamento ortodôntico não afeta as estruturas regeneradas;
• Existe estabilidade a longo prazo das estruturas regeneradas submetidas a tratamento ortodôntico;
• Quando são utilizados enxertos o material é reabsorvido no lado de pressão, não apresentando sinais de 
reabsorção no lado de tensão.
Não existem RCT’s que comparem os resultados do tratamento orotodôntico em dentes regenerados vs. não 
regenerados. 
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Conclusões 
	 É frequente a presença de complicações estéticas em pacientes periodontais (alterações da posição dentária, 
perda da papila intermediária, assimetrias da margem gengival).
	 Em determinadas situaçãoes os defeitos muco-gengivais devem ser corrigidos antes do tratamento 
ortodôntico.
	 
	 Os pacientes periodontais submetidos a tratamento ortodôntico devem ter um acompanhamento periodontal 
regular.
	 A ortodontia pode ser um aliado util, mas só pode ser feita apos estabilização da doença periodontal. Mesmo 
após esta estabilizaçao, o ortodontista tem de perceber que existem algumas modificaçoes importantes devido as 
forças e usar o menos tempo possivel.
	 Relativamente a recessoes gengivais, ha situaçoes em que a perio tem de intervir ou antes ou depois
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TPS – Tratamento Periodontal de Suporte 
• Avaliação da saúde sistémica do paciente;
• Fase causal ou higiénica;
• Fase corretiva (cirurgia periodontal); 
• Fase de manutenção 
TERAPIA DE SUPORTE PERIODONTAL (SPT): 


No 3° Workshop da AAP (1989) a fase de manutenção passou a ser designada por terapia de suporte 
periodontal, expressando a necessidade de medidas terapêuticas para suportar os esforços do próprio paciente no 
controlo das infeções periodontais e evita a re-infeção.
OBJETIVOS: 
• Assegurar a manutenção a longo prazo dos efeitos obtidos com o tratamento; 
• Prevenir a recidiva.
Qual a sua importância?

Qual o intervalo ideal entre consultas de manutenção e que fatores devem ser tidos em consideração? 
No que consiste? 
5 anos após tratamento bem sucedido 45% dos pacientes apresenta condições similares ao seu estado pré- 
tratamento, quando as consultas de suporte periodontal foram feitas apenas em intervalos que variam entre os 9 e 18 
meses. 

Pode em certa medida compensar algumas falhas dos pacientes. Após D/AR a flora subgengival sofre 
alterações quantitativas e qualitativas, sendo que o seu re-estabelecimento demora vários meses. 

Existem diversos estudos clínicos longitudinais que demonstram o papel essencial do SPT na manutenção 
dos resultados. 

O tratamento periodontal é ineficaz na manutenção da saúde periodontal se os cuidados de manutenção 
forem negligenciados, negados ou omitidos. 

Avaliação contínua do risco 


Estabilidade periodontal = equilíbrio entre a agressão bacteriana e defesas do organismo 


• Novo baseline tem em conta os resultados obtidos após o tratamento;

• É considerado um caso de progressão quando existem dois ou mais dentes com perda longitudinal de inserção 
interproximal igual ou superior a 3mm ou uma perda óssea radiográfica longitudinal igual ou superior a 2 mm em dois 
ou mais dentes.


Deve ser efetuada uma análise individual do risco 3 níveis: indivíduo, dente e localização. 
Avaliação contínua do risco – Periodontal Risk Assessment (PRA) 
AVALIAÇÃO AO NÍVEL DO PACIENTE: 
• % localizações com HS (nível de infeção) ▪Prevalência de bolsas residuais > 4mm; 
• Perda dentária;
• Perda de suporte em relação à idade;
• Condições sistémicas e genéticas; 
• Fatores ambientais (tabagismo).
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PRA - PERIODONTAL RISK ASSESSMENT 




DETERMINAÇÃO DO INTERVALO ENTRE CONSULTAS 
Avaliação ao nível do dente: 
• Posição do dente no arco;
• Envolvimento de furca;
• Fatores iatrogénicos;
• Mobilidade;
• Suporte periodontal residual.
Avaliação do prognóstico e função de um dente individual. Pode indicar a necessidade de medidas específicas durante 
a consulta de TPS. 
Avaliação ao nível da localização: 
• Hemorragia à sondagem;
• Profundidade de sondagem e perde de inserção;
• Supuração.
Avaliação da atividade a doença / estabilidade periodontal. Identificação das zonas a serem instrumentadas na consulta 
de TPS. 
Deve ser feita avaliação radiográfica?

