APOSTILA - EQUIPAMENTOS ANESTÉSICOS VETERINÁRIOS

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Introdução
Segurança e design (projeto)
Introdução ao manejo da via respiratória e equipamento de suporte
Tubos endotraqueais, dispositivos de isolamento pulmonar, dispositivos
supraglóticos para a via respiratória, laringoscópios, auxiliares para intubação e
técnicas
Tubos endotraqueais
Tubos endotraqueais para isolamento de um pulmão
Dispositivos supraglóticos para via respiratória
Laringoscópios
Auxílios e técnicas para intubação
Intubação nasotraqueal
Técnicas orientadas por guia metálica ou tubo
Técnica orientada por endoscópio
Trocadores de tubo endotraqueal
Intubação retrógrada
Traqueostomia
Faringotomia lateral
Técnicas de administração de oxigênio
Liberação por máscara
Insuflação nasal
Insuflação traqueal
Gaiolas de oxigênio
Toxicidade do oxigênio
Introdução ao aparelho de anestesia e aos circuitos anestésicos
Fornecimento de gás medicinal
Segurança dos gases medicinais
Válvula para reduzir a pressão (reguladora)
Calibradores de pressão
Aparelho de anestesia moderno
Fluxo de gás no aparelho de anestesia
Fluxômetros
Vaporizadores
Descrições de vaporizadores comuns na medicina veterinária
Manutenção de vaporizadores
Uso do anestésico errado em um vaporizador específico para o agente
Válvula do fluxo de oxigênio
Saída comum de gás
Sistemas respiratórios
Sistema com retorno respiratório (circular)
Sistemas sem retorno respiratório
Sistema de eliminação dos resíduos de gás
Procedimento rotineiro de verificação do aparelho de anestesia
Ventiladores para anestesia
Classificação
Introdução sobre os ventiladores de circuito único e duplo
Ventiladores de circuito único com pistão
Ventiladores de circuito único a gás comprimido
Ventiladores de circuito duplo
Controle do gás que aciona o ventilador
Fatores que afetam a liberação do volume corrente
Alarmes
Ajuste e monitoramento apropriados do ventilador
Modelos selecionados de ventilador
Dispositivos de assistência respiratória
Reanimadores manuais
Válvulas de demanda
Agradecimentos
Referências bibliográficas
Introdução
A liberação e a manutenção de uma anestesia segura dependem cada vez mais de
equipamentos mecânicos e elétricos. É necessário que o anestesista tenha um entendimento
abrangente do funcionamento do equipamento e dos riscos potenciais para o paciente e a
equipe cirúrgica, antes da adaptação para os cuidados rotineiros do paciente. O
equipamento anestésico inclui vários produtos de suporte respiratório, dispositivos para a
liberação de oxigênio, aparelhos de anestesia, sistemas de eliminação (limpeza),
ventiladores e muitas configurações de monitores do paciente e outros produtos de suporte.
Os produtos disponíveis para o anestesista veterinário incluem quase qualquer um usado
em pacientes humanos que possa ser adaptado para uso na anestesia veterinária, itens
produzidos regularmente de maneira específica para o mercado veterinário e muitos
produtos que têm sua quantidade limitada ou são adaptados e só ocasionalmente podem
estar disponíveis. Há vários livros excelentes voltados para a descrição com grandes
detalhes do equipamento anestésico disponível para uso na anestesia humana1–4 e, embora
não inteiramente aplicáveis à anestesia veterinária, grande parte do equipamento usado é a
mesma (i. e., vaporizadores, laringoscópios, tubos endotraqueais, alguns aparelhos de
anestesia) ou pode ser adaptada de produtos destinados ao uso humano. Como tal, seria
impossível comentar todo o equipamento anestésico relacionado e produtos disponíveis
hoje em um único capítulo. Neste capítulo, oferecemos ao leitor os princípios operatórios e
uma visão geral do trabalho prático com produtos comuns relacionados com anestesia (i.e.,
tubos endotraqueais, auxiliares para intubação etc.), aparelho de anestesia, vaporizadores,
circuitos respiratórios e ventiladores. Além disso, há produtos designados especificamente
para uso veterinário que serão descritos aqui em maiores detalhes.
Segurança e design (projeto)
Desde 1989 e 2000, respectivamente, os circuitos respiratórios para anestesia humana (i.e.,
sistema circular) e aparelhos de anestesia na América do Norte precisam satisfazer padrões
mínimos de projeto e segurança, estabelecidos por organizações como a American Society
for Testing and Materials (ASTM) e a Canadian Standards Association (CSA). A
atualização mais recente desses padrões foi em 2005, com o documento designado ASTM
F1850 (Standard Specification for Particular Requirements for Anesthesia Workstations
and Their Components). Os aparelhos de anestesia destinados ao uso veterinário não
precisam satisfazer quaisquer projetos ou padrões de segurança específicos, além daqueles
associados aos riscos básicos para o operador (i.e., exigências de segurança elétrica).
Frequentemente, são acrescentados aspectos de segurança em uma base ad hoc e não há
exigências quanto à demonstração da eficácia do equipamento. O ideal é que alguns
aspectos de segurança, como alarmes de pressão na via respiratória, façam parte do projeto
de qualquer aparelho de anestesia. A inclusão de alguns destes sistemas de segurança nos
aparelhos de anestesia pode ajudar a eliminar acidentes anestésicos passíveis de prevenção.
No entanto, até que os padrões de segurança e projeto sejam adotados pelos fabricantes de
equipamentos de anestesia veterinária, continuará havendo opções de equipamentos de
qualidade, eficácia e segurança variáveis para a liberação de anestésicos inalatórios aos
animais. O equipamento antigo e de suporte para animais, inclusive monitores e
ventiladores, também não é submetido a testes de eficácia e segurança. Felizmente, a
maioria dos fabricantes e distribuidores mais confiáveis fornece com presteza as
especificações, informação sobre a acurácia e qualquer teste de eficácia de seus projetos.
Apesar da existência de padrões, o anestesista veterinário sempre terá de saber bem a
função, os princípios de operação e uso de todas as peças do equipamento relacionadas
com a anestesia, bem como terá de assegurar que o aparelho ou peça do equipamento tenha
um projeto adequado para cumprir sua função com segurança.
Introdução ao manejo da via respiratória e
equipamento de suporte
O manejo e o suporte da via respiratória são vitais para a liberação segura da anestesia. A
maioria dos anestésicos, senão todos, causa depressão respiratória nas doses adequadas
para anestesia. Além disso, o relaxamento e/ou a perda dos reflexos das vias respiratórias
deixam o paciente mais propenso à obstrução das vias respiratórias superiores. Ambos
estes fatores implicam maior risco de hipoxia para o paciente anestesiado. Além disso, os
anestésicos inalatórios precisam ser liberados para os pulmões ao mesmo tempo que se
minimiza a exposição do ambiente e da equipe aos resíduos de gases anestésicos. Por isso,
o manejo e o suporte da via respiratória são aspectos críticos da anestesia geral inalatória,
quando realizada adequadamente.
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Tubos endotraqueais, dispositivos de isolamento
pulmonar, dispositivos supraglóticos para a via
respiratória, laringoscópios, auxiliares para
intubação e técnicas
Tubos endotraqueais
Os tubos endotraqueais são usados comumente para manter uma via respiratória em um
paciente anestesiado. Dispositivos supraglóticos para via respiratória (DSGVRs ou
SGADs, de supraglotic airway devices) também foram avaliados em várias espécies
domésticas e podem ser alternativas adequadas em algumas circunstâncias.5–9 Um tubo
endotraqueal ou dispositivo supraglótico para via respiratória bem colocado com coxim
insuflado adequadamente proporciona uma via respiratória para o paciente, facilita a
ventilação com pressão positiva, protege os pulmões contra a aspiração de líquidos e
impede a contaminação do ambiente de trabalho com resíduos de gases anestésicos.
Ocasionalmente, é melhor limitar o manejo da via respiratória a um único pulmão (i.e.,
toracoscopia), dispondo-se de equipamento projetado especialmente para cumprir esta
tarefa em cães.
Há muitos estilos e tipos de tubos endotraqueais que podem ser usados na medicina
veterinária. A maioria é fabricada parapacientes humanos, mas também pode ser usada na
maioria dos pequenos animais. Há alguns produtos veterinários específicos para pacientes
que precisam de tubos maiores e menores do que os disponíveis para uso humano. Os tubos
endotraqueais fabricados para pacientes humanos precisam ter várias marcações e
abreviaturas diretamente no tubo que descrevam cada característica do mesmo e também a
profundidade de inserção. As marcações podem incluir o fabricante, o diâmetro interno
(I.D.) e o externo (O.D.), seu comprimento e códigos de identificação, indicando a
toxicidade tecidual ou testes de implantação (p. ex., F29) (Figura 3.1). Não há exigências
para marcações semelhantes nos tubos fabricados exclusivamente para uso veterinário, mas
é comum constarem neles, no mínimo, o diâmetro e o comprimento. Em geral, o tamanho
dos tubos endotraqueais é dado de acordo com seu diâmetro interno. Por exemplo, um tubo
endotraqueal de tamanho 6.0 é aquele com diâmetro interno de 6 mm. Alguns tubos
fabricados especificamente para uso veterinário têm o tamanho indicado pela escala de
calibre francês para cateter, e, em geral, isto reflete, embora nem sempre, seu diâmetro
interno. O diâmetro externo de um tubo de qualquer tamanho pode variar, dependendo da
construção do tubo. Nos tubos endotraqueais com paredes mais espessas, a diferença entre
o diâmetro interno e o externo é maior, o que pode ser importante ao se escolher um deles
para animais muito pequenos. Os tubos de parede muito espessa terão, de fato, o diâmetro
interno da via respiratória muito reduzido, em comparação com um de parede fina, pois o
tamanho de um tubo endotraqueal que pode ser colocado em um paciente é limitado pelo
seu diâmetro externo, não pelo interno. Contudo, os tubos macios de parede muito fina são
suscetíveis à obstrução decorrente da compressão externa ou por causa de dobras (Figura
3.2).
