4 2-P1 de Cirúrgica - 6 - Casos clínicos Abdome Agudo

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Julia Coelho MED93 
Casos clínicos – Abdome Agudo 
Prof. Márcio – P1 de Cirúrgica – 8º período – 20/08/2018 
 
É um dos principais motivos de atendimento no PS. Não quer dizer que seja cirúrgico. É um 
paciente com queixa abdominal que necessita de diagnóstico e terapêutica breves. Tenho que 
decidir rápido. A principal queixa é dor. Primeira cosia que temos que pensar é se é cirúrgico 
ou não. Se é cirúrgico, ótimo, acabou. O diagnóstico etiológico de certeza é feito pela cirurgia. 
Portanto, no abdome inflamatório de tratamento cirúrgico, o diagnóstico de certeza vai ser dado 
pela cirurgia. 
O que a gente tem que saber é diagnostico sindrômico: mais comum é o abdome agudo 
inflamatório, depois o perfurativo, o obstrutivo, o vascular/isquêmico e o hemorrágico. São as 
cinco grandes síndromes do abdome agudo, é isso que tem que acertar. 
Inflamatório > Perfurativo > Obstrutivo > Vascular > Hemorrágico 
Dentro deles eu tenho os fatores etiológicos, que podem ser cirúrgicos ou não, não importa. Se 
eu falar que é cirúrgico, ótimo. Se eu falar que não é, o tratamento é clínico, como nos casos 
de pielonefrite, IAM, pneumonia de base, colelitíase, cólica nefrética. Se não é cirúrgico, a 
primeira coisa eu tenho que dar o diagnóstico etiológico. Pode estar errado, pode ser que não 
seja clínico, que seja cirúrgico. 
A morbimortalidade está muito relacionada com o tempo de evolução. Por exemplo, uma úlcera 
perfurada com evolução de três dias tem 100% de mortalidade. O mais importante é história 
clínica e exame físico. 
 
Caso 1 
Paciente 45 anos, etilista crônica, iniciou quadro de dor abdominal súbita no epigástrio, há 
aproximadamente 4 horas, que não irradiava, acompanhado de náuseas e vômitos, este último 
em pequeno número de vezes, evoluindo com parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame 
físico encontrava-se desidratado leve, normocorado, sinais vitais: PA 100x70 mmHg, FC: 123 
bpm, FR: 24 irpm, Tax 38,5o.C, a ausculta cardíaca e respiratória eram normais, o abdome 
encontrava-se levemente distendido, peristaltismo diminuído, doloroso a palpação superficial e 
profunda, sem sinais evidentes de irritação peritoneal. 
 
O que é isso? Não sei, não tenho ideia, é um cara que chega com dor abdominal, abdome um 
pouco distendido, doloroso, febril, começou a dor tem 4h. 
 
 
Dor no epigástrio: pode ser úlcera perfurada, 
pancreatite aguda, pneumonia de base, IAM, 
mediastinite, colecistite, colelitíase. 
 
 
 
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Julia Coelho MED93 
Se você não fecha o diagnóstico inicial, vamos fazer exame complementar. O exame 
complementar de rotina compreende o hemograma completo. A série vermelha vem geralmente 
normal; eventualmente pode estar aumentado, aquilo hemoconcentra na desidratação, ou 
então, se o paciente estiver séptico, pode ter anemia quando o diagnóstico é tardio (E. coli 
produz hemolisina, que quebra a hemácia). O abdome agudo hemorrágico faz cair o 
hematócrito – ex. gravidez tubária rota. 
Obs.: PCR não é um exame de rotina. 
Rotina é o que eu faço sempre. 
• Hemograma completo 
• Mulher adulta em idade fértil faço o beta hCG e teste imunológico de gravidez (TIG) 
• EAS: não é pensando em infecção urinária baixa, é pensando em pielonefrite. O rim é 
retroperitoneal – estímulo parassimpático grande e o resto do organismo tem resposta 
simpática. Altera o TGI e distende o abdome, tem febre e leucocitose 
• Amilase: pancreatite é o principal diagnóstico diferencial de abdome agudo. Tem duas 
patologias cirúrgicas que dão aumento de amilase: úlcera perfurada (caiu secreção íleo-
pancreática, cai secreção pancreática no peritônio) e isquemia de alça intestinal por 
qualquer motivo (infarto mesentérico, p.ex., que leve à isquemia da mucosa, a mucosa 
perde função de barreira e amilase circula livremente no sangue). Na pancreatite, o valor 
da amilase, porém, é acima de 3x o valor normal que é 160 (Somoguy); úlcera e isquemia 
mesentérica raramente ultrapassa o valor normal. 
Só isso que pede. 
Gravidez dá dor em baixo febre, distensão abdominal leve, náuseas e vômitos. 
 
Raio X normal 
Raio X de tórax vejo a cúpula diafragmática 
No pneumoperitônio, tenho ar acumulado, ele tende a subir e ficar 
abaixo da cúpula diafragmática. 
Pneumoperitônio vemos no raio X em pé. 
 