Intervalo entre consultas: 
• Nível de HO do paciente;
• Prevalência de localizações com HS;
• Nível de inserção e nível ósseo pré-tratamento;
• Numa fase inicial as consultas de TPS devem ser realizadas a cada 3-4 meses e depois encurtadas ou alargadas 
de acordo com os dados disponíveis.
Consulta de TPS - “The recall hour” 
1. Exame, reavaliação e diagnóstico;
2. Motivação, re-instrução e instrumentação;
3. Tratamento das localizações re-infetadas;
4. Polimento, aplicação de flúor e determinaçãoda futura consulta de TPS.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Baixo Risco Todos os parâmetros na categoria de baixo risco ou no máximo 1 parâmetro na categoria de 
risco moderado
Risco Moderado Pelo menos 2 parâmetros na categoria moderada ou no máximo 1 parâmetro na categoria de 
alto risco
Alto Risco Pelo menos 2 parâmetros na categoria de alto risco
Baixo Médio Alto
BOP < 10% 10 - 25% > 25%
Bolsas Residuais < 4 4 - 8 > 8
Dentes Perdidos < 4 4 - 8 > 8
Perda de suporte em 
relação à idade
< 0,5 0,5 - 1 > 1
Tabagismo Não fumadores
Ex-fumadores há > 5 
anos
Fumadores ocasionais e 
moderados
> 20 cigarros/dia
O tratamento das localizações re-infetadas pode exigir uma segunda consulta. Pode incluir pequenas correções 
cirurgicas. 
 
Exame, reavaliação e diagnóstico: 
• Atualização da HC;
• Exame extra e intra-oral;
• Avaliação de fatores de risco;
• Avaliação do IP e IG;
• Avaliação da PS, HS, Furcas, Mobilidade;
• Avaliação das restaurações / reabilitações existentes;
• Avaliação de cáries e vitalidade de certos dentes;
• Exame radiográfico caso se justifique.
DENTES E IMPLANTES 
Motivação, re-instrução e instrumentação: 
• Explicar a situação atual ao doente;
• Re-instrução quanto À HO. Abordagem individualizada, reforço positivo;
• Re-instrumentação das localizações que apresentem sinais de inflamação (BOP) ou de progressão da doença 
(PS>4mm). O trauma da instrumentação repetida em localizações saudáveis origina perda de inserção.
Tratamento das localizações re-infetadas (com supuração): 
• Instrumentação mais profunda sob anestesia;
• Anti-séticos / anti-microbianos tópicos;
• Acesso cirúrgico;
• A omissão do re-tratamento destas localizações ou o tratamento incompleto pode resultar em perda contínua de 
inserção.
Polimento, aplicação de flúor e determinação da futura consulta de TPS 
• Remoção de placa e pigmento;
• Aplicação tópica de flúor;
• Aplicação de vernizes de flúor / CHX.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
PFD - Polishing Fluorides Determination of future SPT (8min)
TRS - Treatment of re-infected sites
ERD - Examination Re-evaluation Diagnosis (10-15 min)
MRI - Motivation Re-instruction (5-7 min); Instrumentation (scalling/root planing) (30-40min)
 
CONCLUSÕES 
• Um programa de suporte periodontal desempenha um papel crucial na manutenção dos resultados a longo prazo;
• Pressupõe uma monitorização contínua do paciente e o estabelecimento de medidas terapêuticas adequadas;
• A avaliação do risco deve ser feita ao nível do paciente, dente e localização;
• A consulta de suporte periodontal deve ser planeada de acordo com as necessidades individuais do paciente.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Prótese Parcial Removível
 
