Tratamentos Conservadores da Polpa

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Endodontia 4ª Aula teórica
 Tratamento conservador da polpa
· Por que conservar a polpa? – Principalmente em crianças e dentes assintomáticos ou nao 
· Porque o tecido conjuntivo frouxo inervado, vascularizado exerce uma série de funções para que se mantenha a vitalidade do dente. O tecido pulpar também mantém a dentina. 
· Sua formação através da complementação radicular
· Sua função de defesa, como a formação de dentina terciária frente a estímulos
· Sinalizaçao das células mesenquimais indiferenciadas que se diferenciam em odontoblastos e osteoblastos dependendo da função
· Em geral a nutrição
· Manutenção da integridade pulpar
· Tratamento endodontico – Conservador ou radical?
· Há muitos fatores envolvidos na decisão de tomar o tratamento conservador ou tratamento mais radical/endodontico.
· Estao envolvidos questões biológicas (frente ao tecido) e técnicas
· IMPORTANTE!! Dentes que vão receber tratamento restaurador precisam ter estrutura que proporcione um isolamento absoluto, e que tenha estrutura remanescente que consiga receber uma restauração convencional
· Dentes com perda de estrutura, temos que restaurar com retentores intrarradiculares, e isso já contra indica o tratamento convencional, nesse caso já precisamos de tratamento endodontico.
· Pulpectomia x tratamento restaurador 
Pulpectomia 
· Maior tempo de trabalho
· Técnica rica em detalhes
· Mais dispendioso
· Maior número de fatores que influenciam o reparo
Tratamento conservador
· Menor tempo de trabalho
· Técnica com menos detalhes
· Menos dispendioso
· Menor número de fatores que influenciam no reparo
- Tratamento conservador precisa ser muito bem indicado
- Uma das escolhas que levam ao tratamento conservador é a questão socioeconomica, estamos mantendo o dente em boca por mais tempo
· Indicações 
de ordem biológica
· Manutenção da polpa viva – fraturas coronárias, cáries profundas com exposição acidental...
· Rizogenese incompleta
· Relacionada a complexidades anatomicas
de ordem técnica
· Morfologia endodontica desfavorável – ex: 3º molar com raízes com curvaturas, dilaceração
· Difícil acesso 
· Paciente não colabora – abertura de boca insuficiente, trismo, pacientes especiais 
de ordem socioeconômica
· Serviço público
Tratamentos endodonticos conservadores
· Proteção pulpar
· Capeamento pulpar (direto)
· Curetagem pulpar
· Pulpotomia
- Proteção pulpar e capeamento são mais relacionadas a prevenção, visando manter a polpa sem intervir nela.
- Curetagem e pulpotomia são tratamentos mais invasivos, há intervenção direta na polpa, são mais próximos do tratamento endodontico.
Nesses tratamentos: 
· Acontece a formação de uma barreira de tecido duro protegendo uma polpa, isenta de inflamação.
PROTEÇAO PULPAR
· Definição: É a aplicação, sobre a dentina, de materiais que visam protegem o tecido pulpar.
- É feito por nós em dentistica, quando temos uma cavidade profunda sem exposição, colocamos uma proteção – revestimento biológico.
- Na endo, podemos fazer quando estamos em dúvida do diagnóstico, removemos cárie, aplicamos o revestimento e restauramos com ionômero de vidro, depois falamos com o paciente para saber se ainda há algum sintoma (como dor espontânea).
· Indicações: 
· Preparos cavitários profundos, sem exposição pulpar
· Fraturas de coroa, sem exposição pulpar
· Cáries profundas, sem exposição pulpar
· Polpas jovens, sadias, assintomáticas, com boa capacidade reacional 
· Técnica
1) Remoção do tecido cariado (e for o caso)
2) Aplicação do cimento Ca(OH)2 – hydroc, dycall
3) Aplicação do ionômero de vidro
4) Restauração definitiva
- Técnica sanduiche, protegemos e fazemos a restauração 
CAPAMENTO PULPAR DIRETO
· Definição: É a aplicação, sobre a dentina e sobre a polpa, de materiais que visam proteger o tecido pulpar, em cavidades profundas com exposição pulpar de pequena amplitude e livre de infecção. 