Os materiais comuns de tubos endotraqueais incluem cloreto de polivinil, silicone ou
borracha vermelha. Os tubos endotraqueais preferidos são, em geral, os transparentes,
porque podem ser inspecionados visualmente quanto à presença de muco ou sangue, no
período intraoperatório, ou de resíduos após a eliminação. Em geral, deve-se usar o tubo
endotraqueal do tamanho maior, que se adapte à traqueia do paciente sem causar
traumatismo. Embora haja várias regras básicas para selecionar o tamanho de um tubo,
provavelmente é mais fácil estimar o tamanho mais apropriado do tubo palpando-se a área
cervical da traqueia do paciente. O tubo não deve estender-se distalmente além da entrada
torácica e o ideal é que não se estenda rostralmente além dos dentes incisivos do paciente,
pois qualquer tubo que faça isso aumentará o espaço morto mecânico. Se o tubo
endotraqueal for muito comprido, e a inserção adicional levar à possibilidade de intubação
endotraqueal, a extremidade do aparelho pode ser cortada e o conector do tubo, reinserido.
Figura 3.1 A. A maioria dos tubos endotraqueais tem aspectos comuns no projeto. Contudo,
o projeto e os materiais específicos podem variar entre os diversos fabricantes. B. Os tubos
podem ser feitos de silicone, cloreto de polivinil e borracha vermelha (de cima para baixo).
(Fonte: B. Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário,
Canadá.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 3.2 Tubos endotraqueais de parede muito fina são propensos à oclusão em
decorrência de compressão externa ou dobras. É necessária a avaliação contínua da
permeabilidade do tubo endotraqueal quando são usados tubos endotraqueais de parede fina
muito flexíveis. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood,
Ontário, Canadá.
O tipo de tubo endotraqueal mais comumente usado, tanto para grandes como pequenos
animais, é o do tipo Murphy com manguito, mostrado na Figura 3.1. Os tubos do tipo Cole
e os protegidos (espiral embutida, blindada) também são usados ocasionalmente na
medicina veterinária. Os tubos Cole ficam em um tubo sem manguito que tem um diâmetro
menor na extremidade do paciente (distal) com relação à extremidade do aparelho
(proximal). A parte do tubo com o diâmetro distal menor é inserida na traqueia até onde o
ombro entra em contato com a laringe, formando uma vedação. Entretanto, os tubos Cole
não têm a mesma segurança de via respiratória de um tubo padrão com manguito e
normalmente são usados apenas em pacientes muito pequenos, para intubação por pouco
tempo (Figura 3.3). Tubos protegidos incorporam uma espiral de metal ou náilon que
reforça o arame no tubo e, assim, ajuda a impedir que ele se feche (colapse) e haja oclusão
(Figura 3.4). Os tubos protegidos são úteis nas situações em que há probabilidade de o tubo
ser comprimido ou dobrar-se, como nos procedimentos que requerem extrema flexão da
cabeça e do pescoço (p. ex., coleta de líquido cerebrospinal cervical e procedimentos
oftalmológicos) ou aqueles que envolvem compressão da traqueia (p. ex., retração traqueal
durante abordagem ventral à coluna vertebral cervical).
Figura 3.3 Tubo endotraqueal Cole, demonstrando o ombro afilado, usado para posicionar o
tubo na laringe, formando uma vedação. Notar que o tubo não tem manguito ou balão-piloto.
Figura 3.4 Tubos protegidos contêm uma espiral metálica ou de náilon (A), que impede seu
colapso (fechamento) se encurvados ou dobrados (B). Fonte: Craig Mosley, Mosley
Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
A extremidade do tubo que o conecta ao aparelho contém o conector do tubo
endotraqueal. A parte mais proximal do conector, usado para pequenos animais e seres
humanos, tem um tamanho uniforme (15 mm de diâmetro externo [O.D.]), facilitando a
conexão universal a todos os circuitos anestésicos considerados dentro do padrão. Tubos
projetados para grandes animais costumam ter conectores maiores, que incluem tipos de
metal e funil. O tamanho da extremidade distal (do paciente) do conector varia de acordo
com o diâmetro do tubo endotraqueal. Adaptadores do tubo endotraqueal também podem
incorporar saídas para amostragem de gás (Figura 3.5), particularmente úteis em pacientes
pequenos, nos quais a minimização do espaço morto pode ser importante e pode melhorar a
acurácia da amostragem de gases em pacientes pequenos, em que costumam ser usados
sistemas não respiratórios.
Figura 3.5 Dois adaptadores de tubo endotraqueal que incorporam uma saída para
amostragem de gás. Notar o diâmetro interno (volume) do projeto pediátrico à direita. Este
tipo de projeto pode ajudar a melhorar a acurácia da amostragem do gás corrente e residual
em pacientes menores. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services,
Rockwood, Ontário, Canadá.
Os tubos endotraqueais destinados aos grandes animais normalmente são fabricados
com um adaptador afunilado de silicone (Figura 3.6), projetado para se adaptar a uma peça
em Y para grandes animais (54 mm de O.D.). Também há adaptadores de aço inoxidável
(22 mm de O.D.), projetados para adaptação ao dispositivo de inserção Bivona, às vezes,
encontrado em peças em Y para grandes animais.
A extremidade do paciente (distal) do tubo endotraqueal normalmente é biselada. Os
tubos do tipo Murphy têm um orifício na parede do tubo oposta à do bisel, com referência
ao olho ou orifício de Murphy (ver Figura 3.1A). A finalidade do orifício é proporcionar
uma via alternativa para o fluxo de gás se a abertura biselada ficar obstruída. Os tubos
endotraqueais sem olho de Murphy são conhecidos como do tipo Magill. É possível
encontrar a maioria dos tamanhos de tubo endotraqueal sem manguito inflável, embora o
uso de tubos com manguito proporcione uma via respiratória mais confiável. Os tubos sem
manguito tendem a ter o diâmetro muito pequeno, de modo que o acréscimo de um
manguito pode não ser viável ou limitar o diâmetro máximo do tubo que pode ser usado em
um paciente. O manguito fica na extremidade do aparelho em que se localiza o olho de
Murphy nos tubos com manguito e pode ser um projeto de volume baixo e alta pressão ou
de volumealto e baixa pressão (Figura 3.7). Em geral, os manguitos de volume alto e
pressão baixa são preferidos para minimizar o risco de lesão traqueal isquêmica, que pode
resultar de pressão excessiva contra a parede traqueal. Quando se usa um tubo endotraqueal
com manguito de alto volume e pressão baixa que se adapta bem, a pressão exercida pelo
manguito sobre a parede traqueal é similar àquela dentro do manguito. Isto permite uma
estimativa melhor da pressão exercida pelo manguito na parede traqueal. Quando se usa um
tubo endotraqueal com manguito de alta pressão e volume baixo, a pressão dentro do
manguito não reflete aquela na parede traqueal, mas sim a criada pela espiral elástica do
manguito, dificultando as estimativas da pressão exercida pelo manguito sobre a parede
traqueal. Pressões na parede traqueal que ultrapassem 48 cmH2O podem impedir o fluxo
sanguíneo capilar, com o potencial de causar lesão traqueal isquêmica, e pressões abaixo de
18 mmHg podem aumentar o risco de aspiração.10 Também há vários casos de ruptura da
traqueia ou seus relatos na medicina veterinária, ocasionando pneumotórax,
pneumomediastino e/ou enfisema subcutâneo.11
Figura 3.6 Dois tubos endotraqueais usados para anestesia em grandes animais. Estes
tubos costumam ser de silicone e fabricados com um funil adaptador, também de silicone,
que é compatível com a peça em forma de Y da maioria dos circuitos respiratórios para
anestesia em grandes animais. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services,
Rockwood, Ontário, Canadá.
Figura 3.7 O tubo endotraqueal de cima tem um manguito de alto volume e baixa pressão,
enquanto o tubo de baixo é um exemplo de um manguito de alta pressão e baixo volume.
Notar o volume que pode ser associado ao primeiro, em comparação com o segundo. O
volume associado a alguns manguitos pode limitar o tamanho do tubo endotraqueal, o que
pode causar problemas em pacientes muito pequenos. Entretanto, os manguitos de alto
volume e baixa pressão podem ajudar a reduzir o dano endotraqueal resultante da
hiperinsuflação do manguito. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services,
Rockwood, Ontário, Canadá.
Um método confiável para assegurar que as pressões do manguito estejam dentro da
faixa recomendada é usar um monitor de manguito para insuflar aqueles de volume alto e
pressão baixa. Um monitor de manguito é essencialmente um manômetro de pressão baixa,
similar ao usado para medir a pressão arterial com o Doppler, inserido ao balão-piloto do
manguito para fornecer uma medida da pressão dentro dele. Há outros guias de insuflação
de manguito disponíveis no comércio para o mercado humano que podem ser adaptados
para uso veterinário (Figura 3.8). Como alternativa, é mais comum usar um teste de
vazamento, que é realizado insuflando-se o manguito até não se ouvir mais um vazamento,
enquanto são mantidas pressões na via respiratória de 20 a 30 cmH2O. O balão-piloto usado
para insuflar o manguito de um tubo endotraqueal é conectado ao manguito por um canal
incorporado no tubo endotraqueal e, normalmente, inclui uma seringa com sistema de
válvula de vedação ativado automaticamente. No entanto, também há balões-pilotos sem
válvulas e sem sistema de autovedação, que precisam ser fechados com uma pinça ou
rolha.
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Figura 3.8 Pode-se usar um guia ou monitor de insuflação de manguito para avaliar as
pressões dentro do tubo endotraqueal e ele pode ajudar a evitar lesão traqueal secundária a
pressões excessivas sobre a parede traqueal. Há vários estilos disponíveis. Fonte: Craig
Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Recentemente, foi lançado no mercado veterinário um tubo endotraqueal autosselante
sem manguito (Safe-SealTM, Innovative Animal Products, Rochester, MN, EUA, 55901),
com uma série de orlas aneladas flexíveis na extremidade que fica no paciente e se
deformam, adaptando-se aos contornos da traqueia, formando uma vedação contra a parede
traqueal, que elimina a necessidade de insuflação do manguito (Figura 3.9). Atualmente,
não há estudos de pesquisa independentes avaliando a efetividade deste tubo para uso na
anestesia veterinária. Ele está disponível em um número apenas limitado de diâmetros
internos e difere de um tubo endotraqueal convencional por não ter o olho de Murphy nem
o manguito inflável.