PPR - uma ameaça à saúde periodontal? 
As PPR’s foram associadas a um aumento da gengivite, periodontide e mobilidade dos dentes pilares.
FATORES CRÍTICOS 
• Forças olcusais;
• Retençao de placa;
• Cobertura da gengiva marginal.
FORÇAS OCLUSAIS 
• Em situações de periodonto normal as forças são dirigidas axialmente;
• Em situações de periodonto reduzido existe um aumento da coroa clinica (aumento do braço de potência, 
diminuição do braço de resistência), predispondo o dente à ação de forças laterais. 
ACUMULAÇÃO DE PLACA 
Aumento da retenção de placa bacteriana, inclusive nos dentes antagonistas.
O desenho da protese influencia a composição microbiologica da pplaca (aumento de espiroquetas e bastonetes 
moveis).
EFEITOS DA UTILIZAÇAO DE PPR NO PERIODONTO 
• As forças exercidas pelos apoios, não são, por si só, causadoras de doença periodontal, na presença de bom 
controlo de placa;
• Os parametros periodontais são piores em dentes pilares de pacientes com proteses antigas ou que nao retiram a 
protese durante a noite.
As proteses têm de ser rebasadas periodicamente para compensar a reabsorção óssea.
Desenho 
- Existe pouca evidencia cientifica para a maioria dos principios tradicionais de desenho das PPR’s;
- Um desenho simples, mais higiénico é mais importante na manutenção da saúde oral a longo prazo que os 
aspectos biomecânicos.
Prótese Parcial Removível 
O mais importante na confeção de uma PPR é a seleção, distribuição e localização dos dentes pilares.
A preparação de planos guia ao reduzir os ângulos mortos diminui a acumulação de placa bacteriana.
Ainda é muito frequente a falta de preparo dos dentes antes da confeção de PPR’s.
CONECTOR MAIOR 
Mucosa fina e pouco aderente ao osso tolera mal as forças.
A 3mm da margem gengival arcada inferior. 
A 5mm da margem gengival na arcada superior. 
COMO PREVENIR POSSÍVEIS EFEITOS NOCIVOS SOBRE O PERIODONTO? 
• Importante um desenho apropriado - evitar contacto do conector maior com a margem gengival - alívio adequado; 
• A atuação dos grampos deve ser passiva.; 
• Quando possível optar por proteses dento-suportadas. 
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
User
Carimbo
User
Carimbo
User
Seta
User
Retângulo
Em pacientes cooperantes os efeitos sobre o periodonto são mínimos. 
MATERIAIS 
Por norma os materiais utiizados não provocam reações a nível periodontal, excetuando os acrílicos auto-
polimerizáveis.
Existem casos (pouco frequentes) de alergias a determinados materiais. 
ESTOMATITE PROTÉTICA 
1. Tratamento com antifungicos topicos/sistemicos, colutorios de clorohexidina;
2. Rebase com condicionador de tecidos (O acrílico pode fazer alergia porque a polimerização do material é 
incompleto. Pode ser usado um modelador de tecidos, este é colocado no interior da prótese como se fosse um 
rebasamento e fica mais mole);
3. Confeção de nova prótese.
A prótese tem poros e as hifas (fungos) conseguem penetrar. Se o doente estiver a fazer um antifungico e voltar a 
colocar novamente a mesma prótese, continua a estar “contaminado”.
HIGIENE DA PPR 
A maior acumulação de biofilme, parece significativa, apenas, quando o paciente não é conveniente orientado ou 
possui cuidados inadequados de higiene oral.
Os peróxidos não reduzem a quantidade de placa sobre a prótese.
• Peróxidos não reduzem a quantidade de placa sobre as próteses; 
• Hipocloritos são eficazes na remoção de placa mas possuem efeitos deletérios sobre os metais, resinas acrílicas e 
condicionadores de tecidos;
• Dentífricos comuns - abrasivos. Perda de polimento, maior acmulação de placa bacteriana;
• Enzimas - maior eficiencia. destroem as glicoproteinas e polissacarideos presentes no biofilme.
O doente não deve escovar a protese com a mesma escova que escova os dentes nem com a mesma pasta porque é 
muito erosiva.
CONCLUSÕES 
• A maioria dos pacientes portadores de PPR apresenta ou apresentou alguma forma de doença periodontal; 