· Indicações:
· Microexposiçoes pulpares
· Exposiçao acidental pequena, durante preparo cavitário
· Fraturas de coroa, com exposição pulpar pequena
· Cáries profundas, com exposição pulpar pequena
· Polpas jovens, sadias, assintomáticas, com boa capacidade reacional
· Sangramento vermelho vivo
· Pouco contato com a saliva
- Vinculamos as indicações com o tipo de polpa e sangramento, se está vermelho vivo, se está proporcional a exposição 
· Técnica
1) Isolamemento absoluto – contaminação é uma das causas de contaminação, leva ao insucesso 
2) Irrigaçao/aspiração – utilizamos uma solução que não seja irritante, com soro fisiológico
3) Secagem (bolinha de algodão)
4) Aplicação de medicação (por 10 minutos) – Otosporin, que é um coticosteróide anti inflamatório, tem a função de diminuir a reação inflamatória da região.
5) Secagem (bolinha de algodão)
6) Aplicação do Pó Ca(OH)2, sobre o tecido exposto
7) Aplicação de cimento Ca(OH), pode ser hydroc ou Dycal, uma camada delgada
8) Aplicação de ionômero
9) Restauração definitiva
- Restauração sanduiche 
· Revestimento biológico
Hidróxido de cálcio –Barreira de tecido mineralizado
 - Ausencia de inflamação 
· Zona de necrose de coagulação 
· Zona granulosa superficial
· Zona granulosa profunda Barreira de tecido duro
· Zona de proliferação celular
· Zona de polpa normal 
· Por que indicamos o hidróxido de cálcio nos casos conservadores? Porque tem propriedade antimicrobianas e propriedades de mineralizaçao, formando uma barreira de tecido mineralizdo.
- Produz 4 zonas para o auxilio da barreira de tecido mineralizado
- A barreira de tecido é formada pela associação da zona granulosa superficial (formada dos íons de Ca++ do material) e a granulosa profunda (ións de Ca++ oriundos da polpa dentária)
- Em 48h já temos formação celular
CURETAGEM PULPAR
· Definição: Remoção da porção superficial da polpa exposta, após uma fratura coronária.
- Já tem a intervenção do tecido pulpar, é mais invasivo 
· Indicaçoes
· Fraturas coronárias
· Pequena/média, exposição - O tempo de exposição é mais relevante do que o tamanho da exposição pulpar
· Colagem de fragmentos 
· Polpa sadia
· Contato com saliva, relativa posibilidade de contaminação - Se a ocorrência de exposição foi feita com isolamento ou não – ai já sabemos o grau de contaminação
· Técnica
· Anestesia – é dolorosa 
· Isolamento absoluto – para evitar contaminações 
· Irrigaçao/aspiração – com soro fisiológico, para não haver irritação 
· Secagem com bolinha de algodão
· Corte da polpa – pode ser feito com cureta ou brocas esféricas (as brocas podem causar resposta inflamatória, pois são mais invasivas, preconizamos o uso das curetas)
· Secagem com algodão – controlando hemorragia e observando condições clínicas da polpa.
· Aplicaçao de medicação (10 minutos) com otosporin para minimizar reação inflamatória
· Secagem com bolinha de algodão 
· Material de revestimento da polpa – hidróxido de cálcio, pegamos o pós e adaptamos sobre o tecido pulpar e o protegemos com uma camada delgada de hidróxido de cálcio.
· Colagem do fragmento/restauração – Se houver fragmento, se faz a colagem, se não, restauramos normalmente.
ATENÇAO: Um dos critérios que regem a escolha de uma curetagem ou pulpotomia é a extensão/tamanho da exposição pulpar. 
· Devemos observar o tempo que a polpa ficou exposta na cavidade bucal (pode ser uma pequena exposição, mas se ficou muito tempo exposta, vamos para a pulpotomia)
· Se ficou muito tempo exposta, preferimos a pulpotomia. Sempre observando as características clínicas do tecido pulpar, a hemorragia, se ocorreu sobre isolamento absoluto (se houve contaminação)
PULPOTOMIA
· Definição: Remoção total da polpa coronária, na intenção de preservar o remanescente pulpar radicular vital.
- Maioria das vezes as inflamações se restringem apenas a polpa coronária, deixando a polpa radicular sadia.
· Indicações 
· Exposiçoes pulpares amplas – conseguimos avaliar, consistência da polpa, sangue vivo...
