NUTRIÇÃO_ENTERAL_PARENTERAL 2020

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Centro Universitário Estácio SC
Curso de Enfermagem
Ensino Clinico Teórico IV
Cuidados de enfermagem na Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
Prof.ª Maristela Azevedo
Prof.ª Maristela Azevedo
(Porto, 2009) .
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL:
A desnutrição pode se desenvolver ou estar presente em uma grande proporção de pacientes hospitalizados, e destes 50% apresentam desnutrição moderada e 5% a 10% desnutrição severa. 
A Terapia Nutricional constitui importante terapêutica na prevenção e correção deste agravo. 
No Brasil um numero alarmante de pacientes hospitalizados são desnutridos, não conseguindo atingir as suas necessidades proteico calóricas.
Doenças pré existentes, crônicas, dor, náusea, ansiedade e depressão são fatores que podem afetar o estado nutricional.
 
Atualmente a terapia nutricional vem conquistando, a cada dia, maior reconhecimento de sua importância, tanto para a recuperação do estado nutricional quanto para sua manutenção.
 A NE quando bem indicada, melhora os resultados clínicos, reduzindo o tempo de internação e os custos com a saúde; 
Pacientes previamente desnutridos, com ingesta por via oral (VO) nula ou mínima com 60% do gasto energético real (GER) por cinco dias ou mais, são candidatos a suporte nutricional. 
Pacientes com estado nutricional normal toleram jejuns mais prolongados, porém não devem ultrapassar sete a 10 dias até o inicio da intervenção nutricional.
 A intervenção nutricional, portanto, deve ser iniciada antes deste período para evitar comprometimento das funções fisiológicas desses pacientes em catabolismo. 
	Apesar da importância da terapia de nutrição enteral e parenteral, ainda no Brasil é baixa a sua indicação, apesar das necessidades dos pacientes. 
	A terapia nutricional enteral e parenteral:
	1. diminui muito a morbimortalidade de pacientes críticos
	2. diminuí a taxa de permanência hospitalar
	3. ocorre uma diminuição na taxa de infecção hospitalar
	4. ocorre uma melhora significativa nos processos de cicatrização.
	Considerando a relevância da Terapia Nutricional, o Ministério da Saúde através das portarias GM/MS Nº 343, de 07 de março de 2005 e Nº 120, de 14 de abril de 2009 instituiu mecanismos para organização e implantação de Unidades de Assistência e Centros de Referência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, estabeleceu normas técnicas e operacionais para regulamentar a aplicação desta prática. 
Avaliação do paciente:
A avaliação dos pacientes que necessitam desta terapia é desenvolvida através da avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), segundo Desck (ficha N° 51), a qual observa e atribui pontos aos seguintes parâmetros: peso corpóreo, dieta, sintomas gastrintestinais, capacidade funcional física e diagnóstico (estresse), de modo a avaliar e acompanhar o estado nutricional e implementar a terapêutica necessária.
Assim a soma destes parâmetros indicara se o paciente não tem desnutrição, se tem desnutrição moderada ou grave.
a escolha da via a ser utilizada, oral ou sonda, dependera da viabilidade do sistema gastrointestinal e da patologia que o paciente apresenta. 
	O acompanhamento do paciente diariamente é necessário, sendo realizado através de dados objetivos e subjetivos, os quais subsidiam o profissional para adequação da fórmula. 
	O tipo de dieta vai ser orientada pelo estado nutricional do paciente e sempre deve atender as condições clinicas do paciente e seu estado nutricional, além de, atender as particularidades de cada um. 
	AS INDICAÇÕES PARA USO DE TARAPIA ENTERAL E PARENTERAL:
	1) Pacientes impossibilitados de ingestão oral adequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubação oro-traqueal, por distúrbios neurológicos com comprometimento do nível de consciência ou dos movimentos mastigatórios. 
	2) indicada também para pacientes que já estão com a ingestão oral muito baixa, por anorexia de diversas etiologias.