• Antes da elaboração da protese é fundamental uma avaliação periodontal cuidadosa dos dents pilares. avaliar o 
motivo da perda dentária;
• PPR colocada em presença de doença periodontal activa contribui ignificativamente para a rápida progressão da 
doença e, consequentemente, para a perda dos elementos remanescentes.
Periodontologia Teórica 18/19 Catarina Henriques
Prótese Fixa
PPF em Pacientes com Saúde Periodontal 
A PPF INFLUENCIA NEGATIVAMENTE A SAUDE PERIODONTAL? 
• A maioria dos estudos indica que as coroas e PPF podem contribuir para a inflamaçao periodontal;
• Alguns estudos relatam um aumento da profundidade de sondagem, no entanto existe um inadequado controlo 
das variáveis experimentas.
Factores Críticos Na Saúde Periodontal 
1. Espaço Biológico;
2. Ajuste das margens;
3. Contorno;
4. Contactos proximais;
5. Ameias;
6. Oclusão;
7. Materiais;
8. Metais;
9. Acrílicos;
10. Polimento.
1. ESPAÇO BIOLÓGICO/TECIDOS ADERIDOS SUPRA CRISTAIS 
Tem um média 2 mm (2,04 mm) é formado pelo:
• Epitelio de uniao;
• Inserçao conjuntiva, que está acima da crista óssea;
• Fundo do sulco.
Invasão do espaço biológico 
- Inflamação gengival;
- Reabsorção óssea;
- Perda de inserção.
• Recessão gengival;
• Bolsas periodontais.
Uma prepraçãosub-gengival excessiva é um dos erros mais frequentes.
2. MARGENS 
	 Independentemente do desenho e localização, a margem deve ser precisa e bem definida. 
O acabamento e adaptação marginal podem ser mais signficativos para a saude gengival que a localizaçao 
da margem.
	 Mesmo restaurações bem elaboradas, quando colocadas a nivel sub-gengival aumentam a acumulação de 
placa bacteriana, inflamação gengival e produção de fluido crevicular.
Margens das restaurações: 
• Dissolução do cimento;
• Áreas de retenção de placas inacessíveis, mesmo na presença de um bom controlo de placa supragengival;
• Aumento de bactérias periodontopatogenicas.
Qual a localização ideal da linha de terminação? 
Linhas de terminação supragengivais favorecem o controlo de placa, adaptação das restaurações provisórias, 
obtenção de impressões adequadas e o polimento e remoção de excessos de cimento.
Máximo 0,5mm sub-gengival. 
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Isto depende do biótipo/Fenótipo da gengiva. Se for fina há tendência para recessão gengival, se for grossa há tendência para inflamação, formação de bolsas, mas não há retração do tecido.
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A nível microscópico há um desajuste preenchido por cimento. Quanto maior o desajuste, maior a quantidade de cimento. O cimento vai se deteriorando e isso é uma porta de entrada para bactérias 
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E nas facetas ceramicas? 
• Translucidas - efeito lente de contacto;
• Margem supra-gengival —> Não há necessidade de fazer LT subgengival, geralmente deixa-se justagengival.
Efeito Ferrule 
Ferrum = Ferro + Viriola = Colar
1,5 - 2 mm de estrutura dentária supragengival. 
Alongamento Coronário 
Modalidades de Tratamento
• Cirurgia Periodontal;
• Ortodontia.
3mm desde a margem da restauração à crista óssea. 
Quanto tempo entre esta cirurgia e impressões definitivas? 
4-6 meses (altura da posição da margem gengival).
3. CONTORNO DA COROA 
• Sobre-contorno: Maior acumulação de placa junto à margem gengival; elimina o efeito de auto-limpeza.
A causa mais frequente do sobre-contorno é uma redução axial insuficiente. 
• Sub-contorno: Poucos efeitos a nível gengival.
“Flat not fat” 
4. CONTACTOS PROXIMAIS 
• Devem situar-se no 1/3 coronal;
• Sobrecontorno em interproximal dificulta a higiene;
• Contactos abertos ou deficientes são factor local da doença periodontal?
—> Controvérsia 
	 Causa desconforto para o paciente ocasionalmente pode causar inflamação aguda.
5. AMEIAS 
O sobrecontorno nestas zonas provoca o deslocamento das papilas, aumento da área do col e inflamação gengival.
Resulta muitas vezes de uma preparação inadequada. 
 