Tubos endotraqueais para isolamento de um pulmão
Além dos tubos endotraqueais que acabamos de descrever, existem outros projetados
especialmente para isolar e ventilar um só pulmão. As indicações para o uso destes tubos
incluem melhora das condições cirúrgicas em vários procedimentos torácicos (i.e.,
toracoscopia), controle de contaminação ou hemorragia e uso nas circunstâncias em que há
patologia unilateral. Em geral, há três métodos de isolamento ou ventilação de um único
pulmão: um tubo de lúmen duplo (TLD), um bloqueador brônquico ou o uso de um tubo
endotraqueal padrão longo.
É provável que a intubação endobrônquica para a ventilação ou o isolamento de um
único pulmão seja menos desejável, pois ela proporciona um controle menos direto para
fazer alterações no pulmão não intubado. Contudo, não requer equipamento especializado,
além de um tubo endotraqueal com comprimento suficiente, e é relativamente fácil de
fazer. Tem sido usada com sucesso em cães e pode ser uma alternativa quando não se
dispõe de TLDs e bloqueadores brônquicos.12,13
Os TLDs tendem a ser a opção preferida na medicina humana. Todos os TLDs
disponíveis no comércio foram projetados especificamente para pacientes humanos e
adaptados para uso em cães. Vários tipos deles foram avaliados em cães de uma grande
variedade de tamanhos e raças.14–17 Os TLDs, na verdade, consistem em dois tubos unidos
em um lúmen único e estão disponíveis para o lado direito e o esquerdo (Figura 3.10),
conforme o brônquio principal ao qual deve adaptar-se. A maioria dos TLDs é projetada
com uma extremidade distal angulada para facilitar a colocação em um ou outro brônquio.
Os três estilos mais comuns são o Robertshaw, o Carlens e o White. Eles têm dois
manguitos elípticos, um para ocluir a traqueia e outro para ocluir o brônquio (Figura 3.11).
O manguito brônquico e o balão-piloto normalmente são azuis, para diferenciá-los do
manguito traqueal.
Figura 3.9 Um exemplo de tubo endotraqueal autosselante (A). Ele não tem manguito inflável
e, em vez disso, contém uma série de orlas moles flexíveis para dar segurança à via
respiratória (B). Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood,
Ontário, Canadá.
Figura 3.10 Um exemplo de tubo endotraqueal de lúmen duplo esquerdo de Robertshaw. Os
TLDs podem ser usados para ventilar seletivamente um ou ambos os campos pulmonares
em cães de tamanho apropriado. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia
Services, Rockwood, Ontário, Canadá. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
O formato e o projeto dos manguitos brônquicos direitos variam para facilitar a
ventilação do lobo pulmonar direito superior em seres humanos. O uso de tubos direitos em
cães pode resultar em maior incerteza na colocação e falhas, pois o brônquio do lobo
pulmonar cranial direito do cão se ramifica mais proximal que no ser humano, e o
manguito brônquico pode ocluir o brônquio ou ocorrer falha no isolamento completo do
hemitórax. Em geral, os tubos esquerdos são usados com maior frequência e podem ser
efetivos tanto nos procedimentos do lado esquerdo como do direito. Mesmo se houver
necessidade de pinçamento ou transecção proximal do brônquio principal esquerdo, o tubo
do lado esquerdo pode simplesmente ser retirado da traqueia, de modo que a parte distal do
tubo no brônquio não interfira no pinçamento. O lúmen interno da parte traqueal do tubo é
oval ou em forma de D e os tamanhos são projetados usando-se a escala francesa, que varia
de 26 a 41. O lúmen reduzido aumenta a resistência à respiração, em comparação com o
lúmen de um tubo de tamanho padrão apropriado, mas isto é superado pelo uso frequente
de ventilação com pressão positivaintermitente nestes casos. Os TLDs permitem que o
anestesista ventile cada campo pulmonar independentemente do outro ou ambos em
conjunto, sem trocar ou mover o tubo, mas requer desconexão e reconexão do circuito
anestésico ao adaptador apropriado do tubo endotraqueal (brônquico ou traqueal) ou
ambos, usando-se um adaptador com peça em Y (Figura 3.12).
Figura 3.11 Imagem de perto demonstrando a extremidade distal de um tubo endotraqueal
de lúmen duplo Robertshaw esquerdo. Notar o ângulo da extremidade distal do tubo e os
dois manguitos. O manguito azul mais distal é o brônquico. Fonte: Craig Mosley, Mosley
Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
A capacidade de ventilar de maneira seletiva cada campo pulmonar ou ambos
simultaneamente é uma vantagem distinta sobre os sistemas de bloqueio brônquico ou
intubação endotraqueal, quando as condições cirúrgicas exigem operar em ambos os lados
do tórax. Contudo, os tamanhos que costumam estar disponíveis limitam o uso dos TLDs
em cães de 5 a 20 kg de peso. Alguns TLDs (Carlens, White) também têm incorporado um
gancho de carina projetado para ajudar na colocação apropriada do tubo e evitar
movimentação após o posicionamento. Em animais, esta modificação, na verdade, pode ser
prejudicial em vez de contribuir para a colocação correta do tubo.14 Também é preciso
cuidado ao colocar TLDs com um gancho de carina, para assegurar que ele não se prenda
em quaisquer tecidos ou estruturas ao se introduzir o tubo na traqueia. Por isso, é provável
que o TLD Robertshaw esquerdo seja o tipo mais versátil para uso em cães. Em animais, a
colocação correta de um TLD em geral é confirmada por visualização direta, usando-se um
broncoscópio de pequeno diâmetro. Recentemente, também foi descrita uma técnica
toracoscópica assistida.14 A colocação correta e completa também é confirmada pela
ventilação de ambos os campos pulmonares, direito e esquerdo, auscultando-se os sons
pulmonares. A colocação correta e completa deve ventilar todos os campos pulmonares
pretendidos (i.e., direito ou esquerdo), sem ventilar qualquer um dos campos do lado
contralateral. Embora a colocação às cegas de alguns tubos seja possível, está associada a
um índice de falhas relativamente alto no sentido da colocação correta e completa do
tubo.14 Pequenos movimentos do tubo e/ou do paciente podem anular a colocação correta e
completa, ocasionalmente com prolapso do manguito brônquico para a traqueia, causando
obstrução completa da via respiratória. É necessário vigilância por parte do anestesista para
reconhecer e corrigir quaisquer problemas de posicionamento que possam ocorrer (p. ex.,
desinsuflação do manguito brônquico).
Figura 3.12 Os TLDs podem ser usados para ventilar (ou colapsar) cada campo pulmonar
independentemente ou ambos ao mesmo tempo (A). A configuração do adaptador
necessário para ventilação (ou colapso) de um campo pulmonar independente e (B) o uso de
um adaptador em Y para facilitar a ventilação simultânea de ambos os campos pulmonares.
Notar o balão-piloto azul e o tubo azul correspondentes à parte brônquica do tubo. Fonte:
Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Os bloqueadores brônquicos representam outro sistema para facilitar o isolamento ou a
ventilação de um pulmão em cães (Figura 3.13).13,15,18,19 Na anestesia humana, em geral são
usados quando o tamanho do paciente impede o uso de um TLD ou há anormalidades ou
diferenças anatômicas que impeçam a adaptação ideal de um tubo. O fato de serem muito
adaptáveis para uso em uma ampla variedade de tamanhos de pacientes e não tão
específicos em termos anatômicos como os TLDs constitui vantagens distintas de seu uso
na anestesia veterinária. Entretanto, não é possível a ventilação pulmonar independente
sem retirá-los e recolocá-los no brônquio contralateral.
Os bloqueadores brônquicos são essencialmente cateteres longos, com um manguito ou
balão inflável elíptico ou redondo na ponta (Figura 3.14). Os manguitos e balões-pilotos da
maioria dos bloqueadores brônquicos projetados são azuis para diferenciá-los daqueles dos
tubos endotraqueais. Como seria esperado, cateteres de Foley ou do tipo balão, usados
como bloqueadores brônquicos, não seguem este esquema de cor. Os bloqueadores
brônquicos podem ser usados coaxialmente ou em paralelo com um tubo endotraqueal
padrão. Vários adaptadores giratórios são comercializados com bloqueadores brônquicos
para facilitar o uso coaxial. Os adaptadores giratórios conectam-se ao adaptador do tubo
endotraqueal e têm saídas para a passagem do bloqueador brônquico, um broncoscópio e
um conector para o circuito anestésico (Figura 3.15).
Figura 3.13 Um exemplo de sistema de bloqueio brônquico de uso comum em veterinária. O
sistema consiste em um bloqueador brônquico (cateter com balão na ponta) e um adaptador
giratório, que permite a colocação coaxial do bloqueador. Fonte: Craig Mosley, Mosley
Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
As saídas são projetadas de maneira a impedir vazamento e fixar o bloqueador
brônquico assim que for colocado. Também há um produto coaxial para uso humano no
comércio (tubo Univent®, Teleflex Inc., Limerick, PA, EUA), que incorpora o bloqueador
brônquico em um canal que passa pelo lúmen do tubo endotraqueal. Todavia, o
comprimento do bloqueador brônquico é limitado e pode não ser suficiente para pacientes
maiores. Também se pode usar um cateter com balão (de Fogarty ou Foley) como
bloqueador brônquico, colocado em paralelo com o tubo endotraqueal ou coaxialmente
com um adaptador modificado para isso (Figura 3.14).