· Pacientes jovens
· Polpa sadia ou inflamada
- Precisamos de pacientes que nos possibilitem realizar um bomisolamento absoluto
· ATENÇAO: DENTE COM RIZOGENESE INCOMPLETA – A primeira escolha é o tratamento restaurador. Será possível manter a integridade de parte da polpa, mantendo células da bainha epitelial de hertwig, que atuam no desenvolvimento completo da raiz.
· Apresentam canal e camara mais delgadas
· O nível de corte deve ser o mais preciso possível nesses casos
· No corte, deixamos um pouco, se o corte for muito profundo não permite a formação de dentina, sendo mais suscetível a fratura
· Pulpotomia apicigenese, a pulpotomia viabilizou um ambiente para formação radicular
· Comprimento e a forma radicular
· Formaçao apical
· Espessura das paredes do canal radicular
· ATENÇAO: Diagnóstico pulpar
· Não existe correlação entre as manifestações clínicas sintomatológicas com as características histopatológicas pulpares. O sucesso depende do aspecto clínico visual do remanescente pulpar.
- Temos que analizar o conjunto do paciente. Os critérios subjetivos e objetivos.
- Vamos observar mais o aspecto clínico; ex: intensidade do sangramento.
· Aspecto clínico visual: 
SANGRAMENTO
	FATORES FAVORÁVEIS
	Sangramento normal após o corte do tecido pulpar
	Sangue cor vermelho vivo
 
	FATORES DESFAVORÁVEIS
	Sangramento ausente 
	Sangue muito escuro ou muito claro
- Sangramento ausente significa que o dente já tem alteração irreversível, como necrose.
REMANESCENTE PULPAR
	FATORES FAVORÁVEIS
	Polpa consistente, com corpo
	Resistente à ação da cureta
	FATORES DESFAVORÁVEIS
	Polpa sem consciência, degrada facilmente 
	Aspecto pastoso, liquefeito
COROA DENTÁRIA
	FATORES FAVORÁVEIS
	Quase íntegra
	Paredes espessas e resistentes
	FATORES DESFAVORÁVEIS
	Grande destruição coronária
	Necessidade de colocação de retentor intra-radicular –não possibilita isolamento absoluto
· Técnica
- Pode ser realizada de duas formas, mediata, em duas sessões e imediata, em uma sessão.
- A imediada tem menor risco de contaminação, porque o dente já sai restaurado definitivo
Mediata
1) Anestesia 
- É um procedimento doloroso, devemos fazer o bloqueio adequado
- Não fazer anestesia intra-pulpar, a presença de anestésico e agulha pode trazer dano, aumentando a inflamação
2) Remoçao do tecido cariado
- Tomar cuidado com brocas para não dilacerar e causar mais trauma
3) Abertura coronária
4) Esvaziamento da camara pulpar
- É feito com curetas bem afiadas
- Nos posteriores fazemos do centro para as paredes, deixando a nível de assoalho.
- Nos anteriores realizamos o corte na altura do colo anatômico e limite cervical
5) Irrigaçao com soro fisiológico/hemostasia
6) Medicaçao com otosporin
7) Selamento por 48h-72h
8) Material de recobrimento
9) Restauraçao 
Imediata
1) Anestesia 
2) Remoção do tecido cariado
3) Abertura coronária
4) Esvaziamento da camara pulpar
5) Irrigação com soro fisiológico/hemostasia
6) Medicação com otosporin
7) Selamento por 48h-72h
8) Material de recobrimento
9) Restauração
- Durante a remoção da polpa, irá ter sangramento, devemos fazer a hemostadia do local. Devemos ter calma, trocar várias vezes a bolinha de algodão (acomodalas na cavidade) até a hemostasia completa.
- Depois, observar os filetes radiculares e ai sim aplicar o cortecosteróide, o hidróxido de cálcio (podemos fazer uma pasta com o pó e soro fisiológico, aplicando na cavidade, cobrindo os filetes). Depois aplicamos o ionomero e restauramos.
· Etapa de esvaziamento
· Uso de curetas afiadas
· Irrigaçao abundante com soro fisiológico
- Nesse momento analisamos os critérios – cor do sangue, quantidade de sangramento...