6. OCLUSÃO 
Trauma oclusal coloca em risco os dentes pilares e antagonistas.
• Aumento da mobilidade;
• Espessamento do espaço do ligamento periodontal.
7. MATERIAIS 
O grau de formação de placa (in vivo) varia entre diferentes materiais.
Alguns materiais exibem uma degradação das propriedades ao longo do 
tempo.
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Desgaste pode levar à exposição de bolhas. 
Alguns dentífricos e alimentos podem alterar as propriedades dos materiais.
• Não tóxicos;
• Não alergénicos;
• Não carcinogénicos;
• Não irritantes;
• Não trombogénicos.
8. METAIS 
A maioria dos casos são reações inflamatórias locais - relacionadas com a libertação de determinados componentes.
Associados a reações liquenoides - A maioria desaparece após a sua substituição.
Quanto menos polidos maior o potencial de provocarem uma reação.
O ouro é o metal de preferência.
Pouco frequentes nos metais/ligas nobres.
9. ACRÍLICOS 
Estão descritos casos de gengivoestomatite por alergia de contacto ao metacrilato de coroas provisórias.
Sintomas itnra ou extra orais que normalmente aparecem nas primeiras 24h após o tratamento.
Grande parte dos fabricantes nao revela completamente a composição completa dos seus produtos.
10. CERÂMICAS 
As cerâmicas pela superfície não porosa reduzem a adesão de placa bacteriana.
11. RESTAURAÇÕES PROVISÓRIAS 
Devem obedecer a todos os requisitos de uma restauração definitiva:
• Excelente adaptação marginal;
• Contorno adequado;
• Superfície altamente polida.
Condicionamento dos tecidos moles.
12. IMPRESSÕES 
A colocação/remoção indevida de fios de retração pode resultar em lesão tecidular e inflamação. 
Alguns métodos de retração podem causar uma recessão gengival permanente. 
Utilizar rolos de algodao e fios molhados de forma a nao fazer um peeling
13. PÔNTICOS 
Devem contactar levemente com a mucosa - contacto excessico impede as medidas de higiene.
1. Higiénico - o paciente tem a sensação de passagem de ar;
2. Sela - não se deve utilizar uma vez que não se consegue limpar a 
parte côncava;
3. Modificado - consegue-se limpar a parte palatina mas não a 
vestibular;
4. Ovóide - pôntico de preferência.
14. CIMENTAÇÃO 
Garantir perfeito assentamento - uma cimentaçao inadequada pode aumentar o desajuste marginal.
Eliminar excessos de cimento.
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Resumo 
Para uma resposta periodontal favorável a coroa deve ter: 
• Contorno vestibular e lingual plano;
• Ameias com espaço adequado;
• Contactos no terço incisal e vestibulares à fossa central (Excepto entre 1º e 2º molares);
• As furcas devem ter um contorno aplanado;
• Margens supragengivais sempre que possível e lisas.
De forma a prevenir a recessão gengival 
• Obter um estado de saúde periodontal antes de efectuar as impressões;
• Minimizar o trauma dos tecidos moles;
• Efetuar restaurações provisórias de alta qualidade; 
• Eliminar excessos de cimento;
• Esperar o tempo suficiente após o tratamento periodontal cirúrgico. 
PPF em doentes com periodontite 
A doença periodontal tem de estar forçosamente tratada antes do inicio do tratamento reabilitador! 
DENTES PILARES PPF - DOGMAS 
• Distribuição adequada;
• Ausência de mobilidade;
• Proporção coroa raiz favoravel.
PROTESE FIXA PODE AJUDAR A… 
• Estabilizar a mobilidade dentária;
• Recuperar a função mastigatória;
• Restaurar a estética.
EM PACIENTES COM MOBILIDADE DENTÁRIA AUMENTADA É PREFERÍVEL A REALIZAÇÃO DE 
UMA PPF OU UMA PPR? 
PPF apresenta:
• Maior rigidez;
• Distribuiçao mais favorável de forças.
 No entanto é verdade que a dificuladade técnica e o risco de insucesso não são maiores comparativamente à PPR.
DENTES COM SUPORTE PERIODONTAL REDUZIDO PODEM SERVIR DE SUPORTE PARA UMA PPF? 
O aumento da carga oclusal não aumenta a profundidade de sondagem ou perda de inserçao em dentes pilares de 
PPF unilaterais desde que existe um adequado controlo de placa.
Demonstrado por estudos a longo prazo envolvendo dentes com perde de suporte > 50% e mobilidade grau II e III.
O limiar dos proprioceptores é menor em doentes com periodonto reduzido.
Estudo a longo prazo de paciente periodontais reabilitados com PPF demonstram que o principal motivo de insucesso 
são falhas técnicas e não a recorrência da doença periodontal. 
- Descimentação 
- Fractura de infra-estrutura 
- Fractura dos pilares 
Em muitos destes casos houve um desrespeito pelos princípios de planeamento e construção!
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DENTES COM LESAO DE FURCA 
Alteração do desenho convencional 
• Prevenir o sobrecontorno nesta área, consequente acumulação de placa e perda de inserção adicional.
• Criar uma depressão no preparo na zona coronal à furca.
• Esta depressão deve ser suficientemente larga no sentido mesio-distal.
AMPUTAÇÃO RADICULAR E HEMISSECÇÃO 
Obrigam a alterações do desenho convencional.
Sucesso 
• Seleção adequada dos casos;
• Desenho da prótese deve facilitar o controlo de placa;
• Evitar sobrecontorno;
• Evitar cantilevers;
• Preferir margens supragengivais sempre que possível;
• Paciente colaborante.
“The single most important criterion on which the successof fixed prosthodontic procedures can be measured is the 
establishment and maintenance of periodontal health.” 
Prótese Implanto-Suportada 
Prótese Fixa Implanto-Suportada 
Apesar de uma alta taxa de sobrevivência das próteses fixas implanto-suportadas (95% após 5 anos e 86.7% após 
10 anos), as complicações técnicas e biológicas são frequentes (38.7% após 5 anos).
Sobrevivência vs Sucesso 
Sucesso começa com o planeamento… 
FALHAS TARDIAS 
• Infeção (Peri-Implantite);
• Sobrecarga biomecânica.
Sobrecarga não causa peri-implantite, a peri-implantite é causada por bactérias.
PERI-IMPLANTITE 
As bactérias desempenham um papel major na etiologia da mucosite e peri-implantite.
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Halitose
Halitus - hálito + Osis - anormal ou doente 
• A maioria dos casos de halitose é de origem dentária;
• Poucos estudos epidemiológicos - prevalência de 10 a 50%;
• A prevalência aumenta com a idade;
• 50% dos pacientes tem vergonha.
COMPOSTOS ODORÍFEROS QUE CAUSAM HALITOSE 
• Compostos sulforosos (VSC’s) - sulfeto de hidrogénio, metilmercaptano, dimetilsulfeto;
• Compostos aromáticos voláteis e aminas - Indol, escatol, ureia, amónia, putresceína, cadaverina, metilamina, 
dimetilamina, trimemetilamina;
• Ácidos fordos de cadeia curta - ácido propiónico, ácido butírico, ácido acético, ácido valérico;
• Alcoois - metanol, etanol, propanol;
• Compostos alifáticos - ciclopropano, ciclobutano, pentano;
• Aldeído e cetonas - acetaldeído, acetona.
CAUSAS DE HALITOSE 
• Alimentação; 
• Infeções do tracto respiratório superior (sinusites crónicas, obstrução nasal, abcesso nasofaríngeo, amigdalites, 
fenda palatina, carcinoma da laringe) e inferior (bronquites, bronquiectasia, pneumonia, abcesso pulmonar e 
carcinoma dos pulmões);
• Problemas gastrointestinais (hérnia do hiato, estenose pilórica, obstrução duodenal, divertículos de Zenker);
• Insuficiência e Cirrose Hepática (fetor hepaticus - dimetil sulfeto);
• Diabetes mellitus (acetona);
• Insuficiência renal / Uremia (dimetilamina);
• Medicação (Dissulfiram, Dimetil sulfóxido, nitritos e nitratos, cisteamina, anfetaminas, fenotiazidas, hidrato de 
cloral).
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Bacteria which is active producers of volatile sulfur compounds in vitro
Hydrogen sulfide from 
cysteine 
Methyl mercaptan from 
methionine 
Hydrogen sulfide from 
serum
Methyl mercaptan from 
serum 
Peptosteptococcus 
anaerobius Microsprevotii 
Eubacteriumlimosum 
Bacteroides spp.