	3.) administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a alimentação oral, se esta não implicar em riscos para o paciente. 
	4) Em geral, a nutrição parenteral (NP) é indicada se o trato digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-se que esta condição continue por pelo menos 7 dias. 
OBSERVAÇÕES:
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A administração de dieta por sonda nasoenteral não contraindica a alimentação oral, se esta não implicar em riscos para o paciente.
Em geral, a nutrição parenteral (NPT) é indicada se o trato digestivo não funciona, está obstruído ou inacessível e antecipa-se que esta condição continue por pelo menos 7 dias. 
INDICAÇÕES ESPECÍFICAS DE NPT
 Vômito intratável 	
Diarréia grave 	
Mucosite/ esofagite – quimioterapia 	
Íleo- grandes cirurgias abdominais 	
Obstrução 	
Repouso intestinal, fístula digestiva 	
Pré-operatório – somente em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia não possa ser adiada 	
 indicação de suporte nutricional:
CONDIÇÃO CLÍNICA 	
Neurológica/ psiquiátrica 
Acidentes cerebrovasculares 	
Neoplasias 	
Trauma 	
Inflamação 	
Doenças desmielinizantes 	
Depressão grave 	
Anorexia nervosa 	
Clínica/ Cirúrgica 	
Neoplasias 	
Inflamação 	
Trauma 	
Cirurgia gastrintestinal 	
Pancreatite 	
Doença Inflamatória do intestino 	
Síndrome do intestino curto 	
Má absorção 
Preparo intestinal pré-operatório 	
Fístulas digestivas 	
 
As contraindicações da terapia de nutrição parenteral e enteral:
	1. Nutrição Parenteral e enteral é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, incluindo aqueles com hipovolemia, choque cardiogênico ou séptico.
	2. pacientes com edema agudo de pulmão
	3. anúria sem diálise ou que apresentem graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos. 
 Avaliar: 
o Será necessário saber qual vai ser a via, se sonda gástrica ou entérica 
o Se a dieta será administrada no estômago, duodeno ou jejuno; 
o Qual a necessidade calórica do paciente; 
o Se existe desvio do trânsito intestinal; 
o Qual indicação e provável tempo de permanência. 
MATERIAL UTILIZADO:
	Latex, sonda Foley, dreno de Kehr
	Sonda de Levin
	Poliuretano e Silicone flexível
	Nutrição enteral:
	Consiste na administração de alimentos liquidificados ou de nutrientes através de soluções nutritivas, com formulas quimicamente definidas, por infusão direta no estomago ou no intestino delgado, através de sondas.
	Localização Gástrica:
	Vantagem: maior tolerância a formulas variadas
	Boa aceitação de formulas hiperosmoticas
	Progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal
	Introdução de grandes volumes
	Fácil posicionamento da sonda
	Desvantagem: 
	Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldade neuromotora de deglutição
	Saída acidental da sonda nasoenteral devido a tosse, náusea e vômitos.
	Localização enteral
	Vantagem: 
	menor risco de aspiração
	Maior dificuldade de saída acidental da sonda
	Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica é inconveniente ou inoportuna
	Desvantagem 
	Risco de aspiração em pacientes com mobilidade alterada ou alimentação a noite
	Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico
	Requer dietas normo ou hipo osmolares
	Administração: 
	intermitente, ate 500 ml a cada 3 a 6 horas
	Bólus, de 100 a 350 ml, no estomago a cada 2 a 6 horas
	Continua, de 50 a 150 ml/hora.
Benefícios:
	Aproxima-se mais da alimentação natural, mais fisiológica
	Pode receber nutrientes complexos, proteínas integrais e fibras
	Estimula a atividade imunológica intestinal
	Reforça a barreira da mucosa intestinal, aumentando a proteção contra a translocação bacteriana
	Tem menor índice de complicações
	Tem metodologia mais simples e menor custo
	Vias de Acesso Enteral 
	SNG, SNE: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e 16 french), colocadas em posição nasogástrícas, nasoduodenal ou nasojejunal, havendo ainda a sonda nasogastrojejunal, que reúne duas vias separadas decalibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drenagem do estômago e a alimentação no jejuno. 
