B2 Aula 14 - Nutrição em Saúde Pública

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NUTRIÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 
Universidade Paulista – UNIP 
Curso: Nutrição 
Docente: Renata Pini 
AÇÕES DE 
ALIMENTAÇÃO E 
NUTRIÇÃO NA 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
EM SAÚDE 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
Esse instrumento apoia a inserção das ações de alimentação e nutrição 
na AB 
A publicação da Matriz tem como o propósito de sistematizar e organizar 
as ações de alimentação e nutrição e do cuidado nutricional tendo como 
horizonte a integração dessas ações no rol de ações de saúde 
desenvolvidas na AB 
Contribuindo para o aperfeiçoamento da Política Nacional de AB (2006) 
e em especial no contexto da Estratégia de Saúde da Família (ESF) 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O texto expõe a carência de ações de alimentação e nutrição na AB e 
defende a ideia da inserção dessas ações de forma multidisciplinar 
O documento apresenta importantes pressupostos conceituais e 
organizacionais da Matriz que podemos destacar entre eles: 
Mas também por meio da incorporação qualificada do nutricionista à 
equipe multidisciplinar, para atuar nos espaços criados pelos NASF 
A proposta de tomar como sujeito de ações ou da abordagem 
da atenção na ESF os indivíduos, a família e a comunidade 
considerando o contexto/território de inserção desses sujeitos 
É necessário evidenciar a institucionalização e fortalecimento da gestão 
dessas ações e para isso identificar as co-responsabilidades do gestor 
municipal para implementação da PNAN e da PNSAN e do DHAA 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES 
Que deverá conduzir ao cuidado nutricional de forma alinhada e 
planejada nos diferentes níveis de atenção à saúde e entre as 
unidades de saúde e suas equipes que formam a rede de serviços 
Ou seja, o gestor municipal tem a tarefa de identificar as diretrizes para 
o município no campo da alimentação e nutrição operado no setor saúde 
articulado com outros setores 
A gestão das ações ou ação administrativa pressupõe o 
desenvolvimento de um processo que envolve as funções de 
planejamento, organização, direção e controle 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES 
O planejamento deve orientar-se pelo compromisso da realidade 
epidemiológica, em um determinado território, levando-se em conta: 
Essas diretrizes devem estar delimitadas pelo estudo da magnitude dos 
problemas nutricionais e seus determinantes, levando em conta as 
características da transição epidemiológica e nutricional 
- Os estudos epidemiológicos dos problemas nutricionais do território ou 
área de abrangência 
- A dinâmica de transição de aumento de DCNT e queda das doenças 
parasitárias e infecciosas e também o aparecimento (ou 
reaparecimento) de “novas” epidemias infecciosas, manutenção de 
endemias e doenças que são típicas da pobreza 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES 
O planejamento deve orientar-se pelo compromisso da realidade 
epidemiológica, em um determinado território, levando-se em conta: 
- A redução da fertilidade e aumento da expectativa de vida 
- A urbanização crescente e desordenada e as mudanças no processo 
de produção e consumo e das relações com o capital 
É possível perceber que pesquisas de caráter qualitativo estão mais 
apropriadas para alcançar o objetivo, de estudos e pesquisas sociais, 
antropológicas e psicológicas para compreender as práticas alimentares 
(o comportamento alimentar) das comunidades locais 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES 
Foram identificados o elenco de ações: 
1. Vigilância Alimentar e Nutricional – a atitude de vigilância e os 
recursos tecnológicos 
b. O monitoramento do estado nutricional na Atenção Básica por meio do 
SISVAN-WEB 
a. Ações e atitude de Vigilância Alimentar e Nutricional de crianças, 
adolescentes, gestantes, nutrizes, adultos e idosos. O monitoramento do 
estado nutricional como atitude de vigilância para promoção da saúde 
c. O monitoramento do estado nutricional restrito ao cumprimento da 
condicionalidade do setor saúde nos programas de transferência de 
renda e/ou distribuição de alimentos 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES Foram identificados o elenco de ações: 
2. Assistência/cuidado nutricional individual de pacientes com distúrbios 
nutricionais e doenças mais comuns na AB 
b. O atendimento nutricional a partir do marco conceitual de saúde como 
um processo que envolve a tríade saúde, doença e cuidado. Evitar a 
ideia focada na doença e na sua eliminação e idealização de um 
comportamento alimentar ideal e hábitos para prevenir doenças 
a. O atendimento individual do nutricionista na AB: demanda espontânea 
e/ou atendimento das prioridades epidemiológicas? 