Figura 3.14 O cateter amarelo (mais externo) com o óbvio balão-piloto é projetado
especificamente para uso como um bloqueador brônquico. O cateter interno mais curto é um
cateter de Foley com balão na ponta. Embora os cateteres de Foley não sejam projetados
para uso como bloqueadores brônquicos, têm sido colocados com tubos endotraqueais e
usados com sucesso para bloqueio brônquico, mas seu uso e sua colocação não são tão
simples como os de um bloqueador brônquico projetado para isso. Fonte: Craig Mosley,
Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 3.15 Um exemplo do adaptador de via respiratória fornecido com o Arndt
Endobronchial Blocker™ (Cook Medical, Bloomington, IN, EUA). O adaptador é colocado
entre o do tubo endotraqueal e o circuito respiratório. Na saída para a direita, encaixa-se no
adaptador do tubo endotraqueal; as saídas que se movimentam em sentido horário incluem a
saída brônquica (com uma adaptação anular de compressão), uma saída para um
broncoscópio e a saída do circuito do paciente. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary
Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Os bloqueadores brônquicos requerem visualização direta com broncoscópio de fibra
óptica para a colocação correta. Um dos únicos aspectos em que os bloqueadores
brônquicos superam os TLDs é que podem ser usados para isolar um único lobo pulmonar,
além do hemitórax inteiro. O bloqueador brônquico pode ser direcionado para o brônquio
para ser bloqueado pela manipulação direta de sua parte proximal ou pela colocação de
uma guia metálica no brônquio a ser bloqueado, deslizando o bloqueador sobre ela. Um
bloqueador brônquico (Arndt Endobronchial BlockerTM, Cook Medical, Bloomington, IN,
EUA) tem uma pequena alça metálica que sai da sua extremidade distal (Figura 3.16). A
alça pode ser usada para facilitar a colocação, deslizando-a sobre a extremidade do
broncoscópio. Assim que se consiga a colocação correta, pode-se insuflar o balão ou
manguito, impedindo a ventilação daquela região. Deixa-se então que o pulmão colapse,
abrindo-se o canal do cateter do bloqueador brônquico. O canal aberto pode ser usado para
aplicação de pressão positiva contínua da via respiratória (CPAP, de continuouspositive
■
airway pressure), insuflação de oxigênio e/ou aspiração. A colocação do bloqueador
brônquico no brônquio direito pode ser um desafio, por causa do ramo proximal do lobo
pulmonar cranial. O prolapso de um bloqueador brônquico na traqueia pode ocasionar
obstrução completa da via respiratória, mais provável quando a colocação é proximal no
brônquio e/ou se o tubo montado com o bloqueador brônquico for retirado
inadvertidamente ao se mover ou manipular o paciente.
Dispositivos supraglóticos para via respiratória
Tais dispositivos (DSGVRs ou SGADs), também conhecidos como máscaras laríngeas
para vias respiratórias (MLVRs ou LMAs, de laryngeal mask airways), estão ficando cada
vez mais populares para uso veterinário. Há um grande número de produtos projetados para
os seres humanos que têm sido adaptados para uso veterinário. No entanto, estes produtos
foram otimizados especificamente para a anatomia orolaríngea/faríngea de seres humanos e
podem não servir bem para a anatomia variada, o tamanho do paciente, as espécies e as
raças comumente encontradas na medicina veterinária. O uso apropriado destes produtos é
importante porque um SGAD impróprio e/ou a escolha inadequada de um paciente podem
levar a dificuldades ou falhas na colocação, dano aos tecidos da região orofaríngea e/ou
proteção inapropriada e permeabilidade das vias respiratórias. Recentemente, foi lançado
no mercado um SGAD veterinário específico (v-gel® para gatos e coelhos, Docsinnovent
Ltd, Londres, RU), projetado para uso em gatos e coelhos (Figura 3.17).
Figura 3.16 A extremidade distal de um Arndt Endobronchial Blocker™ (Cook Medical,
Bloomington, IN, EUA) mostrando a alça metálica usada para facilitar a colocação adequada
usando-se um broncoscópio. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services,
Rockwood, Ontário, Canadá.
■
Figura 3.17 Máscaras laríngeas específicas veterinárias (v-gel®) projetadas para uso em
gatos (A) e coelhos (B). Elas podem ser usadas como alternativas à intubação traqueal e são
mais fáceis de colocar que tubos endotraqueais em algumas espécies. Fonte: Craig Mosley,
Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Os SGADs representam uma alternativa à intubação endotraqueal para manutenção de
uma via respiratória patente, e há alguma evidência de que sua colocação seja mais simples
e rápida que a dos tubos endotraqueais em algumas espécies.20–22 Também há alguma
evidência de que a necessidade de anestésico é menor com a colocação de um SGAD, em
comparação com um tubo endotraqueal. A colocação dos SGADs não requer o uso de um
laringoscópio e eles não entram na laringe ou na traqueia. Um dispositivo típico consiste
em um tubo, similar a um tubo endotraqueal, conectado a uma máscara elíptica que tem
uma borda externa inflável. Quando colocados e insuflados corretamente, formam uma
vedação em torno da glote. Os critérios para corrigir a colocação de um SGAD foram
descritos em várias espécies e devem ser revistos antes do uso destes dispositivos.20,22,23
SGADs colocados e insuflados corretamente não estão associados a maior vazamento de
gases anestésicos, em comparação com tubos endotraqueais, e a ventilação com pressão
positiva mediante o uso de um SGAD foi realizada com sucesso e avaliada em várias
espécies veterinárias.6,8,20,24–26 O uso de SGADs ainda é relativamente comum na medicina
veterinária, mas, à medida que seu uso aumenta e mais estudos prospectivos em grande
escala são completados, podem ser detectadas mais vantagens e desvantagens relacionadas
com eventos relativamente raros (p. ex., refluxo gastresofágico e aspiração subsequente,
irritação significativa da via respiratória após a extubação).
Laringoscópios
Consistem em um cabo e uma lâmina iluminada, sendo usados para ajudar na intubação
traqueal e na avaliação orofaríngea durante a intubação. Infelizmente, os laringoscópios em
geral são considerados uma peça opcional do equipamento relacionado com anestesia, mas
seu uso apropriado pode ser vital para a intubação bem-sucedida em alguns pacientes (p.
ex., os braquicefálicos e aqueles com traumatismo laríngeo/oral). Qualquer que seja a
necessidade absoluta de intubação assistida com laringoscópio, seu uso é recomendado em
todas as intubações para assegurar que o anestesista mantenha suas habilidades motoras e a
coordenação para usar adequadamente um laringoscópio e, assim, possa realizar uma
avaliação orofaríngea.
Há vários estilos e tipos de laringoscópios e lâminas disponíveis. Alguns laringoscópios
têm uma lâmina fixa (i.e., de tipo e tamanho determinados) e podem ser feitos de plástico,
enquanto outros são projetados para uso com lâminas de vários tamanhos e estilos, sendo
feitos de aço inoxidável. Como na medicina veterinária há uma grande variedade de
tamanhos de pacientes, com configurações diferentes da cavidade oral, a opção de usar
múltiplas lâminas é uma vantagem significativa ao se escolher um laringoscópio. O
tamanho do cabo também pode variar e, embora isto raramente cause impacto no uso
funcional do laringoscópio, um cabo menor pode ser mais confortável e fácil para alguns
anestesistas manipularem, em particular quando usados para intubar pacientes muito
pequenos. Em geral, os cabos são específicos para iluminação com fibra óptica ou bulbo na
lâmina, embora haja alguns cabos que possam aceitar qualquer tipo de sistema de
iluminação da lâmina. Não há uma vantagem nítida de um sistema de iluminação sobre
outro.
Existem dois tipos de lâminas usadas na medicina veterinária, a MacIntosh e a Miller.
Ambas são comercializadas em vários tamanhos (000 a 5). A MacIntosh é uma lâmina
curva com flange (ou orla) vertical proeminente, enquanto a Miller é uma lâmina reta com
flange vertical menos proeminente; ambas são adequadas para intubação da maioria dos
pacientes e a decisão de usar uma ou outra costuma ser determinada pela preferência
pessoal (Figura 3.18). Entretanto, o flange proeminente da MacIntosh pode interferir na
visualização da laringe, quando usada para intubar animais (ver adiante). Além das lâminas
de tamanho padrão disponíveis na medicina humana, também existem lâminas do estilo
Miller extremamente longas (cerca de 300 mm), úteis para intubar suínos, camelídeos,
ovinos e caprinos.
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■
Figura 3.18 Cabo de laringoscópio com lâminas de Miller (no alto) e MacIntosh (abaixo).
Notar o flange vertical mais proeminente na MacIntosh. Este flange pode prejudicar a
visualização da laringe ao se intubar um paciente em decúbito esternal usando-se a mão
direita. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário,
Canadá.
É interessante o fato de que a maioria das lâminas de laringoscópios e tubos
endotraqueais destinados a uso humano seja projetada para anestesistas que usam a mão
direita para passar o tubo endotraqueal, enquanto seguram o laringoscópio com a esquerda.
O bisel do tubo endotraqueal fica para a esquerda, se o tubo for visto a partir do aspecto
côncavo, e o flange da lâmina do laringoscópio normalmente fica à direita da lâmina,
quando ela é vista do alto. Esta configuração proporciona uma ótima visualização da
laringe quando se intuba um paciente na posição supina (decúbito dorsal), caso em que o
laringoscópio é mantido com a superfície côncava para cima. Contudo, a maioria dos
animais é intubada em decúbito esternal, situação em que o flange do laringoscópio na mão
esquerda pode obscurecer a visualização, e o bisel do tubo endotraqueal será pequeno para
melhorá-la quando na mão esquerda. Há lâminas MacIntosh para uso à esquerda que
podem ser mais apropriadas para a intubação rotineira de espécies veterinárias, pois tais
lâminas colocam o flange no lado esquerdo da lâmina, melhorando a visualização da área
laríngea quando o laringoscópio é segurado com a mão esquerda em posição ereta. Como o
flange da lâmina Miller é menos proeminente, não há necessidade real de um projeto para a
mão esquerda.
Auxílios e técnicas para intubação
A intubação orotraqueal na maioria dos animais não requer qualquerequipamento especial,
além do uso de um laringoscópio e familiaridade com a anatomia normal do paciente.