	Gastrostomia: geralmente através de sonda de alimentação de silicone, com diâmetro que variam de 14 a 26 french, com âncora ou balão de fixação interna e discos de fixação externa, que são colocadas por diversas técnicas, gastrostomias percutânea endoscópica (GEP), gastrostomias radiológica percutânea, gastrostomias cirúrgicas, aberta (Stamm, Witzel, Janeway), gastrostomias laparoscópica
Prof.Dra.Mágada Tessmann Schwalm
Prof.Dra.Mágada Tessmann Schwalm
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	Jejunostomias: geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano com diâmetro de 8 a 10 french, que podem ser colocadas pela técnica endoscópica percutânea (JEP), ou através de uma sonda de gastrostomia, ou por técnica cirúrgica aberta (Wtzel). 
	Há ainda a possibilidade de acesso jejunal por cateter através de agulha.
Complicações:
Erosão da mucosa nasal
Sinusite, faringite
Irritação nasofaringea
Esofagite
Obstrução da sonda
Deslocamento da sonda
Aspiração pulmonar
Complicações gastrointestinais
Náuseas, vômitos, soluços
Diarréia
Infecção intestinal
Distúrbios hidroeletrolíticos
Hiperglicemia, glicosuria, poliúria osmótica.
 
Cuidados de enfermagem: 
	Verificar rótulo observando: nome do paciente, composição da solução, gotejamento
	Orientar o paciente sobre o procedimento
	Lavar as mãos antes e depois da administração da dieta
	Testar a sonda para verificar a localização correta
	Elevar o decúbito da cama do cliente de 30 a 45 graus ao administrar dieta por sonda, e após o termino da mesma, manter o decúbito por 30 a 60 min
	Fixar a sonda corretamente
	Testar o resíduo gástrico
	Infundir a dieta em 1 hora, calculando o gotejamento
	Administre a dieta em temperatura morna ou ambiente
	Após o termino da dieta, lavar a sonda com 20 ml de agua 
	Manter a inserção da sonda limpa e seca, trocando a fixação e limpando a pele ao redor da mesma.
Nutrição parenteral
	A nutrição parenteral visa fornecer, por via parenteral todos os elementos necessários a demanda nutricional de pacientes com necessidade normal ou aumentada, cuja via digestiva não pode ser total, isto é , quando o paciente é nutrido exclusivamente por via parenteral, ou complementar, quando associada a utilização concomitante da via digestiva.
	Composição
	Matéria prima para síntese proteica, agua, eletrólitos, sódio, cloro, potássio, cálcio, magnésio e fosfato.
	Outros macro minerais, vitaminas, oligoelementos, ferro, iodo, zinco, cobre, cromo, manganês, selênio, cobalto, molibdênio.
Indicações:
	Obstruções mecânicas e fisiológicas do tubo digestivo
	Estenose de esôfago, pilórica
	Obstrução intestinal, semi obstrução intestinal
	Intervenções cirúrgicas da boca, faringe, esôfago, estomago
	Lesões do SNC
	Debilidade acentuada
	Quando o paciente por algum motivo, não pode se alimentar por via oral
	Formas graves de doenças inflamatórias intestinais
	Neoplasias
	Caquexias graves
Administração:
 De modo geral, a via de acesso ao sistema venoso para administração da terapia são as vias periféricas nos membros superiores e centrais, subclávia ou jugular interna ou externa.
A velocidade de infusão das formulas de alimentação varia de acordo com as condições clinicas do paciente.
 A velocidade de infusão da glicose varia de 0,5 a 0,75g/kg/hora
Os pacientes, normalmente recebem 1000 ml no primeiro dia de alimentação parenteral, se forem bem tolerados, pode ser administrado 2000ml no segundo dia. 