c. A Humanização. O apoio matricial que tem como objetivo dar 
retaguarda aos profissionais, encarregados da atenção a problemas de 
saúde. O suporte é tanto no campo pedagógico quanto na assistência, 
com discussão de casos e desenvolvimento de consultas conjuntas e 
na troca de saberes entre apoiadores e equipe de referência 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES Foram identificados o elenco de ações: 
3. Visita domiciliar na área de abrangência de USF 
Ações de Alimentação e Nutrição na visita domiciliar e a visita domiciliar 
de nutrição em conjunto com membros da equipe da estratégia de SF 
para moradores da área de cobertura: 
Crianças com desnutrição leve e moderada, recém-nascidos, idosos, 
acamados, faltosos de consultas (busca ativa), portadores de doenças 
metabólicas CNT com dificuldade de adesão e manejo das adaptações 
e mudanças na alimentação na convivência com o processo de 
adoecimento crônico e controle dos fatores de 
risco aos eventos cardiovasculares graves 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O PLANEJAMENTO E A GESTÃO DAS AÇÕES Foram identificados o elenco de ações: 
4. A educação em saúde e nutrição na atenção básica 
a. O processo educativo e a qualificação do profissional de saúde como 
educador 
5. Intersetorialidade para a promoção de SAN Sustentável no território 
da Unidade de Saúde. As parcerias com o setor escolar, com os 
Centros Regionalizados de Assistência Social, com o setor de 
comercialização de alimentos, entre outros 
b. Diferentes modalidades de atividades educativas com grupos na 
Atenção Básica 
Elaborada 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
Observatório de Políticas de Segurança Alimentar e Nutrição da 
Universidade de Brasília – OPSAN/UnB, no âmbito da pesquisa 
Inserção da Nutrição na Atenção Básica de Saúde 
Propósito 
Sistematizar e organizar as ações de alimentação e nutrição e 
do cuidado nutricional para integrarem o rol de ações de 
saúde desenvolvidas no âmbito da atenção básica à saúde 
Coordenação Geral da Política de Alimentação e 
Nutrição - CGPAN/MS 
Financiada 
Fomentar a inserção de ações de Alimentação 
e Nutrição de forma multidisciplinar (NASF) 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
Aumentar ações de Alimentação e Nutrição na rede de UBS para ampliar o 
cumprimento dos princípios da integralidade, universalidade e 
resolubilidade 
Pressupostos conceituais e organizacionais da matriz 
Sujeitos das ações: o indivíduo, a família e a comunidade 
Caráter das ações: universais (aplicáveis a quaisquer fases do curso da 
vida) e específicas (aplicáveis a determinada(s) fase(s) do curso da vida) 
Níveis de intervenção: gestão das ações de alimentação e nutrição e 
cuidado nutricional 
O cuidado nutricional englobaações de diagnóstico, promoção, prevenção 
de doenças, tratamento/cuidado/assistência 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
O indivíduo, a família e a comunidade são três distintos sujeitos da 
abordagem do cuidado nutricional 
SUJEITOS DAS AÇÕES OU DA ABORDAGEM DA ATENÇÃO 
São os sujeitos da atenção e devem ser vistos como “sujeito coletivo” ou 
“corpo social” que têm características próprias e fatores que afetam o 
estado nutricional e a saúde de forma mais ou menos específica 
Famílias e comunidades são grupamentos sociais com características, 
dinâmicas e formas de organização diferentes 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
SUJEITOS DAS AÇÕES OU DA ABORDAGEM DA ATENÇÃO 
E isso deve ser levando em conta quando se estabelece o cuidado 
nutricional 
Um mesmo fato pode afetar os três sujeitos – como a condição 
socioeconômica 
As famílias devem ser vistas como uma unidade na atenção nutricional, 
mas que apresentam especificidades e diferenças 
Elas vivem em locais e em condições diferentes, são afetadas por fatores 
culturais, sociais, econômicos educacionais de forma diferente e têm 
diferentes conformações 
Mas as explicações causais e as implicações para cada um são 
específicos e determinam resultados diferentes de acordo com a atenção 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
SUJEITOS DAS AÇÕES OU DA ABORDAGEM DA ATENÇÃO 
Cada uma delas é um “sujeito coletivo” e tem suas especificidades, modos 
e formas de se organizar, pois que é composta por indivíduos de diferentes 
fases do curso da vida e por núcleos familiares 