Todavia, há circunstâncias e situações resultantes de aspectos anatômicos, patologia ou
traumatismo que dificultam ou impossibilitam a intubação. É importante que o anestesista
esteja familiarizado com as técnicas alternativas e preparado para usá-las, de modo a
conseguir uma via respiratória. As seções a seguir mostram algumas opções disponíveis, o
equipamento associado e descrevem as técnicas em termos gerais. Para detalhes mais
específicos, o leitor deve consultar os capítulos deste livro sobre as espécies ou outras
referências sobre anestesia veterinária.27
Intubação nasotraqueal
É uma técnica útil para procedimentos que envolvem a cavidade oral em que um tubo
endotraqueal pode impedir ou limitar o acesso cirúrgico ou diagnóstico, ou ser usada para
procedimentos em animais conscientes sedados que não toleram um tubo orotraqueal, mas
precisam de suplementação de oxigênio e suporte. A intubação nasotraqueal também pode
ser usada com segurança para a administração de anestésicos inalatórios para indução
anestésica em alguns animais (potros e bezerros).28,29 A técnica para intubação nasotraqueal
foi descrita em potros, bezerros, cavalos, camelídeos, coelhos e um canguru, mas
certamente foi empregada e não relatada em muitas outras espécies de animais.28–32
As características de uma intubação nasotraqueal ideal incluem um tubo com curvatura
mínima e comprimento adequado para passar distal à laringe. O tubo deve ser feito de
material inerte (p. ex., borracha de silicone) e ter paredes relativamente finas, para
maximizar o diâmetro interno, embora isso possa aumentar o risco de compressão ou
dobramento do tubo. Manguitos de baixo volume e alta pressão costumam ser menos
volumosos e podem ser menos traumáticos durante a colocação, mas os de alto volume e
baixa pressão podem ser melhores no caso de anestesia mais prolongada. O tamanho do
tubo vai depender da espécie e do tamanho do paciente, mas, em geral, será menor do que
um tubo orotraqueal de tamanho apropriado. O diâmetro interno menor pode aumentar a
resistência ao fluxo de gás e ser um problema para alguns pacientes que estejam respirando
espontaneamente.
A intubação nasotraqueal envolve a passagem de um tubo endotraqueal de tamanho
apropriado pela narina, pelo meato nasal e pela laringe até a traqueia. Um gel contendo
lidocaína pode facilitar a colocação e proporciona lubrificação para o tubo, devendo ser
aplicado na narina e na parte rostral da passagem nasal, antes de se avançar o tubo em
animais acordados ou sedados. Um lubrificante hidrossolúvel estéril sem lidocaína é
apropriado para pacientes anestesiados. O tubo deve ser passado com delicadeza, e pode ser
necessária alguma rotação para facilitar a passagem entre os cornetos nasais.
Ocasionalmente, ocorre hemorragia nasal ou outro dano tecidual durante esse
procedimento, em particular se for empregada força excessiva ou um tubo muito grande
com relação às vias nasais, ou se o tubo for passado no meato nasal incorreto. Em geral, a
cabeça e o pescoço do paciente devem ser estendidos para facilitar a passagem do tubo
desde a nasofaringe até a traqueia. No entanto, por causa das diferenças entre as espécies,
pode ser necessário um posicionamento alternativo ou mais manipulação do
posicionamento da cabeça, do pescoço e da laringe.
O ar deve circular livremente através do tubo, colocado corretamente durante a
ventilação espontânea. Pode-se confirmar logo de início se o tubo endotraqueal foi
colocado corretamente usando-se o bulbo de uma seringa adaptada à sua extremidade.
Assim que o tubo estiver no lugar certo, o bulbo pode ser esvaziado e adaptado ao tubo; se
ele se expandir logo, deve estar em uma via respiratória e, se isso não ocorrer, é provável
que tenha entrado no esôfago (Figura 3.19). Para uma confirmação definitiva da colocação
correta do tubo, os sons pulmonares devem ser auscultados durante a ventilação manual
■
e/ou verificando-se a confirmação da onda na capnografia.
A extubação após intubação nasotraqueal deve ser feita com cuidado. Após a
desinsuflação do manguito, deve-se retirar o tubo devagar e deliberadamente, com a cabeça
do paciente contida, para evitar quaisquer movimentos espasmódicos súbitos. A extubação
rápida e sem cuidado pode causar hemorragia nasal.
Figura 3.19 Pode-se usar um bulbo de aspiração adaptado à extremidade do tubo
endotraqueal para a avaliação rápida da intubação endotraqueal correta. O bulbo é
desinsuflado e adaptado ao tubo, usando-se um adaptador de tamanho apropriado. Se o tubo
endotraqueal estiver na traqueia, o bulbo deve voltar a ficar insuflado imediatamente, mas, se
estiver no esôfago, em geral isso não vai acontecer. Esta técnica proporciona uma avaliação
rápida da intubação correta, quando a visualização direta não é possível (i.e., intubação
nasotraqueal), mas sempre deve ser usada em conjunto com outros métodos para se
confirmar a intubação endotraqueal apropriada (i.e., observação da onda à capnografia ou
auscultação dos sons pulmonares durante a ventilação manual). Fonte: Thomas Riebold,
College of Veterinary Medicine, Oregon State University, Corvallis, Oregon, EUA.
Reproduzida, com autorização, de Thomas Riebold.
Técnicas orientadas por guia metálica ou tubo
Às vezes, são empregadas técnicas orientadas por guia metálica ou tubo, quando a
visualização direta da abertura laríngea não é possível ou está obscurecida. Isto costuma
resultar de características anatômicas específicas da espécie (p. ex., coelhos, raças caninas
braquicefálicas) e do tamanho do paciente com relação ao equipamento disponível. Por
exemplo, o laringoscópio pode ser muito pequeno para ser efetivo em uma vaca, em que se
costuma usar a palpação manual e um tubo-guia de diâmetro menor para facilitar a
passagem do tubo endotraqueal desejado; em pacientes muito pequenos, a presença
simultânea de um laringoscópio e um tubo endotraqueal pode obscurecer a visualização,
podendo-se colocar logo de início uma guia metálica fina para facilitar a intubação.33
Em alguns pacientes, traumatismo ou condições patológicas (pólipo ou massa
nasofaríngeos) podem obscurecer a abertura laríngea, ficando apenas uma pequena parte
visível. Em tais circunstâncias, pode-se introduzir um tubo ou guia metálica de diâmetro
pequeno para facilitar a colocação de um tubo endotraqueal do tamanho apropriado (Figura
3.20). A técnica envolve o uso de uma guia (metálica ou tubo) com diâmetro externo
menor do que o diâmetro interno do tubo endotraqueal que se pretende introduzir. Essa
guia também deve ter um comprimento suficiente para possibilitar a intubação completa
(cerca de metade da distância desde a cartilagem cricóidea até a entrada torácica),
permitindo ainda que o tubo seja colocado sobre ela e uma parte dela fique disponível para
o operador poder segurar enquanto avança o tubo (Figura 3.21). O tubo ou guia metálica
deve ter a extremidade cega (romba) para não causar dano à traqueia ou às estruturas
associadas. Guias metálicas associadas a alguns cateteres intravenosos (p. ex., cateteres
jugulares de lúmen múltiplo) têm a extremidade romba e servem como guias excelentes
para alguns pacientes de pequeno porte. Em primeiro lugar, coloca-se a guia de maneira
apropriada e, em seguida, o tubo endotraqueal sobre ela e através da abertura laríngea às
cegas; ocasionalmente, é necessário fazer uma leve rotação com o tubo, e passá-lo através
da laringe durante a inspiração, quando as aritenoides estão completamente abduzidas,
facilitando a passagem suave. A guia é então removida e o tubo, fixado no lugar.
■
■
Figura 3.20 Exemplos de combinações de várias guias metálicas e tubos para intubação
endotraqueal orientada. Coloca-se primeiro, na traqueia, uma guia metálica ou tubo de
diâmetro menor, e muito mais fácil de introduzir, do que o tubo endotraqueal do tamanho
apropriado. Em seguida, passa-se o último sobre a guia, normalmente sem mais
visualização. Assim que se consegue fazera intubação endotraqueal, remove-se a guia.
Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Técnica orientada por endoscópio
A laringoscopia com um endoscópio flexível ou rígido pode ser útil para ajudar a intubação
em pacientes com anatomia anormal ou processos mórbidos que envolvam a faringe, a
cabeça ou o pescoço. Também costuma ser usada em pacientes nos quais se pode tentar a
intubação usando visualização direta (p. ex., coelhos pigmeus e outros pequenos
mamíferos). Dependendo da espécie e das condições específicas, pode-se colocar o
endoscópio dentro do tubo endotraqueal para orientar a intubação diretamente ou passá-lo
por via oral ao lado do tubo endotraqueal para orientar visualmente a colocação correta.
Coelhos e outros pequenos mamíferos são intubados frequentemente empregando-se essa
técnica.34 Quando necessário, os endoscópios também podem ser usados para facilitar a
intubação nasotraqueal. Esta técnica pode ser particularmente vantajosa em equinos (e
outros grandes animais) com anatomia orofaríngea, laríngea e/ou nasal anormal, em que a
visualização direta com um laringoscópio é praticamente impossível sem equipamento
especializado adaptado.
Trocadores de tubo endotraqueal
Às vezes é necessário trocar os tubos endotraqueais durante um procedimento cirúrgico ou
diagnóstico em um animal anestesiado, por falha do manguito ou quando é preciso usar um
tubo de tamanho ou comprimento alternativo. Pacientes posicionados e já com os campos
cirúrgicos para a cirurgia, em geral, não estão em uma situação ideal para a intubação. A
troca do tubo orientada por uma guia metálica ou outro tubo provavelmente é uma técnica
mais fácil e eficiente de fazer o procedimento. Dependendo do tamanho do paciente,
podem ser usados trocadores padrões comerciais disponíveis para uso humano. Como
alternativa, pode-se usar qualquer tubo ou guia metálica de diâmetro e comprimento
suficientes, como, por exemplo, sondas gástricas e cateteres metálicos.
■
Figura 3.21 Diagrama ilustrando a passagem de um tubo endotraqueal na traqueia de um
cão, usando-se um dispositivo que serve como guia (cateter urinário). Fonte: Hartsfield SM.
Alternate methods of endotracheal intubation in small animals with emphasis on patients with
oropharyngeal pathology. Tex Vet Med 1985; 47:25. Reproduzida, com autorização, de
TVMA.