 
Irrita a mucosa, fica edemaciada e começa a perder líquido. A 
alça fica parética e começa a acumular ar. O líquido desce e o 
ar fica em cima. Quando você faz raio X, o líquido fica branco e 
o ar fica preto. Você começa a ver várias meia luas enegrecidas. 
Isso se chama nível hidroaéreo. O intestino delgado não tem 
gás. Tenho uma distensão na periferia, o cólon é mais na 
periferia, o delgado é mais central. Esse paciente tem cirrose, 
tem ascite, a alça fica edemaciada. 
Não quer dizer que seja cirúrgico. Nem sempre distensão de alça 
é cirúrgico. A distensão da imagem aqui é do delgado. 
Esse é um raio X em pé. 
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Julia Coelho MED93 
 
 
Paciente deitado, o líquido fica sobrenadando. Se eu vejo a 
parede da alça é porque ela está espessada. Vai ficando 
uma em cima da outra, sinal de empilhamento de moedas, 
gás no delgado. São sinais indiretos. Tem muita chance de 
ser abdome agudo obstrutivo, mas depende do paciente. 
 
 
 
 
 
LAPAROTOMIA – abscessos difusos e . . . foi feita laparotomia no paciente e foi encontrado 
o seguinte: 
Paciente tinha um abdome agudo vascular e na hora que abriu viu que 
o diagnóstico etiológico era isquemia mesentérica. Nas fases iniciais, 
você pode ter TC normal. TC para pancreatite só ajuda depois de 72h 
de evolução. 
Isso só vai piorando, só vai evoluindo. Pode fazer Buscopan composto 
(relaxante muscular com analgésico) – não vai mascarar necrose 
dessa no intestino do paciente. Normalmente a artéria acometida é a 
artéria mesentérica superior. 
 
Pós-operatório? 
 
Raio X normal. Tórax com nível líquido embaixo, ar no estômago. 3ª imagem: linha que parece 
um triangulo é o músculo psoas – ele se apaga na apendicite, o processo inflamatório deixa o 
peritônio espessado e não passa raio, não mostra a curva do psoas. 2ª imagem: é comum ver 
gás na periferia porque é o cólon, no centro não costumo ver porque é ID. 
 
 
 
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Julia Coelho MED93 
 
Pneumoperitônio 
 
 
 
 
 
Se é no centro, pensa em delgado. Estou vendo 
alça, tem edema de alça. Tem vários níveis 
hidroaéreos, é raio X em pé. 
 
 
 
 
 
Cólon muito distendido. Ascite na primeira 
imagem, é tudo branco. Não é porque tem 
distensão e nível aéreo que é cirúrgico. 
 
 
 
 
Imagem em miolo de pão, são fezes. 
Na segunda imagem – sinal de café ou de feijão – 
edema e alça distorcida, isso é um volvo de 
sigmoide. 
 
 
 
 
Caso 2 
Paciente 19 anos, iniciou quadro de dor abdominal no epigástrio, há aproximadamente 24 
horas, posteriormente migrando para o mesogástrio e finalmente chegando a fossa ilíaca 
direita, acompanhado de náuseas e vômitos, este último em pequeno número de vezes, 
evoluindo com parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame físico encontrava-se 
desidratado leve, normocorado, sinais vitais: PA 100X70 mmHg, FC: 123 bpm, FR: 24 irpm, 
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Julia Coelho MED93 
Tax 38,5º.C e retal 39,7º.C, a ausculta cardíaca e respiratória eram normais, o abdome 
encontrava-se levemente distendido, peristaltismo diminuído, doloroso a palpação superficial e 
profunda, principalmente na FID, com piora da dor a descompressão. 
• PROVAVEL DIAGNÓSTICO? 
• EXAMES COMPLEMENTARES? 
Quando palpava mais profundo, tinha um plastrão,quando soltava, doía mais ainda. Até que 
se prove o contrário, isso é apendicite. Essa conduta é cirúrgica, não precisa de exame 
complementar para indicar cirurgia. Não peço exame nenhum para indicar cirurgia? Não, já está 
indicada. Mas se estiver desidratado, pode pedir ureia e creatinina para ver função renal. Não 
precisa pedir amilase, mesmo sendo rotina. Leucócitos no máximo de 16.000 (14.000-16.000), 
acima desse valor, penso em peritonite secundária. Quanto mais leucócitos, maior vai ser a 
incisão (para lavar mais a barriga). 
Ultrassom é péssimo para isso aqui. É bom só para algo sólido no meio do líquido. É bom para 
cálculo na vesícula, é bom para ver pus. Não é rotina. 
Idoso pode ser apendicite, mas pode ser tumor de intestino. Ele pode não fazer febre se for 
apendicite. Pode ser uma indicação de TC. 
Obs.: Rotina ainda justifica, mas ela é burra. 
 
Uma das causas de apendicite é fecalito. 
Se é apendicite retrocecal, está atrás, na região lombar, o ureter também está ali, pode fazer 
ureterite, pode vir 13-15 piócitos por campo, inflamou o ureter. Pode ter punho-percussão 
positiva. Manda o cara para casa com Ciprofloxacino e o cara morre. Pielonefrite tem muito 
mais piócito que isso. Na dúvida, deixa o paciente lá em observação. Será que vale a pena 
outro exame, será que vale a pena fazer USG? Visualizar abscesso perinefrético, por exemplo. 
O exame complementar mal pedido te atrapalha. 
Os exames de imagem na apendicite e pancreatite no início são normais. 
Fase gangrenosa da apendicite. 
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Nota
Q: 123(9), 193 e 165(20)
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