Uma comunidade não deve ser olhada como somatório de pessoas 
São esses dois âmbitos de atuação - família e comunidade – que têm 
potencial para permitir intervenções que possam qualificar a atenção à 
saúde 
A intervenção nutricional sobre esses “sujeitos coletivos” – de uma forma 
coordenada e integradas às demais ações de saúde – terá maior impacto 
sobre a melhoria do perfil epidemiológico da população brasileira 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
a. Gestão das ações de alimentação e nutrição 
A gestão pressupõe o desenvolvimento de um processo que envolve as 
funções planejamento, organização, direção e controle. Pode-se entender 
esses elementos como: 
Planejamento: envolve a decisão sobre os objetivos, a definição de 
estratégias para alcançá-los, bem como a programação de atividades 
Organização: realizar as ações para organizar os órgãos e cargos, definir 
atribuição de autoridade, de responsabilidade, identificar e organizar os 
recursos e atividades para atingir os objetivos 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
a. Gestão das ações de alimentação e nutrição 
Direção: envolve ações de comunicação, liderança e motivação do 
pessoal, preenchimento de cargos e demais passos e atividades que 
tenham em vista a direção 
Controle: envolve a definição de padrões para medir desempenho, corrigir 
desvios ou discrepâncias e garantir que o planejamento seja realizado 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
a. Gestão das ações de alimentação e nutrição 
As ações de gestão estabelecem as diretrizes para a coordenação e a 
gestão municipal e o planejamento e organização das ações de atenção e 
cuidado nutricional em consonância com as diretrizes e normas do SUS 
É necessário que a gestão seja qualificada para se concordar às 
responsabilidades da esfera municipal de gestão do SUS 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
b. Diagnóstico 
As ações de diagnóstico são propostas como meios para definir e 
selecionar as intervenções mais adequadas para o alcance de um 
determinado objetivo de saúde ou nutrição 
O diagnóstico nutricional vai além dos parâmetros tradicionalmente 
mensurados pelo sistema de saúde: indicadores antropométricos, 
clínicos e bioquímicos 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
b. Diagnóstico 
Conjugado a dados sociais, econômicos e culturais, obtidos durante o 
acompanhamento dos três sujeitos da atenção nutricional: indivíduo, 
família e comunidade com adaptações 
Diagnóstico nutricional são as ações e atividades que visam à identificação 
e à avaliação do estado nutricional do usuário do SUS, elaborado com 
base em dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
c. Promoção da saúde 
 Esse nível de intervenção e as ações, buscam atingir as causas mais 
básicas das doenças, inclusive na sua dimensão social e coletiva - e não 
apenas evitar que elas se manifestem nos indivíduos ou coletividades 
É a intervenção (ou o conjunto delas) que teria como horizonte ou meta 
ideal a eliminação permanente - ou pelo menos duradoura - de uma 
doença ou distúrbio nutricional 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
d. Prevenção de doenças e distúrbios nutricionais 
É toda medida que, tomada antes do surgimento de uma dada condição 
mórbida visando afastar a doença do doente, para que tal doença não se 
manifeste – ou manifeste-se de forma menos grave nos indivíduos ou na 
coletividade 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
NIVEIS DE INTERVENCAO 
e. Assistência, Tratamento ou Cuidado 
Trata do conjunto de ações do SUS, em todas as suas esferas de gestão, 
para o atendimento das demandas pessoais, individuais e coletivas 
Pode ser prestada no âmbito ambulatorial e hospitalar, bem como em 
outros espaços, especialmente no domiciliar 
As ações são de assistência ambulatorial que são procedimentos 
terapêuticos de baixa complexidade, possíveis de realização em 
ambulatórios e postos de saúde, envolvendo o tratamento e a reabilitação 
dos problemas relacionados à alimentação e nutrição 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
CARÁTER DAS AÇÕES 
As ações que integram a atenção nutricional nos diferentes níveis de 
intervenção são agrupadas em dois blocos: ações universais e ações 
específicas 
Ações universais são ações de saúde e de cuidado nutricional que se 
aplicam a todas as fases do curso da vida, ou seja, sua realização é 