Para trocar tubos endotraqueais, insere-se a guia (metálica ou tubo) através do tubo
endotraqueal original para a área da traqueia mesocervical. Deve-se notar que, se o paciente
estiver sendo mantido sob anestesia inalatória, é melhor interrompê-la durante a troca do
tubo. Dependendo do tempo necessário para trocar o tubo, a profundidade da anestesia
pode tornar-se muito leve, devendo-se ter à mão um anestésico intravenoso e um meio de
administrá-lo sem demora. A seguir, o manguito do tubo endotraqueal é desinsuflado e o
tubo endotraqueal é empurrado sobre a guia, sem removê-la da traqueia. Em seguida, o
novo tubo endotraqueal é manobrado através da laringe e para a traqueia, usando-se a guia
para direcionar sua passagem. O manguito do novo tubo é insuflado para proteger a via
respiratória, e o novo tubo é fixado da maneira apropriada para a espécie em questão.
Intubação retrógrada
Se a visualização direta de pelo menos uma parte da glote for impossível, pode-se fazer a
intubação retrógrada, que foi avaliada como uma técnica alternativa para a intubação
endotraqueal em camelídeos e camundongos da América do Sul,35,36 além da realização de
um estudo cadavérico em coelhos.37 A técnica envolve essencialmente a passagem de uma
agulha através da pele da parte ventral do pescoço e para a traqueia, entre os anéis traqueais
superiores. Em pacientes humanos, a agulha é passada através da membrana cricotireóidea.
Uma guia metálica é então manobrada através da agulha rostralmente para a laringe, a
faringe e a cavidade oral, até que possa ser usada como guia para a passagem do tubo
endotraqueal (Figura 3.22). O tubo endotraqueal é então passado sobre a guia e manipulado
na laringe. Depois que a extremidade do tubo endotraqueal está dentro da laringe, a agulha
e o tubo-guia são removidos, e o tubo endotraqueal é manipulado em sua posição final,
com a extremidade do manguito perto da entrada torácica. O manguito deve ficar caudal ao
local de punção da agulha hipodérmica, para evitar forçar gases subcutaneamente ou para o
mediastino durante a ventilação com pressão positiva. Enfisema subcutâneo e pneumotórax
são complicações possíveis com esta técnica.
Figura 3.22 Ilustração da intubação usando-se um dispositivo como guia retrógrada em um
cão. Cateteres ou outros dispositivos metálicos usados como guias são ótimos para este
procedimento, graças ao seu pequeno diâmetro. Esta técnica deve ser reservada para os
casos em que não se pode fazer a intubação por outros métodos. Fonte: Hartsfield SM.
Alternate methods of endotracheal intubation in small animals with emphasis on patients with
oropharyngeal pathology. Tex Vet Med 1985; 47:25. Reproduzida, com autorização, de
■
TVMA.
Traqueostomia
É possível fazer uma traqueostomia temporária para manejo da via respiratória durante
anestesia, porém, como é um procedimento invasivo, ela costuma ser reservada para os
pacientes que, mesmo com assistência orientada, a intubação oro ou nasotraqueal não é
possível em decorrência da anatomia, das patologias ou do procedimento cirúrgico em
questão. Em alguns casos, pode-se recomendar uma traqueostomia para facilitar um
procedimento cirúrgico que envolva a orofaringe, embora um tubo de faringostomia possa
ser uma alternativa mais desejável, se apropriado. Também se pode colocar um tubo de
traqueostomia quando há uma expectativa razoável de que o paciente venha a precisar de
traqueostomia após o procedimento anestésico (p. ex., ressecção incompleta de tumor
laríngeo). Ocasionalmente, os pacientes podem chegar para receber anestesia já com uma
traqueostomia de emergência, em decorrência de obstrução aguda da via respiratória.
É relativamente simples fazer a intubação via traqueostomia, mas pode ser complicado
em pacientes com traqueia de diâmetro muito pequeno ou naqueles com anéis traqueais
muito espessados e calcificados (p. ex., algumas raças caninas braquicefálicas). Pode-se
usar um tubo endotraqueal padrão ou de traqueostomia para a intubação, porém é preciso
cuidado ao usar um tubo endotraqueal de comprimento padrão, pois facilmente pode
resultar em intubação endobrônquica. Em geral, os tubos de traqueostomia são curtos, têm
uma curvatura pronunciada e um estilete interno para facilitar a colocação (Figura 3.23). A
curvatura também permite fixar o tubo achatado contra o pescoço do paciente e os tubos
são normalmente fixados com um adaptador padrão de 15 mm para tubo endotraqueal,
manguitos infláveis e balões-pilotos, embora muitos dos tubos de tamanho menor não
tenham manguito. Alguns tubos de traqueostomia também têm uma cânula interna
removível, para facilitar a limpeza e a manutenção mais prolongada nos pacientes. É muito
importante cuidar do tubo. Tubos negligenciados que não são limpos regularmente podem
ficar obstruídos por muco, que resseca dentro do lúmen.
■
Figura 3.23 Um exemplo de tubo de traqueostomia com manguito e estilete interno para
facilitar a colocação. Alguns tubos também contêm um tubo interno removível que facilita sua
limpeza. Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário,
Canadá.
A traqueostomia tem sido associada a infecção, granulomas, estenose da traqueia, dano
à cartilagem, hemorragia, pneumotórax, enfisema subcutâneo, fístula traqueocutânea ou
traqueoesofágica, aspiração, disfagia e malacia traqueal, motivos pelos quais não se deve
considerar a traqueostomia um procedimento inócuo. As técnicas específicas, indicações e
desfechos são revistos nos textos sobre bovinos, equinos, cães e gatos.38–42
Faringotomia lateral
É uma alternativa para uma traqueostomia e facilita procedimentos cirúrgicos na
mandíbula, no maxilar e na cavidadeoral. Melhora ainda a visualização dentro do campo
operatório durante cirurgia orofaríngea e a oclusão dentária normal, ajudando, assim, na
redução adequada de fraturas mandibulares ou maxilares. Também é uma alternativa
potencialmente menos invasiva a uma traqueostomia quando o manejo da via respiratória
nasal é indesejável ou inviável para facilitar o procedimento cirúrgico.
Esta técnica foi descrita em detalhe em outro texto (Figura 3.24).43 A base da colocação
do tubo envolve a passagem de um tubo endotraqueal com manguito do tamanho ideal e a
realização de uma incisão cutânea rotineira perto do ângulo da mandíbula. Em seguida, são
passadas pinças hemostáticas de ponta romba através da incisão cutânea até a parte caudal
da faringe. Após a remoção do adaptador do tubo endotraqueal, sua extremidade no tubo é
pega e puxada da faringe, através do tecido subcutâneo e da incisão cutânea. O adaptador
do tubo endotraqueal é recolocado e o tubo reconectado ao sistema respiratório para
manutenção. Um tubo colocado corretamente deve ser fixado à pele com esparadrapo e
vários pontos com fio de sutura.
Figura 3.24 Tubo endotraqueal colocado por faringotomia externa em um cão pequeno, para
facilitar a cirurgia orofaríngea. Fonte: Hartsfield SM. Alternate methods of endotracheal
intubation in small animals with emphasis on patients with oropharyngeal pathology. Tex Vet
Med 1985; 47:25. Reproduzida, com autorização, de TVMA.
Técnicas de administração de oxigênio
Usa-se oxigênio suplementar em pacientes anestesiados e criticamente enfermos para
aumentar a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) e promover a liberação de
oxigênio para os tecidos. Quando um paciente está respirando ar ambiente, valores de PaO2
■
inferiores a 80 mmHg indicam o potencial de hipoxemia. Qualquer paciente com
dificuldade respiratória ou aqueles com probabilidade de ter hipoxia no período
perianestésico (p. ex., raças braquicefálicas) devem receber oxigênio suplementar. Se a
PaO2 diminuir para menos de 60 mmHg, está indicada a necessidade de oxigênio
suplementar. Também é importante lembrar que tanto a hemoglobina como a perfusão
tecidual desempenham papéis fundamentais para assegurar a liberação de oxigênio
suficiente para os tecidos e, quando indicado, para evitar hipoxia celular, pode haver
necessidade de transfusões de hemácias e/ou suporte cardiovascular, além do fornecimento
de oxigênio suplementar.
A fração de oxigênio nos gases inspirados (FIO2) tem um papel significativo no
estabelecimento da PaO2. Como regra, o valor da PaO2 deve ser de aproximadamente cinco
vezes o da FIO2 se não houver grandes anormalidades na combinação de ventilação e
perfusão pulmonares. A suplementação com oxigênio pode ser um meio efetivo de corrigir
a hipoxemia em animais com anormalidades da difusão, má combinação entre ventilação e
perfusão e/ou hipoventilação. Além da suplementação com oxigênio, as condições
subjacentes específicas que contribuem para hipoxemia devem ser verificadas quando
possível. A suplementação com oxigênio pode não melhorar de maneira significativa a PaO2
em pacientes com desvios substanciais da direita para a esquerda (desvios pulmonares ou
cardíacos).
Várias técnicas podem ser usadas para administrar oxigênio a pacientes anestesiados e
enfermos. A avaliação da efetividade da suplementação com oxigênio é feita mediante as
respostas clínicas do paciente (p. ex., melhora na cor das mucosas e caráter da ventilação),
medindo-se a FIO2 e monitorando-se a PaO2, a saturação arterial de oxigênio (SaO2) e a
saturação de oxigênio periférico (SpO2). Embora os dados da PaO2 e da SaO2 sejam
confiáveis, requerem amostragem periódica de sangue arterial e o uso de um analisador dos
gases sanguíneos. Pode-se medir a SpO2 pela oximetria de pulso, um método prático de
estimativa não invasiva, a cada momento da saturação de hemoglobina do oxigênio em
animais anestesiados, em recuperação e enfermos.44–51 Várias técnicas para suplementação
de oxigênio são delineadas a seguir e, na Tabela 3.1, há um resumo da FIO2 aproximada
obtida com cada uma das técnicas disponíveis em cães e gatos.
Liberação por máscara
As máscaras para liberação de oxigênio destinadas a animais são úteis para pré-oxigenação
imediatamente antes da indução da anestesia e para pacientes conscientes com dificuldade
respiratória. O uso de máscaras para oxigenação requer atenção constante e alguns
pacientes não as aceitam, a menos que estejam sedados. Ambos os fatores limitam a
efetividade de máscaras em pacientes conscientes. Na verdade, alguns pacientes reagem tão
violentamente à máscara que o aumento no consumo de oxigênio associado à contenção
pode anular os benefícios de uma FIO2 maior. Se a máscara de oxigênio estiver conectada
ao circuito anestésico respiratório, deve-se irrigar o circuito para reduzir os odores
anestésicos e melhorar potencialmente a complacência, mas sua utilidade é variável.