Centipedia periodontii 
Selenomonas artermidis 
Fusobacterium nucleatum 
Fusobacterium 
periodonticum Eubacterium 
spp. Bacteroides spp. 
Prevotella intermedia 
Prevotella loescheii 
Porphyromonas gingivalis 
Treponema denticola 
Treponema denticola
Porphyromonas gingivalis 
Porphyromonas 
endodontalis 
HALITOSE INTRA-ORAL 
• Má higiene oral;
• Depósitos bacterianos excessivos sobre a língua;
• Periodontite, gengivite e periodontite necrosante;
• Cáries;
• Alveolite;
• Pericoronarite;
• Xerostomia;
• Próteses;
• Cancro oral.
Degradação bacteriana de aminoácidos contendo enxofre (metionina e cisteína em compostos sulforosos voláteis 
(metilmercaptano e sulfeto de hidrogénio). 
Papel da cadaverina, indol, escatol e ácido butírico ainda por esclarecer (baixa volatilidade).
Os CSVs podem alterar a resposta inflamatória dos tecidos gengivais e a função dos fibroblastos podendo 
desempenhar um papel na patogénese da gengivite e periodontite.
CLASSIFICAÇÃO DA HALITOSE 
Halitose genuína 
• Halitose fisiológica;
• Halitose patológica;
Pseudo-Halitose - halitose inexistente mas os pacientes estão convencidos que a têm.
Halitofobia - Quando não existe nenhuma confirmação física ou social que a halitose está presente. Pode persistir 
depois do tratamento da halitose verdadeira ou pseudo-halitose.
Halitose temporária ou transitória - Pode ser causada por boca seca, fome (cetose), stress, ingestão de certos 
alimentos e condimentos, tabagismo, má higiene oral.
DIAGNÓSTICO 
História Clínica - Doenças sistémicas, medicação, alergias
Exame Clínico - Cáries, DP, xerostomia
Questionário de halitose 
Medidas Organolépticas 
Testes químicos e enzimáticos para determinar a presença de determinadas espécies bacterianas ou os seus sub-
produtos metabólicos e enzimas (BANA)
Testes instrumentais - Halímetros
AUTO-AVALIAÇÃO 
A correlação entre o resultado da auto-avaliação e a halitose avaliada através de me´todos de medição objetivos é 
variável nos diversos estudos.
Os pacientes podem desconhecer a situação ou habituarem-se com o tempo. 
Factores psicopatológicos podem resultar em falsos positivos. 
Mau hálito é diferente de mau sabor (gosto metálico, azedo, fecal, etc) 
AVALIAÇÃO ORGANOLÉPTICA 
• Gold Standard. Subjetivo e pouco reprodutível;
• Correlação significativa com os CSVs e aminas;
• Ausência de protocolos standardizados;
• Avaliação direta, teste da colher, teste do fio, teste do odor salivar, teste da prótese;
• Método do saco e da seringa;
• Diversas escalas.
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Permite diferenciar a halitose de causas intra e extra-orais
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Halitose Extra-oral  - 10% de todos os casos.
Altamente importante o diagnóstico 
Pode ocorrer devido a:
Patologia 
Diabetes Cetoacidose Cheiro semelhante a  maçã reneta 
Patologia hepática 
Patoloia renal - Insuficiência renal em fase avançada 
Patologia gastrointestinal 
Patologia respiratória 

