casos clinicos

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Caso clinico 1
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
 Nome: Fabrício Sabino Moura
 Idade: 37 anos Sexo: M Peso: 117 kg
 Data de Nascimento: 20 / 01 / 1983
 Estado Civil: Casado
 Escolaridade: Ensino Fundamental Incompleto
 Profissão: Motorista
 Religião: Católico
 Endereço: Rua do Jaguar °419 - Bairro: Dirceu II
 Cidade: Teresina
 Convênio: SUS
Diagnóstico de Enfermagem 
 Obesidade definida por IMC > 30 kg relacionado ao gasto de energia 
abaixo da ingestão;
 Atividade física diária inferior;
 Comportamento sedentário;
 Distúrbio do sono;
 Insônia definida pela alteração no padrão do sono;
Planejamento de enfermagem
 Praticar atividade física
 Mudar/adequar hábitos alimentares
 Realizar acompanhamento com nutricionista (se possível)
 Realizar consulta e exames de rotina
Avaliação de Enfermagem
Paciente retorna ao posto de saúde com a HD de diabetes mellitus tipo 2. 
Consciente e orientado, responsivo ao diálogo, afebril (37,4°), eupneico, 
respirando espontaneamente sem aporte de o2 (sat: 98%). Cabeça e 
pescoço sem alterações. Tórax normal. Abdome globoso indolor a 
palpação. Aceita dieta ofertada VO(SIC). Sono e repouso insatisfatórios 
(SIC). Eliminações fisiológicas presentes e espontâneas (SIC). Higiene 
preservada. Nega alergias medicamentosa e alimentar. Segue aos cuidados 
da equipe multiprofissional.
Caso clinico 2
Histórico de enfermagem 
 Nome: Maria Carla Sousa Lima
 Idade:68 Sexo: Feminino Peso: 70
 Data de Nascimento: 03/04/1952
 Estado Civil: casada
 Escolaridade: Ensino fundamental completo 
 Profissão: nega Religião: católica 
 Endereço: Rua José dos campos 
 Cidade: Teresina
 Convênio: SUS 
Diagnóstico de enfermagem 
Diagnóstico Real
 Deambulação prejudicada relacionado a dor, evidenciado por queimação em MIE.
Planejamento de enfermagem
 avaliar as características da dor e queimação em MIE e sintomas associados. 
 avaliar a respiração, pressão sanguínea e frequência cardíaca em cada episódio de mal estar. 
 Avaliar sinais vitais 
 Avaliar se no local da dor está edemaciado.
 Avaliar atividade sensorial em MIE
Implementação 
 Orientar evitar ficar de pé ou sentado por mais de uma hora. 
 Orientar movimentar-se.
 Orienta dieta adequada.
 Orienta uso da medicação no seu devido horário.

Diagnóstico de risco
 Risco de glicemia instável relacionado ao mal controle metabólico. Caracterizado por, acréscimo 
de insulina NPH 15u a noite por via SC, associado ao uso de Glibenclamida 5mg (2x ao dia).
Planejamento de enfermagem
 - Avaliar SSVV
 - Avaliar IMC
 - Avaliar os níveis glicêmicos
 - Avaliar locais de aplicação da insulina
Implementação
 - Realizar glicemia capilar de 4 em 4 horas com o objetivo de manter osníveis entre 140-180 
mg/dl
 - Realizar rodízio dos locais de punção
 - Realizar orientações medicamentosas
 - verificar sinais de hipoglicemia e hiperglicemia
 - indicar reajuste da dieta
Caso clinico 3
 PACIENTE: José Maria 
 IDADE: 67 anos 
 Bairro: São Félix Estado civil: Viúvo 
 Histórico de Patologias: Desconhece 
 Histórico doença atual: Desconhece 
 Histórico familiar de doenças: Pai apresentava HAS e DM 
 Medicação de UC: Refere não fazer uso
 Profissão: Aposentado
 QA: Paciente deu entrada neste serviço orientado por ACS após apresentar repetidos picos hipertensivos + Tontura ( 
vertigens), em entrevista admissional refere morar sozinho e realizar suas ativ idades domesticas sem auxílio, 
reconhecendo hábitos sedentários e alimentação inadequada ( hiper sódica e hiper lipídicas (SIC) 
 EF: Neurológico: G15, consciente e orientado. 
 Respiratório: AP: MV+ sem presença de RA / Fr: 18rpm / tórax simétrico 
 Cardiovascular: AC: BNF2TRR com sopro de maior intensidade em foco aórtico / PA: 180/90mmHg / Fc:108 bpm
 Tegumentar: Pele íntegra, normocorada com boa perfusão tissular, mucosas íntegras.
 Dieta: V.O com boa aceitação hiper sódica e hiper lipídica (SIC)
 Eliminações: Fisiológicas (SIC)
 Deambulação: Sem auxílio de pessoas ou artefatos. 
 Dados antropométricos: Altura: 1,70 / Peso: 70 kg / IMC: 24,2 Kg/m
Diagnóstico de enfermagem 
 Disposição para nutrição melhorada, evidenciado por expressa desejo de 
melhorara a nutrição. 
 Processos familiares interrompidas relacionada a mudança na satisfação com a 
família, evidenciada por mudança no estado de saúde de um membro da família. 
 Risco de sobrepeso relacionado a comportamento sedentário que ocorre por 
mais de 2h por dia e comportamentos alimentares desordenados inadequados. 
 Risco de função cardiovascular prejudicada relacionada a HAS, estilo de vida 
sedentário e história familiar de doença cardiovascular 
 Risco de queda relacionado a idade superior a 65 anos, morar sozinho e doença 
vascular.
Prescrição de enfermagem 
 Reforçar a importância de uma alimentação saudável rica em nutrientes e pobre 
em sal e gordura animal. 
 Solicitar acompanhamento psicológico e estimular a participação em grupos de 
atividades sociais.
 Orientar a prática de atividade física regulares associada a uma alimentação 
saudável. 
 Expor a importância de tomar os anti-hipertensivos nos horários prescritos e 
reforçar a importância do acompanhamento médico para o controle da PA.
 Orientar o uso de calçados antiderrapantes e evitar o uso de tapetes, se 
necessário substitua por antiderrapantes. 
Obrigada!