As taxas de fluxo recomendadas para aumentar a FIO2 quando se usa máscara são
variáveis entre as espécies. Por exemplo, têm sido recomendadas taxas de fluxo de 10 a 15
ℓ/min de oxigênio suplementar para aumentar a concentração de oxigênio inspirado para
aproximadamente 35 a 60% em equinos adultos, embora não haja estudos confirmatórios e
a insuflação nasal e a traqueal representem opções melhores e mais práticas em pacientes
maiores. As taxas de fluxo para pacientes menores, inclusive cães e gatos, em geral variam
de 2 a 8 ℓ/min para produzir uma concentração de oxigênio inspirado de 30 a 60%,52 mas
também não há estudos confirmatórios. Com uma máscara bem adaptada, taxas de fluxo de
oxigênio mais altas tendem a produzir valores maiores da FIO2 e menos dióxido de carbono
expirado.
Tabela 3.1 Valores aproximados da FIO2 obtidos com várias técnicas de suplementação de
oxigênio para cães e gatos.*
Técnica FIO2 aproximada obtida Taxa de fluxo
Fluxo por oxigênio 25 a 40 0,5 a 5 ℓ/min
Máscara facial 35 a 60 2 a 8 ℓ/min
Insuflação nasal 30 a 70 100 a 150 mℓ/kg/min
Insuflação traqueal 40 a 60 50 mℓ/kg/min
Gaiolas de oxigênio 25 a 50 Variável
*Estes valores não são aplicáveis a todas as espécies veterinárias durante todas as circunstâncias e dependem da taxa de
fluxo e da característica (frequência e profundidade) da respiração.
Máscaras bem adaptadas devem ser usadas com um sistema respiratório (circuito
anestésico ou bolsa de reanimação manual) que tenha um reservatório capaz de satisfazer
as demandas de volume corrente do paciente ou a máscara tenha ventilação ou válvula,
permitindo o aprisionamento de ar de fora da máscara. Como exemplo, um cão com
volume corrente de 300 mℓ e um período inspiratório de 1 s tem um pico de fluxo
inspiratório de gás de aproximadamente 18 ℓ/min, que excede a taxa de fluxo prático para
oxigênio durante o uso da máscara. Altas taxas de fluxo inspiratório podem ser
acomodadas se a máscara for conectada a um circuito respiratório anestésico apropriado
com uma bolsa como reservatório ou máscara adaptada a uma bolsa de reanimação manual.
Além disso, um sistema respiratório apropriado tem um hiperfluxo que impede a formação
de pressão excessiva com uma máscara bem adaptada. Como alternativa, pode-se usar uma
máscara frouxa que permita a entrada de ar ambiente, mas esse ar reduz a FIO2 inspirada
associada à liberação de oxigênio suplementar.
É fácil adquirir no comércio máscaras faciais para suplementação de oxigênio em
animais (Figura 3.25). A maioria consiste em um cone transparente de plástico adaptado a
um diafragma de borracha preta que pode melhorar a conexão e a vedação em torno da face
do animal. A menos que estejam sedados ou minimamente responsivos por outros motivos,
animais mais conscientes raramente aceitam máscaras faciais no focinho. Embora haja
máscaras faciais destinadas especificamente a animais muito pequenos (Figura 3.26), é
comum o uso de uma seringa de plástico, luvas de látex e um adaptador de tubo
endotraqueal para ‘customizar’ uma máscara facial (Figura 3.27). Cones de trânsito têm
sido adaptadose usados em suínos para liberar anestésicos inalatórios.
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Figura 3.25 Máscaras faciais à venda no comércio para uso específico em animais muito
pequenos. As máscaras são usadas com dois tamanhos de diafragmas intercambiáveis.
Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Insuflação nasal
Insuflação envolve a liberação de oxigênio para a via respiratória do paciente em taxas de
fluxo relativamente altas; o paciente inspira oxigênio e ar ambiente, com as proporções
relativas de cada um sendo determinadas primariamente pela taxa de fluxo de oxigênio e a
de gás durante a inspiração. Pode-se fazer a insuflação por uma variedade de métodos. No
caso de equinos que estejam se recuperando da anestesia, o oxigênio pode ser liberado de
um fluxômetro por um tubo de liberação e para um tubo de insuflação de tamanho
apropriado na cavidade nasal ou na traqueia dos animais. Em geral, são usados tubos
endotraqueais de tamanho apropriado ou sondas gástricas para grandes animais como tubos
nasais. As sondas gástricas intactas têm comprimento suficiente e também podem ser
usadas para insuflação traqueal se avançadas pela cavidade nasal para a traqueia. Na
maioria dos animais conscientes, o oxigênio é insuflado por um cateter nasal cuja ponta é
posicionada na nasofaringe. O cateter costuma ser de borracha macia e o tubo deve ter
várias fenestrações, para minimizar a ocorrência de lesões causadas por fluxo na mucosa
nasofaríngea. No caso de pacientes despertos, instila-se lidocaína a 2% (ou em gel) ou
proparacaína a 0,5% na passagem nasal, com a cabeça e o pescoço do animal estendidos e
elevados para facilitar a passagem do tubo. A colocação envolve a inserção de um cateter
de insuflação de tamanho adequado na passagem nasal e na nasofaringe, a distância sendo
aproximadamente a mesma da ponta do nariz ao canto medial do olho. Há cateteres
projetados especificamente para insuflação nasal (com múltiplas fenestrações) ou eles
podem ser feitos de sondas para alimentação ou de outro tubo não reativo macio e
adaptados à linha de liberação de oxigênio. A parte externa do cateter é fixada à cabeça do
paciente com fita adesiva e/ou suturas ou grampos. Um tubo flexível de comprimento
adequado fornece oxigênio de um fluxômetro e permite que o paciente faça algum
movimento livre em uma gaiola ou baia. A troca do cateter para a via nasal oposta a cada 1
a 2 dias foi recomendada para evitar necrose por pressão, lesões por fluxo e acúmulo de
muco.53 A umidificação do oxigênio também é aconselhável se houver necessidade de
insuflação por um tempo maior.
Figura 3.26 A e B. Existem no comércio máscaras faciais de muitos estilos e tamanhos.
Deve-se escolher uma que minimize o potencial de o animal voltar a respirar os gases
exalados (i.e., que esteja bem adaptada), em especial quando usada com o diafragma de
borracha no lugar. Fonte: Advanced Anesthesia Specialists, Phoenix, AZ, EUA. Reproduzida,
com autorização, de Advanced Anesthesia Specialists.
Figura 3.27 As máscaras faciais podem ser confeccionadas com peças de seringas e luvas
de borracha, podendo servir para animais muito pequenos. Fonte: Craig Mosley, Mosley
Veterinary Anesthesia Services, Rockwood, Ontário, Canadá. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
As exigências de taxa de fluxo de oxigênio durante insuflação são variáveis, e a
característica da ventilação do paciente e a FIO2 desejada são dois fatores importantes que
causam impacto nas taxas de fluxo adequadas. Após a anestesia, equinos adultos precisam
de um mínimo de um fluxo de 15 ℓ de oxigênio/min para melhorar a PaO2 no sangue
arterial, e, proporcionalmente, fluxos menores (p. ex., 5 ℓ/min) são adequados para equinos
menores, potros e bezerros.54–57 Em pequenos animais, costumam ser usadas taxas de fluxo
de 1 a 7 ℓ/min para a administração nasal de oxigênio. Foram sugeridas taxas de fluxo
aproximadas para que se consigam faixas mais específicas de FIO2 em cães e gatos, mas o
monitoramento da SpO2 ou a PaO2 deve orientar o ajuste da taxa de fluxo.58 Em cães,
foram estudadas várias taxas de fluxo de 100% de oxigênio administrado por via intranasal,
e taxas de fluxo de 50, 100, 150 e 200 mℓ/kg/min produziram concentrações de oxigênio
inspirado medidas na bifurcação traqueal de 28, 37, 40 e 47, respectivamente.53 Para
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prevenir que ocorra ressecamento da mucosa com a insuflação prolongada, o oxigênio deve
fluir por um umidificador do tipo bulbo. Frequentemente, são colocados cateteres de
insuflação nasal bilaterais, e pode-se esperar que a FIO2 máxima alcançável melhore,
conseguindo-se até 80% a 200 mℓ/kg/min.59
Insuflação traqueal
Pode-se conseguir a insuflação traqueal via administração de oxigênio nasotraqueal ou
transtraqueal, técnicas úteis para pacientes com condições que causam obstrução da via
respiratória superior.
A insuflação transtraqueal é conseguida passando-se um cateter pelas narinas até a
traqueia. Em animais conscientes, esse processo normalmente é realizado após instilação de
um anestésico tópico local (lidocaína, proparacaína) no nariz, usando-se um lubrificante
que contenha um anestésico local (lidocaína em gel). Para facilitar a colocação do tubo na
traqueia e não no esôfago, o pescoço do animal deve estar estendido. Pacientes conscientes
em geral tossem, à medida que o cateter entra na laringe; pode-se diminuir a tosse
instilando-se uma pequena quantidade de lidocaína tópica no tubo nasotraqueal na área
laríngea. Pode-se avaliar a colocação adequada do tubo nasotraqueal demonstrando
ausência de pressão negativa quando o ar é evacuado do tubo ou cateter. É possível evacuar
o ar com uma seringa de tamanho apropriado ou mediante a compressão do bulbo de
aspiração para o cateter. Se for detectada pressão negativa enquanto se faz a evacuação do
ar do tubo, isto sugere que o tubo não está na traqueia e pode ter sido deglutido pelo
paciente e está no esôfago.