Fármacos 
Diuréticos 
Anti-depressivos - Metabolização das suas moléculas causa mau odor e há Redução de fluxo salivar, provocando Xerostomia  
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Menor produção de saliva 
Redução do potencial de oxigénio 
Consumo de determinados alimentos 
Consumo de álcoól e tabaco 
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Mau hálito ao acordar 
Reversível 
Curta duração 
Passa com a alimentação e escovagem
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Instruções para a primeira visita 
• Não tomar antibióticos nas 8 semanas anteriores;
• Não consumir alimentos como cebola, alho, pimenta nas 48 horas anteriores;
• Não beber alcool ou fumar nas 12 horas anteriores;
• Não comer ou beber nas 8 horas anteriores (beber água até 3 horas antes);
• Higiene oral sem apsta no máximo duas horas antes. Não usar colutórios;
• Não usar perfume ou cosméticos.
Questionário de halitose 
• Tem a boca seca?
• Respira pela boca?
• Quantas bebidas toma por dia (todas)?
• Quantos cafés bebe por dia?
• Quantas undiades de alcool bebe por dia?
• Sente frequentemente mau gosto na boca?
• Está relacionado ao mau hálito?
• Há quantos anos acha que tem o problema?
• Como avalia a intensidade do mau hálito?
• Como é que os outros avaliam a intensidade do seu mau hálito?
• Costuma sentir muco na parte posterior da garganta?
• Tem problemas de estômago?
• Fuma? Qauntos cigarros por dia e há quanto tempo?
• Costuma escovar a língua? Usa raspador?
• Usa um colutório? Qual?
• Afasta-se das outras pessoas por causa do seu mau hálito?
• Usa alguma coisa para disfarçar o mau hálito?
ÍNDICE DE COBERTURA DE LÍNGUA DE WINKEL 
Cada sextante é categorizado como: 
0 = nenhuma cobertura presente
	 1 = presença de fina cobertura
	 2 = presença de evidente cobertura
O valor do índice é obtido pela adição dos seis valores 
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Escala de valores organolépticos
Valor Categoria Descrição
0 Ausência de halitose Odor não pode ser detetado
1 Halitose duvidosa Odor não é detetado, no entanto o examinador não poderia identificar como halitose
2 Halitose leve O odor é considerado por exceder o limiar de identificação de halitose
3 Halitose moderada Halitose é definitivamente detetada
4 Halitose forte Forte halitose é detetada mas pode ser tolerada pelo examinador
5 Halitose intensa Halitose repulsivaé detetada e não pode ser tolerada pelo examinador (instintivamente 
afasta o nariz)
HALITOMETRIA 
Halimeter 
• Aparelho detetor de CSVs - Alta sensibilidade para o sulfeto de hidrogénio mas sensiblidade baixa para 
metilmercaptanos ;
• Valores acima de 160 ppb - halitose verdadeira; 
• Boa correlação com as avaliações organolépticas;
• Alho e cebola produzem enxofre no hálito durante 48 horas e podem rsultar em falsas leitura. Alcool também pode 
originar falsas leituras;
• Inadequado para avaliação de halitose extra-oral por dimetilsulfeto.
CROMATOGRAFIA GASOSA 
Método mais apropriado para detetar halitoses de diferentes origens. PErmite obter valores exatos para vário 
odoríferos voláteis. 
Altamente sensível aos CSVs.
TRATAMENTO 
• Insturções de higiene oral;
• raspadores de língua (5x, bid);
• Colutórios (CPC, CHX, óleos essenciais, iões metálicos);
• Probióticos;
• D/AR;
• Tratamento de cáries / substituição de restaurações defeituosas;
• Acompanhamento ORL;
• Acompanhamento Medicina Interna;
• Acompanhamento psiquiátrico/psicológico (halitofobia e pseudo-halitose).
Utilização de um “confidente” para avaliação dos resultados. 
CONCLUSÕES 
• A halitose é um sério problema social;
• Algumas doenças graves podem ter como manifestação o mau hálito;
• Na maioria dos casos a halitose é de origem intra-oral. O médico dentista é o profissional mais indicado para tratar 
deste problema;
• A maioria dos casos pode ser tratada com sucesso se a etiologia for corretamente determinada.
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Doenças Sistémicas
Relação entre a Saúde Oral e a Saúde Geral 
The human mouth as a focus of infection - W. D. Miller, 1981
Oral sepsis - William Hunter, 1900
Focal infection - Billings
A inflamação é o cerne de várias condições patológicas. 
Medicina Periodontal - estuda as associações entre a doença periodontal e doenças sistémicas e possíveis 
mecanismos biológicos.
Relação entre a periodontite e doenças sistémicas 
- Doenças cardiovasculares; 
- Parto prematuro e BPN; 
- Diabetes mellitus (relação bidirecional); 
- Doença renal crónica;
- Infeções pulmonares.
- Plausibilidade biológica; 
- Evidência epidemiológica. 
DOENÇAS CARDIOVACULARES (ATEROESCLEROSE) 
	 A inflamação crónica de baixo nível foi implicada como um importante fator no desenvolvimento de doença 
vascular ateroesclerótica.
	 As interações celulares envolvidas na aterogénese são similares às encontraas nas doenças crónicas 
inflamatórias.
	 Uma única bolsa periodontal pode conter 10 elevado a 9 ou 10 elevado a 10 bactérias.
	 O epitélio ulcerado da bolsa periodontal apresenta uma área significativa nos casos de periodontite 
generalizada.
	 Algumas bactérias apresentam capacidade de invasão tecidular.