- Devemos observar os filetes em sua cavidade limpa, sem raspas de dentina 
· Devemos fazer a aplicação do otosporin para minimizar a inflamaçao da polpa e diminuir os possíveis riscos de contaminação 
· Secamos
· Aplicamos o hidróxido de cálcio mais o soro fisiológico e inserimos sobre os filetes
· Materiais para recobrimento do remanescente pulpar
Pulpotomia provisória – cimento de oxido de zinco com eugenol
- Quando posteriormente vamos realizar o tratamento endodontico.
Pulpotomia definitiva – Hidróxido de cálcio, MTA, biodentina (é semelhante ao hidróxido de cálcio, mas com características físicas e mecânicas superiores) 
- Sempre protegemos com ionômero de vidro e restauramos
· Caráter provisório? Dentes com risogenese incompleta e extensa dentruiçao coronária, que necessitam de retenção intra-canal para sua reabilitação. Utilizamos OZE, em menor quantidade de eugenol possível).
- O OZE não promove formação de tecido duro, mantém a inflamaçao crônica de longa duração
· Controle pós-operatório
· Ausência de sintomatologia
· Vitalidade pulpar
· Presença de barreira de tecido duro
· Complementaçao da rizogenese
· Ausencia de reabsorção interna
· Normalidade dos tecidos periapicais
- Paciente precisa retornar ao consultório para acompanhamento.
- Durante 1 ano de 90 em 90 dias, e durante 3 anos de 180 em 180 dias.
- Devemos analizar nas consultas: Vitalidade pulpar( teste de vitalidade pode dar falso positivo, pela distância da polpa), tecido duro (as vezes não detectamos na radiografia), para fechar e informar sucesso, temos que ter a normalidade dos tecidos periapicais (decisivo para o prognóstico)
Reparação – Ação do Ca(OH)2
 Formação de barreira de tecido mineralizado
· Zona de necrose de coagulação
· Dissociação em íons OH- e Ca++
· Formação de grânulos
· Leva ao tecido calcificado
Como acontece a formação? 
- O contato do caOH2 direto no tecido conjuntivo da polpa proporciona, pela alcalinidade, uma desnaturação proteica, produzindo uma zona de necrose de coagulação.
- Ao mesmo tempo, há uma dissociação do fármaco em íons OH- e íons de Ca++. Os íons de hidroxila são liberados através da dissociação, e são filtrados pela zona de de necrose. Eles proporcionam a alcalinização do meio, proporcionando um ambiente favorável para reparação. 
- Já os íons de Ca++ oriundos dessa dissociação, reage com o CO2 do tecido pulpar, e vão formando granulos grosseiros constituídos de carbonato de cálcio, que vão se depositando junto a área de necrose, formando a zona superficial granulosa.
- Abaixo dessa zona, temos outra zona granulosa que vai se transformando, de um tamanho menor, mas que se formou a partir do Ca++ da própria polpa, que é a zona granulosa profunda. 
- A união da zona granulosa superficial + a profunda é que forma uma camada cálcica, que isola o tecido pulpar, o protegendo e constituindo um substrato para posterior deposição de dentina.
- Sabemos que o hidróxido de cálcio tem o efeito de ativação enzimática, ativa também essa fase alcalina, liberando íons de fosfato, que também vão se combinar com cálcio. Se unindo a corrente sanguínea e formando o fosfato de cálcio, que também axiliam na mineralizaçao desta barreira de tecido mineralizado.
- Sabemos que o tecido pulpar é subjacente a estas zonas de calcificação, já em 48h já apresentam atividade proliferativa na zona de proliferação celular, onde temos células mesenquimais indiferenciadas que podem receber uma sinalização para se dissociarem em odontoblastos e começarem a produção de dentina. 
- Já em 15 dias conseguimos observar uma fileira completa de deposição de dentina, e em 30 dias, normalmente, conseguimos já ter a formação de tecido duro.
- Importante reconhecermos todo o mecanismo para entender como se forma, como acontece todo o processo de reparo.
· Controle pós-operatório
· Existo do tratamento
· Podemos observar a formação da barreira
· Histologicamente só observamos em dentes extraídos
· Insucesso 
· Dificuldade em estabelecer o correto diagnóstico da polpa
· Emprego da técnica operatória incorreta (solução irrigadora irritante, raspas de dentina)
· Material utilizado no recobrimento da polpa
Tratamento conservador requer: CONHECIMENTO, EXPERIENCIA CLÍNICA E BOM SENSO