Pode-se colocar um cateter transtraqueal por via percutânea na traqueia através da
membrana cricotireóidea ou entre os anéis traqueais da laringe e usá-lo para insuflar
oxigênio em pacientes comprometidos. A administração intratraqueal de 100% de oxigênio
foi avaliada em cães, e taxas de fluxo de 10, 25, 50, 100, 150, 200 e 250 mℓ/kg/min
produziram concentrações de oxigênio inspirado de 25, 32, 47, 67, 70, 78 e 86%,
respectivamente, na bifurcação traqueal.58 A técnica para insuflação traqueal foi descrita
em pequenos animais.58 O cateter deve ser colocado de maneira asséptica, ser do tipo que
passa sobre a agulha, ter um calibre relativamente grande e várias fenestrações lisas para
evitar lesões por fluxo e, por fim, ser posicionado com a extremidade perto da carina. O
oxigênio deve ser umidificado, e as taxas de fluxo devem se aproximar das usadas para
insuflação nasal.
Gaiolas de oxigênio
Há, no comércio, gaiolas de oxigênio projetadas especificamente para pequenos animais
(Figura 3.28), mas são caras. Elas regulam o fluxo de oxigênio, controlam a umidade e a
temperatura, e eliminam o dióxido de carbono dos gases exalados. A maioria das gaiolas de
oxigênio é capaz de produzir concentrações de oxigênio entre 30 e 60%, mas as taxas de
fluxo podem ser tão altas quanto 15 ℓ/min.60 No entanto, há uma variedade considerável de
projetos e eficácia entre os muitos produtos disponíveis no comércio, bem como no tempo
necessário para que se obtenha a concentração desejada de oxigênio, de 30 a 45 min.60 Os
fatores que influenciam isto incluem o volume interno da gaiola, sua impermeabilidade e a
frequência com que é aberta. Para pequenos animais, têm sido recomendadas taxas de fluxo
de oxigênio, temperatura e umidade na gaiola inferiores a 10 mℓ/min (embora isso dependa
muito da eficiência da gaiola), aproximadamente 22°C e 40 a 50%, respectivamente.61 Em
geral, concentrações de oxigênio de 30 a 40% são adequadas para pacientes com doença
pulmonar moderada.62 As gaiolas de oxigênio não são práticas para equinos ou animais
maiores e, mesmo em animais menores, sua efetividadediminui de acordo com o tamanho
maior do corpo. Pacientes menores podem ter tratados facilmente nessas gaiolas, mas, no
caso de cães maiores, é mais difícil controlar a temperatura e a umidade. Uma desvantagem
importante dessas gaiolas é a necessidade de retirar o animal (ou abrir a porta) para ser
examinado e receber tratamento, o que o leva a respirar ar do ambiente ou oxigênio com
máscara durante algum tempo.
Figura 3.28 Gaiolas de oxigênio à venda, capazes de controlar com precisão a concentração
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de oxigênio dentro delas e remover o CO2 exalado. Muitas delas também incorporam controle
de umidade e temperatura (calor e frio). Fonte: Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia
Services, Rockwood, Ontário, Canadá.
Antes de adquirir uma gaiola de oxigênio, é importante entender bem seu
funcionamento e conhecer as necessidades de oxigênio dos pacientes. Gaiolas sem uma boa
vedação podem consumir quantidades significativas de oxigênio, bem como durante sua
abertura frequente para manejo do paciente. Em tais circunstâncias, o consumo de oxigênio
necessário pode esgotar rapidamente as reservas de oxigênio do hospital.
Em termos comparativos, as gaiolas de oxigênio constituem um método relativamente
ineficiente de suplementação de oxigênio, mas podem ser bastante úteis no manejo de
pacientes específicos. É melhor reservá-las para a suplementação de oxigênio imediata e a
curto prazo em pacientes menores, com dificuldade respiratória. Já em termos clínicos,
alguns cães e gatos com comprometimento ventilatório grave reagem muito bem a um
ambiente enriquecido com oxigênio como tratamento inicial; o aumento na FIO2 está
associado a menos esforço ventilatório e, assim, o paciente fica estabilizado, mais fácil de
ser manipulado antes de um exame adicional e da instituição do tratamento. A insuflação
nasal é um método muito mais efetivo e eficiente de suplementação de oxigênio na maioria
das circunstâncias, em particular quando a suplementação é necessária por um período
prolongado, mesmo em cães pequenos e gatos.
Toxicidade do oxigênio
É um problema que pode surgir com a exposição prolongada a altas concentrações de
oxigênio, ocasionando deterioração da função pulmonar. Os efeitos iniciais são dano
endotelial, destruição de células alveolares e aumento da permeabilidade microvascular,
acarretando edema, hemorragia e congestão.52 Os estágios tardios da toxicidade são
associados a proliferação de alvéolos do tipo II e de fibroblastos, o que resulta em fibrose.52
O período que a PaO2 de um paciente está elevada pode ser mais preditivo de toxicidade do
oxigênio que a duração da exposição a uma FIO2 alta.63 Há uma variabilidade significativa
entre as espécies e os indivíduos na suscetibilidade à toxicidade do oxigênio.63 Para
animais, são recomendadas as seguintes diretrizes: usar PaO2 de 70 mmHg como ponto
terminal da terapia com oxigênio, a menor FIO2 possível para alcançar tal PaO2 e não usar
uma FIO2 > 0,6 por mais de 24 h, se possível.52
Introdução ao aparelho de anestesia e aos circuitos
anestésicos
A anestesia inalatória forma a base dos protocolos anestésicos mais modernos na medicina
veterinária. A administração de anestésicos inalatórios potentes requer técnicas específicas.
O aparelho de anestesia permite a liberação de uma associação variável, embora precisa, de
anestésico inalatório e oxigênio. Os componentes básicos e as funções de todos os
aparelhos de anestesia são similares, porém há diferenças significativas no projeto de cada
um deles. Os aparelhos podem ser muito simples, como, por exemplo, aqueles usados para
aplicação móvel em estações de trabalho com ventiladores, monitores e sistemas de
segurança (Figura 3.29). Independentemente da complexidade do projeto, todos os
aparelhos de anestesia têm componentes em comum: uma fonte de oxigênio, um regulador
de oxigênio (que pode ser parte do sistema de fornecimento do gás), um fluxômetro para o
oxigênio e um vaporizador. Se também forem usados outros gases (p. ex., óxido nitroso),
também haverá uma fonte, um regulador e um fluxômetro para cada um, em geral em uma
via paralela com a do oxigênio, embora existam algumas exceções (p. ex., válvula do fluxo
de oxigênio). O aparelho básico de anestesia é então usado em conjunto com um circuito
respiratório e um sistema anestésico de eliminação dos resíduos de gás para liberação do
anestésico para o paciente.
Figura 3.29 A complexidade e a sofisticação dos aparelhos de anestesia para uso veterinário
podem variar bastante. A. Uma estação de trabalho completa para anestesia veterinária em
grandes e pequenos animais e (B) um sistema de anestesia portátil para uso no campo.
Ambos os sistemas fornecem todos os componentes necessários para a liberação controlada
de anestésicos inalatórios. Fontes: A. Hallowell EMC, Pittsfield, MA, EUA. Reproduzida, com
autorização, de Hallowell EMC. B. Craig Mosley, Mosley Veterinary Anesthesia Services,
Rockwood, Ontário, Canadá.
Fornecimento de gás medicinal
O ideal é que os aparelhos de anestesia tenham duas fontes de gás, uma de um tanque
pequeno com alta pressão conectado diretamente ao aparelho e uma segunda em geral
originária de um sistema canalizado central do hospital. Os tanques pequenos acoplados
diretamente ao aparelho de anestesia costumam servir como um recurso de reserva quando
o sistema de gás canalizado funciona mal ou se trabalha em um local onde não há acesso a
tal sistema. Sem dúvida, o oxigênio é o gás medicinal mais utilizado durante anestesia
veterinária, com o óxido nitroso sendo usado muitas vezes em conjunto com ele, como
adjuvante para os inalatórios. A maioria dos gases medicinais normalmente é armazenada
sob alta pressão em cilindros de vários tamanhos apropriados para gás ou em tanques
criogênicos para líquido isolados e sob baixa pressão. As características (p. ex., pressão de
funcionamento) e a capacidade dos cilindros de gás variam de acordo com o tipo de gás
que contêm (ver Tabela 3.2). Como alternativa, podem ser usados concentradores de
oxigênio para fornecer oxigênio a um hospital, conforme a necessidade, quando obter e
armazenar tanques é inconveniente, impossível ou proibitivo por causa do custo
(comunidades remotas).A maioria dos concentradores de oxigênio usa um sistema de
absorção do nitrogênio do ar para produzir gás com uma concentração de oxigênio entre 90
e 96%. Recentemente, foram lançadas no mercado veterinário unidades pequenas e
integradas com oxigênio concentrado em um único aparelho (Pureline™, Supera
Anesthesia Innovations, Clackamas, Oregon, EUA) (Figura 3.30).
As instituições veterinárias mais modernas terão alguma forma de fornecimento central
de gás e um sistema de distribuição canalizada para liberar gases medicinais para vários
locais de trabalho. A complexidade desses sistemas pode variar bastante, desde um
pequeno banco de cilindros grandes (G ou H) e um regulador, até sistemas mais
complexos, que consistem em vários tanques grandes de oxigênio líquido, diversos
controles automáticos, reguladores, alarmes e bancos de cilindros de reserva grandes e com
alta pressão (Figura 3.31). O tamanho e a complexidade do sistema de distribuição de gás
dependem das necessidades de gás, da área necessária de sua distribuição e do número de
locais de trabalho. A instalação apropriada de sistemas grandes de distribuição de gás é
essencial para a segurança e a eficácia. Todas as instalações para gás devem ser feitas por
profissionais especializados no assunto, antes de serem usadas para administrar gás aos
pacientes.
Tabela 3.2 Características dos cilindros de gases medicinais.2
Tamanho Gás
Símbolo
do gás
Código de
cores (EUA)
Capacidade e pressão (a
70°F ou 21,1°C)
Peso do cilindro vazio (em
libras e kg)
E Oxigênio O2 Verde 660 ℓ
1.900 psi
14
(6,35 kg)
E Óxido nitroso N2O Azul
1.590 ℓ 
 745 psi
14
(6,35 kg)
G Óxido nitroso N2O Azul
13.800 ℓ 
 745 psi
97
(cerca de 44 kg)
H Oxigênio O2 Verde
6.900 ℓ
 2.200 psi
119
(cerca de 54 kg)
H Óxido nitroso N2O Azul
15.800 ℓ 
 745 psi