	 Podem ocorrer frequentemente bacteriemias transitórias no decurso de atividades como a mastigação ou 
escovagem dentária.
	 Os antigénios bacterianos podem desencadear uma resposta inflamatória local e sistémica.
	 Um número significativo de mediadores inflamatórios é produzido localmente na DP podendo ser disseminado 
sistemicamente pela corrente sanguinea.
	 Diversos estudos detetaram bactérias orais nas placas de ateroma (IP. gingivalis, P. intermedia, S. sanguis. A. 
actinomycetemcomitans, T. forsythia). 
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DOENÇAS CARDIOVASCULARES (ATEROSCLEROSE) 
	 Os pacientes com periodontite apresentam um maior número de leucócitos, níveis mais elevados de proteína 
C reativa (PCR) e fibrinogénio.
	 A periodontite pode estar ligada à aterosclerose sub-clínica (espessamento da camada intima-média)
	 Muitas publicações (mas nem todas) descrevem uma associação estatisticamente significativa entre a 
periodontite e eventos clínicos adversos após ajuste para variáveis confundidoras.
	 Pelo menos três meta-análises foram publicadas resumindo a associação entre doença periodontal e eventos 
clínicos adversos. A evidência disponível sugere uma associação positiva moderada entre a doença periodontal e 
doença cardiovascular ateroesclerótica. 
O efeito da periodontite sobre a DCVA parece ser maior em indivíduos mais novos.
	 A disfunção endotelial (um marcador da doença vascular, definido como uma redução da capacidade de 
vasodilatação dos vasos periféricos) é mais frequente em pacientes com periodontite. O tratamento periodontal parece 
melhorar a função endotelial.
	 O tratamento periodontal não cirúrgico resulta numa diminuição da espessura da camada intima-média. 
O tratamento periodontal não cirurgico e extrações dentárias reduzem os níveis de PCR. 
Os efeitos do tx não cirurgico em marcadores específicos não são inteiramente consistentes entre os estudos 
e sua sustentabilidade ao longo do tempo não está convincentemente estabelecida.
Parto pré-termo e baixo peso à nascença 
PPT ( < 37 semanas) - 11 a 12,5% das gravidezes 
Contribuição importante para a mortalidade e mobilidade infantil 
BPN < 2500g (moderadamente baixo 1500 - 2500g; muito baixo < 1500g)
Vários fatores de risco: idade jovem das gestantes, gestações múltiplas, ganho de peso reduzido durante a gestação, 
infeções maternas, raça negra, tabaco, alcool, estupefacientes.
Foram detetadas em culturas de líquido amniótico Fusobactérias de origem oral.
Diversos estudos demonstram uma associação entre a DP e o BPN e PPT. 
Em alguns estudos não foi encontrada uma associação.
Uma revisão sistemática de todos os estudos de associação disponíveis (estudos de coorte transversal, caso-controle 
e prospectivos) concluiu que a periodontite materna está associada de forma modesta, mas significativa ao PPT, BPN e 
pré-eclampsia.
Os resultaddos de diversos estudos interventivos indicam que a aterapia periodontal durante a gestação não resulta 
em melhores resultados obstétricos.
Existem várias razões pelas quais as intervenções direcionadas a um verdadeiro factor de risco podem falhar, 
incluindo: momento inadequado da intervenção, a falha da intervenção em alterar adequadamente o nível de exposição 
ao fator causal contributivo, bem como a possibilidade de que o fator de risco possa ter resultado em danos 
irreversíveis que já não podem ser modificados por meio de intervenção.
Na maioria dos estudos o estado periodontal das mulheres grávidas não melhorou drasticamente após o tratamento.
Além disso, as bacteriemias transitórias que são induzidas durante o tratamento podem neutralizar os potenciais 
efeitos benéficos do tratamento. assim, embora o tratamento da periodontite furante a gestação seja seguro para a 
mãe e para o feto, o segundo trimestre da gravidez pode não ser o momento mais adequado para o tratamento 
periodontal. 
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Diabetes Mellitus 
A DM é um fator de risco para a DP.
Existe evidencia cumualtiva que pode existir também uma associação inversa.
O aumento do nível de citocinas pró-inflamatórias e mediadores pró-trombótics pode resultar num aumento da 
resistência à insulina, afetanto negativamente o controlo metabólico, e originar ou contirbuir para o desenvolvimento 
a longo prazo de complicações da diabetes.
Um estudo em pacientes periodontais com DM tipo 2 demonstrou um efeito dose-resposta entre a severidade da 
periodontite e os níveis de TNF-alfa, uma citocina conhecida por promover a resistência à insulina.
O tratamento periodontal em pacientes com DM diminui os níveis de TNF-alfa, PCR, IL-6 e fibrinogénio e aumenta os 
níveis de adiponectina. Estes efeitos podem melhorar a sensibilidade à insulina e melhorar o controlo glicémico.
Doença Renal Crónica 
As causas mais frequentes de doença renal crónica são a Diabetes mellitus glomerulonefrite e hipertensão.
Definido como uma TFG < 60mL/min/1,73m2.
Diversos estudos transversais observam uma TFG menor em doentes com periodontite.
Um estudo baseado no NHANES relatou que a periodontite está associada a um risco duas vezes superior de 
desenvolver