A solução deve ser administrada em fluxo continuo e regular, se houver oscilações na infusão, podem ocorrer efeitos colaterais como diarreia, intolerância a glicose, distúrbios metabólicos ou eletrolíticos. 
Complicações: 
	Não é um método isento de riscos e complicações
	Observar rigorosos cuidados de antissepsia e assepsia ao manusear o material e o paciente
	No manuseio dos frascos, observar rigoroso cuidado de antissepsia no preparo, pois as soluções nutritivas usadas no aporte nutricional podem se constituir em um excelente meio de cultura de bactérias e fungos.
	Hiperglicemia
	Hipoglicemia reacional
	Sobre carga de aminoácidos
	Acidose metabólica
	Hipervitaminose
	Bacteremia
	O enfermeiro sendo um membro da Equipe Multiprofissional de Terapia Enteral (EMTN) tem como principal responsabilidade a administração da Terapia Nutricional (TN), acompanhando todo o processo objetivando a prevenção e a detecção precoce de complicações. - ATRIBUIÇÕES DE ENFERMAGEM 
	o Administração de medicamentos (reposição hidroeletrolítica, gavagem, enemas) 
	o Realização de cateterismos 
	o Supervisionar a nutrição enteral e parenteral 
	o Avaliar indicação e tolerância alimentar 
	o Necessidade de via alternativa para administração da dieta 
	o Cuidados na manutenção dos estomas 
	o Prevenção de complicações 
Prof.Dra.Mágada Tessmann Schwalm
Prof.Dra.Mágada Tessmann Schwalm
Cuidados de enfermagem 
	Verificar rotulo, composição da solução e gotejamento
	Orientar paciente
	Lavar as mãos antes e depois do manuseio
	Manter via venosa exclusiva para NPT
	Realizar curativo com técnica asséptica
	Observar o local da inserção do cateter, 
	A localização central do cateter deve ser confirmada por RX antes de iniciar a infusão.
Os Parâmetros a seguir devem ser monitorizados em pacientes com NPT. Metabólicos: 
	Controles Glicêmicos: 
	Devem ser realizados nas primeiras 24h a cada 8h; se a glicemia se mantiver > 180mg%, realizar controle de 4/4h 
	Eletrólitos e Hemograma: 
	Inicialmente monitorizar diariamente: sódio, potássio, cloro, uréia, cálcio magnésio, fósforo; ou então uma ou duas vezes por semana se estiverem estáveis; 
	Deverão ser avaliados semanalmente: atividade de protrombina, triglicerídeos, bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina. 
Nutricionais:
	Avaliação diária do peso; 
	Albumina e/ou pré-albumina solicitadas semanalmente 
	Infecciosos: 
	Avaliar diariamente o local de inserção quanto a presença de sinais inflamatórios e infecciosos; 
	Observar presença de picos febris associada ao cateter ou uso de NPT, se necessário realizar hemocultura sistêmica e cultura do cateter; 
	COMO AVALIAR ACEITAÇÃO DA DIETA? Verificar a presença dos seguintes sinais e sintomas: Ruídos hidroaéreos, Náuseas e vômitos, Distensão abdominal,
	Presença de refluxo gastroesofágico 
	SE HOUVER REFLUXO, QUAL CONDUTA? 
	Conduta A - Se apresentar refluxo em quantidade inferior que 50% do volume da dieta administrada? avalia aspecto do refluxo, devolve ao paciente, e administra dieta total. 
	Avalia o paciente no próximo horário
	Conduta B - Quantidade igual ou maior que 50% do volume da dieta administrada? Avalia o paciente e aspecto do refluxo 
	Administra 50% do volume prescrito da dieta 
	Reavalia no horário seguinte 
	Conduta C - Quantidade igual ou maior que o volume da dieta administrada? 
	Avalia o paciente 
	Não administra a dieta deste horário 
	Manter SNG aberta por 30min 
	Reavalia no próximo horário