pertinente a todas as fases do curso da vida e portanto a toda a população 
Ações específicas são aquelas aplicáveis à determinada fase do curso 
da vida. São ações adaptadas às especificidades de uma determinada 
fase do curso da vida 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
CARÁTER DAS AÇÕES 
Por exemplo, a avaliação do consumo alimentar é uma ação de caráter 
universal porque é aplicada - e é importante elemento de investigação - em 
todas (ou quaisquer) fases do curso da vida 
O aleitamento materno, mesmo sendo parte da avaliação do consumo 
alimentar somente se aplica às crianças menores de 24 meses e às 
nutrizes. Essa ação tem caráter específico para determinadas fases 
Nenhum grupo de ações é mais relevante que o outro na atenção à saúde, 
os dois são complementares, devendo ser adotados concomitantemente 
na atenção nutricional prestada aos usuários do SUS 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básica de 
saúde 
CARÁTER DAS AÇÕES 
As ações específicas são pertinentes apenas ao primeiro sujeito de 
abordagem – os indivíduos 
Na construção da matriz, percebeu-se que seria mais pertinente que todas 
as ações de promoção da saúde específicas às diferentes fases do curso 
da vida fossem incorporadas nas ações de caráter universal 
As ações universais são pertinentes às famílias e comunidades 
Matriz de ações de alimentação e nutrição na atenção básicade 
saúde 
CARÁTER DAS AÇÕES 
Abordagem do curso da vida 
A matriz tenta dar visibilidade à importância do cuidado nutricional ao longo 
do curso da vida, considerando-o um processo contínuo 
As ações representantes dos diferentes níveis de intervenção são 
desagregadas de acordo com oito grupos de indivíduos, ou as fases do 
curso da vida aqui adotadas: 
• Gestantes; • Crianças de 0-6 meses; • Crianças de 7-24 meses; 
• Crianças de 25-60 meses (5 anos completos); • Crianças com mais de 
5 até 9 anos; • Adolescentes (10 a 19 anos); • Adultos (20 a 59 anos); 
• Idosos (60 ou mais anos) 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Atualmente, temos uma 
desvalorização dos 
trabalhadores de saúde 
Expressiva precarização 
das relações de trabalho 
Baixo investimento num 
processo de educação 
permanente dos 
trabalhadores 
Pouca participação na 
gestão dos serviços 
Frágil vínculo com os 
usuários 
Despreparo dos 
profissionais para lidar 
com a dimensão 
subjetiva que toda 
prática de saúde supõe 
Presença de modelos de 
gestão centralizados e 
verticais desapropriando 
o trabalhador de seu 
próprio processo de 
trabalho 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Construção do 
HumanizaSUS. 
Humanização - 
Valorização dos 
diferentes sujeitos 
implicados no 
processo de produção 
de saúde: 
Usuários, 
trabalhadores e 
gestores 
Os valores que 
norteiam esta política 
são: 
- A autonomia e o 
protagonismo dos 
sujeitos 
- A co- 
responsabilidade entre 
eles 
- O estabelecimento de 
vínculos solidários e a 
participação coletiva 
no processo de gestão 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Humanização é vista 
como política que 
atravessa as diferentes 
ações e instâncias 
gestoras do SUS, e 
implica: 
- Traduzir os princípios 
do SUS em modos de 
operar dos diferentes 
equipamentos e 
sujeitos da rede de 
saúde 
- Construir trocas 
solidárias e 
comprometidas com a 
dupla tarefa de 
produção de saúde e 
produção de sujeitos 
- Oferecer um eixo 
articulador das práticas 
em saúde, destacando 
o aspecto subjetivo 
nelas presente 
- Contagiar por atitudes 
e ações humanizadoras 
a rede do SUS, 
incluindo gestores, 
trabalhadores da saúde 
e usuários 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Assim, entendemos 
Humanização como: 
- Valorização dos 
diferentes sujeitos 
implicados no processo 
de produção de saúde 
- Fomento da autonomia 
e do protagonismo dos 
sujeitos 
- Vínculos solidários e 
de participação coletiva 
no processo de gestão 
- Identificação das 
necessidades sociais de 
saúde 
- Modelos de atenção e 
gestão dos processos 
de trabalho tendo como 
foco as necessidades 
dos cidadãos e a 
produção de saúde 
- Compromisso com a 
ambiência, melhoria das 
condições de trabalho e 
de atendimento 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Princípios norteadores 
- Fortalecer o compromisso com os direitos do cidadão, 
destacando-se o respeito às questões individuais 
- Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional 
- Apoio à construção de redes cooperativas, solidárias 
- Compromisso com a democratização das relações de trabalho e 
valorização dos profissionais de saúde, estimulando processos de 
educação permanente 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Com a implementação da Política Nacional de 
Humanização (PNH), objetiva-se: 
- Reduzir as filas e o tempo de espera com 
ampliação do acesso e atendimento acolhedor 
e resolutivo baseados em critérios de risco 
- Todo usuário saberá quem são os 
profissionais que cuidam de sua saúde 
- As unidades de saúde garantirão as 
informações ao usuário, o acompanhamento de 
pessoas de sua rede social (de livre escolha) 
- As unidades de saúde garantirão gestão 
participativa aos seus trabalhadores e usuários 
assim como educação permanente 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Diretrizes para implementação: 
- Ampliar o diálogo entre os trabalhadores, 
usuários e gestores 
- Implantar e estimular Grupos de Trabalho de 
Humanização 
- Estimular práticas resolutivas, racionalizar e 
adequar o uso de medicamentos, eliminando 
ações intervencionistas desnecessárias 
- Reforçar o conceito de clínica ampliada: 
compromisso com o sujeito e seu coletivo, 
estímulo a diferentes práticas terapêuticas 
HUMANIZAÇÃO DO CUIDADO E CUIDADO INTEGRAL 
Diretrizes para implementação: 
- Sensibilizar as equipes de saúde ao problema 
da violência intrafamiliar e à questão dos 
preconceitos na hora da recepção e dos 
encaminhamentos 
- Adequar os serviços ao ambiente e à cultura 
local, respeitando a privacidade 
- Viabilizar participação dos trabalhadores nas 
unidades de saúde através de colegiados 
gestores 
ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO 
SUS – PROGRAMA MELHOR EM CASA 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
A Atenção Domiciliar 
(AD) é uma forma de 
atenção à saúde, 
oferecida na moradia 
do paciente 
Caracterizada por um 
conjunto de ações de 
promoção à saúde, 
prevenção e 
tratamento de 
doenças e reabilitação 
Com garantia da 
continuidade do 
cuidado e integrada à 
rede de atenção à 
saúde 
Com abordagens 
diferenciadas, esse 
tipo de serviço está 
disponível no Sistema 
Único de Saúde (SUS) 
De acordo com a 
necessidade do 
paciente, esse 
cuidado em casa pode 
ser realizado por 
diferentes equipes 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
Quando o paciente precisa ser 
visitado com menos 
frequência, por exemplo, uma 
vez por mês, e já está mais 
estável, este cuidado pode ser 
realizado pela equipe de 
Saúde da Família/Atenção 
Básica de sua referência 
Já os casos de maior 
complexidade são 
acompanhados pelas equipes 
multiprofissional de atenção 
domiciliar (EMAD) e de apoio 
(EMAP), do Serviços de 
Atenção Domiciliar (SAD) – 
Melhor em Casa 
Evita-se hospitalizações 
desnecessárias e diminui o 
risco de infecções 
Melhora a gestão dos leitos 
hospitalares e o uso dos 
recursos, bem como diminui a 
superlotação de serviços de 
urgência e emergência 
MELHOR EM CASA 
O Melhor em Casa é um serviço indicado para pessoas que 
apresentam dificuldades temporárias ou definitivas de sair do 
espaço da casa para chegar até uma unidade de saúde 
Ou ainda para pessoas que estejam em situações nas quais a 
atenção domiciliar é a mais indicada para o seu tratamento 
O atendimento é realizado por equipes multidisciplinares, 
formadas prioritariamente por médicos, enfermeiros, técnicos 
em enfermagem e fisioterapeuta ou assistente social 
Outros profissionais (fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, 
psicólogo, terapeuta ocupacional e farmacêutico) poderão compor 
as equipes de apoio 
BENEFÍCIOS DO MELHOR EM CASA 
Melhorar e ampliar a assistência no SUS a 
pacientes com agravos de saúde, que possam 
receber atendimento humanizado, em casa, e 
perto da família 
Estudos apontam que o bem estar, carinho e 
atenção familiar, aliados à adequada assistência 
em saúde são elementos importantes para a 
recuperação de doenças 
Pacientes submetidos a cirurgias e que 
necessitam de recuperação, quando atendidos em 
casa apresentam redução dos riscos de 
contaminação e infecção 
Representa um avanço para a gestão de todo o 
sistema público de saúde, já que ajudará a 
desocupar os leitos hospitalares, proporcionando 
um melhor atendimento e regulação dos serviços 
de urgência dos hospitais